1: J Prosthet Dent. 1983 Jan;49(1):5-15.

Links

A contemporary review of the factors involved in complete denture retention, stability,

and support. Part I: retention.

Jacobson TE, Krol AJ.

1: J Prosthet Dent. 1983 Feb;49(2):165-72. Links

A contemporary review of the factors involved in complete dentures. Part II: stability.

Jacobson TE, Krol AJ.

1: J Prosthet Dent. 1983 Mar;49(3):306-13. Links

A contemporary review of the factors involved in complete dentures. Part III: support.

Jacobson TE, Krol AJ.

Una revisión contemporánea de los factores involucrados en la retención, estabilidad, y

soporte de la dentadura completa.
Parte I: Retención
El reconocimiento, entendimiento, e incorporación de ciertos factores mecánicos, biológicos,
y físicos son necesarios para asegurar el tratamiento óptimo de dentaduras completas. Estos
factores son los determinantes que promueven las propiedades de retención, estabilidad, y
soporte en la prótesis acabada a través de su influencia sobre la relación entre la superficie
tisular de la base de dentadura y la superficie mucosa de los rebordes edéntulos. Hay variadas
opiniones en la literatura prostodóntica que considera los papeles jugados por estos factores,
su importancia relativa, y su relación a los procedimientos clínicos. Se han escrito numerosos
artículos contradictorios y controversiales que proponen diversas técnicas de impresión en un
esfuerzo por alcanzar la óptima retención, estabilidad, y soporte de la dentadura.
Bohannan apropiadamente notó que “la técnica en sí meramente es la aplicación práctica de
principios, y si los principios son poco saludables, la técnica más elaborada y esmerada está
condenada al fracaso.” Es necesario, por lo tanto, entender cada propiedad y sus factores
contribuyentes separadamente y reconocer sus interacciones para ser capaces de analizar y
seleccionar críticamente procedimientos y técnicas que conduzcan a la fabricación de
dentaduras completas exitosas {Fig. 1. Retención, estabilidad, y soporte son importantes para
el éxito}.
DEFINICIÓN DE PROPIEDADES
La retención de dentaduras completas es la resistencia al desplazamiento de la base de
dentadura lejos del reborde. Boucher describe la retención como el más espectacular y aún así
probablemente el menos importante de todos los objetivos de la dentadura completa. Esta
propiedad puede de hecho ser la menos importante; sin embargo, proporciona comodidad
psicológica al paciente. Si una dentadura se desaloja fácilmente durante el habla o el comer, la
vergüenza experimentada puede ser mentalmente traumática. Una dentadura retentiva
contribuye dramáticamente a la aceptación del paciente de la prótesis acabada.
La estabilidad es la resistencia a las fuerzas horizontales y rotacionales. Esta propiedad
previene la desviación lateral o anteroposterior de la base de dentadura. La estabilidad se ha
citado como la propiedad más significativa en proporcionar la comodidad fisiológica del
paciente. La inestabilidad de la dentadura afecta adversamente el soporte y la retención y
resulta en fuerzas deletéreas sobre los rebordes edéntulos durante la función.
El soporte es la resistencia al movimiento vertical de la base de dentadura hacia el reborde.
Esta propiedad mantienen las relaciones oclusales establecidas en el articulador. Una
dentadura completa puede continuar funcionando idealmente sólo siempre y cuando suficiente
soporte esté presente para resistir el movimiento hacia los tejidos bajo carga. Cada una de
estas propiedades se evaluará apropiadamente {Fig. 2. Ciertos factores biológicos, físicos, y
mecánicos proporcionan retención, estabilidad, y soporte y por tanto contribuyen a las
propiedades de una prótesis exitosa.}.
RETENCIÓN
Muchos artículos publicados tratan del tema de la retención de dentaduras completas.
Históricamente los prostodoncistas han buscado mejorar la calidad del tratamiento de
dentaduras a través de un entendimiento y la aplicación de los factores involucrados en la
retención. Pese a numerosos esfuerzos de investigación dedicados a este controversial tópico,
aun existe la controversia que considera la importancia relativa los diferentes factores
contribuyentes.
Historia
Fish estuvo entre los primeros en discutir los determinantes de la retención y diferenciar
entre las superficies tisulares, pulidas, y oclusales de una dentadura completa. Enfatizó que
cada una de las tres superficies juega un papel en la retención. El diseño apropiado de las
superficies tisular, pulida, y oclusal de las dentaduras completas permite al dentista incorporar
los factores mecánicos, biológicos, y físicos de la retención de dentaduras.
