ovarios, los ligamentos uterosacros y la bolsa de
Artículo de revisión
Endometriosis: una
enfermedad que sigue
siendo enigmática
La endometriosis, una patología ginecológica, se
define por la presencia de un tejido similar al
endometrio uterino, que se encuentra en lugares
que no sean fisiológicamente apropiados. Estos
islotes heterotópicos endometriales contienen
glándulas y estroma y son funcionalmente capaz de
responder a estímulos hormonales exógenos,
endógenos o locales. La endometriosis afecta al 8%
–10% de las mujeres de edad reproductiva; En el
30% de las mujeres, la afección se asocia con
infertilidad primaria o secundaria. En varios casosLa
endometriosis persiste como una enfermedad
mínima o leve, o puede resolverse por sí sola. Otros
casos de endometriosis muestran graves
sintomatología que termina cuando ocurre la
menopausia. Sin embargo, la endometriosis puede
reactivarse en varias mujeres posmenopáusicas.
cuando hay hormonas iatrogénicas o endógenas
presentes. La endometriosis ocasionalmente se
acompaña de tumores ováricos malignos,
especialmente carcinomas endometrioides y de
células claras. Su patogenia es ampliamente
debatida, y su morfología variable parece
representan un continuo de presentaciones
individuales y progresiones. La endometriosis no
tiene signos o síntomas patognomónicos; eso Por lo
tanto, es difícil de diagnosticar. Debido a su
etiopatogenia enigmática, actualmente no existe
una terapia satisfactoria para todos los pacientes.
con endometriosis Los tratamientos incluyen
medicamentos, cirugía o terapias
combinadas; actualmente, los únicos
procedimientos que parecen la endometriosis cura
son la histerectomía y la salpingooforectomía
bilateral. En este artículo, revisamos los más
controvertidos y aspectos enigmáticos de esta
enfermedad.
1. Introducción
La endometriosis es una patología ginecológica que
con frecuencia es considerado enigmático; se
define por la presencia de un tejido similar al
endometrio uterino que se encuentra en lugares
que no sea fisiológicamente apropiado (es decir,
endome uterino) cavidad de prueba), más
comúnmente en la cavidad pélvica, incluyendo los
Douglas Estos islotes heterotópicos endometriales
contienen glándulas y estroma
funcionalmente capaces de responder a estímulos
y son
hormonales exógenos, endógenos o locales.
A pesar de su primera descripción como patología
tres siglos Hace y el reconocimiento como entidad
clínica por Sampson desde 1918–1920 [ 1 ], la
cuestión de la caracterización adecuada de
endometriosis como enfermedad, entidad clínica o
patología sigue siendo un tema de discusión
hoy. Sin embargo, la endometriosis afecta al 8% –
10% de las mujeres en edad reproductiva; en 30%
de estas mujeres, la endometriosis se asocia con
primaria o infertilidad secundaria [ 2 , 3 ]. La
presentación y evolución. de la enfermedad son
variables; en algunos casos, la enfermedad puede
persistir como una enfermedad mínima o leve, o la
enfermedad puede También desaparecen. Otros
casos pueden mostrar síntomas graves. debido a la
invasión y la infiltración de tejidos, el crecimiento de
endometriomas o "quistes de chocolate",
adherencias pélvicas severas, o bloqueo pélvico
que puede afectar a otros órganos. Endometriosis
generalmente termina cuando ocurre la menopausia
debido a la disminución en el nivel de estrógeno
durante la menopausia. La endometriosis puede,
sin embargo, se reactiva en algunas mujeres
posmenopáusicas cuando
Las hormonas iatrogénicas o endógenas están
presentes [ 4 - 6 ]. Aunque la enfermedad se
reconoce como benigna, el endomet- la riosis
ocasionalmente se acompaña de ovario maligno
tumores, especialmente adenocario endometrioide
y de células claras cinomas Su propia identidad en
algunos pacientes parece ser maligno debido a su
nivel de progresión, el afectado ISRN Obstetricia y
Ginecología órganos y la recurrencia de la
enfermedad. por lo tanto, el la patogenia y la
fisiopatología de la endometriosis permanecen
ampliamente debatido, y su morfología variable
caracteriza su biología o historia natural no como
una entidad única sino en su lugar como un
continuo de presentaciones individuales y
progresiones [ 2 , 7 - 10 ]. La endometriosis no tiene
signos patognomónicos o síntomas.
Toms y, por lo tanto, es difícil de diagnosticar. Del
mismo modo, hay Actualmente no existe una
terapia satisfactoria para todos los pacientes con
endometriosis Actualmente, las terapias para la
endometriosis son controvertido porque pueden
mejorar el dolor y la infertilidad pero no curan la
enfermedad. Histerectomía con doble la
anexectomía es el único método quirúrgico que
elimina la enfermedad, pero no es deseada o está
contraindicada en jóvenes pacientes o mujeres que
algún día deseen quedar embarazadas nant La
cirugía conservadora por laparotomía o endometriomas y R. Meyer describieron la
laparoscopio es generalmente se usa para manejar
a estos pacientes y a menudo se combina con
tratamiento hormonal, que también es controvertido.
La única certeza sobre la endometriosis es que es
un
enfermedad en mujeres y en algunos primates que
menstrúan. Esmeril Wilson declaró que la
endometriosis "sigue siendo un acertijo envuelto
en un misterio dentro de un enigma ”[ 2 ].
2. Datos históricos
Aunque la endometriosis se considera una
enfermedad del siglo XX. o siglo XXI, las primeras
descripciones de la endometriosis son antiguo. Las
primeras referencias a la endometriosis asociada
Los síntomas se encuentran en el papiro de Ebers
(Tebas, Egipto, 1500B.C.), En el que un tratamiento
para un "trastorno doloroso de la menstruación "se
describe. Sin embargo, una más detallada La
descripción de la endometriosis peritoneal se
realizó en Daniel El libro de 1690 de Shroen titulado
“Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Ulceri ",
en el que se refería a las adherencias y
endometriomas como complicaciones asociadas
con el enfermedad. Knapp realizó una interesante
revisión histórica de endometriosis en los siglos 17
y 18 [ 11 ]. En el Siglo XVIII, científicos de
Inglaterra, Alemania, Holanda, y Escocia
describieron la endometriosis en estudios de
autopsia y reportó facetas descriptivas importantes:
es una enfermedad en mujeres (A. Ludgers:
Dissertatio medico-practica inauguralis de hys-
terilida, Lovain, 1776); aparece después de la
primera menstruación (SC Duff: Disertatio
Inauguralis medica de metritide, Lou- vano,
1769; C. Stolzel: Demetrifides diagnosti et cura,
Leipzig, 1797); y está asociado con el área uterina y
especialmente con dolor pélvico, infertilidad y
abortos involuntarios recurrentes (J. Gebhard:
Dissertalia medica de inflamatione uteri, Marburg,
1786). La literatura médica en el siglo XIX se refirió
a lesiones similares a quistes asociadas con
endometriosis. Carl von Rokitansky en 1860
proporcionó la primera identificación catión y
descripción detallada de la endometriosis. El
termino Breus usó por primera vez el "quiste de
chocolate" en 1894. Von Recklinghausen, Cullen,
O'Frankl y otros [ 12 - 14 ]
Más tarde estudió endometriosis. En 1896, Cullen
llamó la atención. a inclusiones glandulares
derivadas de la membrana mucosa brana del
útero. En 1903, Runge describió en detalle la
endometriosis en un cicatriz abdominal y posterior
descripción de la endometriosis intestinal.
