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La exploración del riñón y las vías urinarias con radiofármacos es una de las situaciones en que
mejor se pone de manifiesto el carácter no invasivo y funcional de la Medicina Nuclear. Esta
evaluación incluye aspectos tanto morfológicos como funcionales. Sin embargo, en la actualidad,
un detallado examen morfológico corresponde más a las técnicas radiológicas (ultrasonidos,
tomografía computarizada) por poseer una mejor resolución espacial, mientras que los estudios
isotópicos realizan una valoración más precisa desde el punto de vista funcional.
La exploración del riñón y las vías urinarias con radiofármacos es una de las situaciones en que
mejor se pone de manifiesto el carácter no invasivo y funcional de la Medicina Nuclear. Los
radionúclidos también pueden emplearse para la valoración estructural del sistema urinario,
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Pruebas isotópicas
El estudio normal presenta una captación uniforme en toda la corteza renal. Las pirámides
papilares y los sistemas colectores no captan 99mTc-DMSA y se visualizan como defectos
fotopénicos centrales rodeados por un anillo cortical, sobre todo en las proyecciones oblicuas
posteriores. El borde anterolateral del polo superior del riñón izquierdo puede aparecer aplanado
por la impresión esplénica. Las lobulaciones fetales se visualizan como indentaciones del
contorno renal, localizadas entre las pirámides medulares.
Renograma basal
Es imprescindible un buen estado de hidratación para mantener una diuresis suficiente. El 99mTc-
MAG3 (mercapto-acetil-triglicina) es el radiofármaco más empleado y es el agente de elección,
sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Es un compuesto inestable que necesita un
procedimiento de marcaje y conservación cuidadoso. La dosis es de 3-5 mCi (111-185 MBq). El
99mTc-DTPA (ácido dietilentriaminopentacético) se elimina por filtración glomerular, con una baja
fijación a las proteínas y una fracción de extracción del 20%. La dosis es de 10 mCi (185 MBq).
El renograma es un estudio dinámico del funcionalismo renal que consta de dos fases. La primera
es la de perfusión, que consiste en una serie de imágenes secuenciales rápidas adquiridas
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inmediatamente después de la inyección en bolo del trazador. La segunda fase o excretora recoge
la captación y aclaramiento renal del radiofármaco.
En las imágenes de perfusión la actividad debe ser ortotópica, simétrica y simultánea en los dos
riñones, y de intensidad similar a la actividad aórtica. La captación aumenta en el parénquima
renal hasta los dos a cinco minutos, y a partir de entonces disminuye. Los uréteres pueden
visualizarse intermitentemente a lo largo del estudio. La actividad vesical se hace visible entre los
cuatro y diez minutos y aumenta de forma progresiva con el tiempo. En los primeros minutos una
vejiga urinaria llena aparece como una zona hipocaptante (fig. 1).
Para mejorar la especificidad del renograma convencional se han incluido dos intervenciones
farmacológicas en el procedimiento: el renograma diurético y el renograma postinhibidor de la
enzima conversora de angiotensina (IECA).
Renograma diurético
El principio básico del renograma diurético es sencillo. En los sistemas dilatados no obstruidos se
observa un fenómeno de retención de la actividad por efecto reservorio. Cuando se aumenta el
flujo de orina mediante la administración de un diurético, en los sistemas dilatados existe una
eliminación del radiofármaco que no ocurre en la obstrucción verdadera. El diurético empleado es
la furosemida. La dosis en adultos es de 40 mg por vía intravenosa, en menores de 1 año es de 1
mg/kg y en niños entre 1-16 años de 0,5 mg/kg. El efecto comienza a los 1-2 minutos, con un
rápido aumento en el flujo de orina a los
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3-6 minutos, y el efecto máximo a los 15-18 minutos de la administración. No debe emplearse en
pacientes con alergia a las sulfamidas (reacción cruzada). La duración del renograma diurético es
de 40-45 minutos, lo que permite la valoración del efecto máximo de la furosemida.
conversora de angiotensina
Consiste en la instilación a través de una sonda de una pequeña cantidad de actividad diluida en
suero fisiológico templado hasta conseguir la máxima distensión de la vejiga. En este momento
se pinza la sonda y pueden realizarse maniobras que favorezcan el reflujo. Finalmente se libera la
sonda y el paciente orina.