La mayoría de prostodoncistas concuerdan de que la superficie pulida de una dentadura
completa debería poseer ciertos contornos para maximizar el potencial retentivo de la
musculatura orofacial funcionante. Craddock describió la acción de “agarre” del músculo
buccinador sobre la pestaña bucal de una dentadura completa mandibular. Para maximizar el
papel de la superficie pulida de las dentaduras completas, algunos autores han recomendado
que los contornos de la base externa y la posición dentaria se determinen funcionalmente. El
contorno y diseño apropiados de la superficie pulida debería armonizar con la función de la
lengua, labios, y carrillos para efectuar un asentamiento de la dentadura.
Las superficies oclusales también son importantes en proporcionar una prótesis retentiva.
Schlosser y Fish creyeron que una oclusión funcional balanceada es crítica en promover la
retención de la dentadura. Sin importar el esquema oclusal escogido, la oclusión debe estar
libre de interferencias dentro del rango funcional de movimiento del paciente para evitar para
evitar las fuerzas desalojantes. La posición de los dientes dentro de cada arco y el nivel y la
inclinación del plano oclusal son importantes en mantener estable una prótesis retentiva.
SUPERFICIE TISULAR
Varios factores biológicos y físicos se han descrito ya que determinan la relación de la
superficie tisular de la base de dentadura a los tejidos blandos subyacentes lo que
proporcionará óptima retención. Es el entendimiento de estos determinantes lo que puede por
último gobernar el éxito o el fracaso. Aunque se han sugerido y usado dispositivos
magnéticos, implantes, ataches mecánicos, y procedimientos quirúrgicos reconstructivos en
cierts situaciones, no sustituyen una concientización de los principios científicos involucrados
en la retención de dentaduras. Los factores de retención más comúnmente listados incluyen a
la adhesión, la cohesión, la tensión superficial interfacial, la gravedad, el contacto íntimo
tisular, el sellado periférico (limítrofe), la presión atmosférica, y el control neurmuscular.
DEFINICIÓN DE LOS FACTORES
Adhesión. La adhesión es la fuerza física involucrada en la atracción entre moléculas
disímiles. Una gota de agua introducida sobre la superficie de una platina de vidrio sólida
resistirá el movimiento lejos del vidrio en proporción a la adhesión entre los materiales
disímiles.
Cohesión. La cohesión es el factor físico de la fuerza electromagnética que actúa entre las
moléculas del mismo material. Una molécula dentro de un fluido tiene una atracción ejercida
sobre ella de todos lados por las moléculas vecinas igual en magnitud pero opuesta en
dirección. Las fuerzas de cohesión son responsables de mantener la continuidad de una gotita
de agua cuando se coloca en contacto de otro material.
Tensión superficial interfacial. Este término se difunde mucho por la literatura escrita
concerniente a la retención de dentaduras obtenida a través de las técnicas mucostáticas
popularizadas por Page. Page describe la tensión superficial interfacial como un fenómeno
similar a la “adhesión por contacto” de Wilson. Ambos de estos términos se refieren a las
fuerzas involucradas en mantener la atracción de dos placas sólidas pulidas opuestas con una
película interventora de fluido que resiste las fuerzas desplazantes aplicadas en ángulos rectos
a la superficie de la película de fluido. Page declara que “la tensión superficial interfacial
opera en virtud de una delgada película de fluido entre dos objetos íntimamente en contacto.”
Este término es redundante en que tales fenómenos pueden describirse por las acciones y las
interacciones de los factores restantes de la retención de dentaduras. Para simplificar la
siguiente discusión “la tensión superficial interfacial” no se usará como frase, aunque se
explicará el fenómeno al que se refiere.
Gravedad. La definición aquí es auto-explicatoria. La fuerza física que en primer lugar
pertenece a la prótesis mandibular.
 Contacto íntimo tisular. El contacto íntimo tisular es el factor biológico que se refiere a la
adaptación estrecha de la base de dentadura a los tejidos blandos subyacentes. La técnica de
impresión determinará el grado de contacto íntimo tisular obtenido con los tejidos en
descanso y durante la función.
Sellado limítrofe. El sellado limítrofe es el factor biológico que involucra el contacto
íntimo de los límites de la dentadura con el tejido blando circundante. El sellado cerca la
circunferencia de la dentadura e incluye características tales como el beading y el sellado
palatino posterior para acentuar su efectividad.
Presión atmosférica. La presión atmosférica es el factor físico de la presión hidrostática
debida al peso de la atmósfera sobre la superficie de la tierra. A nivel del mar esta fuerza
equivale a 14.7 psi.
Control neuromuscular. El control neuromuscular se refiere a las fuerzas funcionales
ejercidas por la musculatura del paciente lo que puede afectar la retención. Éste es en primer
lugar un fenómeno biológico aprendido. Ciertas características pueden incorporarse dentro de
los contornos externos de la base de dentadura para promover el control neuromuscular.