Bljair Bell de Liverpool utilizó los términos
"endometriosis" y "Endometriomas", que Sampson
también utilizó años después. Sev hipótesis erales
sobre la patogénesis de la endometriosis fueron
propuestos durante este período. En 1905, Pick
sugirió la persistencia de los restos de Wolff; en
1924, Halban propuso diseminación linfática como
el origen de la endometriosis. Servir como
referencia crítica para la endometriosis hoy es un
artículo publicado por Sampson en 1921 [ 15 ], que
se tituló
"Quistes hemorrágicos perforantes (chocolate) del
ovario". Este documento es especialmente
importante porque se relaciona a adenomas
pélvicos de tipo endometrial ("adenomioma" de
útero, tabique rectovaginal, sigmoide, etc.). Este
estudio documentos, en gran detalle y con dibujos
interesantes, Los hallazgos patológicos de 23 casos
de hemorragia (coco- tarde) quistes que perforaron
el ovario (endometriomas). Por operando en dos
pacientes en el momento de su menstruación,
Sampson descubrió que los quistes estaban
cubiertos con un tejido similar al endometrio, que
demostró evidencia de desprendimiento menstrual
y, por lo tanto, era un tejido ectópico que fue
funcionalmente similar al endometrio; por lo tanto,
llamó la enfermedad "adenomas endometriales". En
1922, Sampson [ 16 ] publicó otro trabajo clave
sobre el tratamiento quirúrgico de la adenoma
intestinal endometrial. En 1927 [ 17 ], formuló un
nuevo concepto en el artículo titulado
"Endometriosis peritoneal debido a la diseminación
menstrual del tejido endometrial en la cavidad
peritoneal ". Las hipótesis para el origen de la
endometriosis de su artículo de 1927 dominó los
criterios y la literatura científica sobre endometriosis
para el próximo 80 años John Albertson Sampson
(1873–1946) de Albany, Nueva York, trabajó solo
en una práctica privada y publicó > 20 artículos de
1921 a 1940. Estableció las bases para
considerando la endometriosis como una entidad
clínica; Él era el
primero en sugerir la menstruación retrógrada y la
implantación La teoría como su origen. Sampson
propuso un tratamiento quirúrgico ment para
endometriosis y describió las diferentes lesiones
que puede ocurrir en la enfermedad (quistes de
chocolate, adherencias, adenomiomatosis, nódulos
del tabique rectovaginal y profundos
infiltraciones). Sampson también describió la
relación del enfermedad con tumores malignos de
ovario.
El número de publicaciones dedicadas a la
endometriosis. aumentó después de 1921,
especialmente debido a discusiones con respecto a
su histogénesis (Cullen, Meyer y Sampson), aunque
la palabra "endometriosis" aún no aparecía en el
índices de libros. Revisamos varios libros de finales
del siglo XIX y principios del siglo XX y solo se
encuentra una amplia descripción de endometriosis
y sus complicaciones en el libro "Ginecología"
Operatoria ”por HS Crossen y RJ Crossen desde
1940 [ 18 ]. En los últimos 30 años, numerosas
publicaciones abordan Esta compleja enfermedad
se ha centrado en la endometriosis. infertilidad
asociada y los diferentes etiopatogénicos y
mecanismos fisiopatológicos implicados en su
enigmático biología, así como el diseño de nuevas
terapias médicas.
3. La importancia del problema
La endometriosis sigue siendo una enfermedad
controvertida a pesar de (1) siendo una condición
bien conocida que afecta a un gran número De
mujer; (2) avances científicos y tecnológicos
actuales numerosas líneas de investigación e
investigadores que abordan el enfermedad; y (3) la
existencia de un diario y varios periódicos
congresos internacionales dedicados
específicamente a la enfermedad. La endometriosis
es un problema importante para las mujeres, la
salud sistemas y sociedad. En los últimos 30 años
en nuestra clínica, más del 6% de las mujeres
atendidas en un ginecólogo general consulta
cological para patología, anticoncepción o un el
chequeo tuvo endometriosis. Dado que estos
pacientes a menudo
regresó varias veces para asistencia ginecológica,
más de 20% –30% de las consultas ginecológicas
están probablemente relacionadas a la
endometriosis. En el último año, el 17% de las
cirugías en nuestro departamento (incluidas
laparoscopias, laparotomías, histerectomías
vaginales y cáncer de mama) mostraron evidencia
de endometriosis. Excluyendo a los pacientes con
endometriosis. quienes requirieron cirugía, la
mayoría de nuestros pacientes probablemente
tuvieron un mínimo o endometriosis leve, y solo 3%
-4% de las mujeres tenían endometriosis moderada
a severa. Estos hallazgos involucran unnúmero
significativo de pacientes Estimar la carga
socioeconómica de la enfermedad. causada por
endometriosis confirmada quirúrgicamente en
Canadá en 2009, incluidos los costos directos de
atención médica, la pérdida de productividad y
costos de tiempo libre perdidos, Levy et al. [ 19 ]
realizó un estudio en clínicas en Alberta y
Quebec. La media anual estimada El costo social
de la endometriosis fue de $ 5,200 por paciente (IC
95%, $ 3,700 a $ 7,100), con pérdida de
productividad y tiempo libre perdido costos que
representan el 78%. Extrapolando estas cifras se
obtiene un costo anual total estimado de $ 1.8 mil
millones (IC del 95%, $ 1.3 mil millones a $ 2.4 mil
millones) atribuible a confirmado quirúrgicamente
endometriosis en Canadá.
Del mismo modo, Oppelt et al. [ 20 ] estimó la carga
financiera de los costos de hospitalización para el
tratamiento de la endometriosis en Alemania en
2006. Un total de 20.835 pacientes fueron
ingresados en el hospital. para tratamiento de
endometriosis (1.27 por 1,000 mujeres de repro-
edad ductiva). El costo promedio por paciente se
estimó en 3,056.21C. Los costos totales de
pacientes hospitalizados para el tratamiento de
endometriosis en 2006 se estimaron en
40,708,716C. El quirúrgico procedimiento realizado
con mayor frecuencia en el tratamiento de la
endometriosis fue histerectomía (24,70% de los
casos). Prast y col. [ 21 ] por- formó este mismo
análisis de costos en Austria. El promedio anual los
costos de un caso de endometriosis son 7.712C,
con 5.605C atribuible a costos directos y 2,106C a
costos indirectos. Esta informe financiero indica una
carga económica general de 328 millones de C.
Atención hospitalaria (45%) y pérdida de
productividad (27%) fueron identificados como los
principales factores de costo. Los pacientes ellos
mismos pagan el 13% de los costos médicos
(gastos de bolsillo) gastos). La carga económica
general de la endometriosis en Austria es
actualmente comparable a la de la enfermedad de
Parkinson [ 21 ] Se observaron mayores gastos
médicos en Bélgica en 2008. Simoens y col. [ 22 ],
en el análisis de datos de 909 mujeres, demostró
que el costo total anual promedio por mujer fue de
9,579C (IC 95%, 8,559-10,599C). Pérdida de
productividad de 6.298C por mujer duplicaron los
costos de atención médica de 3.113C por mujer Los
costos de atención de salud fueron principalmente
atribuibles a cirugía (29%), pruebas de monitoreo
(19%), hospitalización (18%) y visitas al médico
(16%). Asociada a la endometriosis los síntomas
generaron 0.809 años de vida ajustados por calidad
por mujer. La disminución de la calidad de vida fue
lo más importante predictor de la atención médica
directa y los costos totales. Los costos eran mayor
con la severidad creciente de la endometriosis,
presencia de dolor pélvico, presencia de infertilidad
y un mayor número de años desde el momento del
diagnóstico. Considerando la importancia de este
tema, Simoens et al. [ 23 ] propuso el EndoCost
estudio, que permite un análisis del costo de la
enfermedad para justificar el priorización de futuras
investigaciones en endometriosis.