Se obtiene como parte de un estudio dinámico renal. Se instruye al paciente para que no orine
hasta que la vejiga esté llena y haya drenado toda la actividad renal. No necesita sondaje vesical y
permite una dinámica normal de llenado y vaciado de la vejiga. La técnica presenta múltiples
limitaciones. Requiere la colaboración del paciente, lo que elimina a la mayoría de los niños a los
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que se evalúa por reflujo. Incluso con niños colaboradores el 10%-20% de los estudios no son
adecuados, y en los estudios válidos sólo se detectan el 50% de todos los grados de reflujo. El
paciente debe tener buena función renal y no presentar ectasias del tracto urinario superior, pues
puede confundirse el drenaje de la pelvis con un reflujo. No se visualizan los reflujos que se
producen durante la fase de llenado (20%). Tampoco permite el cálculo del volumen residual o
conocer el volumen vesical en el momento del reflujo. Además, la dosis de radiación recibida por
el paciente es mayor.
Indicaciones
Anomalías congénitas
Las anomalías congénitas pueden ser asintomáticas y descubrirse casualmente en ecografías pre
o perinatales, o durante la exploración abdominal del recién nacido. También pueden hacerse
evidentes por la aparición de complicaciones asociadas. Entre las anomalías numéricas renales
están la agenesia, la duplicación de pelvis y uréter, y los riñones supernumerarios. En la ectopia, el
riñón se localiza en el abdomen inferior y suele ser de forma esférica u ovoide.
El riñón en herradura (fig. 3) se origina habitualmente por la fusión de los polos inferiores de
ambos riñones, por un istmo de tejido conectivo que puede contener tejido renal funcionante.
Las pelvis renales se rotan anteriormente y los uréteres descienden a la vejiga por delante del
istmo. En los riñones multiquísticos y en las poliquistosis renales (infantil y del adulto) existe una
sustitución del parénquima renal por lesiones quísticas, que frecuentemente se asocian a
anomalías del riñón contralateral o lesiones en otros órganos.
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Infección urinaria
La infección del tracto urinario (ITU) es una patología común en la infancia (1% de los niños y 3%
de las niñas) y es la indicación más frecuente de la gammagra-fía cortical renal. La ITU inferior o
baja (cistitis, ureteritis) se limita al sistema colector urinario y no afecta al parénquima renal. La
ITU superior o alta (pielonefritis) afecta al parénquima renal y puede acompañarse de daño renal
permanente, insuficiencia renal e hipertensión arterial. Además, la ITU tiene tendencia a la
recurrencia.
La ITU puede deberse a una infección ascendente de la flora perineal en pacientes con reflujo
vesicoureteral (RVU) u obstrucción. El 50% de los niños con infección renal documentada no
presentan RVU; en estos casos, la pielonefritis puede ser secundaria a diseminación hematógena,
RVU intermitente no detectable o bacterias capaces de adherirse al urotelio.
En la imagen gammagráfica la pielonefritis aguda (PNA) aparece como una o múltiples áreas con
diferentes grados de hipocaptación, con o sin deformación del contorno renal, que no se
acompañan de pérdida de volumen. Aunque la mayoría de las lesiones se localiza en los polos
superior e inferior, la zona media del riñón también se afecta. Un patrón gammagráfico más raro
es el de hipocaptación difusa en un riñón aumentado de tamaño. Las cicatrices corticales se
asocian a contracción y pérdida de volumen, que se manifiesta como adelgazamiento cortical,
rectificación del contorno renal y defectos en cuña. El defecto puede hacerse más prominente por
el crecimiento alrededor del tejido normal.
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La gammagrafía cortical renal es el método más preciso para la detección de PNA y cicatrices, con
sensibilidad y especificidad por encima del 90%. Detecta el doble de lesiones que la ecografía y
99m
cuatro veces más que la urografía intravenosa. La sensibilidad del renograma con Tc-MAG3
para la detección de cicatrices es del 50%.
Aplicaciones
La gammagrafía cortical renal está indicada ante la sospecha de pielonefritis o cicatrices siempre
que su resultado pueda modificar el manejo terapéutico: a) aplicación de un tratamiento
antibiótico más agresivo en niños con PNA; b) profilaxis antibiótica en niños con cicatrices renales
en ausencia de reflujo, y c) cuando la progresión de las cicatrices en un niño con RVU puede
decidir entre tratamiento médico o quirúrgico.
