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Electrofisiología y ablación

Síndrome de QT largo adquirido y electrofisiología de Torsade de Pointes

Nabil El-Sherif,1,2 Gioia Turitto4 y Mohamed Boutjdir1,2,3

1. SUNY Downstate Medical Center, NY, EE. UU.; 2. VA NY Harbor Healthcare System, NY, EE. UU.; 3. Facultad de Medicina de la NYU, Nueva York, NY, EE. UU.;

4. Weill Cornell Medical College, NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital, NY, EE. UU.

Abstracto
El síndrome de QT largo congénito (SQTL) ha sido la canalopatía de iones cardíacos más investigada. Aunque el SQTL congénito sigue siendo
dominio de cardiólogos, electrofisiólogos cardíacos y centros especializados, el SQTL que se adquiere con mucha más frecuencia es el dominio de
los médicos y otros miembros de los equipos sanitarios necesarios para tomar decisiones terapéuticas. Este artículo revisa los mecanismos
electrofisiológicos del SQTL adquirido, sus características ECG, presentación clínica y manejo. El artículo concluye con una revisión exhaustiva de los
mecanismos electrofisiológicos de la torsade de pointes.

Palabras clave
Síndrome de QT largo, torsade de pointes, electrofisiología

Divulgación: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos): Apoyado en parte por el Programa de Investigación Cardiovascular, el Instituto Narrows de Investigación y Educación Biomédica, y un Premio MERIT Número I01
BX002137 del Servicio de Investigación y Desarrollo de Laboratorios Biomédicos de la Oficina de Investigación y Desarrollo de Asuntos de Veteranos.
Recibió: 28 de noviembre de 2018 Aceptado: 4 de abril de 2019 Citación: Revisión de arritmias y electrofisiología 2019; 8 (2): 122–30. DOI: https://doi.org/10.15420.2019.8.3
Correspondencia: Nabil El-Sherif, VA NY Harbor Healthcare System, 800 Poly Place, 10th Floor, Brooklyn, NY 11209, EE. UU. E: nelsherif@aol.com

Acceso abierto: Este trabajo es de acceso abierto bajo la licencia CC-BY-NC 4.0 que permite a los usuarios copiar, redistribuir y realizar trabajos derivados con fines no comerciales.
siempre que el trabajo original se cite correctamente.

Desde su descripción inicial por Jervell y Lange-Nielsen en 1957,1
El síndrome de QT largo congénito (SQTL) ha sido la canalopatía de iones
cardíacos más investigada. Un intervalo QT prolongado en el ECG de superficie es
una medida sustituta de la duración prolongada del potencial de acción
ventricular (APD).
Las alteraciones tanto congénitas como adquiridas en ciertos canales iónicos
cardíacos pueden afectar sus corrientes de tal manera que aumenten el APD y
por ende el intervalo QT. El alargamiento no homogéneo del APD a través de la
pared ventricular da como resultado la dispersión del APD, es decir, la dispersión
de la repolarización (DR). Esto, junto con la tendencia de la APD prolongada a
asociarse con oscilaciones a nivel de meseta, denominadas posdespolarizaciones
tempranas (EAD), proporciona el sustrato de la taquiarritmia ventricular (TV)
asociada con SQTL, generalmente conocida como TV de torsade de pointes (TdP). .
2
El SQTL adquirido es mucho más frecuente que el SQTL congénito. La gran mayoría del
SQTL adquirido es el resultado del efecto adverso de los medicamentos.3
y / o anomalías electrolíticas,4 que, en la mayoría de los casos, interactúan
con el gen humano relacionado con el éter-a-go-go (hERG) que codifica las
subunidades formadoras de poros (Kv11.1) de la activación retardada
corriente del rectificador, yo Sin embargo, informes recientes sugieren que algunos
Kr.
medicamentos también pueden aumentar la corriente tardía de sodio, lo que puede contribuir a
su efecto proarrítmico.5
3 latidos (la definición de VT no sostenido) hasta 117 latidos (Figura 1A),
con una duración media de 16 ± 8 latidos.2 La duración del ciclo (CL) de
estos episodios osciló entre 193 y 364 ms, con un promedio de 279 ± 47 ms.
El VT fue frecuentemente precedido por un período variable de ritmo
bigeminal debido a uno o dos latidos ventriculares prematuros acoplados al
segmento QT prolongado del latido básico precedente (Figura 1A y C). Esta
"secuencia cardíaca corta-larga" se observa tanto en el SQTL adquirido
como en el congénito, y el mecanismo arritmogénico puede estar
relacionado con una mayor dispersión de la repolarización (RD).6
Después de la terminación de un episodio de TV rápida, no es raro ver uno o más
latidos ectópicos de configuración variable ocurriendo en CL mucho más largo en
comparación con el de la TV (ver latidos marcados con puntas de flecha en Figura
2). El cambio en la configuración de QRS durante la TV puede tomar varias
formas. Durante una TV muy rápida, se observa una disminución periódica de la
amplitud de todo el complejo QRS-T con cambios menos distintos en el eje QRS (
Figura 1A). En las TV con frecuencias más lentas, la torsión clásica del eje QRS de
una configuración predominantemente positiva a una predominantemente
negativa con un número variable de complejos de transición y viceversa se ve
comúnmente como lo describió originalmente Dessertenne (Figura 1B).7 A veces,
se observa una configuración QRS polimórfica sin ninguno de los dos patrones
característicos previamente (como se verificó en múltiples derivaciones
simultáneas, Figura 2C, grabación intermedia). Se pueden observar diferentes
patrones en diferentes episodios de TV del mismo paciente (Figura 1C).

Síndrome de QT largo adquirido QT / T Wave Alternans y Torsade de Pointes

Características ECG de Torsade de Pointes Se sabe desde hace mucho tiempo que la onda T alternante (TWA) dependiente
En un análisis de 150 episodios diferentes de TV sostenida obtenidos de 62 de taquicardia ocurre en pacientes con la forma congénita o adquirida de SQTL y

pacientes con SQTL adquirido, la arritmia varió en duración desde puede presagiar la aparición de TdP (Figura 2).2,8

