Curso: Entrevista Psicológica

Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombres y Apellidos:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Estado Civil:

Grado de instrucción:

Ocupación:

Informante:

Dirección:

Teléfono:

Examinador:

Fechas de Evaluación:

 Primera Consulta :
 Segunda Consulta:
 Tercera Consulta :

II. MOTIVO DE CONSULTA

a) Describa con sus propias palabras la naturaleza de su problema principal (¿Por qué
viene a consulta?)

b) Haga un breve relato de su molestia principal, desde que comenzó hasta el presente
(Edad en que apareció por primera vez, que circunstancias, como se fue dando,
etc.)

1
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

c) Subraye cualquiera de las siguientes molestias que podrían aplicarse a Usted:

Dolores de cabeza (), mareos ( ), desmayos ( ), palpitaciones ( ), falta de
respiración ( ), problemas estomacales ( ), falta de apetito (), insomnio ( ),
pesadillas ( ), fatiga ( ), palidez ( ), ruborización ( ), temblores ( ), sudoración
abundante ( ), tartamudeo ( ), sequedad en la boca ( ), tics ( ), llanto frecuente (o
deseos de llorar) ( ), miedo ( ), pánico ( ), tensión ( ), hiperactividad ( ),
agresividad ( ), ideas o preocupaciones repetitivas ( ), falta de motivación ( ),
tristeza ( ), dificultad para concentrarse ( ), ideas suicidas ( ), consumo de alcohol
( ), consumo de drogas ( ), consumo de sedantes ( ), problemas sexuales ( ),
vergüenza ante la gente ( ), dificultad para hacer amigos ( ), dificultad para tomar
decisiones y solucionar problemas ( ), sentimientos de inferioridad ( ), problemas
de pareja ( ), problemas económicos ( ). Otros (especifique):
___________________________________________________________________

d) ¿A quién o quienes a consultado previamente su molestia principal o problema?

e) ¿Recibió algún tipo de tratamiento? (En qué consistió, cuanto tiempo duró, lo
concluyó, lo abandonó, por qué lo hizo).

III. HISTORIA PERSONAL

1. DESARROLLO INICIAL

a) EMBARAZO (Condiciones de la madre durante el embarazo, tensiones,

preocupaciones, peleas; fue un embarazo deseado, hubo control médico,
enfermedades de la madre).

b) PARTO (Condiciones de la madre durante el parto, fue a los 9 meses, parto natural
o cesárea, quien atendió el parto, cuál fue su peso y talla al nacer).

2
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

c) LACTANCIA Y DESTETE (Hubo lactancia materna, por cuanto tiempo se

acostumbra al biberón, que tipo de leche le daban, hasta que edad, como lo dejo).

2. DESARROLLO PSICOMOTOR

a) PSICOMOTRICIDAD (Edad en que empezó a sentarse, gatear, pararse y caminar)

b) LENGUAJE (Edad en que empezó a decir sus primeras palabras, cuáles fueron).

c) CONTROL DE ESFÍNTERES (A qué edad dejo de mojar la cama y pantalones,

como lo logró, quien le enseñó utilizaron premios o castigos, de qué tipo).

3. CONDUCTAS INFANTILES

a) TEMORES NOCTURNOS (Qué edad tenía, era miedo a la oscuridad o a estar

solo(a), qué hacían o decían los demás, cómo lo superó).

b) RABIETAS (Qué edad tenía, antes o después de que situaciones se daban con más
frecuencia, qué hacían o decían los demás, hasta que edad se dieron).

c) TARTAMUDEO (A qué edad se presentó, qué hacían o decían los demás, por qué
cree usted que empezó a hacerlo, cómo lo controló).

d) HÁBITOS INADECUADOS (Chuparse el dedo, comerse las uñas, dormir con

algún muñeco, juguete, almohada, etc. A qué edad se presentaron, hasta qué edad,
qué le decían o hacían los demás).

3
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

4. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO(A)

a) HISTORIA DE PREMIOS O REFUERZOS (Celebran su cumpleaños, celebran la

navidad, recibía regalos, lo llevaban de paseo, como le demostraban cariño; con
abrazos, caricias, besos, etc.)

5. SALUD EN GENERAL

a) SALUD DURANTE LA INFANCIA (Mencione las enfermedades que ha tenido de

0 a 13 años).

b) SALUD DURANTE LA ADOLESCENCIA (Mencione las enfermedades que ha

tenido de 14 a 21 años).

c) ESTATURA Y PESO (En la actualidad, cuál es su estatura y peso aproximado).

d) INTERVENCIONES QUIRURGICAS (Ha sido sometido(a) a alguna intervención

quirúrgica u operación, qué edad tenía, de qué la operaron, cuánto le afectó).

e) ACCIDENTES (Ha sufrido algún tipo de accidente significativo, qué edad tenia,
cuál fue la consecuencia de ello, cómo le afectó).