Limitaciones
En recién nacidos la inmadurez renal disminuye la relación entre captación cortical y actividad de
fondo, lo que dificulta la capacidad para detectar lesiones. El porcentaje de lesiones detectadas
disminuye en menores de un año.
Uropatía obstructiva
El problema está en diferenciar entre una verdadera obstrucción y una dilatación no asociada a
obstrucción («dilatación no es igual a obstrucción»). Además, el grado (parcial o completa) y la
duración (aguda o crónica) de la obstrucción son variables. Una obstrucción no corregida puede
dar lugar a infecciones recurrentes, deterioro de la función y atrofia renal.
La prueba de Whitaker, que mide la relación entre presión y flujo en la pelvis renal, no es una
técnica de uso rutinario. Es un procedimiento que necesita la punción del sistema colector, es
operador-dependiente, no permite la monitorización de la función renal y sus resultados no son
concluyentes.
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Las imágenes gammagráficas nos revelan datos que otros procedimientos no permiten valorar.
En ocasiones, la urografía intravenosa, la ecografía y el renograma convencional no pueden
diferenciar entre causas obstructivas y no obstructivas de la dilatación del sistema urinario. El
renograma diurético permite distinguir una verdadera obstrucción de un sistema dilatado no
obstruido. La valoración de sus resultados se basa en la visualización de las imágenes
secuenciales, la interpretación de los patrones de respuesta al diurético y el análisis de los
parámetros cuantitativos derivados de la curva. Los hallazgos gammagráficos dependen del grado
y duración de la obstrucción.
En las imágenes parenquimatosas la corteza renal aparece como un anillo de actividad rodeando
la pelvis fotopénica, con un retraso en la aparición de actividad en los sistemas colectores.
Posteriormente, los sistemas colectores se rellenan de actividad, que persiste a lo largo del
estudio dependiendo de la severidad de la obstrucción, función renal residual, hidratación del
paciente y diuresis.
Patrones de respuesta diurética. Se han descrito diferentes patrones, pero los más importantes
son:
II. Respuesta obstructiva. La segunda fase del renograma se prolonga y continúa ascendiendo tras
la administración del diurético, con desaparición de la fase excretora. Deben excluirse como
causas de falsos positivos: deshidratación, pobre función renal, dilatación masiva o presión
retrógrada de la vejiga.
IIIa. Respuesta no obstructiva. Una curva inicialmente obstructiva que desciende bruscamente tras
la administración del diurético indica que con el flujo obtenido con la furosemida el sistema
drena libremente (figs. 4 y 5).
Fig. 4. Renograma diurético que muestra la existencia de dilatación sin obstrucción (99mTc-MAG3).
Imágenes secuenciales.
Fig. 5. Renograma diurético que muestra la existencia de dilatación sin obstrucción (99mTc-MAG3).
Curvas actividad-tiempo que muestran también el estímulo diurético.
los casos. Puede corresponder a un riñón parcialmente obstruido con buena respuesta diurética,
una pobre respuesta diurética en un riñón sin obstrucción o a un sistema muy dilatado en un
riñón con buena respuesta diurética aunque insuficiente.
Aplicaciones
Limitaciones
1) El renograma no permite la identificación de lesiones en serie a distintos niveles, sino que sólo
se visualiza la más severa.
Hipertensión renovascular
Es importante distinguir entre HTRV y estenosis de la arteria renal. La estenosis de la arteria renal
es frecuente en personas mayores no hipertensas, y es un hallazgo asociado, pero no etiológico,
en un número de pacientes hipertensos.
Existen diversos métodos diagnósticos que podemos utilizar. El renograma post-IECA es coste-
efectivo si se usa en pacientes con riesgo moderado-alto para HTRV. Para la selección de los
pacientes se utilizan los siguientes criterios: HT progresiva, rebelde al tratamiento o maligna; HT
acompañada de enfermedad oclusiva periférica, coronaria o cerebrovascular; HT de comienzo en
menores de 30 años o mayores de 50; alteración de la función renal de etiología no explicable;
empeoramiento de la función renal tras tratamiento con IECA; retinopatía hipertensiva grados 3 ó
4, y soplos abdominales.