Aunque la mayoría de autores concuerdan que todos estos factores contribuyen a la
retención de dentaduras, hay desacuerdo considerando la importancia relativa de cada uno. Ya
en 1886 Wilson estuvo describiendo la adhesión como el determinante sobrepujante. Los
partidarios de la teoría mucostática colocaron poco o ningún énfasis sobre el papel de la
presión atmosférica o el sellado limítrofe en la retención. Atribuyeron la retención de
dentaduras a las fuerzas de adhesión y cohesión resultantes del contacto íntimo tisular de la
base de dentadura en reposo. Otros prostodoncistas creen que la presión atmosférica junto con
el contacto íntimo tisular y el sellado periférico componen los factores retentivos más críticos.
Se han escrito reportes de investigación contrastantes de muchos de los factores. Es necesario
analizar críticamente estas opiniones ampliamente divergentes basados en un estudio de la
investigación relevante en la literatura prostodóntica.
SISTEMAS DE MODELOS DE LABORATORIO
Cualquier intento de explicar los factores físicos de la retención debe comenzar con los
estudios de banco de laboratorio de los sistemas de modelos que representan las situaciones
clínicas. El sistema más simple involucra la atracción de dos bloques de vidrio colocadas en
aposición directa con una película de fluido interpuesta. En 1948 Stanitz usó este modelo para
explicar la parte jugada por la película de fluido en la retención de dentaduras. En la revisión
el fenómeno de la tensión superficial se define como la fuerza que mantiene la continuidad
superficial de un fluido. Esto resulta del desbalance en las fuerzas cohesivas entre las
moléculas presentes en la superficie. La atracción cohesiva entre las moléculas se balancea en
equilibrio dentro del fluido. En la superficie la ausencia de moléculas vecinas crea la atracción
unilateral y el desbalance que causa una energía potencial libre llamada tensión superficial. Es
una fuerza relativamente pequeña cuando se considera sola, pero al interactuar con otros
factores físicos se vuelve un determinante importante.
Cuando el agua se eleva verticalmente en una columna dentro de un tubo capilar erguido en
un contenedor de agua abierto, la presión del fluido dentro del agua a la altura de la columna
es menor que la de la base. La presión en la base de la columna es igual a la presión
atmosférica, y por lo tanto la presión a la altura de la columna es menor que la presión
atmosférica. Este fenómeno crea una gradiente de presión a través del menisco {Fig. 3. La
presión atmosférica (Pa) está en equilibrio con la presión de fluido ejercida en las moléculas
dentro del tubo capilar a nivel del líquido en el contenedor. Por lo tanto, la presión sobre las
moléculas a lo largo de la línea punteada (A) es igual a la Pa. La presión de fluido ejercida
sobre las moléculas a nivel más alto (B) es menor que a nivel A en proporción a la distancia
entre A y B. Porque B es menor que A, B es menor que Pa, lo cual indica la presencia de una
gradiente de presión a través del menisco, que se mantiene por tensión superficial.}. Aunque
son las fuerzas de adhesión y cohesión las que causan que el agua se eleve en el tubo, son las
fuerzas de tensión superficial las que mantienen la diferencia de presión a través del menisco.
Este mismo fenómeno explica la fuerza que sostiene juntas dos bloques de vidrio. Bajo una
fuerza desalojante perpendicular a la película de fluido,la presión dentro del fluido disminuye.
Junto con la presión atmosférica circundante, esto crea una gradiente de presión a través del
menisco periférico que se ha formado {Fig. 4. Dos bloques de vidrio se separan con una
delgada película de fluido, indicada por el área sombreada. Arriba: La presión ejercida sobre
las moléculas dentro de la película de fluido es igual a la Pa circundante (presión atmosférica
en equilibrio). Abajo: El efecto de una fuerza separadora (F) ejercida sobre los dos bloques de
vidrio. Ahora la presión del fluido dentro de la película es menor que la presión atmosférica
(Pa). La gradiente de presión que se desarrolla se mantiene por la tensión superficial del
menisco.}. La fuerza necesitada para separar las platinas de vidrio es proporcional al grado de
la gradiente de presión que se desarrolla multiplicada por el área superficial involucrada. A
más pequeño el grosor de la película, mayor la diferencia de presión y por lo tanto mayor la
fuerza requerida para alcanzar la separación. Un grososr de película de 0.0005 pulg requiere
una fuerza separadora de 1.68 psi. La película de fluido puede actuar de una manera similar
en la retención de dentaduras completas.