La laparoscopia quirúrgica con resección intestinal
es una cirugía gratuita. practicó con diligencia
hoy. Se describe el procedimiento. en una gran
cantidad de publicaciones como tratamiento para
endometriosis infiltrante (DIE). Avances
tecnológicos y los diagnósticos han contribuido a un
mayor uso de este procedimiento en los últimos
años. Sin embargo, el sufrimiento personal y el
costo del procedimiento debe ser pesado cuando
formándolo, especialmente cuando el procedimiento
se realiza en mujer joven. Finalmente, cuando se
usa rutinariamente, la laparoscopia el diagnóstico
puede ser costoso; nuestro grupo solo realiza este
tipo de cirugía en mujeres que tienen endometriosis
mínima o leve cuando es necesario diagnosticar (y
tratar) una posible enfermedad infertilidad asociada
De aquí en adelante, mencionamos los más
relevantes. y aspectos controvertidos de la
endometriosis y posibles futuras terapias para esta
enfermedad.
4. Tipos, ubicación y
Morfología de la endometriosis.
Hay dos endometriosis clásicas y bien
diferenciadas.
entidades en manifestaciones clínicas
etiopatogenia: (1) adenomiosis o endometriosis
interna y (2) externa endometriosis o simplemente
endometriosis. (1) Adenomiosis o La endometriosis
interna ocurre cuando los focos endometriales
ectópicos infiltrarse en las paredes musculares
externas del útero. Adenomiado es un área de
adenomiosis que está encapsulada en el tejido
miometrial Hoy sabemos que algunas de estas
masas puede ser otro tipo de patología (ACUM,
[ 24 , 25 ]). (2) Exter- endometriosis final o
simplemente endometriosis está presente cuando
los focos ectópicos endometriales se encuentran en
cualquier lugar dentro la pelvis (ovario, bolsa de
Douglas, ligamentos uterosacros, tabique
rectovaginal y bolsa vesicouterina), abdominal
cavidad (intestino, epiplón) o exterior (pulmones,
cerebro). Sin embargo, muchos autores [ 26 , 27 ]
se refieren a la endometriosis profunda como
"adeno- miosis ", es decir, aquellos focos ubicados
en el tabique rectovaginal o infiltrarse en la bolsa de
Douglas o el intestino (DIE).
Estos nódulos, compuestos de glándulas y escaso
estroma, son rodeado de células hiperplásicas de
músculo liso y causa síntomas clínicos severos
En cuanto a la ubicación, los implantes
endometrióticos tienen encontrado casi en cualquier
parte del cuerpo femenino, pero ocurren con mayor
frecuencia en la cavidad pélvica. El más com las
áreas afectadas son los ovarios seguidos de la
bolsa de Douglas, ligamento uterosacro
(especialmente su inserción en la parte posterior del
útero), bolsa vesicouterina, serosa superficie del
útero, trompas de Falopio, ligamento redondo y
tabique rectovaginal (que se encuentra a lo largo de
los ovarios, la mayoría sitio común de recurrencia o
malignidad). Endometriosis también se puede
ubicar dentro del tracto genital y puede propagarse
en el cuello uterino y la vagina, especialmente la
parte posterior vaginal pared, que está relacionada
con el rectovaginal frecuentemente afectado
pulpa. Los implantes endometrióticos se pueden
encontrar en el ineum (especialmente en cicatrices
de episiotomías previas) o en el Glándula de
Bartholin Otras localizaciones extragenitales para
endometrio sis son el tracto gastrointestinal
(apéndice, recto y sigmoides), el tracto urinario o el
área torácica.
4.1. Morfología Macroscópica. La endometriosis
presenta una amplia rango de variabilidad
macroscópica; evaluación visual (durante
laparoscopia) de un sitio quirúrgico con mínima y
y leve la endometriosis está sujeta a un considerable
interindividual variabilidad [ 28 ]. En casos más
avanzados, es lo mismo. En en general, uno o
ambos ovarios son quísticos, engrosados y se
adhieren al lado posterior del útero y al ancho y
ligamentos uterosacros. El tamaño de los
endometriomas puede variar. de 1 cm a 6 cm pero
también puede alcanzar 14-15 cm. Estos quistes se
rompen con frecuencia, y su fluido de chocolate
característico puede Llegar a la cavidad
abdominal. Este fluido de chocolate contiene
cantidades elevadas de fibrinógeno y hierro que
generan fuertes, adherencias densas a órganos
cercanos y pueden precipitar agudos dolor
abdominal que requiere intervención quirúrgica
urgente.
Las trompas de Falopio generalmente no tienen
endometriosis, pero a veces se ven afectadas por
las adherencias pélvicas características de
endometriosis. Las adherencias pueden ser bandas
firmes y rugosas de tejido fibroso con áreas
hemorrágicas. Este tipo de infiltración
La endometriosis se localiza principalmente en la
región uterosacra, el recto o las paredes anteriores
sigmoideas, los ovarios y el pos lado superior del
útero. Endometriosis que bloquea la bolsa de
Douglas puede causar intervenciones complejas y
difíciles. En ubicaciones externas, como una cicatriz
laparotómica o el perineo o ombligo, la
endometriosis puede aparecer como dolorosa, dura,
nódulo azul-negro o marrón que crece durante la
menstruación.
En el cuello uterino, la endometriosis puede estar
presente como rojo aterciopelado lesiones durante
los ciclos menstruales que pueden oscurecerse
color morado durante el sangrado.
4.2. Aspectos microscópicos. La endometriosis es
microscópica. diagnosticado como la presencia de
glándulas y estroma. Este ectópico el tejido puede
presentar cambios cíclicos en los que las glándulas
muestran una actividad proliferativa mínima o una
secreción inadecuada transformación. Esta
actividad ocurre porque endometriotic las lesiones
expresan receptores específicos de estrógeno y
progesterona
[ 29 ] con una distribución similar al endometrio
eutópico, aunque en menor concentración y sin
expresión de los receptores B de progesterona. Su
respuesta a hormonas
La estimulación es, por lo tanto, variable. El
endometrio ectópico.a menudo no cambia durante
el ciclo menstrual debido a la fuerte reacción
inflamatoria que se desencadena proximal a
eso. Esta reacción inflamatoria causa una cicatriz
atrófica densa. que puede afectar el flujo sanguíneo
hacia el foco endometriótico, disminuyendo así su
respuesta a los cambios hormonales. Otro
alteraciones moleculares en la endometriosis, como
el aberrante expresión de la enzima aromatasa
P450 activa [ 30 ] y su estimulación por IL-6 o TNF-
[ 31 , 32 ], conducen a un continuo suministro local
de estrógenos independientemente de los niveles
circulantes.
En muestras histológicas, un tercio de la clínica
típica
Los casos de endometriosis no muestran una capa
de tejido endometrial sino una gran cantidad de
leucocitos, histiocitos y hemosiderina que contiene
macrófagos (o siderophages) en un importante
componente conectivo. Esta lesión también se
reconoce como endometriosis y es una
consecuencia de la repetición menstrual
descamación y presión sobre la lesión debido a la
sangre retención en la cavidad quística.