122 Acceso en: www.AERjournal.com © RADCL I FFE CARDIOLOGY 2019


En un análisis de 1.103 pacientes con SQTL con intervalo QTc> 0,44 segundos del
Registro Internacional de SQTL, se registró TWA en 30 pacientes.8
La frecuencia de aparición de TWA fue directamente proporcional a la longitud
del intervalo QTc en el ECG de inscripción. El TWA ocurrió en una o más ocasiones
durante un seguimiento promedio de 4 años en el 21% de los pacientes con QTc>
0,60 segundos, pero en <0,2% de los pacientes con QTc <0,50 segundos. Los
pacientes con formas avanzadas de TWA (aquellos con cambios bidireccionales
latido a latido en la polaridad de la onda T; n = 21) eran más jóvenes, tenían
valores de QTc más largos, tenían una mayor incidencia de TV compleja y tenían
más probabilidades de experimentar un evento cardíaco ( síncope o paro
cardíaco) que aquellos con formas menos avanzadas de TWA (aquellos sin
cambios bidireccionales latido a latido en la polaridad de la onda T; n = 9).
En contraste con TWA en LQTS congénito, se desconoce la incidencia
de TWA en LQTS adquirido. Se ha notificado en SQTL adquirido debido
a hipopotasemia e hipomagnesemia (Figura 3)4 así como en asociación
con medicamentos que prolongan el intervalo QT (Figura 3).9
Es probable que los pacientes con LQTS y TWA adquiridos desarrollen TdP (Cifras
2 y 3).
Aunque el TWA manifiesto en el ECG no es común, en los últimos años, las técnicas de
procesamiento de señales digitales han hecho posible detectar grados sutiles de TWA.10
Esto sugiere que el fenómeno puede ser más frecuente de lo que se reconocía
anteriormente y puede representar un marcador importante de vulnerabilidad a la TV.
Un informe reciente confirma este punto de vista, que muestra que el TWA de
microvoltios es mucho más prevalente en los pacientes con SQTL de lo que se informó
anteriormente y está fuertemente asociado con el historial de TdP.11
El interés en TWA se atribuye a la hipótesis de que refleja un mayor
grado de RD subyacente.12
Etiología del síndrome de QT largo adquirido
La gran mayoría de LQTS adquiridos es el resultado de efectos adversos de
medicamentos que interactúan con el gen hERG, y el I Sin embargo, aunque la mayoría de los
Kr.
fármacos que causan TdP lo hacen a través del bloqueo del canal hERG, la TdP es
no necesariamente una consecuencia potencial de todos los fármacos que bloquean la
vía hERG. Milberg y col.13 compararon la capacidad de inducción de TdP de dos fármacos
bloqueadores de hERG, DL-sotalol y amiodarona. Si bien ambos fármacos pueden
aumentar el intervalo QT, el primero provoca DR transmural y triangulación del
potencial de acción al prolongar la fase 3, y desencadena tanto EAD como TdP. Sin
embargo, la amiodarona no suele causar DR, EAD o TdP, y prolongar la fase 2 da como
resultado un potencial de acción en forma de cuadrado. Mientras que los potenciales de
acción de forma cuadrada se consideran antiarrítmicos, los potenciales de acción
triangulados se consideran proarrítmicos.14 Varios autores han sugerido que la RD,
atribuida a la prolongación preferencial de la APD de las células M, es un marcador
preclínico de proarritmia inducida por fármacos.15
Sin embargo, la existencia, ubicación y contribución clínica de las células M ha
sido un tema de debate.dieciséis
Estudios recientes han demostrado que algunos fármacos designados como
bloqueadores de IKr arritmogénicos pueden generar arritmias al aumentar
I a través de la vía PI3K.5 Por ejemplo, mientras que la exposición aguda de
Na-L
flecainida a cardiomiocitos de ratones adultos que carecen de IKr produjo
sin cambios en las corrientes de iones y la duración del potencial de acción, exposición
prolongada de hasta 48 horas del fármaco generado hasta un aumento de 15 veces
en yoNa-L y resultó en EAD arritmogénicos. Sin embargo, no todos los bloqueadores de IKr
modulan INa-L, y esta diversidad de efectos, a cambio, puede contribuir a la aparente
diferencia en la frecuencia de TdP entre los fármacos culpables.5 La mayor
La consecuencia de estos datos tiene que ser que confiar en un ensayo para evaluar el
bloqueo agudo de IKr puede no proporcionar una evaluación completa del potencial
arritmogénico de un fármaco candidato.
ARRITMI A Y ELECTROFIS IOLOGÍA REV I EW
Síndrome de QT largo adquirido
Figura 1: Ejemplos electrocardiográficos de síndrome de QT largo
adquirido (LQTS) y Torsade de Pointes (TdP)
A
II
1 segundo
II
B
II
1 segundo
II
C I
aVF
V1
I
aVF
V1
I
aVF
V1
1 segundo
A: mujer de 23 años, positiva al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que recibe pentamidina. El
paciente ingresó con diarrea severa e hipopotasemia. B: varón de 62 años con hipertensión y fibrilación
auricular crónica, en tratamiento con digoxina e hidroclorotiazida, con nivel de potasio de 3,2 mEq / L. La
taquicardia TdP se desarrolló 12 horas después de que el paciente recibió un total de cuatro tabletas de
gluconato de quinidina en un intento por restaurar el ritmo sinusal normal. C: hombre de 64 años que
recibe procainamida para la supresión de complejos ventriculares prematuros muy frecuentes. NB: La
pentamidina, quinidina y procainamida se consideran fármacos con alto riesgo de síndrome QT
adquirido inducido por fármacos. Actualmente, su uso está restringido. Fuente: El-Sherif N, et al. 1999.2
Reproducido con permiso de © Wiley Periodicals, Inc.
Los fármacos antidepresivos y antipsicóticos modulan el APD cardíaco al
bloquear una variedad de canales iónicos cardíacos.17 Algunos fármacos
antidepresivos y antipsicóticos aumentan el riesgo de TV y SCD al prolongar
el intervalo QT e inducir arritmia por TdP. Otros fármacos antidepresivos y
antipsicóticos aumentan el riesgo arrítmico al inducir un fenotipo de
síndrome de Brugada. Los fármacos antipsicóticos generalmente tienen un
mayor potencial torsadogénico que los antidepresivos. Según la literatura
reciente, el riesgo de prolongación del intervalo QT / QTc con los
antidepresivos no ISRS más nuevos en dosis terapéuticas es bajo.18
Otras causas de SQTL adquirido incluyen anomalías electrolíticas
(hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia).
[Figura 3]), hipotiroidismo, hipotermia y bradicardia marcada
(bradicardia sinusal como en Figura 4, o bloqueo auriculoventricular).19
Cualquiera de estos factores puede causar LQTS adquirido o contribuir
al riesgo de LQTS inducido por fármacos. Además, existe evidencia
reciente de la alta prevalencia de prolongación del intervalo QTc en
pacientes con anticuerpos anti-SSA / Ro, así como enfermedades
autoinmunes e inflamatorias.20-22
Varios informes recientes de este laboratorio han proporcionado una fuerte
evidencia de un papel patogénico de las condiciones autoinmunes e
inflamatorias en el desarrollo de la prolongación del QTc. Se demostró que
los anticuerpos anti-Ro de pacientes con enfermedad autoinmune inhiben
por Kr
directamente la reacción cruzada de I con el canal hERG, probablemente en
la región de los poros donde se demostró la homología entre el antígeno
52Ro y el canal hERG.23 Además, se estableció, por primera vez, un modelo
animal de prolongación del QTc asociado a la autoinmunidad.
123
Electrofisiología y ablación
Figura 2: ECG de doce derivaciones de un paciente con
hipopotasemia e hipomagnesemia
A
B
RR = 720
C RR = 680
D RR = 640
A: prolongación de QTU marcada y alternancia de QTU (puntas de flecha). B – D: tiras de ritmo
representativas del mismo paciente que muestran QTU alternas y torsade de pointes dependientes de
taquicardia. Fuente: El-Sherif N, et al. 2011.4 Reproducido con permiso de © Via Medica.
Figura 3: Prolongación del intervalo QT asociada a efavirenz y
arritmia de Torsade de Pointes
A concomitante múltiples factores de riesgo. En un análisis reciente, 18 de 40 pacientes consecutivos no seleccionados con TdP, un promedio de más de cuatro factores por sujeto
B
C alto prevalencia de canalopatías adquiridas. es necesario alterar más de un componente para que surjan los síntomas clínicos o del ECG, y el número de aciertos necesarios
Registros de ECG representativos de una mujer de 63 años con VIH que desarrolló prolongación del intervalo QT
relacionada con efavirenz y arritmia en torsade de pointes. A: ritmo sinusal a 95 lpm y alternancia de QT. B:
bradicardia sinusal, prolongación marcada del intervalo QT e inicio de una arritmia TdP que requirió cardioversión
para su terminación. C: la arritmia podría suprimirse mediante estimulación ventricular con sobremarcha a una
frecuencia de 100 lpm. Los episodios de prolongación del intervalo QT y de TdP no sostenidos se desarrollaron
cuando la frecuencia de estimulación se redujo a <100 lpm. El QT volvió a la normalidad varios días después de la
interrupción del efavirenz de acción prolongada. Fuente: Castillo R, et al. 2002.9 Reproducido con permiso de ©
SAGE Publications.
por lo que la inducción de anticuerpos anti-SSA / Ro por inmunización dio como
resultado la prolongación del QTc en el ECG de superficie.23
Por el contrario, las canalopatías inflamatorias están relacionadas con citocinas
inflamatorias de liberación local o sistémica (principalmente TNF-a, interleucina-1 e
interleucina-6) capaces de afectar directamente la expresión y / o función de varios
canales iónicos cardíacos, lo que resulta en una disminución de K + corrientes
124
(IKr, Ito, o los componentes de activación lenta de la corriente de K + retardada
[IK]) y / o un aumento de ICaL.24,25
En otro informe,26 probamos la hipótesis de que la IL-6 puede causar una
prolongación del intervalo QT al suprimir IKr. Se utilizaron ensayos
electrofisiológicos y bioquímicos para evaluar el impacto de IL-6 en la expresión
funcional de IKr en células HEK293 y miocitos ventriculares de cobaya adultos. En
las células HEK293, la IL-6 sola o en combinación con el receptor soluble de IL-6
(IL-6R) produjo una depresión significativa de las densidades de corriente de pico
y cola de IKr. El bloqueo de IL-6R o Janus quinasa (JAK) revirtió los efectos
inhibidores de IL-6 sobre IKr. En los miocitos ventriculares de cobayas adultos,
IL-6 prolongó la APD, que se prolongó aún más en presencia de IL-6R. De manera
similar a las células heterólogas, la IL-6 redujo la expresión de ARNm y proteínas
del canal ERG endógeno de cobaya. Los datos son los primeros en demostrar que
la inhibición de IKr por IL-6 y la prolongación resultante de APD está mediada por
la activación de las vías de IL-6R y JAK y constituye la base de la prolongación
clínica observada del intervalo QT. En resumen, la inflamación cardíaca o
sistémica promueve la prolongación del intervalo QTc a través de efectos
mediados por citocinas y esto puede aumentar el riesgo de MSC.
La 'teoría de los éxitos múltiples'
Una única canalopatía per se no es capaz en la mayoría de los casos de inducir síntomas, y rara vez incluso el fenotipo clínico relacionado.25 Esto está bien demostrado para las
formas hereditarias, incluido el SQTL, el síndrome de Brugada y la TV polimórfica de catecolaminas, donde las pruebas de provocación pueden desenmascarar defectos
genéticos latentes. También se dispone de datos consistentes para las canalopatías inducidas por fármacos, autoinmunes e inflamatorias / inducidas por fiebre. De hecho, solo
una pequeña proporción del gran número de sujetos expuestos desarrolla arritmias relacionadas con el SQTL inducidas por fármacos, a pesar de la disfunción del canal
resultante. De manera similar, las citocinas y los anticuerpos autoinmunitarios anti-canales iónicos inducen canalopatía cardíaca y prolongación del QTc. Sin embargo, los
fenotipos y arritmias inflamatorios e inducidos por autoinmunidad ocurren solo en una fracción de los sujetos en riesgo. Dicha evidencia sugiere fuertemente que múltiples
mecanismos de canales de iones, a menudo redundantes, están implicados en la preservación de la génesis de AP normal, haciendo así que el fenotipo clínico no sea evidente, a
pesar de una sutil disfunción del canal. Por lo tanto, es necesario alterar más de un componente para que surjan los síntomas ECG / clínicos, y el número de aciertos requeridos
dependerá del impacto funcional de cada uno de los factores infractores. En un solo paciente, se requieren concomitantemente múltiples factores que prolongan el intervalo QT
para interrumpir significativamente la repolarización. En consecuencia, los pacientes que desarrollan una prolongación marcada del QTc y TdP presentan de forma concomitante
múltiples factores de riesgo. En un análisis reciente, 18 de 40 pacientes consecutivos no seleccionados con TdP, un promedio de más de cuatro factores por sujeto fueron
detectables (desequilibrios electrolíticos, enfermedades cardíacas y extracardíacas, fármacos, anticuerpos anti-Ro / SSA e inflamación), con un alto prevalencia de canalopatías
adquiridas. a pesar de la sutil disfunción del canal. Por lo tanto, es necesario alterar más de un componente para que surjan los síntomas ECG / clínicos, y el número de aciertos
requeridos dependerá del impacto funcional de cada uno de los factores infractores. En un solo paciente, se requieren concomitantemente múltiples factores que prolongan el
intervalo QT para interrumpir significativamente la repolarización. En consecuencia, los pacientes que desarrollan una prolongación marcada del QTc y TdP presentan de forma
fueron detectables (desequilibrios electrolíticos, enfermedades cardíacas y extracardíacas, fármacos, anticuerpos anti-Ro / SSA e inflamación), con un alto prevalencia de
canalopatías adquiridas. a pesar de la sutil disfunción del canal. Por lo tanto, es necesario alterar más de un componente para que surjan los síntomas ECG / clínicos, y el número
de aciertos requeridos dependerá del impacto funcional de cada uno de los factores infractores. En un solo paciente, se requieren concomitantemente múltiples factores que
prolongan el intervalo QT para interrumpir significativamente la repolarización. En consecuencia, los pacientes que desarrollan una prolongación marcada del QTc y TdP
presentan de forma concomitante múltiples factores de riesgo. En un análisis reciente, 18 de 40 pacientes consecutivos no seleccionados con TdP, un promedio de más de
cuatro factores por sujeto fueron detectables (desequilibrios electrolíticos, enfermedades cardíacas y extracardíacas, fármacos, anticuerpos anti-Ro / SSA e inflamación), con un
dependerá del impacto funcional de cada uno de los factores infractores. En un solo paciente, se requieren concomitantemente múltiples factores que prolongan el intervalo QT
para interrumpir significativamente la repolarización. En consecuencia, los pacientes que desarrollan una prolongación marcada del QTc y TdP presentan de forma concomitante
múltiples factores de riesgo. En un análisis reciente, 18 de 40 pacientes consecutivos no seleccionados con TdP, un promedio de más de cuatro factores por sujeto fueron
detectables (desequilibrios electrolíticos, enfermedades cardíacas y extracardíacas, fármacos, anticuerpos anti-Ro / SSA e inflamación), con un alto prevalencia de canalopatías adquiridas. es necesario alterar m
Farmacogenética del síndrome de QT largo adquirido
La susceptibilidad a la prolongación adquirida del intervalo QT puede verse
influida por variaciones genéticas.27 Esto está respaldado por el hecho de que se
estima que la heredabilidad de la duración del intervalo QT en la población
general (excluidos los pacientes con SQTL congénito) es de alrededor del 35%.28,29
Además, los familiares de primer grado de pacientes con LQTS congénito tienen
un mayor riesgo de prolongación del QT inducida por fármacos que los
individuos no relacionados.30 En estudios de asociación de todo el genoma
(GWAS), se ha identificado una gran cantidad de genes asociados con la duración
del intervalo QT.31 El gen con la señal más fuerte relacionada con QT
ARRITMI A Y ELECTROFIS IOLOGÍA REV I EW