Tyson demostró el papel de la tensión superficial y la presión atmosférica en la retención de
dentaduras en una serie de experimentos en 1967. Confirmó la importancia de una delgada
película de fluido entre dos placas al producir una gradiente de presión mantenida por tensión
superficial. El sistema además demostró la importancia de la presión atmosférica a través del
uso de una campana de vidrio, que facilitó que los experimentos se lleven a cabo bajo
presiones atmosféricas variables. La fuera separadora probó ser directamente proporcional a
la presión atmosférica. Sumergir el sistema entero en agua eliminó la gradiente de presión y el
efecto de la tensión superficial, lo que drásticamente redujo la fuerza separadora requerida. Si
las fuerzas activas involucradas en estos fenómenos fueran en primer lugar la adhesión y la
cohesión, las fuerzas separadoras requeridas no cambiarían drásticamente a la inmersión o a la
reducción de la presión atmosférica.
Note que el uso de bloques de vidrio que están pulidos para permitir el contacto óptico
introduce fuerzas moleculares que nunca pudieran ocurrir en prostodoncia clínica. El contacto
óptico implica una separación entre dos objetos que es pequeña comparada a la longitud de
onda de la luz. Las fuerzas moleculares aquí actúan independientemente de los factores
discutidos anteriormente, y el sistema involucra una atracción que asemeja una pieza sólida
única más que sólidos separados. El uso de tales modelos experimentales puede explicar
algunos de los reportes de investigación que no reconocen la importancia de la presión
atmosférica en resistir la separación de placas.
Muchos más estudios usan modelos experimentales más complejos. Skinner y Skinner y
Cheng reportaron los resultados de estudios controlados de laboratorio de placas-base
construidas en modelos maestros con una capa superficial resiliente que simula el tejido
blando. Probando los efectos del postdam (sellado palatino posterior), las cámaras de alivio, y
el sellado limítrofe, concluyeron que el sellado palatino posterior y el sellado limítrofe
acentuó la retención de las placas-base, mientras que el uso de áreas de alivio redujo esta
propiedad.
Estos estudios también confirmaron los experimentos de Ostlund que consideran el efecto
de las perforaciones de 1 mm en la base sobre la retención. Excepto por las de la cresta
alveolar, la introducción de pequeñas perforaciones redujo significativamente la retención d la
placa-base. Estas observaciones apoyan la importancia de usar el contacto íntimo tisular y el
sellado limítrofe para promover la presión atmosférica. Si la adhesión y la cohesión fuesen
predominantes, la falta de sellado palatino posterior y limítrofe y la presencia de pequeñas
perforaciones no alterarían significativamente las propiedades retentivas.
ESTUDIOS CLÍNICOS Y OBSERVACIONES
Un estudio clínico concluyente por Zinder et al. en 1945 demostró el efecto de la presión
atmosférica reducida sobre la retención de dentaduras completas maxilares construidas para
siete pacientes. Las mediciones hechas en una cámara de presión a 4.7 psi simulando un
ascenso a 30,000 pies sobre la tierra demostró una disminución en la retención de dentaduras.
Con una disminución del 70% en la presión atmosférica, se notó una disminución del 50% en
la retención.
A nivel del mar la fuerza de la presión atmosférica actúa con aproximadamente 14.7 psi
contra la superficie externa de la dentadura, dado que no existe presión de aire o gaseosa entre
la base de dentadura y la superficie tisular. En realidad algo de gas siempre existe debido a la
presión parcial de gases disueltos en la saliva. La presencia de gases disueltos o inclusiones de
aire sirve para disminuir para disminuir la efectividad de la presión atmosférica
proporcionadamente.
Las observaciones clínicas de los autores también están de acuerdo con los resultados de
investigación citados. La introducción de una pequeña perforación palatina o la presencia de
un inadecuado sellado palatino posterior reduce marcadamente la retención física de la
mayoría de de dentaduras completas maxilares. Tales efectos no se observarían si las fuerzas
de adhesión y cohesión, que dependen primeramente del área superficial de contacto íntimo,
fuesen los factores retentivos críticos. Ciertamente la remoción d un sellado palatino posterior
o la colocación de una perforación de 1 mm no altera significativamente el área superficial.
EL ROL DE LOS FACTORES FÍSICOS
Los resultados de estos estudios y observaciones claramente explican la retención física de
las dentaduras completas. La tensión superficial creada en el menisco del límite de la
dentadura mantienen una gradiente de presión entre la presión atmosférica y la presión
reducida dentro de la película de fluido que ocurre durante las fuerzas desalojantes {Fig. 5.
