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I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente:
Sexo: Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad (ultimo grado escolar comprobable):
*Si no hay relaciones sentimentales actualmente ¿Le gustaría tener alguna relación sentimental futuramente?
**Si la respuesta es sí. ¿En cuánto tiempo le gustaría tener esta relación?
¿Qué características físicas y psicológicas debería tener esta persona?
**Si la respuesta es no, ¿Por qué razón, no desea tener una relación sentimental?
*Especificar si son hijos biológicos o hijastros, tiempo de convivencia con ellos, si son de diferentes relaciones
sentimentales etc.:
¿Cuál es su domicilio?
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en este lugar?
¿Con quienes vive en este lugar?
¿A qué se dedica?
¿Cuánto tiempo lleva dedicándose a esto?
¿Se siente satisfecho con el sueldo que recibe? ¿Por qué?
¿En algún momento a pesando emprender un nuevo proyecto? ¿Cuál?
IV. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Hablando de su historia familiar, ¿Cuál es el nombre de su padre?
¿Qué edad tiene?
¿A qué se dedica su padre?
¿A dónde vive?
¿Cómo describiría su relación con él?
¿Quién es el miembro de su familia con el que tiene mayor confianza? ¿Por qué?
¿En algún momento de su desarrollo percibió violencia o alguna relación patológica (fuera de lo normal) en el ambiente
familiar?
¿En qué momento y cómo ocurrió?
¿En su familia existe alguien con alguna enfermedad ya sea médica o psicológica?
¿Quién es?
¿Qué tratamiento recibe?
¿Usted o su familia actual conviven con esta persona? ¿Cada cuánto?
V. HISTORIA ESCOLAR
¿A qué escuela primaria asistió?
¿A qué escuela secundaria asistió?
¿A qué escuela preparatoria o bachillerato asistió?
¿A qué universidad asistió o asiste?
¿En qué institución estudio o estudia el post grado?
¿Hay algún evento significativo en su historia escolar que recuerde?
c. CREENCIAS PERSONALES
¿Comparte alguna religión, ideología o creencia divina personal? ¿Cuál?
¿Porque decidió compartir esta creencia?
¿Existe alguna cuestión con el área médica que no acepte? (cirugías, trasfusiones de sangre, trasplantes etc.)
d. HÁBITOS
¿Pertenece o perteneció algún grupo, club o sindicato?
*En caso de que haya pertenecido, pero se encuentre fuera actualmente ¿Qué tiempo de perteneció?
¿Cuál fue la razón de su salida?
¿Cuánto tiempo dedica para usted en la semana?
¿A que dedica su tiempo libre?
¿Tiene amigos?
*Si no tiene ¿Por qué?
¿Con que frecuencia conviven?
e. ASPECTO SEXUAL
¿A qué edad su primera eyaculación/menstruación?
¿Su vida sexual se encuentra activa?
*¿A qué edad la inicio?
*¿Cuántas parejas sexuales a tenido?
*¿Con que frecuencia tiene relaciones sexuales?
¿Se siente satisfecho con su aspecto sexual? ¿Por qué?
f. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
¿Cómo percibe su estado de salud mental actual?
Respuesta
Respuesta Titubea pero
incorrecta o
PREGUNTAS firme y responde
no sabe
segura correctamente
responder
1 ¿Qué lugar es este? 2 1 0
2 ¿En qué ciudad se encuentra? 2 1 0
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