Los vasos del estroma pueden contener trombos
que causan área infartada y, por lo tanto, una
autodestrucción del endome- lesión triótica En
consecuencia, las celdas restantes pueden mostrar
núcleos picnóticos similares a la endometriosis
atípica. Estas núcleos picnóticos en realidad
pueden ser endometriosis atípica con un
Sobreexpresión de la proteína p53. Del mismo
modo, una metaplasia escamosa o un epitelio de
tubo uterino (endosalpingiosis) puede ser
encontrado en otros casos.
5. Histogénesis
Durante la primera parte del siglo 20, varias teorías
con respecto a la histogénesis de la endometriosis
se propusieron basado en evidencia clínica y
experimental. Las teorías fueron revisados por
Ridley [ 33 ] y agrupados en tres categorías
historias (1) trasplante, (2) metaplasia celómica y
(3)
metaplasia inducida por factores liberados en el
peritoneal cavidad. Por lo tanto, en realidad hay dos
teorías (trans- plantación y metaplasia) a que
hipótesis de ectópico Se deben agregar restos
müllerianos. Trasplante de Sampson y teoría de la
implantación (también llamada teoría de retrógrado
menstruación) es la teoría más ampliamente
aceptada para el formación de endometrio ectópico
en endometriosis porque Puede explicar casi todos
los casos. Esta teoría sugiere que el origen de la
endometriosis se debe a la propagación y la unión.
ment de células endometriales eutópicas
(endometrio) afuera el útero, de manera continua
(adenomiosis), a través de las trompas de Falopio
(endometriosis pélvica), o por linfático, diseminación
hematógena o mecánica (perineo o cicatrices
laparotómicas).
Estas teorías (metaplasia, restos müllerianos y
retro-
menstruación de grado) parecen ser
contradictorias. Conforme a las dos primeras
hipótesis, la endometriosis se origina en el serosa
peritoneal o estructuras derivadas de la Mülleriana
conductos, mientras que según la menstruación
retrógrada teoría, su origen se debe al trasplante e
implantación de células endometriales uterinas. Sin
embargo, el desarrollo de La metaplasia o el
crecimiento de los restos müllerianos pueden ocurrir
debido a Desechos menstruales que alcanzan el
peritoneo pélvico a través de menstruación
retrógrada. Por lo tanto, estas teorías podrían ser
con- lado complementario.
Implantación endometrial y metaplasia celómica.
puede dar lugar a lesiones peritoneales mínimas o
microscópicas (lesiones papilares a rojas), pero son
tan frecuentes que no debe considerarse una
enfermedad sino más bien una fisiología
endometriosis [ 34 ]. Estos implantes generalmente
resuelven espontaneos neily o progresar a madurar
lesiones "negras" y cicatriz blanca lesiones
[ 35 ]. En ciertas mujeres, otros implantes crecen y
desarrollarse en "enfermedad endometriótica", que
se caracteriza por la presencia de adherencias
densas (que afectan a la fisiología local ología),
quistes ováricos endometrióticos y DIE
(rectovaginal
nódulos del tabique). Nisolle y Donnez [ 35 ]
propusieron tres tipos de endo- lesiones metrióticas:
peritoneales, ováricas y rectovaginales. Después
analizando estas lesiones, propusieron una teoría
diferente de histopatogenia: menstruación
retrógrada para peritoneal endometriosis, restos
müllerianos mesodérmicos para rectovaginal
nódulos endometrióticos e histogénesis metaplásica
para ovario ian lesiones endometrióticas. Sin
embargo, la menstruación retrógrada Es la teoría
más ampliamente aceptada. Fagocitosis o WNT4, CDKN2BAS y
apoptosis resuelve la implantación peritoneal en
más del 90% de los casos (endometriosis
fisiológica). Sin embargo, estos implantes puede
crecer y progresar para causar "enfermedad
endometriótica" solamente
en ciertas mujeres con sistemas inmunes alterados
o deficientes. Los aspectos más controvertidos en
la endometriosis son relacionado con su
fisiopatología y patogénesis.
6. Biología evolutiva: etiopatogenia
y fisiopatología
Aunque se ha establecido que ocurre endometriosis
solo en ciertas mujeres, hay factores que aumentan
la riesgo de desarrollar la enfermedad, como la
edad y la genética y factores ambientales, así como
las interacciones entre estos factores [ 36 ]. Hay
una genética y constitucional predisposición con
tendencia hereditaria, como lo señala Simpson y
col. [ 37 ] quien se refirió a un poligénico /
multifactorial herencia. Los estudios de gemelos y
familiares han documentado una mayor riesgo
relativo en las familias. Parece haber un 7% riesgo
de recurrencia para todos los familiares de primer
grado de alguien con endometriosis Tener
endometriosis severa es más probable cuando un
familiar tiene la enfermedad (61%) que para
mujeres sin un familiar de primer grado afectado
(24%) [ 37 , 38 ]. La enfermedad es más común en
caucásicos que en otros grupos étnicos, pero no se
ha encontrado asociación con la distribución de
antígeno HLA [ 39 ]
6.1. Factores genéticos. Identificar los factores
genéticos que con- homenaje a la endometriosis,
dos estudios de asociación de todo el genomaies
(GWAS) se han llevado a cabo en dos poblaciones
étnicas diferentes ulaciones pero los resultados aún
deben ser replicados consistentemente y a través
de diversas etnias. Estudios anteriores han
encontrado
asociaciones genéticas con endometriosis para un
solo nucleótido polimorfismos (SNP) en diferentes
loci de cromosomas en Poblaciones caucásicas y
japonesas [ 40 - 42 ]. GWAS tiene identificó un
locus en 7p15.2 asociado con endometriosis en El
estudio de Painter et al. [ 41 ] Los resultados de
Falconer et al. [ 43 ], que estudió GWAS y
secuenciación de transcriptomas, tienen demostró
que los genes ubicados en la región 1p36 son
importantes tanto en endometriosis como en
endometriosis desarrollo de cáncer Recientemente,
FN1 ha sido confirmado como el primer común
identificado loci para endometriosis en la población
caucásica [ 44 ].
Por lo tanto, GWAS demuestra que algunos genes
están involucradosen endometriosis y carcinoma de
ovario, pero todo esto La información se encuentra
en la fase de investigación inicial. En segundo
lugar, Wang et al. [ 45 ] estudió la circulación de
microR- NAs identificadas en una expresión de
microARN sérico en todo el genoma análisis de
siones como biomarcadores no invasivos para
endometrio- hermanita Demostraron que los
miRNAs circulantes miR- 199a, miR-122, miR-145 y
miR542-3p podrían potencialmente sirven como
biomarcadores no invasivos para la
endometriosis. Piel- Además, miR-199a también
puede desempeñar un papel importante en La
progresión de la enfermedad. Otro análisis
proteómico y los patrones de expresión de
microARN en plasma son actualmente ampliamente
investigado como nuevos biomarcadores para la
endometriosis y cáncer de ovario asociado con
endometriosis [ 46 , 47 ].
6.2. Factores de estilo de vida y disruptores
endocrinos. La edad es un factor de riesgo de
endometriosis (generalmente después de 19-20
años de años); si la endometriosis ocurre antes de
los 19-20 años de edad, un la malformación genital
obstructiva debe descartarse [ 48 - 51 ].