Existe delgada película de fluido (área sombreada) entre la base de dentadura y los tejidos de
los rebordes residuales. El menisco que se desarrolla al límite de la dentadura es similar al
mostrado en la Fig. 4 entre dos bloques de vidrio. Note que la posición del menisco dependerá
de dónde el tejido blando pierde contacto con el límite de la dentadura. El efecto cortina de
los carrillos puede proporcionar un menisco a lo largo de la superficie pulida del límite de la
dentadura (A). Cuando el cigarrillo se retrae, el menisco se desarrolla en el límite de la
dentadura.}. Para ser efectivo el aire debe excluirse de la entalladura, y la película de fluido
debe ser tan delgada como sea posible. El contacto íntimo tisular es el factor biológico que
promueve estas condiciones al eliminar el atropamiento de aire. El sellado limítrofe mantiene
esta relación al prevenir el ingreso de aire una vez que se asienta la dentadura. El sellado
limítrofe también mantiene la delgada película de fluido en el límite de la dentadura,
permitiendo que se desarrolle un menisco en respuesta a las fuerzas desplazantes. El “sellado
palatino posterior” puede definirse como el sellado limítrofe posterior de la prótesis. Aunque
la adhesión y la cohesión son fuerzas secundarias que actúan dentro de la película de fluido,
su contribución primaria involucra formar y mantener la tensión superficial del menisco
periférico.
El factor físico de la gravedad contribuye a la retención de la dentadura completa
mandibular. Aunque algunas veces es difícil meter a los otros factores de la retención al juego
cuando se construye una dentadura inferior, la gravedad ayuda al proporcionar la fuerza
necesaria para mantener la prótesis en su lugar en reposo. Grunewald recomendó dentaduras
completas con base de oro de un peso similar al de los dientes perdidos y los tejidos
alveolares. Una técnica semejante acentuaría la efectividad de la gravedad sobre las
propiedades retentivas de la prótesis.
CONTROL NEUROMUSCULAR
Todo prostodoncista reconoce la capacidad de ciertos pacientes de usar sus dentaduras y de
funcionar sin quejas pese al hecho de que puedan estar extremadamente mal adaptadas,
inestables, o incluso rotas. El autor cita a un paciente que se presentó al examen de rutina
usando una dentadura completa mandibular que se había fracturado en tres pedazos. El
paciente fue capaz de manipular la dentadura fracturada y usarla durante la masticación {Fig.
6. A, Tres fragmentos de una dentadura mandibular intermedia. B, El paciente es capaz de
manipular los tres fragmentos a través del control neuromuscular excepcional.}. El factor
biológico del control neuromuscular se vuelve gradualmente un determinante mayor en la
retención de dentaduras completas en tanto los pacientes experimentados aprendan a alterar su
función muscular para armonizarla con la prótesis.
Los campos de percepción, sensación, y propiocepción orales actualmente se están
investigando. Los individuos parecen variar en su capacidad de desarrollar la coordinación
motora y los reflejos condicionados necesarios para manipular las prótesis intraorales.
Mientras que algunos pacientes son capaces de adaptarse a las restauraciones que parecen ser
inaceptables, otros parecen tener dificultad de aprender a controlar cualquier dentadura, sin
importar los contornos, el diseño, o la oclusión. Es el control muscular el que capacita a los
pacientes a funcionar con las dentaduras que reposan en los tejidos basales que han sufrido los
cambios resortitos y que no se relacionan más a la entalladura de la base de dentadura.
 Los estudios de Brill et al demostraron que los pacientes mayores tienen más dificultades de
ajustarse a nuevas dentaduras completas. Esto puede resultar de la progresiva atrofia cerebral
que afecta a los sistemas neurológicas relacionados. También demostraron la disminución
dramática de la retención de la dentadura completa mandibular que se acompañó de anestesia
local de la mucosa oral en pacientes experimentados con las dentaduras. Esto fue
especialmente marcado en aquellos pacientes con altura y conformación del reborde residual
severamente comprometidas.
La incorporación de ciertos factores físicos y biológicos ayudará a los pacientes durante su
desarrollo de las destrezas neuromusculares al proporcionar la retención inicial que es
necesaria para la conformidad psicológica del paciente y el éxito de la prótesis. Los factores
mecánicos de las superficies pulidas y oclusales. Los factores mecánicos de las superficies
pulidas y oclusales, los factores físicos y biológicos de la superficie tisular, y el factor
biológico del control neuromuscular interactúan para proporcionar la retención de las
dentaduras completas desde el momento de su entrega hasta que la prótesis se vuelva
inservible.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Los procedimientos clínicos y las técnicas deberían seleccionarse para incorporar estos
factores dentro de la dentadura acabada. Por ejemplo debería usarse un material de impresión
con propiedades adecuadas de flujo para evitar la presión desigual durante los procedimientos
de impresión que pudieran resultar en un efecto localizado de rebote de loso tejidos
comprimidos bajo la base de dentadura y/o las “manchas de irritación.” Cualquiera de estas
condiciones pudiera resultar en asentamiento desigual de la dentadura acabada y en pérdida
del contacto íntimo tisular ideal.