la duración del intervalo es el gen de la proteína adaptadora de la óxido nítrico
sintasa 1 (NOS1AP), ubicado en el cromosoma 1 (1q23.3),31,32 que inhibe el canal de
calcio tipo L e influye en la propagación de impulsos.33 Otros hallazgos de GWAS
incluyeron polimorfismos dentro de genes que se sabe que están mutados en
LQTS congénito, genes asociados con el manejo del calcio intracelular, así como
genes que previamente no se sabía que influyeran en la repolarización cardíaca.34
Un estudio reciente que comparó 188 pacientes con SQTL inducido por fármacos
y más de 1000 pacientes con SQTL congénito encontró mutaciones causantes de
enfermedad en el 28% de los pacientes con SQTL inducido por fármacos.35 De
interés, en condiciones basales, el QTc de los pacientes con SQTL inducido por
fármacos (453 ± 39 ms) fue significativamente más largo que el de los sujetos de
control (406 ± 26 ms).35
Es importante considerar la farmacogenética del SQTL inducido por fármacos en
relación con las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas.27,34 La
farmacocinética constituye el efecto del cuerpo sobre el fármaco, que
generalmente se clasifica en efecto sobre la absorción, distribución, metabolismo
y eliminación del fármaco. La susceptibilidad genética farmacocinética se
caracteriza principalmente por la variación en los genes que codifican el
citocromo P450 metabolizador de fármacos o transportadores de fármacos como
la glicoproteína P. Sin embargo, el componente farmacodinámico de la
susceptibilidad genética se caracteriza principalmente por genes que se sabe que
están asociados con la prolongación del QT en la población general y genes en
los que se localizan las mutaciones causales del SQTL congénito.35
Incidencia del síndrome de QT largo inducido por fármacos
Es difícil estimar la incidencia global de SQTL inducido por fármacos en una
población determinada. Un estudio estimó que entre el 5% y el 7% de los
informes de TV, FV o SCD eran de hecho LQTS y TdP inducidos por fármacos.36 Los
centros europeos de farmacovigilancia en Suecia, Alemania e Italia han
encontrado una tasa de notificación anual de LQTS o TdP inducido por fármacos
de aproximadamente 0,8 a 1,2 por millón de personas-año.36 Un estudio
epidemiológico de SQTL inducido por fármacos en Alemania encontró que la tasa
de notificación de SQTL adquiridos sintomáticos es del 2,5% por millón de
personas-año para los hombres y del 4,0% por millón de personas-años para las
mujeres, con un 60% atribuido a las drogas.37
La prolongación del intervalo QT es una de las razones más comunes para la retirada de
medicamentos del mercado, a pesar de que estos medicamentos pueden ser
beneficiosos para ciertos pacientes y no perjudiciales para todos los pacientes.34
Desde 1989, se han retirado del mercado 14 medicamentos clínicamente
importantes debido a la TdP,38 y se ha detenido el desarrollo de un número
desconocido, debido a la preocupación de que puedan suponer un riesgo de
causar prolongación del intervalo QT y TdP.38 En la década de 1990, la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y la Agencia Europea
de Medicina (EMA) comenzaron a exigir pruebas preclínicas y clínicas de rutina
para determinar si los medicamentos tienen el potencial de causar una
prolongación del intervalo QT.39 Hoy, según el CredibleMeds sitio web, que se ha
convertido en la referencia estándar para la TdP inducida por medicamentos, 38
medicamentos comercializados son reconocidos por su potencial para causar TdP
y otros 72 por causar prolongación del QT.40
En la última década, la toxicidad cardíaca mediada por el canal hERG, que se manifiesta
como una prolongación del intervalo QT, se ha convertido en un problema de seguridad
importante en el desarrollo de fármacos, reemplazando la lesión hepática como la
principal causa de la retirada de fármacos. In vitro Las pruebas electrofisiológicas de los
efectos del fármaco sobre la función del canal hERG pueden ser más baratas, más
rápidas y potencialmente más sensibles que otros sustitutos actuales del riesgo de TdP,
como en vivo Prolongación del intervalo QT y prolongación del potencial de acción en
cardiomiocitos.41
ARRITMI A Y ELECTROFIS IOLOGÍA REV I EW
Síndrome de QT largo adquirido
Figura 4: Correlación entre los cambios moleculares específicos del
canal de Na en el modelo sustituto canino del síndrome de QT largo
tipo 3, la consecuencia electrofisiológica y la presentación del fenotipo
final del síndrome de QT largo y
Torsade de Pointes
A Control ATXII B D
- 20 mV
- 120 mV Músculo de Purkinje
Conjunto Conjunto
C (A) Control (B) AP-A (C) AP-A
EPI
METRO
FIN
500 ms
A: Registros de pinza de parche adheridos a células del canal de Na durante el control y después de la
superfusión con la toxina de anémona de mar ATXII. Esta neurotoxina reproduce fielmente los cambios
moleculares asociados a las mutaciones clínicas del canal de Na en pacientes con LQT3. Grabaciones
secuenciales de respuestas de corriente de un solo canal de Na durante pasos de despolarización de
-120 a -20 mV de cardiomiocitos de conejo. El panel izquierdo muestra grabaciones de control y el panel
derecho muestra grabaciones de un parche expuesto a 100 nM de ATXII que resultaron en ráfagas de
larga duración que consisten en aperturas largas repetidas interrumpidas por cierres breves. La
corriente de conjunto de este parche muestra una relajación notablemente más lenta. B: registros de
potencial de acción de una fibra de Purkinje (PF) y una célula del miocardio medio (M), ambos aislados
de un cachorro de 10 semanas y colocados en la misma cámara perfundidos con 50 mg / l de
anthopleurina-A (AP-A) y estimulados a 3000 ms. El FP muestra una serie de posdespolarizaciones
tempranas (EAD) que aumentaron gradualmente en amplitud antes de la repolarización final. C:
registros simultáneos de una célula subepicárdica (EPI), una célula M y una célula subendocárdica (END)
de una tira transmural aislada del ventrículo izquierdo de un cachorro de 12 semanas y transfundida
con 50 mg / l de AP-A y estimulada a 4000 ms. Debido a las diferentes características iónicas de
diferentes fibras miocárdicas, AP-A resultó en una marcada prolongación diferencial del potencial de
acción de la célula M dando como resultado una activación asincrónica en la preparación, que es un
sustrato de excitación reentrante. D: Los mapas de activación tridimensionales de una ejecución de 12
latidos de TdP del modelo AP-A sustituto canino in vivo de LQT3 ayudan a resumir el mecanismo
electrofisiológico final de TdP en el LQTS. El primer latido de un TdP se debe a un latido desencadenado
por EAD de la red subendocárdica de Purkinje que actúa sobre la dispersión transmural de la
repolarización miocárdica para inducir la excitación reentrante en forma de frentes de onda
tridimensionales circulantes (la línea continua gruesa que traza la onda de activación delante de un
latido al siguiente).14 El patrón QRS de torsión de la TdP clásica se atribuye en este ejemplo a la
bifurcación transitoria de un frente de onda giratorio predominantemente único en dos frentes de onda
simultáneos separados que giran alrededor de las cavidades ventriculares izquierda y derecha.15 Fuente:
Sherif N, et al., 2015.67 Reproducido con permiso de © 2015 Publicado por Elsevier Inc.
Diferencias étnicas y de género en el síndrome de QT largo
inducido por fármacos
Como las diferencias étnicas reflejan en última instancia la variación genética, es útil
estudiar la etnia con respecto a la susceptibilidad a la prolongación del intervalo QT
inducida por fármacos y a la TdP. Sin embargo, el papel de las diferencias étnicas no ha
sido bien establecido en estudios publicados sobre la prolongación del intervalo QT
inducida por fármacos. En 20 estudios QT / QTc, solo el 10% de la población total del
estudio era afroamericana y solo el 7% era asiática.42
Sin embargo, la frecuencia de polimorfismos en genes conocidos del SQTL
congénito mostró una distribución variable entre los grupos étnicos.43
Los afroamericanos tenían el mayor riesgo de prolongación del intervalo QT después de una sobredosis
aguda de fármacos que prolongan el intervalo QT, mientras que los hispanos tenían el riesgo más bajo en
comparación con todos los demás grupos étnicos.44
Las mujeres con SQTL heredado muestran una marcada diferencia de género en