Otros factores de riesgo incluyen raza, estado
socioeconómico, altura, y el peso. La endometriosis
ocurre con mayor frecuencia en los más altos. y
mujeres más delgadas. Estilo de vida, menarquia
temprana, tener más tiempo períodos,
antecedentes obstétricos y anticoncepción son
potenciales pero
factores dudosos [ 3 , 52 ]. Del mismo modo, las
mujeres con rojo natural el cabello puede tener un
mayor riesgo de desarrollar endometriosis debido a
una posible asociación con coagulación alterada y
funciones inmunes [ 53 ]. Ya hemos mencionado
estos factores relacionados: la predisposición
familiar, anomalías genitales, y la asociación con
infertilidad o embarazo recurrente pérdidas. Hay
evidencia de que con la presencia de genética
susceptibilidad, menstruación retrógrada, uterina,
peritoneal, y factores ambientales (como las
dioxinas) pueden conducir a desarrollando la
enfermedad [ 54 - 58 ]. Ahora se estudia en
profundidad la influencia del sistema endocrino.
disruptores (bisfenol A, ftalatos) en la salud
reproductiva y desarrollo de endometriosis
[ 59 ]. Hay cada vez mayor preocupación por los
contaminantes químicos que pueden imitar
hormonas, los llamados compuestos disruptores
endocrinos (EDC), debido a su similitud estructural
con el endógeno hormonas, su capacidad de
interactuar con el transporte hormonal proteínas, o
su potencial para alterar el metabolismo hormonal
caminos Por lo tanto, los efectos de las hormonas
endógenas pueden ser imitado o, en algunos casos,
completamente bloqueado. Una sustancia número
de contaminantes ambientales, como policlori
bifenilos, dioxinas, hidrocarburos aromáticos
policíclicos, ftalatos, bisfenol A, pesticidas,
alquilfenoles y productos pesados Se ha
demostrado que los metales interrumpen la función
endocrina [ 60 ].
Los disruptores endocrinos en el útero causan
daños ováricos relacionados a la endometriosis
[ 61 ]; y la exposición prenatal de ratones al bisfenol
A provoca un fenotipo similar a la endometriosis en
descendencia femenina [ 62 ]. Caserta y col. [ 63 ]
también han estudiado La influencia de los
disruptores endocrinos en las mujeres infértiles. El
porcentaje de pacientes con bisfenol A detectable
(BPA) las concentraciones fueron significativamente
más altas en el infer- pacientes con baldosas en
comparación con los sujetos fértiles. Pacientes con
La endometriosis tenía niveles más altos de
proliferador de peroxisomas. receptor gamma
activado (PPAR) que todas las mujeres con
Otras causas de infertilidad.
6.3. Factores inflamatorios / inmunes. El problema
principal con La endometriosis es aceptar la teoría
de Sampson y saber ing la existencia de la
menstruación retrógrada en todas las mujeres, ¿Por
qué solo algunas mujeres desarrollan
endometriosis? Si retro la menstruación de grado es
un proceso fisiológico que ocurre en la mayoría de
las mujeres y solo <8% a 10% de las mujeres que
desarrollar la enfermedad, otros factores deben
determinar su progresión. En una revisión [ 34 ],
dos sugerencias para la progresión tienen sido
postulado: (1) existen anomalías intrínsecas de la
eutópica endometrio que desarrolla resistencia a la
eliminación por células inmunes peritoneales y (2)
la enfermedad es una consecuencia secuencia de
una función alterada de los macrófagos
peritoneales y células asesinas naturales (NK) que
no pueden eliminar Los implantes
endometrióticos. La relación entre estos las teorías
no son claras; Es probable que sean
interdependientes. El ambiente peritoneal puede
inducir alteraciones en el ectópico. tejido
endometrial en aquellos con predisposición
genética, por lo tanto facilitando la implantación y la
invasión. Sin embargo, un exceso de el endometrio
a reflujo puede inducir una inflamación
proinflamatoria y ambiente hormonal que produce
cambios endometriales y favorece la metaplasia del
epitelio celómico, que es ya alterado por la
inflamación peritoneal. Algunos moleculares Las
alteraciones descritas en la endometriosis están
relacionadas con trastornos.
de angiogénesis y desregulación en la apoptosis de
inmunidad y células endometriales ectópicas. Otros
autores han apoyado La naturaleza autoinmune de
la endometriosis independiente de su relación con
los factores mencionados anteriormente, pero es
probable que la progresión de la enfermedad en
estos pacientes se acelere por una desregulación
inmunológica o inmunotolerancia. Embriotoxicidad
reportada en el suero y líquido peritoneal de las
mujeres infértiles con endometriosis parecen estar
relacionadas con altos niveles de células IL-6, IL-8 y
NK en estos fluidos [ 64 ]. Se acepta que la mayoría
de los casos de mínima a leve La endometriosis
son procesos fisiológicos y temporales que resolver
a través de la citólisis de las células endometriales
unidas. Los respuesta inmune y sus consecuencias,
que se desencadenan para eliminar estos implantes
(folículo luteinizado no roto, hiperprolactinemia,
alteraciones de la motilidad tubárica y fago- citosis
de gametos), así como una alteración del entorno
peritoneal ronment, podría ser responsable de la
endometriosis asociada esterilidad. La enfermedad
no progresa en inmunocompromiso mujeres
embarazadas y una infertilidad temporal que es
similar a eso en mujeres con infertilidad subclínica
inexplicable
ocurre. Sin embargo, en otros casos, genéticos o
constitucionales predisposición e inmunotolerancia
al anti endometrial gens (disminución de la actividad
de NK y la anergia de las células T) conducen a la
progresión de la endometriosis. Esta progresión se
presenta con lesiones nodulares y quísticas
infiltrantes con clínica obvia manifestaciones que
avanzan hacia etapas más severas. En estos
casos, la infertilidad es causada por factores
mecánicos, como adherencias, distorsión tubárica o
calidad alterada de los ovocitos [ 65 , 66 ]. Para
restaurar esta desregulación inmunológica,
desarrollamos abrí varios ensayos clínicos
diferentes usando recompensas intraquísticas IL-2
binante como agente inmunomodulador en
pacientes con endometriomas, pero nuestros
resultados no fueron concluyentes [ 67 - 69 ].
6.4. Estrés y modulación local de
esteroides. Recientemente, el hipótesis más
interesantes sobre la etiopatogenia de la
endometriosis están relacionadas con el estrés, la
inflamación y cambios hormonales
locales Tariverdian y col. [ 70 ] sugerido
El concepto de diseminación endometrial como
resultado de un desequilibrio neuroendocrino-
inmune en respuesta a altos niveles de estrés
percibido causado por cardinal clínico síntomas de
endometriosis Este estrés induce un vicioso ciclo,
agravando la inflamación peritoneal y la
angiogénesis, y, en consecuencia, dolor e
infertilidad. El papel de los esteroides. las hormonas
en la progresión de la endometriosis también se
enfatizan dimensionado en este documento. El
endometrio eutópico normal expresa las isoformas
A (PR-A) y B (PR-B) de la recepción de
progesterona tors en la fase secretora, la
progesterona induce indirectamente la 17
-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (17 -HSD-
2), que convierte el estradiol (E2) en estrona (E1),
lo que lleva a apoptosis de células
endometriales. En el endometrio ectópico, bajo los
niveles de PR-A, no PR-B y no 17 -HSD-2 son
detectables.
Como consecuencia, E2 se acumula y
probablemente induce la proliferación de tejido
endometrial. Por otra parte, la enzima La
aromatasa que está presente en el tejido ectópico
crea E1, que se convierte más a E2 por 17 -HSD
tipo 1 (17 -HSD-1), contribuyendo así a la
acumulación de E2. Adicionalmente, E2 y las
citocinas proinflamatorias regulan al alza la COX- 2
expresión que se sobreexpresa en la endometriosis
[ 71 ].
