1.

Diseñe 5 casos de negación de tecnologías en salud por no encontrarse en el plan de

beneficios de salud. Justifique el porqué de la negación de los mismos.

 Una paciente desea realizarse la implementación de biopolímeros en sus gluteos,

razón por la cual acude a que estos se han costeados por el plan de beneficios de
salud y este se le es negado.

La negación del pedido de la paciente es justificada ya que la realización de la

cirugía no se presenta de menara prioritaria bajo los lineamientos médicos, ya que
la vida de la persona no depende de esta, logrando de esta manera que los
recursos médicos se implementen en casos donde si se vea afectada la salud del
paciente y no un capricho estético.

 Se solicita lentes de contacto a una paciente debido a que padece una

enfermedad visual, la paciente no desea el uso de gafas.

El plan de beneficios de salud si establece la entrega de accesorios que mejoren la

calidad de vida de los pacientes que padecen de enfermedades oculares, de esta
manera hace la entrega de gafas de manera genérica, ya que las monturas por
diseños no son de carácter medico al igual que el uso de lentes de contacto
haciendo de estos como accesorios innecesarios.

 Una pareja acude a una clínica en búsqueda de nuevos métodos alternativos para
lograr una fecundación, la cual es rechazada por el medico asignado a la
intervención de la consulta de la pareja.

Estos pedidos médicos no son evaluados por le plan de beneficios de salud ya que
en esta ocasión no se encuentra en riesgo ninguna vida, sino solo se ve afectado
un proyecto de vida, lo cual hace que sea negada ya que no hay en riesgo ninguna
vida.

 Una mujer asiste a una cita de odontología donde solicita al personal que se
realicen una ortodoncia, la cual es negada por el especialista siguiendo los
lineamientos estipulados por el plan de beneficios de salud.

Estos servicios son negados ya que no contribuyen a un tratamiento medico y el

hecho de negar este procedimiento no es indispensable para una rehabilitación
médica, lo cual lo convierte en lago estético.

 Una pareja se encuentre teniendo problemas en su relación ambos deciden acudir

a un psicólogo por parte del POS para que este les ayude a resolver sus problemas,
el especialista decide desistir de realizar la intervención ya que esta se encuentra
dentro de las exclusiones del POS
 Esta situación no dispone de un tratamiento para la rehabilitación de una
enfermedad y no ayuda al diagnóstico de alguna enfermedad, ya que es un
problema externo a la salud.

2. Establezca el procedimiento de autorización de tecnologías en salud que no se encuentran

en el plan de beneficios de salud.