la repolarización cardíaca y el riesgo arrítmico. Las mujeres adultas con LQT1 y
LQT2 tienen intervalos QT más largos, una dispersión QT transmural más
pronunciada y un mayor riesgo de TdP y SCD que los hombres.45,46 Curiosamente,
en las pacientes femeninas con LQT2, el riesgo arritmogénico permanece elevado
después de la menopausia, lo que sugiere que otros factores relacionados con el
género además de las hormonas sexuales pueden contribuir a la diferencia de
género en la arritmogénesis.47
125
Electrofisiología y ablación
El sexo es un factor de riesgo de reacciones adversas a los medicamentos.48,49 El
concepto de reserva de repolarización reducida en mujeres en comparación con
hombres se ha utilizado para explicar las diferencias sexuales en el riesgo de
arritmia en el SQTL adquirido.50 La reserva de repolarización reducida del corazón
femenino se atribuye a corrientes de K + repolarizantes más bajas. Se pensó que
esta diferencia se debía principalmente al aumento mediado por testosterona en
I y yo
Kr K1 resultando en un intervalo QTc y APD más corto en corazones masculinos. Sin
embargo, en una revisión reciente, los efectos de las hormonas sexuales van bien
más allá de su modulación de corrientes de K +.51 Los mecanismos subyacentes se
pueden resumir de la siguiente manera:52 una disminución de Ikr inducida por estradiol
así como un aumento de ICaL, expresión y actividad de NCX, pérdida de RyR2, amplitud
transitoria de Ca2 + y capacidad de respuesta de los adrenorreceptores a1 y b2; un
aumento inducido por testosterona en Ikr, Iks e Ik1, aumento de la actividad de SERCA y
acortamiento del Ca2 + transitorio; y un aumento de Iks inducido por progesterona, un
aumento de la expresión y actividad de CERCA y un aumento de la sensibilidad a la
corriente ICA-L con una reducción de las oscilaciones de Ca2 + tras la estimulación
simpática. En un estudio reciente, hemos demostrado que la modulación de voltaje-Ca2+
desacoplamiento53 puede proporcionar un mecanismo electrofisiológico más atractivo
para la mayor vulnerabilidad de las mujeres al SQTL inducido por fármacos.
Manejo agudo y a largo plazo del síndrome de QT
largo adquirido
El Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón
(AHA) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicaron pautas para el
manejo de arritmias ventriculares, incluida la TdP inducida por fármacos,54 en
2006 y las recomendaciones clave han sido respaldadas en una declaración más
reciente de ACC / AHA.55
Cuando se monitoriza el intervalo QT prolongado inducido por fármacos, se debe
obtener un QTc basal. Si se observa alguna de las siguientes condiciones durante
la monitorización del intervalo QT, el paciente debe ser ingresado en el hospital
para telemetría: QTc> 500 ms; Aumento de QTc> 60 ms por encima del valor
inicial; Prolongación del QT acompañada de síncope; cualquier evidencia de
inestabilidad del ECG, especialmente TWA, bloqueo AV, ensanchamiento del QRS
o ectopia ventricular. Se debe suspender el fármaco causante, corregir las
anomalías electrolíticas y colocar un desfibrilador al lado de la cama.55
Obviamente, la TdP no autolimpiada con colapso hemodinámico debe
cardiovertirse con un manejo adecuado posterior a la cardioversión. La TdP más
típica ocurre como episodios recurrentes que terminan por sí solos. En estos
casos, la primera línea de tratamiento es la administración intravenosa de sulfato
de magnesio en una dosis única de 2 g (8 mmol) durante 1 a 2 minutos, seguida
de una segunda dosis si es necesario. El sulfato de magnesio es eficaz para
suprimir la TdP sin reducir el intervalo QT.56 El mecanismo de acción puede estar
relacionado con la supresión de la entrada tardía de calcio a través de la corriente
de calcio tipo L y la reducción de la amplitud de las EAD.57 Si el sulfato de
magnesio no logra suprimir la TdP, el siguiente paso es aumentar la frecuencia
cardíaca, generalmente mediante estimulación transvenosa. Mientras tanto, si es
necesario, la administración de isoproterenol podría aumentar rápidamente la
frecuencia cardíaca mientras se espera la inserción del electrodo de marcapasos.
El aumento de la frecuencia cardíaca se asocia con el acortamiento del intervalo
QT y la supresión de TdP. Al mismo tiempo, se debe suspender el fármaco
culpable y corregir el ácido-base y los electrolitos según sea necesario.
Existen nuevos fármacos experimentales que pueden mejorar la
conductancia retardada del rectificador.52 o activar el canal de potasio
sensible al ATP cardíaco,58 que pueden tener valor futuro para el
tratamiento del SQTL adquirido.
126
El manejo a largo plazo del LQTS adquirido es importante. Todos los pacientes
con prolongación previa del intervalo QT inducida por fármacos deben ser
instruidos sobre la importancia de evitar posteriormente los fármacos que
prolongan el intervalo QT y deben tener una lista de medicamentos que
prolongan el intervalo QT proporcionada por sus médicos. En pacientes con SQTL
adquirido, el riesgo de episodios adicionales de TdP se reduce una vez que se
elimina el fármaco culpable y se corrigen otras situaciones agravantes como
anomalías electrolíticas o bradicardia marcada. Esto debería resultar en la
normalización del intervalo QTc. Si no es así, el paciente y los miembros de la
familia de primer grado sintomáticos deben considerarse para realizar pruebas
genéticas para detectar la presencia de mutaciones asociadas con SQTL.55,59
Esto es especialmente importante para los familiares de pacientes con letalidad
inducida por fármacos.
Mecanismos electrofisiológicos completos
de Torsade de Pointes
Modelos experimentales de síndrome de QT largo
Se han generado y utilizado modelos animales tanto inducidos por
fármacos como genéticamente modificados de diversas especies para
investigar los mecanismos electrofisiológicos de la arritmogénesis en
el SQTL y en los posibles agentes pro y antiarrítmicos. Sin embargo,
debido a las diferencias de especies en las características de la función
eléctrica cardíaca, particularmente en las corrientes de repolarización,
estos modelos no recapitulan completamente todos los aspectos de la
electrofisiología de la enfermedad humana. Los modelos animales
genéticamente modificados, como ratones y conejos, se utilizan
comúnmente para investigar la arritmogenicidad del SQTL. Los
modelos actuales de conejos transgénicos LQTS ya han sido
fundamentales para aumentar nuestra comprensión del papel de la
dispersión espacial y temporal de la repolarización para proporcionar
un sustrato arritmogénico.60
Por el contrario, dos modelos de perros de LQTS y TdP se han investigado
extensamente. Un modelo es el perro con bloqueo de conducción
auriculoventricular completo (BAV) inducido. El BAV completo da como
resultado en pocas semanas hipertrofia y remodelación del ventrículo
izquierdo asociado con la prolongación del intervalo QT, APD, así como DR
espacial.61 Cuando el animal es expuesto a un fármaco que bloquea el IKr,
como la dofetilida, se prolonga aún más el intervalo QT y se crea un modelo
inducido por fármacos de LQTS y TdP adquiridos.62
El otro modelo de perro de LQTS y TdP es el modelo sustituto canino
Anthopleurin-A (AP-A) de LQT3 que se desarrolló en este laboratorio.63
El modelo es creado por la neurotoxina anthopleurin-A o ATX2.64 que
reproduce fielmente los cambios moleculares asociados a mutaciones
clínicas del canal de Na en pacientes con LQT3.sesenta y cinco De interés, el
modelo sustituto experimental de LQT3 anticipó la primera descripción del
LQT37 clínico en 7 años.66 Figura 4 es un compuesto representativo de las
técnicas experimentales más destacadas que se utilizaron para investigar el
modelo e ilustrar la correlación entre la modulación de una corriente de
iones cardíacos, su consecuencia electrofisiológica y la presentación del
fenotipo final como LQTS y TdP.
Mecanismos electrofisiológicos del desencadenante de
Torsade de Pointes en el síndrome de QT largo
Existe un acuerdo casi completo de que el inicio de uno o dos latidos de TdP
se debe a la actividad focal desencadenada por EAD de la red
subendocárdica de Purkinje.60,66–70 Un estudio de Caref et al. ha confirmado
más allá de toda duda razonable el origen subendocárdico del
desencadenante de TdP71.71 En este estudio, el modelo canino sustituto de
ARRITMI A Y ELECTROFIS IOLOGÍA REV I EW
 Síndrome de QT largo adquirido