Esta actividad estimula la división celular y la
angiogénesis y inhibe la apoptosis; así, el uso de
ciclooxigenasa selectiva 2 inhibidores pueden
suprimir el crecimiento de implantes con un efecto
antiangiogénico
Otras alteraciones están relacionadas con la
dependencia hormonal. dence de endometrio
ectópico, como la expresión de receptores
específicos de estrógeno y progesterona [ 29 ] o el
expresión aberrante de la aromatasa P450 activa
[ 30 ]. Esta La actividad enzimática da lugar a la
conversión de la circulación androstenediona en
estrona en este tejido; este estro local La
producción de gen puede promover el crecimiento
de endometriosis implantes [ 72 , 73 ]. Reportamos
la presencia de aromatasa en el endometrio
ectópico en el 70% de los pacientes, mientras que
Aromatasa estaba ausente en el endometrio
eutópico [ 31 ]. Esta la actividad enzimática puede
estar regulada por una interacción compleja de
productos peritoneales derivadas de macrófagos,
como se muestra por su en estimulación in vitro por
IL-6, TNF o líquido peritoneal [ 31 , 32 ], causando
una mayor actividad de la enfermedad, gravedad de
la enfermedad y pélvica dolor en estos pacientes
[ 74 ]. Por lo tanto, inhibidores de aromatasa
combinado con análogos de GnRH [ 75 ] o
anticonceptivos orales [ 76 ] puede ser la próxima
generación de terapia de endometriosis.
7. Síntomas, formas clínicas y estadificación.
Los síntomas más comunes de la endometriosis
son dis- Menorrea (durante y al final de la
menstruación), profunda dispareunia, dolor pélvico
crónico e infertilidad en el 30% de los casos. La
intensidad de los síntomas puede variar de leve a
severo, pero el nivel de dolor no siempre se
relaciona con el Seriedad de la enfermedad. El
motivo más frecuente de consulta es persistente.
dolor en una o ambas fosas ilíacas, a menudo
acentuadas en momento de ovulación y
correspondiente a la visualización de un cuerpo
lúteo hemorrágico. Otros pacientes asisten a
emergencias departamentos de gency debido a una
repentina, aguda abdominal dolor durante o
después de la menstruación debido a la ruptura de
endometrioma y la consiguiente irritación
peritoneal. En una entrevista médica adecuada, el
paciente generalmente nota otros síntomas, como
manchado premenstrual durante 2 a 4 días, dolor
de cabeza, irritabilidad o síndrome de tensión
premenstrual. Sin embargo, debido a que los
síntomas de la endometriosis no siempre aparecer
o puede ser causado por otras condiciones, su
diagnóstico no puede basarse solo en los
síntomas. De acuerdo con un diferente estudio, la
endometriosis se diagnostica mediante
laparoscopia en un 4% a un rango del 52% en
pacientes con dolor pélvico crónico. Por lo tanto,
aunque DIE se correlaciona con el dolor, no hay
una explicación clara para los diferentes síntomas
de la enfermedad. Las posibles causas son cuerpo
lúteo hemorrágico, ruptura del quiste
endometriótico, infiltración tisular o perturbación de
nervios sensibles [ 77 ]. En nuestra opinión, hay tres
formas clínicas de
Endometriosis (1) La endometriosis peritoneal
corresponde a mínima o endometriosis leve, y
generalmente no hay progresión observado.
(2) El quiste de la endometriosis ovárica se
caracteriza por la presencia de endometriomas
ováricos que no son hered o ligeramente adherido a
la parte posterior de la ligamento ancho.
(3) Puede presentarse endometriosis infiltrante y
retráctil no hay evidencia de endometriomas pero
puede resultar en un total bloqueo pélvico con
útero, intestino y rectovaginal infiltración del
tabique. Este tipo de endometriosis es la tipo más
grave e incapacitante. Un adenomiótico profundo
La infiltración del lado posterior del útero puede ser
encontrado usando ultrasonido transvaginal.
Hemos estudiado la correlación entre estos tipos de
endometriosis y escalaron sus síntomas y examen
y valores de CA-125, y los resultados no son
concluyentes. El esquema más utilizado para
clasificar el alcance de la enfermedad es la
empleada por la sociedad estadounidense para
Medicina Reproductiva (ASRM), que fue revisada
en 1996 [ 78 , 79 ]. Este sistema de estadificación
se estableció para predecir los resultados de
fertilidad y no se correlaciona con el síntomas más
comunes de dolor pélvico. Desafortunadamente, el
sistema de clasificación no es capaz de predecir
qué las mujeres sufrirán infertilidad porque la
infertilidad puede ocurren en mujeres con
endometriosis leve solamente. En Dmowski's
Artículo de 1987 [ 80 ], comparó la estadificación de
la endometriosis a la evaluación de las lesiones
cutáneas para asignar la gravedad de lupus
eritematoso sistémico. Ciertamente, moderado o
severo Los casos se consideran casos reales de
endometriosis.
8. Diagnóstico
La endometriosis se diagnostica mediante una
entrevista médica, clínica examen, ultrasonido
transvaginal y análisis de sangre. Nosotros debe
considerar dos signos importantes: dispareunia
profunda y nódulos en la bolsa de Douglas.
Durante el examen visual, podemos observar
ciertas
formas de endometriosis en la vulva, perineo,
laparotomic cicatriz o ombligo. Estas lesiones son
nódulos azul oscuro que a menudo son densos y
dolorosos y aumentan de tamaño durante
menstruación. Usando el espéculo, podemos
encontrar similar nódulos en el cuello uterino o la
pared vaginal posterior que son relacionado con la
endometriosis rectovaginal. Una biopsia de nódulo
puede ser realizado Lesiones, como tumores
dolorosos fijados al ovarios que crean bloqueos
pélvicos y densos y dolorosos nódulos en el
ligamento uterosacro, bolsa de Douglas y el área
retrocervical, puede detectarse a través de un rectal
o examen vaginal El útero puede estar retrovertido
y su tamaño puede incrementarse por
adenomiosis / adenomiomas o leiomiomas
asociados. La presencia de galactorrea o las
malformaciones genitales también deben evaluarse,
especialmente en pacientes jovenes. Aunque la
endometriosis no tiene un análisis de sangre
específico, varias Las evaluaciones orales pueden
ser útiles para descartar situaciones específicas
diciones en el diagnóstico diferencial. Una
bioquímica general Análisis ical para descartar otros
procesos inflamatorios o Es necesario realizar
tumores malignos. Aunque esto
el análisis suele ser normal en la endometriosis, el
médico que evalúa los resultados de la prueba debe
evaluar ciertos valores, como velocidad de
sedimentación y marcadores tumorales
(especialmente CA-125), que son frecuentemente
elevados en estos pacientes. Nuevos
biomarcadores para endometriosis y endometriosis.
el cáncer de ovario asociado se encuentra
actualmente bajo investigación [ 46 ] Actualmente,
no existe un biomarcador no invasivo confiable para
el diagnóstico clínico de endometriosis pero
circulante Los microARN (miARN) pueden servir
como biomarcadores [ 45 ]. Estafa- se ha invertido
un esfuerzo considerable en buscar menos
Métodos invasivos para diagnosticar la
endometriosis. Anterior los estudios han indicado
niveles alterados del gen CALD1 (que codifica la
proteína caldesmon) en la endometriosis. Meola et
Alabama. [ 81 ] han investigado si la expresión
CALD1 promedio y los niveles de proteína
caldesmon se alteran diferencialmente en el
endometrio y lesiones endometrióticas; ellos han
evaluado el rendimiento del gen CALD1 y la
proteína caldesmon como biomarcadores
potenciales para la endometriosis. La presencia de
caldesmon en el endometrio de pacientes con y
con- fuera de endometriosis permitidos diagnósticos
con 95% de sensibilidad (especificidad 100%) y
100% de sensibilidad (especificidad 100%)
para la enfermedad y para la endometriosis mínima
a leve en La fase proliferativa del ciclo menstrual,
respectivamente. En la fase secretora, la
endometriosis mínima a leve fue detectado con
90% de sensibilidad y 93.3% de especificidad. Por
lo tanto, caldesmon es un posible predictor de
disregula endometrial ción en pacientes con
endometriosis, pero estudios prospectivos son
necesarios para confirmar el potencial de
caldesmon como un biomarcador exclusivo para
endometriosis [ 81 ].