6. INTERESES Y ACTIVIDADES

a) INTERESES EN LA INFANCIA (Cuáles fueron sus intereses y juegos preferidos

en la infancia, de 0 a 13 años).

b) SALUD DURANTE LA ADOLESCENCIA (Cuáles fueron sus intereses y

actividades durante la adolescencia, de 14 a 21 años).

4
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

c) AFICIONES O HOBBIES ACTUALES (En qué ocupa la mayor parte de su

tiempo libre; música, cine, lectura, etc.)

d) DEPORTES (Qué tipo de deporte práctica, con qué frecuencia).

e) BIENESTAR (Cuándo fue la última vez en que usted se sintió bien, tanto física
como emocionalmente por un periodo más o menos largo. Explique).

7. HISTORIA ESCOLAR

a) ESTUDIOS INICIALES (Cómo se llamaba el colegio, qué edad tenía cuando

fue por primera vez al colegio, quién lo llevó, usted quería ir, como se sintió,
lloro cuando lo dejaron, quiso regresar al día siguiente, tardó en adaptarse.
Explique).

b) ESTUDIOS PRIMARIOS (Qué edad tenía cuando fue al 1º grado, le gustaba ir

al colegio, qué cursos le gustaban más, cuáles no le gustaban, repitió algún
grado, tuvo dificultades con algún profesor, lo castigaron algunas veces, como
se llevaba con sus compañeros, lo molestaban, le ponían apodos o insultaban,
como se defendía, de acuerdo a su rendimiento en esta etapa se consideró
bueno, regular o malo, destacó en algún curso, recibió algún premio o diploma,
lo cambiaron de colegio).

c) ESTUDIOS SECUNDARIOS (A qué edad ingresó a 1º de secundaria, qué

cursos le gustaban y disgustaban, destaco en algún curso, repitió algún año, de
acuerdo a su rendimiento en esta etapa se consideró bueno, regular o malo,
tuvo dificultades con algún profesor, como fue la relación con sus compañeros
en esta etapa).

d) ESTUDIO SUPERIORES (En dónde, a qué edad ingresó, como y donde se

preparó, cuantas veces postulo, contaba con el apoyo de su familia, como le
fue en sus estudios, interrumpió sus estudios, porque motivos, culminó la
carrera).

5
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

8. HISTORIA LABORAL

 (A qué edad empezó a trabajar por primera vez, que trabajos realizó, señale
por orden cronológico, mencione las razones por las que los dejó, como se
llevaba con sus jefes, como se llevaba con sus compañeros de trabajo, le
gustaba su trabajo, le satisface su trabajo actual, que cosas no le satisface de
su trabajo, qué ambiciones laborales tiene).

9. INFORMACION SEXUAL

a) (¿Cómo y a qué edad tuvo sus primeros conocimientos acerca del sexo; en el hogar
en el colegio, en la calle, por sus padres, de sus maestros, amigos, libros, películas?
¿Cómo se sintió? Explique).

b) Actitudes de sus padres hacia la sexualidad (En su hogar se podía conversar sobre
el tema, conversaba con algún miembro de su familia sobre cuestiones sexuales).

10. HISTORIA SEXUAL

a) ¿Cómo y a qué edad se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales o
atracción por otra persona (Cómo se sentía, le dijeron algo, recibió algún tipo de
orientación al respecto).

b) PARA MUJERES (¿A qué edad fue su primera menstruación? ¿Estuvo usted
preparada, quien le explico? ¿Es regular? ¿Sufre de dolores pre menstrual o
menstrual? ¿Afecta la menstruación su comportamiento?).

c) PARA VARONES (¿A qué edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas? ¿Cómo
se sintió esa primera vez, quién le informó al respecto?).

d) PARA AMBOS (¿A qué edad se masturbó por primera vez? ¿Cómo se sintió?
¿Actualmente lo hace? ¿Con qué frecuencia? ¿Si usted no lo hace, por qué no?)

6
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

e) ¿A qué edad tuvo sus primeras relaciones sexuales? (con quien las tuvo, dónde,
cómo se sintió después, con qué frecuencia las tenía, cuántas parejas sexuales tuvo)
¿actualmente las tiene? ¿utiliza algún método anticonceptivo? ¿Si usted no tuvo,
por qué no las tuvo? ¿Conoce qué es el SIDA? ¿Cómo se protege usted y como
protege a su pareja?)