Se colocó LQT3 en derivación cardiopulmonar y se obtuvo la ablación Figura 5: AF temprana y tardía terdepolarizaciones en Long
química de la red de Purkinje endocárdica utilizando yodo de Lugol, Síndrome de QT

después de lo cual ya no se observó TdP espontáneo. Sin embargo, una

Administración de Veteranos (VA) reentrante inducida por estímulos A
prematuros debidamente cronometrada basada en la RD marcada EAD
0
subyacente. Sin embargo, la perpetuación de TdP sigue siendo
PADRE
controvertida y podría atribuirse a actividad focal, excitación reentrante o
- 50
una combinación de ambos mecanismos.
10 s

Los mecanismos iónicos que subyacen a la generación de EAD se han investigado

B F F F F F F F F F F
ampliamente. La hipótesis central sobre la generación de EAD sugiere que una I
liberación espontánea de calcio del retículo sarcoplásmico aumentaría
aVF
temporalmente la concentración de calcio citosólico con una activación repentina
V1
subsiguiente de la corriente de entrada del intercambiador de sodio-calcio. Esta
corriente de entrada podría "re-despolarizar" la membrana sarcolema a un
F F F RRRRR F
I
potencial a partir del cual las corrientes de sodio o calcio se reactivan, aVF
desencadenando una despolarización posterior.72 Aunque este modelo se ha
discutido principalmente para explicar las posdespolarizaciones tardías, también V1
1000 ms
hay evidencia de que este mecanismo puede ser el desencadenante de EAD.73 Esta
hipótesis también está respaldada por estudios que demostraron que la
A: Registro del potencial de acción transmembrana de una fibra de Purkinje superfundida con cloruro
inhibición del intercambiador de sodio-calcio suprime la TdP en el modelo de de cesio 20 mM que muestra posdespolarizaciones tempranas y tardías. B: Registro de ECG de un
corazón intacto de LQTS2 y LQTS3.74 modelo sustituto canino de antopleurina-A in vivo de LQT3. F = descarga focal; R = excitación
reentrante. Fuente: El-Sherif, 2001.84 Reproducido con permiso de © Futura Publishing Company, Inc.
2001.

Mecanismos electrofisiológicos de perpetuación de

Torsade de Pointes Figura 6: Registros de ECG de un canino in vivo
Contrariamente al mecanismo establecido del desencadenante de TdP, la Modo sustituto de anthopleurina-A l del síndrome de QT largo
Tipo 3
perpetuación de TdP sigue siendo controvertida y podría atribuirse a actividad
focal, excitación reentrante o una combinación de ambos mecanismos.75,76 Se
supone que tanto la actividad reentrante como la focal son no estacionarias. Para
la excitación reentrante, esto podría deberse a una deriva inducida por A
I
1 segundo

heterogeneidad de un circuito reentrante,77 o una onda espiral reentrante

aVF
serpenteante78 (Figura 1D). Alternativamente, los latidos ectópicos que se originan F
F F
en diferentes ubicaciones pueden explicar la perpetuación de TdP. La descripción V1

original de TdP por Dessertenne atribuyó el patrón a dos focos opuestos F F FR

variables (deux foyers)7. En el modelado computacional, así como en la

B
I
observación experimental del modelo AVB crónico canino, se podrían desarrollar aVF
tanto focos competitivos múltiples como excitación reentrante dependiendo de la
V1
heterogeneidad de la repolarización en comparación con el tejido circundante.75
F F FR F F
Las grandes heterogeneidades pueden producir TdP ectópica, mientras que las
C
heterogeneidades más pequeñas producirán TdP de tipo reentrante. Los autores I

de un estudio experimental en el mismo modelo informaron que los episodios de aVF

TdP de corta duración tenían un mecanismo focal, mientras que los episodios de V1
larga duración se mantenían mediante la excitación reentrante.76 Sin embargo, los
F F FRRR
resultados fueron criticados debido a la controvertida definición de excitación
D
focal versus reentrante.79 I
aVF