Esto no significa que uno debería afanarse por una impresión mucostática o totalmente libre
de presión. Es deseable una ligera presión generalizada sobre los tejidos blandos. El uso de un
material de impresión liviano moderadamente viscoso con suficiente flujo, la eliminación de
los espaciadores de alivio de arco completa en la cubeta, y el uso de una cubeta no-perforada
están ente aquellas modificaciones de la técnica que pueden llevar a una impresión que
registre los tejidos de forma levemente desplazada. Esto asegura la adaptación estrecha de la
base de dentadura y puede compensar hasta cierto grado los cambios dimensionales en las
dentaduras acabadas que previenen el contacto íntimo tisular presente en la impresión.
Lammie y otros reconocen esta compensación y además recomiendan que la ligera presión se
extienda periféricamente para asegurar que la delgada película de fluido en el límite de la
dentadura proporcione la formación necesaria de un menisco. Por lo tanto durante el
procedimiento moldeador de límites, proporcionar una ligera presión ayudará en el contacto
positivo del límite de la dentadura a su entrega.
El material de impresión también debería proporcionar la adecuada reproducción del detalle
superficial para prevenir pequeñas irregularidades capaces de atrapar aire. Las impresiones
exactas sólo pueden hacerse de los tejidos registrados en su estado sano, plenamente
recobrados. Los reportes de Lytle enfatizan la importancia de la recuperación de los tejidos
orales maltratados obtenidos por no permitir a los pacientes usar sus prótesis por un mínimo
de 48 horas previas a los procedimientos de impresión.
INFLUENCIAS ANATÓMICA SOBRE LA RETENCIÓN DE DENTADURAS
MAXILARES
Las consideraciones únicas a la dentadura completa maxilar incluyen la incorporación de un
sellado palatino posterior para completar el sellado limítrofe. El sellado palatino posterior
mantiene el contacto tisular durante el movimiento de la base o la función del paladar blando
y compensa los cambios el procesado. Esta área crítica se extiende desde los surcos hamulares
a lo largo de la línea de flexión del paladar blando. El sellado palatino posterior de la
dentadura debe extenderse horizontalmente más allá del paladar duro de apoyo para incluir la
aponeurosis muscular del paladar blando. Esta área no es susceptible a la atrofia por presión y
por lo tanto permite el desplazamiento tisular moderado para mantener la delgada película de
fluido. Para obtener la cantidad apropiada de desplazamiento tisular, el sellado palatino
posterior debe ser más profundo en tanto la bóveda palatina se vuelva más empinada para
compensar mayores errores de procesado.
Los pacientes que exhiben bóvedas palatinas empinadas altamente cónicas presentan un
problema especial. El error de procesado puede ser tan severo que ninguna cantidad de sellado
palatino posterior pueda compensar la deficiencia resultante en el contacto íntimo tisular. En
estas situaciones una base metálica o el subsiguiente procedimiento de rebase de curado en
laboratorio se incorporarían en el plan de tratamiento inicial.
Una región que a menudo causa problemas en mantener el sellado limítrofe es el espacio
bucal o espacio retrocigomático {Fig. 7. A, Espacio bucal relativamente grande. B, La
dentadura debe fabricarse para llenar el espacio que asegure el adecuado sellado limítrofe a lo
largo de la pestaña distobucal limitada por el movimiento funcional de la apófisis coronoides.
C, Se muestra la dentadura llenando el espacio bucal.}. Éste varía en tamaño y forma pero
debe llenarse para evitar el ingreso de aire debajo de la base de dentadura. Debería tenerse
cuidado de llenar el espacio bucal entero durante el moldeado limítrofe y la hechura de la
impresión subsiguiente limitada por el rango de movimiento funcional normal de la apófisis
coronoides.
El límite restante de la dentadura maxilar se beneficia del efecto cortina de los labios y
carrillo y usualmente no es un problema en mantener el sellado limítrofe si se evita la
sobreextensión.
INFLUENCIAS ANATÓMICA SOBRE LA RETENCIÓN DE DENTADURAS
MANDIBULARES
La dentadura mandibular generalmente presenta el mayor problema con respecto a la
retención. Las razones de esto incluyen un piso de la boca movible, lo que causa dificultad en
establecer un sellado limítrofe lingual, y la falta de una altura y conformación ideal del
reborde, lo que minimiza la estabilidad de la dentadura.
El contacto íntimo tisular de la dentadura mandibular puede alcanzarse a través de sanos
procedimientos de impresión como se esbozó anteriormente. La eliminación de fuerzas
desalojantes por el moldeado limítrofe exacto que prevenga la sobreextensión también puede
completarse. La atención especial al músculo triangular, que se inserta en la región del
frenillo bucal mandibular, y al músculo mentoniano, que puede estar activo en la región de la
pestaña labial, debería acompañar a cualquier procedimiento moldeador de límites. El sellado
limítrofe de la pestaña facial entera de la dentadura depende del moldeado limítrofe exacto y
se acentúa por el efecto cortina de los labios y carillo.