No creemos que un diagnóstico temprano de
endometriosis es esencial. Aunque varios autores
han sugerido que la endometriosis puede
beneficiarse de la medida de prevención primaria
sures [ 42 ], la realidad es que si admitimos que la
endometriosis actualmente no tiene un tratamiento
efectivo, diagnóstico invasivo Los esfuerzos
nosticos (p. ej., laparoscopia) no parecen
justificados en los casos de endometriosis mínima o
leve con fines de diagnóstico solamente. Hemos
argumentado que su progresión es discutible.
En la práctica, no es fácil diagnosticar la
endometriosis. por su variabilidad en sintomatología
y su anatomía y paralelismo clínico. Experiencia
con la enfermedad en un consultorio médico ayuda
a establecer un diagnóstico firme más de lo que
tradicionalmente se ha pensado. Endometriomas se
diagnostican fácilmente con ultrasonido transvaginal
y sangre pruebas La endometriosis profunda a
menudo se confirma con un doloroso examen
vaginal o rectal de nódulos en la bolsa de Douglas,
tabique rectovaginal o ligamento uterosacro. Una
herramienta útil para evaluar la gravedad de los
síntomas es un impreso escala analógica visual
para la endometriosis, que incluye el síntomas de
dismenorrea, dispareunia y pélvica crónica dolor y
se califica en una escala de 10 puntos [ 5 , 67 ]. Por
lo tanto, los pacientes evaluar cómo se sienten y
evaluar los resultados terapéuticos durante el
seguimiento clínico.
Varios ejemplos de diagnósticos difíciles de
endometrio. sis incluye el caso de un paciente que
exhibió bilateral ovario y DIE, adenomiosis y
sigmoide intraluminal endometriosis, cuyo tumor se
dejó in situ, después de un laparotomía previa cinco
años antes de mostrar solo la pelvis enfermedad
inflamatoria. Otro paciente presentó recurrencia
alquilar ascitis hemorrágica y anemia
severa. Asombrosamente, la ascitis parecía
corresponder a un gran endometrio sangrante
oma Casos similares se publican en revistas de
gastroenterología.
9. Tratamientos para la endometriosis
La etiología y la fisiopatología de la endometriosis
no han Sin embargo, se ha establecido. No hay
tratamiento para permanentemente cura la
enfermedad. Los tratamientos incluyen
medicamentos hormonales.
(píldoras anticonceptivas, medroxiprogesterona,
danazol, gestri- ninguno, análogos de GnRH o DIU
de levonorgestrel), cirugía (laparotomía o
laparoscopia), o terapias combinadas. Médico los
tratamientos han demostrado tener una efectividad
limitada y puede interferir con la fertilidad durante el
tratamiento y después.
La histerectomía con doble anexectomía es la única
cirugía método que elimina la enfermedad, pero no
es deseada o contraindicado en pacientes jóvenes
o mujeres que deseen quedar embarazada Cirugía
conservadora por laparotomía. o el laparoscopio se
usa generalmente para controlar a estos pacientes
y
a menudo se combina con un tratamiento hormonal,
que también es polémico.
El uso de hormonas se basa en la evidencia de que
el endometrio ectópico está modulado por las
hormonas sexuales. Actual El tratamiento hormonal
de la endometriosis se basa en dos mecanismo de
acción principal: (1) menopausia iatrogénica para
crear comió un clima hormonal hipoestrogénico
para reducir el tropismo de lesiones endometrióticas
(agonistas de GnRH, antagonistas de GnRH, e
inhibidor de aromatasa); o (2) seudoembarazo para
crear una pseudodecidualización del endometrio
(progestinas, sistema intrauterino de liberación de
levonorgestrel (DIU-LNG), danazol intrauterino o
vaginal y compuestos de estrógeno-progestina
bination).
Enfoques terapéuticos actuales para el enfoque de
endometriosis principalmente para mejorar el dolor
y reducir la infertilidad. Estas los enfoques incluyen
el manejo de asintomáticos pacientes e
intervenciones médicas o quirúrgicas para
pacientes sintomáticos Lamentablemente, la
eliminación quirúrgica o la supresión médica de
implantes endometrióticos a menudo proporciona
solo alivio temporal debido a la recurrencia carácter
de la enfermedad a menos que se realice una
cirugía radical.
El tratamiento de elección depende del potencial
para malignización y edad del paciente, nivel de
infertilidad, afectado órganos, gravedad de los
síntomas o patología pélvica asociada. Avances
recientes en la comprensión de la patogénesis. de
la endometriosis ha llevado al desarrollo de nuevas
farmacias agentes farmacéuticos que afectan la
inflamación, inmunomodula-ción, angiogénesis o
regulación hormonal. Estos nuevos agentes puede
prevenir o inhibir la aparición de endometriosis o
Proporcionar alternativas para técnicas no invasivas
para el manejo la enfermedad. Varios estudios han
sugerido terapias basadas en inmunomoduladores,
como IL-2 [ 67 - 69 ], anti-TNF [ 83 ], o pentoxifilina
[ 84 ]. Las enzimas inhibidoras aromatasa
[ 75 , 76 ], COX-2 [ 73 ], o angiogénesis [ 85 , 86 ]
también han sido propuesto como agentes
terapéuticos efectivos para la endometriosis.