Sigue siendo una pregunta abierta sobre por qué y cómo surgen y compiten los
latidos ectópicos, y cuál es su relación para observar la actividad de EAD. Las EAD
que surgen de la red subendocárdica de Purkinje se conducen al miocardio
suprayacente a través de las uniones del músculo de Purkinje (PMJ). Las
interacciones electrotónicas a través de PMJ pueden modular la APD localmente.
Un estudio reciente ha propuesto que, dependiendo de las propiedades resistivas
en los PMJ, se puede desarrollar un gran gradiente espacial de APD en el
endocardio y el plano transmural.80 Esto puede proporcionar una mejor
explicación en comparación con el concepto de células del miocardio medio (M)
con diferentes características iónicas.81
V1
Las grabaciones están ordenadas cronológicamente, con unos minutos de diferencia. A: Ritmo bigeminal
y trigémino estable por descarga subendocárdica atribuida a actividad desencadenada por EAD desde el
mismo foco. A esto le siguieron varios minutos más tarde series de TV polimórfica de cuatro o cinco
latidos con una notable repetición de la misma morfología QRS (paneles B y C). El primer latido de cada
serie surgió del mismo sitio de los latidos bigeminal / trigémino en el panel A. El segundo y tercer latidos
de cada serie surgieron de dos sitios focales subendocárdicos diferentes; el cuarto latido era de origen
reentrante. El quinto latido en una carrera de cinco latidos nuevamente fue de origen focal y surgió
mucho después del final de la excitación reentrante y podría atribuirse a la actividad desencadenada por
DAD. Después de aproximadamente 10 minutos de TV repetitiva no sostenida, los mismos tres latidos
focales iniciales fueron seguidos por una excitación reentrante que degeneró en fibrilación ventricular
(FV) (panel D). F = descarga focal; R = excitación reentrante. Fuente: El-Sherif, 2001.84 Reproducido con
permiso de © Futura Publishing Company, Inc. 2001.

Uno de los problemas de la actividad focal inducida por EAD rápida y sostenida es islas protegidas de APD prolongado con EAD capaces de conducir a
que la duración del ciclo corto se asociará con una APD corta que suprimiría la través de PMJ para activar el miocardio ventricular. Un estudio que
generación de EAD adicionales a menos que haya alguna forma de combinó simulación computacional y observaciones experimentales.

ARRITMI A Y ELECTROFIS IOLOGÍA REV I EW 127

Electrofisiología y ablación

Figura 7: Mapas isocrónicos de taquiarritmia ventricular sostenida y La observación sugiere fuertemente que algunos latidos ectópicos y VT en SQTL podrían
no sostenida mostrados en Figura 6 ser secundarios a los DAD.

A V1 V2 V3 V4 V5 Figura 5B muestra una corroboración de esta observación del modelo sustituto

V1 V3 canino de LQT3.84 El trazado superior del ECG se obtuvo 10 minutos después de la
AB
4 C infusión de AP-A y muestra una prolongación moderada del intervalo QT y una
A 4
330 300 5 D
B 2 serie de VT monomórfica no sostenida a una velocidad de 150 lpm. El VT
(230) (220) 3 mi
C
45
76 comienza con un latido acoplado tardío que está mucho más allá del final del
D
320 330
intervalo QT del latido sinusal anterior. El mapeo tridimensional de activación
mi
(325) mostró que la TV surgió como una descarga focal (F) del mismo sitio

B V1 V2 V3 V4 V5 subendocárdico. A todos los efectos prácticos, la descarga focal podría atribuirse

V1 V3 a la actividad desencadenada por el DAD.

A 370
4 C
B 360 340 3 El trazado de ECG inferior se obtuvo del mismo experimento 10 minutos más
(260) (240)
C 86E
4 11
D 360 360
mi
(365)
200 ms
(A) Electrogramas seleccionados de la taquiarritmia ventricular no sostenida de cinco latidos
que se muestra en la Figura 6C (V1-V5) y los primeros cinco latidos de la taquiarritmia ventricular que
degeneraron en fibrilación ventricular que se muestran en la Figura 6D (V1-V5). Se muestra un mapa de
activación limitado de ambos latidos V3. Se muestra el mecanismo electrofisiológico de las diferentes
consecuencias del mismo latido ectópico V3 en los dos episodios. Los intervalos interectópicos V l-V2 y V2-
V3 aumentaron aproximadamente 30-40 ms en el segundo episodio en comparación con el primer
episodio (el equivalente a una leve desaceleración de la descarga de la actividad focal). Esto resultó en un
alargamiento de la repolarización local después del latido V2 en 30-40 ms. Sin embargo, el grado de
alargamiento de la repolarización fue dispar en los sitios contiguos, lo que resultó en un bloqueo
funcional de la conducción y el inicio de un frente de onda reentrante más complejo. Uno de esos sitios
donde se desarrolló un nuevo bloqueo de conducción durante el NST TdP se muestra en los
electrogramas entre los sitios D y E, así como en los mapas isócronos en el lado derecho de la figura
(panel inferior B). Los números sin paréntesis representan la duración del ciclo en milisegundos y los
números entre paréntesis representan los intervalos de activación y recuperación. Fuente: El-Sherif, 2001.
84 Reproducido con permiso de © Futura Publishing Company, Inc. 2001.
en miocitos aislados mostró que en modelos de tejido eléctricamente homogéneos, los
EAD caóticos se sincronizan globalmente cuando el tejido es más pequeño que un
tamaño crítico. Sin embargo, cuando el tejido excede el tamaño crítico, el acoplamiento
electrónico ya no puede sincronizar globalmente la EAD, lo que da como resultado
regiones de sincronización parcial que cambian en el tiempo y el espacio. Estos EAD
regionales parcialmente sincronizados forman complejos ventriculares prematuros que
se propagan al tejido recuperado sin EAD, creando así focos "cambiantes" que se
asemejan a la TV polimórfica.82
El retraso después de la actividad desencadenada por la
despolarización contribuye a la AV en el síndrome de QT largo
El mecanismo electrofisiológico de VT en LQTS es algo más complejo que el
descrito anteriormente. Figura 5A se obtuvo a partir de una de las revisiones
clásicas de los mecanismos celulares de las arritmias cardíacas de Hoffman y
Rosen.83 Muestra la grabación de AP transmembrana de una fibra de Purkinje
canina superfundida con cloruro de cesio 20 mM (un modelo experimental
sustituto para LQT2). El registro ilustra la prolongación clásica dependiente de la
bradicardia de la duración de la PA asociada con la oscilación de la membrana en
la fase tardía 2 / fase temprana 3 de la fase de repolarización característica de los
EAD. Pero también muestra que la repolarización completa de la PA va seguida
de una posdespolarización retardada (DAD) subumbral. Esto último se explica
simplemente sobre la base del aumento de Ca2 + intracelular asociado con la
duración prolongada del AP que desencadena una corriente de entrada
transitoria. Esto, casi olvidado,
AB
5
D
tarde y muestra una mayor prolongación del intervalo QT. Los latidos ectópicos
6
etiquetados como F ahora parecen estar acoplados al final del intervalo QT
prolongado de los latidos sinusales precedentes. La mitad del trazado ilustra una
serie de seis tiempos de VT polimórfica. El mapeo tridimensional muestra que el
primer latido surgió de un sitio focal subendocárdico y podría atribuirse con
seguridad a la actividad desencadenada por EAD, mientras que los latidos
posteriores se debieron a la excitación reentrante en forma de ondas de
desplazamiento que varían continuamente.
Mecanismos electrofisiológicos de taquiarritmia
ventricular en Torsade de Pointes con autoterminación
frente a sin autoterminación
La mayoría de los episodios de TdP terminan espontáneamente (autoterminación
[ST]), (Figura 1). Sin embargo, una minoría puede degenerar en FV (no
autoterminante [NST]). Los mecanismos electrofisiológicos de los episodios NST
de TdP nunca se han dilucidado. Obviamente, este es un tema más importante
que el 'girar y girar' para ver si la perpetuación de TdP VT se debe a una
activación focal o reentrante.79 Figuras 6 y 7
obtenido del modelo sustituto canino de LQT3 proporciona un posible
mecanismo electrofisiológico.84 La lección obtenida de este ejemplo es que los
cambios sutiles en la DR espacial subyacente y las características de conducción
pueden resultar en el fraccionamiento de los frentes de onda de activación y VF.
También demuestra claramente la dificultad para predecir qué episodios de TdP
serán ST de NST.
Direcciones futuras
Aunque el SQTL congénito sigue siendo el dominio de cardiólogos,
electrofisiólogos cardíacos y centros especializados, el SQTL inducido por
fármacos que se adquiere con mucha más frecuencia es el dominio de todos los
médicos y otros miembros de los equipos de atención médica que deben tomar
decisiones terapéuticas. Para respaldar una mejor prescripción de
medicamentos, los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas hasta la fecha han
emitido alertas que advierten del daño potencial de una decisión de prescripción.
85 Sin embargo, el impacto de estos sistemas ha sido limitado. Alejándose del uso
de alertas para señalar errores de prescripción, se ha sugerido como enfoque
preferido el concepto de "pilotos automáticos médicos".86 Estos programas
monitorearán el registro médico electrónico y enviarán señales para guiar a los
prescriptores hacia decisiones que resulten en el máximo beneficio y el mínimo
riesgo de TdP.