11. EDUCACIÓN Y ACTITUDES RELIGIOSAS

 ¿Pertenece o practica alguna religión? ¿Es usted católico (a)? ¿Fue

bautizado? ¿Asiste a misa? ¿Ha cambiado de religión? ¿Por qué lo hizo?

12. RELACIONES INTERPERSONALES

a) ¿Le gustaba tener amigos (as)? ¿Hace fácilmente amigos (as)? ¿Es líder de grupo?
¿participa de fiestas o reuniones? ¿Es usted quien generalmente inicia la
conversación? ¿Tiene problemas para relacionarse con el sexo opuesto?

b) Actualmente ¿Tiene amigos (as)? ¿Cómo se lleva con ellos (as)? ¿Le agrada estar
en grupo? ¿Tiene peleas frecuentes con los demás? ¿Confía en sus amigos (as)?

c) ¿A qué edad tuvo su primer enamorado (a)? ¿Cuánto tiempo duró esa relación?
¿Cómo se llevaban? ¿Tenían conflictos? ¿Por qué se separaron? ¿Cuántas (os)
enamoradas (os) ha tenido?

IV. HISTORIA MARITAL

1. DATOS DE SU PAREJA

a) DATOS DE SU PAREJA
Nombres y Apellidos:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
7
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

Grado de instrucción:
Ocupación:
Características personales:

b) ¿Son convivientes, casados (civil y religioso), divorciados?

c) ¿Cómo y dónde conoció a su pareja, que fue lo que le atrajo, cuánto tiempo
estuvieron de enamorados, cuanto tiempo de novios, después de cuánto tiempo
decidieron vivir juntos o casarse, porque lo hicieron como se sintió usted?

d) ¿En qué áreas considera usted que son compatibles y en qué áreas incompatibles?

e) ¿Cómo se lleva con la familia de su pareja? ¿Ha tenido o tiene algún conflicto?

f) ¿Alguna vez alguien (familiares, amigos, etc.) ha intervenido en su relación? ¿Cuál

fue el motivo? ¿Cómo le fue después?

8
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

V. HISTORIA FAMILIAR

1. PADRES

a) PAPÁ
Nombres y Apellidos:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Características personales:

b) MAMÁ
Nombres y Apellidos:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Características personales:

c) Si su papá o mamá fallecieron diga la causa de su muerte, a qué edad falleció, qué
edad tenía usted y cómo le afectó.

9
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

d) ¿Cómo se llevaban o llevan sus padres? (Discusiones, agresión verbal, agresión,

física, etc.) ¿Cómo se llevaban o llevan sus padres con sus hermanos (as)?

e) ¿Si usted tiene padrastro o madrastra, diga la edad en que su padre o madre tuvo
otro compromiso, qué edad tenía usted, cuánto le afectó?

f) Si usted no creció con sus padres ¿Quién lo (a) crió o con quiénes creció?

2. HERMANOS

a) ¿Cuántos hermanos son y cuál es el lugar que ocupa entre ellos? (Nombres, edades,
lugar de nacimiento, grados de instrucción, estado civil, ocupaciones y
características personales de cada uno de ellos).

HERMANO N°1
Nombres y Apellidos:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Características personales:

b) ¿Cómo se lleva usted con sus hermanos? (Antes y ahora).

c) ¿Cómo se llevan sus hermanos entre ellos?

10
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

3. AMBIENTE FAMILIAR

a) Describa como era su ambiente familiar (creció en: tranquilidad, tensión, poca
comunicación, etc.)

b) ¿Quién o quiénes son las personas más importantes de su vida?

c) ¿Hay otras personas integradas a su grupo familiar? (abuelos, tíos, primos,

sobrinos, etc.) ¿Cómo se relaciona con cada uno de ellos?

4. ANTECEDENTES FAMILIARES

 ¿Algún miembro de su familia sufre de algún problema físico o mental,

recibe o ha recibido tratamiento? (Alcoholismo, drogadicción, depresión,
problemas de aprendizaje, epilepsia, esquizofrenia, etc.)

VI. DESCRIPCIÓN DE UNO MISMO

a) ¿Cómo cree usted que lo describiría su mejor amigo (a)?

b) ¿Cómo cree usted que lo describiría su peor enemigo o alguien a quien no le caiga
bien?

11
Curso: Entrevista Psicológica
Docente: Ps. Renzo Martínez Munive

c) ¿Cómo cree usted que lo describiría su pareja?

d) ¿Cómo se describiría usted mismo (a)?

e) ¿Quisiera agregar algo más que usted considere importante mencionar?

12