Un sellado posterior ligero puede ser necesario en el límite distal de la dentadura
mandibular en el punto donde el carrillo no proporciona ya más contacto a lo largo del límite
de la dentadura. La base de dentadura debería cubrir la extensión posterior del tejido
queratinizado, firmemente sujeto de la almohadilla periforme. Craddock acuñó el término
“almohadilla periforme,” que se refiere al área formada por la cicatriz residual de la tercera
molar extraída y la papila retromolar asociada {Fig. 8. Demarcación anatómica entre las
estructuras que por último forman la almohadilla periforme y la almohadilla retromolar de los
rebordes mandibulares edéntulos. (De Sicher, H., y DuBrul, E. L.: Anatomía Oral, ed 6. St.
Louis, 1975, The C. V. Mosby Co.)}. Clínicamente la almohadilla periforme es distinguible
por el color más claro y la naturaleza firmemente sujeta de la mucosa suprayacente.
Inmediatamente distal al área está la menos queratinizada, más resiliente, y más vascular
almohadilla retromolar. Contiene tejido glandular y una capa submucosa que puede tolerar un
sellado posterior delicado. Lammie y Krol sugieren el beading esta región en la unión de la
almohadilla periforme y la retromolar para asegurar el sellado periférico a lo largo del límite
posterior de la dentadura.
INFLUENCIAS ANATÓMICAS MANDIBULARES LINGUALES
El sellado limítrofe a lo largo de la extensión distal de la pestaña lingual requiere un
entendimiento de la anatomía y la fisiología muscular dinámica de la región. La anatomía del
espacio retromilohioideo se discute al detalle en varios artículos en la literatura protésica. La
porción posterolateral de la cortina retromilohioidea suprayace al músculo constrictor
superior, y el aspecto posteromedial cubre al músculo palatogloso y la superficie lateral de la
lengua. La pared inferior de la fosa retromilohioidea suprayace a la glándula mandibular, que
llena la brecha entre el músculo constrictor superior y la inserción más distal del milohioideo.
El moldedo limítrofe debe permitir la función muscular en esta región. Es posible que la
contracción del petrigoideo medio pudiese influenciar los contornos de la pestaña distolingual
al causar un bulto en la pared posterior del espacio retromilohioideo {Fig. 9. A, Apariencia
clínica de la cortina retromilohioidea. B, Estructuras glandulares, nerviosas, y musculares que
yacen profundo en la mucosa de la cortina retromilohioidea.}. El sellado adecuado puede
obtenerse al comprimir delicadamente los tejidos de la pared lateral de la fosa
retromilohioidea lingual a la almohadilla retromolar y al replegar la pestaña distolingual
lateralmente contra la mucosa que suprayace al músculo constrictor superior superiormente y
al tejido conjuntivo laxo de la mandíbula inferiormente. La extensión posterior máxima
dentro de la fosa no es necesaria. Una vez que se establezca el sellado limítrofe, mucha más
extensión posterior añade poco al soporte, la estabilidad, o la retención.
El contorno y la extensión inferior de la pestaña lingual son dependientes de la acción y la
anatomía del músculo milohioideo. La pestaña lingual se reclina lejos de la mandíbula para
permitir la acción del músculo milohioideo {Fig. 10. La pestaña lingual de la dentadura
mandibular debe inclinarse medialmente para permitir la contracción del músculo
milohioideo, que yace debajo de la mucosa que cubre la vertiente lingual del reborde residual.
Las líneas punteadas representan un músculo milohioideo activado.}. Esta inclinación
también acentúa la capacidad de la lengua para controlar la dentadura mandibular,
proporcionando una fuerza de asentamieno a la dentadura.
La inserción mandibular del músculo milohioideo se exteiende anteroinferiormente a o
largo de la cresta milohioidea desde la tuberosidad lingual en la región molar hasta los
tubérculos genianos en la línea media. Las fibras posteriores se extienden verticalmente para
insertarse en el hueso hioides, mientras que las fibras anteriores se extienden horizontalmente
para encontrar las fibras del lado contralateral para formar un rafe tendinoso de la línea media
{Fig. 11. A, Modelo anatómico encerado y diagrama, B, ilustra las inserciones y la dirección
de las fibras del músculo milohioideo. C, El diagrama transversal de una dentadura
mandibular indica la relación de la pestaña lingual al músculo milohioideo subyacente.
Posteriormente, como resultado de la dirección más vertical de las fibras, la pestaña puede
extenderse más inferiormente que en el sector anterior. Las líneas punteadas representan un
músculo milohioideo activado.}. Esto explica por qué la pestaña lingual puede hacerse
posteriormente más larga pese a una inserción más superior del músculo milohioideo.