1. Jervell A, Lange-Nielsen F. Sordomutismo congénito, cardiopatía
funcional con prolongación del intervalo QT y muerte súbita. Soy
corazón J 1957; 54: 59–68. DOI: https: // doi. org / 10.1016 / 0002-8703
(57) 90079-0; PMID: 13435203. El-Sherif N, Turitto G. El síndrome de QT
2. largo y torsade de pointes.RITMO 1999; 22: 91–110. DOI: https: // doi.
org / 10.1111 / j.1540-8159.1999.tb00305.x; PMID: 9990606.
Kannankeril P, Roden DM, Darbar D. QT largo inducido por fármacos
3.
síndrome. Pharmacol Rev 2010; 62: 760–81. DOI: https: // doi.
org / 10.1124 / pr.110.003723; PMID: 21079043.
4. El-Sherif N, Turitto G. Trastornos electrolíticos y
arritmogénesis. Cardiología J 2011; 18: 1–13.
5. Yang T, Chun YW, Stroud DM y col. El cribado del bloqueo IKr agudo es
insuficiente para detectar la responsabilidad de la torsade de pointes: papel
de la corriente tardía de sodio.Circulación 2014; 130: 224–34. DOI: https://
doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007765;
PMID: 24895457.
6. El-Sherif N, Caref EB, Chinushi M, Restivo M. Mecanismo de
arritmogenicidad de la secuencia cardíaca corta-larga que
precede a las taquiarritmias ventriculares en el síndrome de
QT largo. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1415–23. PMID: 10193747.
7. Dessertenne F. Taquicardia ventricular con dos focos opuestos
variables. Arch Mal Coeur Vaiss 1966; 59: 263–72 [en francés].
PMID: 4956181.