Nuestro grupo está desarrollando actualmente un
ensayo clínico para pacientes. con endometriosis
que reciben inhibidores orales de la
aromatasa(anastrozol) con DIU-LNG en su lugar. El
preliminar Los resultados no son concluyentes. En
cuanto al tratamiento quirúrgico, varias
interacciones agresivas Las convenciones son
probablemente innecesarias. A pesar de la alta
morbilidad tasa, escisión quirúrgica del endometrio
intestinal infiltrante profundo sis (resección del disco
y del intestino segmentario) se ha convertido en un
modalidad de tratamiento popular, particularmente
porque operativa Las técnicas de laparoscopia han
mejorado. Un número creciente Muchos estudios
han reportado numerosos casos en los que la
laparo- Se ha realizado una resección del intestino
segmentario escápico, pero La razón o indicación
clínica a menudo está poco documentada. Varios
autores de estos estudios analizaron la calidad de
vida para pacientes que se sometieron a una
resección colorrectal laparoscópica [ 87 ] sin
comparar a estos pacientes con otros que sí No
someterse a una resección intestinal. Aunque la
calidad de vida mejorado para la mayoría de los
pacientes que fueron tratados con una resección
colorrectal, no está claro si una mayor o una mejora
de salud similar podría lograrse utilizando un cirugía
menos agresiva, solo con tratamientos médicos o
con ambos tratamientos médicos y una cirugía
menos agresiva [ 88 ] Por lo tanto, cirugía para el
tratamiento de la endometriosis. eso incluye una
resección intestinal rara vez se justifica [ 89 ]. En
nuestra opinión, para muchos pacientes con un
tabique rectovaginal, la afectación endometriótica
puede manejarse sin escisión ing estas lesiones, y
los pacientes afectados pueden experimentar
mejoría simplemente tomando una píldora
anticonceptiva de baja dosis, una
antiprostaglandina y un inhibidor de
aromatasa. Adición- aliado, una histerectomía y
salpingooforectomía bilateral sin resección intestinal
proporciona muy buenos resultados, y no El
beneficio clínico hasta la fecha se ha demostrado
claramente cuando un Se realiza la escisión de la
endometriosis infiltrante. Por lo tanto, Es esencial
que los pacientes tengan información precisa sobre
ing los beneficios y riesgos asociados con el
procedimiento versus tratamiento sin cirugía
intestinal. En un artículo presentado recientemente
para su publicación, informamos Los resultados
clínicos observados en 42 pacientes con DIE y
afectación rectovaginal o colorrectal que no recibió
cirugía intestinal Según nuestros resultados, los
pacientes que fueron tratados solo con
histerectomía y salpingo bilateral la ooforectomía
demostró una excelente evolución clínica sin
recurrencias a pesar del uso a largo plazo de
hormonas terapia de reemplazo.
10. Relación entre la endometriosis y
Carcinoma de ovario
Otro aspecto controvertido en la endometriosis es
su relación. relación con el cáncer epitelial de
ovario. Sampson [ 90 ] fue el primero en describir
esta asociación y sus criterios estrictos se han
utilizado para identificar tumores malignos que
surgen de endometriosis Scott [ 91 ] también
estableció que maligno transformación o transición
ocurrida en ovario benigno endometriosis Una gran
cantidad de publicaciones recientemente informó
una clara patogénesis de la endometriosis asociada
cáncer de ovario, especialmente en los subtipos
histológicos de claro carcinoma de células y
adenocarcinoma endometrioide. La endometriosis
atípica se ha descrito como un pre lesión del cursor
que puede conducir a ciertos tipos de ovario cáncer
[ 92 - 95 ]. Además, la inflamación inducida por la
endometriosis mación y la producción de sexo auto
y paracrina las hormonas esteroides podrían
contribuir a la génesis del tumor ovárico porque
estos cambios proporcionan un microambiente que
favorece la acumulación de suficientes alteraciones
genéticas y transformaciones malignas asociadas a
endometriosis. Estas condiciones inducen la
progresión fisiopatológica. que comienza con
proliferación epitelial atípica (atípica endometriosis y
metaplasia) seguido de la formación de tumores
límite bien definidos y finalmente culminan en
cáncer de ovario maligno en toda regla [ 96 ].
Aunque varios casos de ovario asociado a
endometriosis Los carcinomas ian parecen ser la
consecuencia final de este progresión patológica,
otros casos no son tan obvios. Teorías similares
sobre los factores de etiología, protección y riesgo,
y se han postulado mecanismos patogénicos
comunes [ 97 ], pero los hallazgos epidemiológicos
con respecto a esta asociación se mantiene
esquivo. Nuestro grupo realizó un estudio
observacional (actualmente presentado para
publicación) en 202 pacientes con epitelio tumores
de ovario (EOT) y otro conjunto de 202 pacientes
quien tenía endometriosis severa. Nuestros
resultados mostraron que el los pacientes con
endometriosis eran significativamente más jóvenes
que los pacientes con tumores dudosos o malignos
y que los pacientes con EOT asociado a
endometriosis y aquellos los pacientes con EOT
asociado a endometriosis fueron generalmente más
joven que las pacientes con tumores malignos de
ovario sin endometriosis Además, la mayoría de los
pacientes con EOT fueron multíparos (63,9%),
mientras que la mayoría de los pacientes con
endometriosis fueron nulíparos (65%). Con respecto
a estadio tumoral, el 65% de los pacientes con
tumores malignos eran en estadios III / IV, el 47%
de los pacientes con endometriosis los EOT
asociados estaban en estadio I y el 40% de los
pacientes estaban en estadios III / IV. En tumores
dudosos, endometriosis se asoció en el 10% de los
pacientes. En tumores malignos, endometriosis
asociada a endometriosis e histograma de células
claras la tología estuvo presente en más del 40%
de los pacientes, lo que contrastaba con la falta de
asociación con el otro histologías malignas Otros
hallazgos interesantes en este estudio fue que se
observaron carcinomas endometriales en 5.4% de
los pacientes con EOT, especialmente en el
endometrio Tipos de células oidas y claras. El
cáncer de mama se diagnosticó en 5.9% de las
mujeres con EOT en comparación con 0.5% de
diagnóstico nariz en los pacientes con
endometriosis. En conclusión, encontramos una
asociación significativa entre la endometriosis
(incluidas formas atípicas) y células endometrioides
y claras carcinomas pero no con otros tipos
histológicos EOT. EOT también se asociaron con el
endometrio y el cáncer de mama nomas,
particularmente tumores endometrioides y
mucinosos, respectivamente. La transformación
maligna de la endometriosis es un Complicación
rara pero informada de la enfermedad. Ectópico El
endometrio promueve una respuesta inflamatoria
local con activación de macrófagos y citocinas que
pueden tener un efecto negativo general sobre la
regulación del crecimiento, lo que lleva a cambios
malignos en el endometrio ectópico o en El sitio de
implantación en sí. Una transición de benigna a
atípica La endometriosis se observa en 1% -2% de
endometriótico normal tejidos, mientras que la
endometriosis atípica se considera precanceroso y
fuertemente asociado con endometriosis cáncer de
ovario asociado. Cánceres epiteliales de ovario y
las lesiones endometrióticas adyacentes han
mostrado genética común alteraciones, tales como
PTEN, p53 y mutaciones del gen bcl, sugiriendo un
posible espectro de transición genética maligna
[ 96 ] El cáncer de ovario puede surgir del
endometrioma y es posible identificar un espectro
de transición de benigno endometriosis a
enfermedad invasiva dentro del mismo ovario
tisular, como lo muestran Wei et al. [ 96 ] sin
embargo, el El hallazgo más común de este
procedimiento es una asociación entre el cáncer de
ovario y la endometriosis en el mismo paciente
posmenopáusica. Uno de nuestros casos clínicos
es de 72 años. anciana que tenía un carcinoma
endometrioide seroso mixto en el ovario izquierdo
con luteinización estromal (estadio IIIc). Ella
también tenía endometriosis en el ovario derecho y
el epiplón, adenomiosis, leiomiomas e hiperplasia
endometrial. Eso Se desconoce si el carcinoma
primario fue causado por endometriosis
preexistente que se convirtió en endometri-
carcinoma de oido con luteinización estromal o si el
carcinoma endometrioide con una función
productora de hormonas El estroma regional
reactivó una endometriosis preexistente. Wei et
al. [ 96 ] y otros apoyan el primer escenario, aunque
el segundo también puede ocurrir. Otra de nuestras
clínicas los casos mostraron un carcinoma primario
de células escamosas del ovario, que se asoció con
la endometriosis [ 98 ]. Los relación entre
endometriosis y carcinoma de ovario sigue siendo
controvertido.