Actividad Descripción de la actividad Cargo Punto de control

responsable
Prescribir El médico tratante Médico tratante Formula medica
servicios y / o perteneciente a la red de de la red de y/o solicitud
tecnología prestadores previa consulta prestadores medica de
complementario médica prescribe un servicio y/o
s servicio y/o tecnología tecnología
complementaria complementaria
Solicitar servicios El afiliado presenta la El afiliado Formula medica
y tecnología formula medica de solicitud y/o solicitud
complementaria de servicios y/o tecnologías medica de
complementarias en la servicio y/o
farmacia institucional y/o tecnología
en la sala de atención complementaria
integral personalizada, con
la auxiliar administrativa o
secretaria clínica
Verificar la El regente de farmacia y/o Regente de Listado de
exclusión del la secretaria clínica verifican farmacia. servicios y
servicio y/o que el servicio y/o Secretaria tecnologías
tecnología e tecnología en salud son clínica. incluidos en plan
informar al complementarios y se de beneficios del
paciente como encuentren excluidos del SGSSS. Listado de
accede al plan de beneficios en salud; servicios y
suministro del de no encontrarse, verifican tecnologías del
mismo que se encuentre en el plan Plan
Complementario de la Complementario
Unidad de Salud. Si el de la Unidad de
servicio y/o tecnología en Salud
salud se encuentra excluido
del plan beneficios del
SGSSS pero se encuentra
incluido en el Plan
Complementario de Salud y
el afiliado cotizante cancela
el plan mencionado, realiza
el despacho y/o
autorización del mismo. Si
 por el contrario, los
servicios y/o tecnologías en
salud son complementarios
y se encuentran excluidos
del plan complementario de
Salud, y/o el paciente No
cancela este plan, se
informa al afiliado que el
suministro del mismo debe
ser estudiado y avalado por
el Comité de servicios y
tecnologías
complementarias
Radicar solicitud El afiliado radica ante la Secretaria clínica Historia clínica,
de autorización secretaria clínica la historia formato de
de servicios y/o clínica, la formula y el justificación y
tecnologías formato de justificación de formula médica.
complementarias medicamento y/o
procedimiento
complementario en medio
físico al Comité de servicios
y tecnologías
complementarias
Evaluar Los miembros del Comité, Miembros del Acta del comité.
justificación, estudian la pertinencia y Comité de
pertinencia y correlación entre la historia servicios y
consideraciones clínica y la prescripción tecnologías
normativas para realizada al paciente. complementarias
el suministro de Adicionalmente buscan en
servicios y/o las guías clínicas o de
tecnología medicina basada en la
complementarias evidencia soportes técnicos
científicos para acceder a la
autorización de los servicios
y tecnologías
complementarias
solicitadas. El Comité toma
los siguientes criterios
normativos: 1) Que el
servicio o tecnología en
salud complementaria haya
sido autorizado por el
INVIMA en el caso de
medicamentos y
dispositivos 2) En el caso de
procedimientos, que la
actividad se encuentre
definida en la clasificación
única de procedimientos en
salud (códigos CUPS) 3) Que
se hayan agotado todas las
opciones contenidas en el
plan de beneficios del SGSSS
o del plan complementario
4) En caso de la prescripción
de medicamentos de la lista
UNIRS deberá anexarse el
consentimiento
informado.5)Que el servicio
o tecnología excluida
solicitada no corresponda o
tenga propósito cosmético
o suntuario, sin evidencia
científica sobre seguridad,
eficacia y efectividad clínica,
que se encuentren en fase
de experimentación, o que
requieran ser prestados en
el exterior. En ningún caso
el Comité podrá aprobar
tratamientos
experimentales ni aquellos
medicamentos que se
prescriban para la atención
de las actividades,
procedimientos e
intervenciones que se
encuentren expresamente
excluidos de los Planes de
Beneficios conforme a la
normatividad vigente y
demás normas que la
adicionen, modifiquen o
deroguen. Si se requiere
allegar información o
documentación adicional,
en la misma sesión, el
Comité la solicitará al
médico tratante, quien
debe suministrarla dentro
de los dos (2) días
siguientes. Así mismo, si se
requiere conceptos
adicionales al emitido por el
médico tratante, se
solicitarán entre
 profesionales de la salud de
la misma especialidad en el
término anteriormente
establecido
Decidir sobre la El Comité, máximo en 5 días Formato de
autorización o hábiles dará respuesta a la Negación
negación del petición formulada. En caso diligenciado
servicio y/o de respuesta negativa se
tecnología diligencia la NEGACION del
excluida del plan servicio en formato
de beneficios o previamente definido para
complementaria tal fin por la
superintendencia nacional
de salud el cual se le
entrega al paciente
Suministrar el Si el Comité autoriza el Secretaria clínica Acta Documento
servicio y/o suministro del servicio y/o informe
tecnología tecnología excluida del plan trimestral.
excluida del plan de beneficios o
de beneficios o complementaria el mismo
complementaria es entregado en la farmacia
institucional y/o sala de
atención personalizada
Informar de la Si la solicitud No es acogida
Negación del favorablemente, se realiza y
servicio y/o entrega por el medio más
tecnología expedito, la NEGACION de
complementaria la solicitud en formato
previamente definido por la
Superintendencia Nacional
de Salud.
Realizar acta y Las actuaciones del comité
Generar reporte quedaran plasmadas en
actas las cuales contendrán
como mínimo: Fecha de
elaboración y número de
acta. 2. Nombre, tipo y
número de identificación
del afiliado 3. Diagnóstico
con la codificación
internacional de
enfermedades — CIE 10. 4.
Servicio o tecnología
complementaria, soporte
nutricional en el ámbito
ambulatorio, o
medicamento del listado
UNIRS prescrita por el
 profesional de la salud. 5. Si
se trata de un servicio o
tecnología complementaria,
soporte nutricional en el
ámbito ambulatorio, o
medicamento del listado
UNIRS única o sucesiva. 6.
La justificación médica,
técnica y de pertinencia
acerca del uso del servicio o
tecnología complementaria
prescrita. 7. La decisión de
aprobación o negación
adoptada por el Comite. 8.
Nombre y firma de todos los
integrantes del Comite.
Realizar informe trimestral
sobre los casos evaluados
por el Comité para su
estudio de inclusión en el
plan

3. Investigue y establezca la estructura administradora de los recursos del sistema general de

seguridad social en salud ADRES.