Ciertos autores creen que la extensión inferior adecuada de la pestaña puede proporcionar el
contacto continuo sin importar la posición de la lengua o la movilidad del piso de la boca. Sin
embargo, la extensión inferior de la pestaña lingual posterior se determina por la
desplazabilidad del tejido blando y del músculo milohioideo subyacente cuando el piso de la
boca está en su posición más superior. Además, la pestaña se inclina medialmente de modo
que la superficie tisular de la pestaña lingual se moldee por un músculo milohioideo
contraído. En reposo el nivel del piso de la boca puede ser inferior a la pestaña lingual y la
mucosa puede caer lateralmente lejos de la entalladura en tanto el músculo milohioideo se
relaja. En tales situaciones el sellado limítrofe ocurre en el límite de la pestaña lingual cuando
el músculo milohioideo está activo. Cuando está inactivo, con la lengua retraída o en reposo,
el sellado puede ocurrir tan alto como a lo largo del contacto de la entalladura con la mucosa
que suprayace a la cresta milohioidea. Afortunadamente, la lengua a menudo ocupa el espacio
entero superior al piso de la boca en reposo. Por contactar la superficie lingual de la
dentadura, es capaz de promover un sellado en esta región y acentuar la retención. El
moldeado limítrofe exacto y los procedimientos de impresión aseguran el adecuado sellado
limítrofe.
INFLUENCIAS MANDIBULARES LINGUALES ANTERIORES
La región más difícil en la que obtener un sellado limítrofe es el límite lingual anterior. El
músculomilohioideo actúa anteriormente así como posteriormente para elevar el piso de la
boca, y el músculo geniogloso funciona en la región subyacente al frenillo lingual. Las fibras
superiores del músculo geniogloso se insertan en los tubérculos genianos superiores y
funcionan al deprimir el cuerpo de la lengua. La avivación de las fibras inferiores del músculo
geniogloso sirve para prolongar la lengua. Según Lawson es la acción del músculo geniogloso
superior que jala la punta de la lengua posterosuperiormente, deprime la parte central de la
lengua para formar una concavidad durante la formación del bolo, y causa que el piso anterior
de la boca alcance su posición más superior {Fig. 12. Músculo geniogloso en sección
transversal, ilustrando dos divisiones principales. Las fibras superiores A, se contraen,
deprimiendo el cuerpo central de al lengua y causando que la punta se retraiga y el piso de
boca alcance su posición más superior. B, las fibras inferiores del geniogloso.}.
Varios métodos pueden usarse para establecer y mantener el sellado limítrofe de principio a
fin del rango funcional de movimiento del piso anterior de la boca. Algunas técnicas
recomiendan la extensión horizontal de la pestaña lingual anterior sublingualmente. Aquí la
pestaña lingual se extiende inferiormente para contactar el nivel más alto del piso de la boca
{Fig. 13. Se diagrama una técnica para establecer el sellado lingual anterior. Primero, la
dentadura debe estar moldeada a los límites para contactar el nivel más superior del piso de
boca. La extensión para contactar posteriormente los pliegues sublinguales debería mantener
el sellado limítrofe cuando el piso de boca esté en reposo.}. La pestaña puede extenderse
luego posteriormente para contactar los pliegues sublinguales y por tanto establecer el sellado
cuando la lengua esté en reposo y caiga el piso de la boca. Debe tenerse cuidado de no
impactar en los conductos glandulares submandibulares o sublinguales.
Otra técnica involucra un método similar de moldeado de límites para determinar la
extensión inferior de la pestaña. Sin embargo, un ligero desplazamiento de la mucosa
anteriormente puede tolerarse y proporcionar el sellado cuando el piso muscular de la boca
esté en reposo. Esto se completa al añadir una ligera cantidad adicional de material moldeador
de límites reblandecido a la superficie interna del área lingual anterior previamente moldeada
y al reasentar la cubeta individual {Fig. 14. Una segunda técnica para establecer el sellado
lingual anterior. A, La dentadura se extiende al nivel más superior del piso de boca. B, La
ligera presión sobre la mucosa que suprayace a la vertiente lingual de la mandíbula anterior
asegura el sellado periférico cuando la lengua está en reposo.}. Otra vez, la lengua en reposo
ayuda a mantener el sellado limítrofe al contactar la pestaña lingual pulida así como los
dientes mandibulares anteriores.
RESUMEN
Establecer la retención óptima de dentaduras completas requiere un entendimiento de los
factores discutidos. La incorporación de estos determinantes dentro de la prótesis a través del
diseño y la técnica apropiados contribuye al éxito de las dentaduras completas.