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La determinación de los niveles de renina en las venas renales es una técnica invasiva.
La angiografía renal es el procedimiento de elección para visualizar las lesiones anatómicas de las
arterias renales. La angio-resonancia magnética (RM) y la angio-TC espiral presentan cifras de
sensibilidad y especificidad similares a la angiografía.
Desde el punto de vista de la imagen gammagráfica, los parámetros más comunes para definir un
estudio positivo son la valoración visual de las imágenes secuenciales y la interpretación
cualitativa de las curvas de los renogramas. El criterio diagnóstico más específico para la HTRV es
un cambio en el renograma inducido por el IECA, que se manifiesta generalmente en retención
parenquimatosa unilateral. El renograma post-IECA tiene una sensibilidad y especificidad del
90%.
Aplicaciones
Limitaciones
4) En pacientes con estenosis bilateral el renograma post-IECA puede identificar sólo el lado con
mayor grado de estenosis.
5) La precisión diagnóstica del renograma post-IECA es menor en pacientes con afectación severa
de la función renal.
Reflujo vesicoureteral
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El RVU es el flujo retrógrado de orina desde la vejiga a los uréteres y las pelvis renales debido a un
fallo de la unión ureterovesical. El RVU puede ser congénito y hereditario, y predispone a la
aparición de infecciones urinarias. Grados severos de reflujo se asocian a un mayor riesgo para el
desarrollo de pielonefritis. El RVU en ausencia de infección no causa pielonefritis. Un 80% de los
casos de RVU se resuelve espontáneamente. La corrección quirúrgica se limita a los niños en los
que el tratamiento médico falla y a aquéllos con infecciones de repetición y grados severos de
reflujo.
La resolución anatómica y los detalles proporcionados por la cistografía isotópica (CI) son
menores que con la CUMS, y no permite la visualización de la morfología calicial. En la CI los
criterios empleados para graduar el reflujo son:
Aplicaciones
La CI está indicada en la detección y gradación del RVU y debe sustituir a la CUMS cuando no se
necesita información anatómica, la sospecha clínica de una malformación anatómica es baja, o ya
se conoce la anatomía del tracto urinario:
1) Valoración inicial de niñas con infección urinaria por reflujo (en niños la exploración inicial es la
CUMS).
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5) Valoraciones seriadas del reflujo causado por disfunción vesical (vejiga neurógena).
Limitaciones
2) La absorción del 99mTc-pertecneciato a través de la pared vesical puede dar lugar a excreción
renal que se confunda con un reflujo.
3) Los movimientos del paciente durante la exploración pueden dar lugar a artefactos.
Trasplante renal
El trasplante renal es la mejor opción terapéutica para una gran parte de los pacientes con
insuficiencia renal terminal por la gran calidad de vida que permite y la excelente relación coste-
efectividad.
El efecto vasoconstrictor de la CyA produce una alteración tanto de la fase vascular como de la
fase tubular, lo que da lugar a un retraso de la eliminación y a un aumento de la retención
parenquimatosa del trazador (nefrotoxicidad por CyA). El diagnóstico en un estudio aislado es
complejo, aunque las alteraciones no suelen ser tan intensas como en el rechazo. La gammagrafía
es muy útil para detectar la rápida mejoría que se produce tras reducir la dosis del
inmunosupresor.
Los estudios isotópicos también pueden sernos de utilidad en las complicaciones vasculares
(trombosis arterial, fístulas arteriovenosas) o en las urológicas (fístulas urinarias).
Aplicaciones
Limitaciones
1) Baja especificidad de los patrones de NTA, rechazo agudo y nefrotoxicidad por CyA.
2) Diagnóstico complicado cuando coexisten dos procesos distintos como causa de la disfunción
renal y cuando se inicia el tratamiento antes de realizar la gammagrafía.
BIBLIOGRAFÍA
[2] Clinical Nuclear Medicine (2.a ed). London: Ed. Martin-Dunitz, 1994.
[2] Clinical Nuclear Medicine (2.a ed). London: Ed. Martin-Dunitz, 1994.
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[4] Nuclear Medicine. The requisites. Mosby-Year Book, 1995. 1.Carri?? I, Estorch M, Bern?? L. Estudios isot??picos en Medicina
Nuclear. Springer-Verlag Ib??rica, 1992.
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