JUNTA DIRECTIVA: Tiene a cargo, entre otras, las funciones de orientar

el funcionamiento general de la Entidad y verificar el cumplimiento de
los objetivos, planes y programas adoptados y de conformidad con las
políticas del Ministerio de Salud y Protección Social.  Definidas en
artículo 8 del decreto 1429 de 2016.
DIRECCIÓN GENERAL: Encargado de Dirigir y evaluar la ejecución de
políticas, planes, programas y proyectos de la entidad y orientar el
cumplimiento de sus objetivos y funciones; impartir instrucciones de
administración, organización y funcionamiento de la entidad; presentar
a la Junta directiva el plan estratégico de la entidad, el anteproyecto
anual de presupuesto y sus modificaciones, junto con los estados
financieros; orientar y dirigir los sistemas de control de gestión
administrativa, entre otros. Art. 9 Decreto 1429 de 2016.
OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS:
Dirigir, administrar y promover el desarrollo, implementación y
sostenibilidad del Sistema Integrado de Planeación y Gestión de la
Adres, asesorar a la Dirección General y dependencias de la entidad en
el diseño e  implementación del sistema de gestión de riesgos de
operación, definir las directrices, metodologías, instrumentos y
cronogramas para la formulación, ejecución, seguimiento y evaluación
de la planeación institucional, y las definidas en el artículo 10 decreto
1429 de 2016.
OFICINA ASESORA JURIDICA: Asesorar al despacho del Director
General de la Adres y a las demás dependencias en los asuntos jurídicos
de competencias de la misma, representar judicial y extrajudicialmente
a la ADRES en los procesos judiciales y procedimientos administrativos,
previo poder o delegación del Director General. Art. 11 Decreto 1429 de
2016.
OFICINA DE CONTROL INTERNO: Art 12 Decreto 1429 de 2019.
Encargada de adelantar los procesos de evaluación del desarrollo del
Sistema de Control Interno, asesorando en el cumplimiento de las leyes,
normas, políticas, planes, programas, proyectos, procedimientos,
objetivos y metas de la Entidad, verificando su operatividad según
estándares de calidad y recomendando los ajustes necesarios, con el fin
de mejorar la gestión y minimizar los riesgos.
DIRECCIÓN DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y
COMUNICACIONES: Tiene como objetivo dirigir la definición,
implementación y gestión de los procesos y proyectos relacionados con
la infraestructura informática y de telecomunicaciones de la Entidad, que
permita operar, mantener, actualizar y mejorar el sistema de
información, los procesos misionales y el esquema de soporte lógico y
físico. Aplicar los lineamientos y procesos de arquitectura tecnológica del
Ministerio de las Tecnologías de la Información y las Telecomunicaciones
en materia de software, hardware, redes y telecomunicaciones, acorde
con los parámetros gubernamentales para su adquisición, operación,
soporte especializado y mantenimiento. Art. 18 Decreto 1429 de 2016.
DIRECCIÓN DE GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS DE
SALUD. Asiste al Director General en la determinación de las políticas,
objetivos y estrategias relacionadas con la administración de los
recursos financieros del Sistema General de Seguridad Social en Salud
SGSSS conforme a la normatividad vigente; planea, ejecuta y controla
las políticas, planes, programas y demás acciones relacionadas con la
gestión y las operaciones presupuestales, contables y de tesorería de
recursos financieros del SGSSS, entre otras. Art 13 Decreto 1429 de
2016.
DIRECCIÓN DE LIQUIDACIONES Y GARANTÍAS. Dirige el proceso de
compensación mediante el cual se reconoce la Unidad de Pago por
Capitación UPC y el per cápita de Promoción y Prevención y la
liquidación y reconocimiento de las prestaciones económicas a los
afiliados al régimen contributivo y los regímenes especiales y
exceptuados con ingresos adicionales. Igualmente reconoce, liquida y
audita los procesos de reconocimiento y pago de las prestaciones
económicas del régimen subsidiado e imparte las directrices de
ejecución de la Subcuenta de Garantías para la Salud. Art 14 Decreto
1429 de 2016.
DIRECCIÓN DE OTRAS PRESTACIONES: La Dirección de Otras
prestaciones tiene como función planear, hacer seguimiento y verificar
el proceso de liquidación, reconocimiento, pago y auditoria de otras
prestaciones por concepto de los servicios de salud, determinados por el
Ministerio de Salud y Protección Social, de las víctimas de Eventos
Catastróficos, Terroristas y de Accidentes de Tránsito –ECAT- y las
indemnizaciones y auxilios a las víctimas de eventos catastróficos y
terroristas-Reclamaciones-, de acuerdo con la normatividad legal
vigente, entre otras relacionadas con los mismos procesos. Art. 17
Decreto 1429 de 2016.