128 ARRITMI A Y ELECTROFIS IOLOGÍA REV I EW


8. Moss AJ. Síndrome de QT largo. En: Podrid PJ, Kowey PR (eds).
Arritmia cardíaca. Mecanismos, diagnóstico y manejo.
Baltimore: MD, Williams y Wilkins, 1995: 1110–20. Castillo R,
9. Pedalino R, El-Sherif N, Turitto G. Efavirenza asociada a
prolongación del intervalo QT y arritmia de torsade de
pointes.Ann Pharmacother 2002; 36: 1006–8. DOI: https://
doi.org/10.1345/aph.1A454; PMID: 12022902.
10. Verrier RL, Klingenheben T, Malik M, et al. Alternans de onda T
de microvoltios: base fisiológica, métodos de evaluación y
utilidad clínica: guía de consenso de la Sociedad
Internacional de Holter y Electrocardiología no invasiva.J Am
Coll Cardiol 2011; 58: 1309–24. DOI: https://doi.org/10.1016/j.
jacc.2011.06.029; PMID: 21920259.
11. Takasugi N, Goto H, Takasugi M, et al. Prevalencia de alternancia de
ondas T de microvoltios en pacientes con síndrome de QT largo
y su asociación con torsade de pointes. Electrofisiol de arritmias
circulares 2016; 9: e003206. DOI: https://doi.org/10.1161/
CIRCEP.115.003206; PMID: 26839386.
12. Chinushi M, Restivo M, Caref EB, El-Sherif N. Bases
electrofisiológicas de la arritmogenicidad de QT / T alternans en
el síndrome de QT largo: análisis tridimensional de la cinética de
la repolarización cardíaca. Circ Res 1998; 83: 614-28.
13. Milberg P, Ramtin S, Monnig G, et al. Comparación de los efectos
electrofisiológicos y proarrítmicos in vitro de amiodarona y sotalol
en un modelo de conejo de bloqueo auriculoventricular agudo.J
Cardiovasc Pharmacol 2004; 44: 278–86. PMID: 15475823.
14. Hondenghem LM, Carlsson L, Duker G. La inestabilidad y la triangulación
del potencial de acción predicen proarritmia grave, pero la
prolongación de la duración del potencial de acción es antiarrítmica.
Circulation 2001; 103: 2004-13. DOI: https: // doi. org / 10.1161 /
01.CIR.103.15.2004; PMID: 11306531.
15. Dijo TH, Lance DW, Jeyaraj D, et al. Dispersión transmural de la
repolarización como marcador preclínico de proarritmia inducida
por fármacos.J Cardiovasc Pharmacol 2012; 60: 165-171. DOI:
https://doi.org/10.1097/FJC.0b013e3182597f67; PMID: 22561361.
16. Nattel S, Antzelevich C, Noble D. Resolviendo el debate de las células M:
por qué y cómo. Ritmo cardiaco 2011; 8: 1293–5. DOI: https: // doi.
org / 10.1016 / j.hrthm.2011.06.002; PMID: 21787998.
17. Sicouri S, Antzelevitch C. Mecanismos subyacentes a las acciones
de los fármacos antidepresivos y antipsicóticos que provocan
un paro cardíaco repentino. Arrhythm Electrophysiol Rev
2018; 7: 199–209. DOI: https://doi.org/10.15420/aer.2018.29.2;
PMID: 30416734.
18. Jasiak NM, Bostwick JR. Riesgo de prolongación de QT / QTc
entre los antidepresivos no ISRS más nuevos.Ann
Pharmacother 2014; 48: 1620–8. DOI: https: // doi. org /
10.1177 / 1060028014550645; PMID: 25204465.
19. Cho MS, Nam GB, Kim YG, et al. Predictores electrocardiográficos
de torsade de pointes inducida por bradicardia en pacientes
con bloqueo auriculoventricular adquirido.Ritmo cardiaco 2015;
12: 498–505. DOI: https://doi.org/10.1016/j. hrthm.2014.11.018;
PMID: 25460857.
20. Lazzerini PE, Capecchi PL, Laghi-Pasini F. Síndrome de QT largo: un
papel emergente para la inflamación y la inmunidad. Frente
Cardiovasc Med 2015; 2: 1–17. DOI: https://doi.org/10.3389/
fcvm.2015.00026; PMID: 26798623.
21. Boutjdir M, Lazzerini PE, Capecchi PL, et al. Bloqueo de los canales de
potasio y síndrome de QT largo asociado a enfermedades
autoinmunes novedosas.Tarjeta Electrophysiol Clin 2016; 8: 373–84.
DOI: https: // doi.org/10.1016/j.ccep.2016.02.002; PMID: 27261828.
22. Lazzerini PE, Yue Y, Srivastava U, et al. Arritmogenicidad de los
anticuerpos anti Ro / SSA en pacientes con torsade de pointes.
Electrofisiol de arritmias circulares 2016; 9: e003419. DOI: https: //
doi. org / 10.1161 / CIRCEP.115.003419; PMID: 27030700.
23. Yue Y, Castrichini M, Srivastava U, et al. Patogenia del nuevo
síndrome de QT largo asociado a enfermedades autoinmunes.
Circulación 2015; 132: 230–40. DOI: https://doi.org/
10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.009800; PMID: 25995318.
24. Lazzerini PE, Laghi-Pasini F, Bertolizi I, et al. Inflamación sistémica como un factor
de riesgo novedoso que prolonga el intervalo QT en pacientes con torsade de
pointes.Corazón 2017; 103: 1821–9.
25. Lazzarini PE, Capecci PL, El-Sherif M, et al. Riesgo arrítmico emergente de
canalopatías cardíacas inflamatorias y autoinmunes.Asociación del
corazón de J Am 2018; 7: e010595. DOI: https: // doi.org/10.1161/
JAHA.118.010595; PMID: 30571503.
26. Aromolaran AS, Srivastava U, Ali A, et al. La inhibición por
Onterleucina-6 de hERG subyace al riesgo de QT largo adquirido en
la inflamación cardíaca y sistémica. PloS One 2018; 13: 1–17. DOI:
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208321; PMID: 30521586.
27. Mahida S, Hogarth AJ, Cowan C, et al. Genética de los síndromes de QT largo
congénitos e inducidos por fármacos: evidencia actual y perspectivas de
investigación futuras.J Electrophysiol de tarjeta de interv
2013; 37: 9-19. DOI: https://doi.org/10.1007/s10840-013-97795;
PMID: 23515882.
28. Hong Y, Rautaharju PM, Hopkins PN, et al. Agregación familiar de la
variabilidad del intervalo QT en una población general: resultados del
Estudio del corazón familiar del NHLBI.Clin Genet 2001; 59: 171–7.
PMID: 11260226.
29. Newton-Cheh C, Larson MG, Corey DC y col. El intervalo QT es un
rasgo cuantitativo hereditario con evidencia de ligamiento al
cromosoma 3 en un análisis de ligamiento de todo el genoma:
The Framingham Heart Study.Ritmo cardiaco 2005; 2: 277–84.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2004.11.009; PMID:
15851319.
30. Kannankeril PJ, Roden DM, Norris KJ, et al. Susceptibilidad genética al
síndrome de QT largo adquirido: farmacológico
ARRITMI A Y ELECTROFIS IOLOGÍA REV I EW
desafío en familiares de primer grado. Ritmo cardiaco 2005; 2: 134–40.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2004.10.039; PMID:
15851285.
31. Pfeufer A, Sanna S, Arking DE y col. Las variantes comunes en diez loci
modulan la duración del intervalo QT en el estudio QTSCD.
Nat Genet 2009; 41: 407–14. DOI: https://doi.org/10.1038/ng.362; PMID:
19305409.
32. Jamshidi Y, Nolte IM, Dalageorgou C, et al. La variación
común en el gen NOS1AP se asocia con prolongación del
QT inducida por fármacos y arritmia ventricular.J Am Coll
Cardiol 2012; 60: 841–50. DOI: https://doi.org/10.1016/j.
jacc.2012.03.031; PMID: 22682551.
33. Kapoor A, Sekar RB, Hansen NF y col. Un polimorfismo potenciador en
el locus NOS1AP de la proteína del disco intercalado de cardiomiocitos
es un regulador importante del intervalo QT.Am J Human Genet 2014;
94: 854–69. DOI: https://doi.org/10.1016/j. ajhg.2014.05.001; PMID:
24857694.
34. Niemeijer MN, van den Berg ME, Eijgelsheim M. Farmacogenética de la
prolongación del intervalo QT inducida por fármacos: una actualización.
Seguro de Drogas 2015; 38: 855–67. DOI: https: // doi. org / 10.1007 /
s40264-015-0316-6; PMID: 26108299.
35. Ito H, Crotti L, Aiba T, et al. La genética subyacente al síndrome de QT
largo adquirido: impacto para el cribado genético.Eur Heart J 2016;
37: 1456–64. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehv695; PMID:
26715165.
36. Molokhia M, Pathak A, Lapeyre-Mestre M, et al. Determinación de casos
e incidencia estimada de síndrome de QT largo inducido por fármacos:
Estudio en el suroeste de Francia.Brit J Clin Pharmacol 2008; 66: 386–95.
DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-
2125.2008.03229.x; PMID: 18637888.
37. Sarganas G, Garbe E, Klimple A y col. Epidemiología del síndrome de QT
largo sintomático inducido por fármacos y torsade de pointes en
Alemania.Europace 2014; 16: 101–8. DOI: https: // doi. org / 10.1093 /
europace / eut214; PMID: 23833046.
38. Ninan B, Wertheimer A. Retirada de medicamentos en los EE. UU.
Frente a otros países. Innov Pharm 2012; 3: 1–12.
39. Shah RR. Fármacos, prolongación del intervalo QTc y pauta final de ICH
E14: un hito importante con desafíos por delante.Seguro de Drogas
2005; 28: 1009–28. DOI: https://doi.org/
10.2165/00002018200528110-00003; PMID: 16231954.
40. Woosley RL, Romero K. Evaluación de la seguridad de los fármacos
cardiovasculares para la toma de decisiones clínicas. Nat Rev
Cardiol 2013; 13: 330–37. DOI: https://doi.org/10.1038/
nrcardio.2013.57; PMID: 23591268.
41. Barra S, Agarwal S, Begley D, et al. Manejo posaguda del
síndrome de QT largo adquirido.Postgrado Med J 2014; 90: 348–
58. DOI: https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2013-132398;
PMID: 24696523.
42. Florian JA, Tornoe CW, Brundage R y col. Farmacocinética y
concentración de la población: modelos de QTc para moxifloxacino:
análisis agrupado de 20 estudios completos de QT.J Clin Pharmacol
2011; 51; 1152–62. DOI: https: // doi. org / 10.1177 / 0091270010381498;
PMID: 21228407. Ackerman MJ, Splawski I, Makielski JC, et al. Espectro y
43. prevalencia de variantes del canal de sodio cardíaco entre individuos
negros, blancos, asiáticos e hispanos: implicaciones para la
susceptibilidad arritmogénica y las pruebas genéticas del síndrome de
Brugada / QT largo.Ritmo cardiaco 2004; 1: 600–7. DOI: https: // doi.
org / 10.1016 / j.hrthm.2004.07.013; PMID: 15851227. Manini AF,
Stimmel B, Vlahov D. Sensibilidad racial para la prolongación del
44. intervalo QT en sobredosis agudas de drogas.J Electrocardiol
2014; 47: 244–50. DOI: https://doi.org/10.1016/j.
jelectrocard.2013.12.002; PMID: 24438862.
45. Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S y col. Síndrome de QT largo en
adultos.J Am Coll Cardiol 2007; 49: 329–37. DOI: https: // doi.
org / 10.1016 / j.jacc.2006.08.057; PMID: 17239714.
46. Conrath CE, Wilde AA, Jongbloed RJ y col. Diferencia de género en el
síndrome de QT largo: efectos del bloqueo de los receptores beta-
adrenérgicos.Cardiovasc Res 2002; 53: 770–6. PMID: 11861047. Buber J,
47. Mathew J, Moss AJ, et al. Riesgo de eventos cardíacos recurrentes
después del inicio de la menopausia en mujeres con síndrome de QT
largo congénito tipo 1 y 2.Circulación 2011; 123: 2784–91. DOI: https://
doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.000620; PMID: 21632495.
48. Drici MD, Clement N. ¿Es el género un factor de riesgo de reacciones adversas a
los medicamentos? El ejemplo del síndrome de QT largo inducido por fármacos.
Seguro de Drogas 2001; 24: 575–85. DOI: https: // doi. org / 10.2165 /
00002018-200124080-00002; PMID: 11480490. Coker SJ. Medicamentos para
49. hombres y mujeres: ¿qué importancia tiene el género como factor de riesgo de
TdP?Pharmacol Ther 2009; 119: 186–94. DOI: https://doi.org/10.1016/
j.pharmthera.2008.03.005; PMID: 18472167.
50. Roden DM. Prolongación del intervalo QT inducida por fármacos.
N Engl J Med 2004; 350: 1013–22. DOI: https://doi.org/10.1056/
NEJMra032426; PMID: 14999113.
51. Salama G, Bett GCL. Diferencias de sexo en el mecanismo
subyacente al síndrome de QT largo.Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2014; 307: H640–8. https://doi.org/10.1152/
ajpheart.00864.2013; PMID: 24973386.
52. Odening KE, Koren G. ¿Cómo modifican las hormonas sexuales la
arritmogénesis en el síndrome de QT largo? Efectos de las hormonas
sexuales sobre el sustrato arritmogénico y la actividad desencadenante.
Ritmo cardiaco 2014; 11: 2107-15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.
hrthm.2014.06.023; PMID: 24954242.
53. El-Sherif N, Himel HG, Yue Y, et al. Sustratos electrofisiológicos
para la diferencia de género en la incidencia de arritmias de
Torsade de Pointes. En: Shenasa M, Hindricks G, Borggrefe
M, Breithardt G (eds); Mapeo cardíaco. 5ª ed. Elsevier, 2018, en
prensa.
Síndrome de QT largo adquirido
54. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. Directrices ACC / AHA / ESC para el
tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de
la muerte cardíaca súbita: un informe del Grupo de trabajo del Colegio
Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del
Corazón y el Comité de la Sociedad Europea de Cardiología para las
Directrices Prácticas (comité de redacción para desarrollar Directrices
para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención
de la muerte cardíaca súbita) desarrolladas en colaboración con la
Asociación Europea del Ritmo Cardíaco y la Sociedad del Ritmo Cardíaco.
Circulación 2006; 114: e385–484. DOI: https://doi.org/
10.1161/ CIRCULATIONAHA.106.178233; PMID: 16935995.
55. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M y col. Prevención de la torsade
de pointes en el entorno hospitalario: declaración científica de
la American Heart Association y la American College of
Cardiology Foundation.Circulación 2010; 121: 1047–60. DOI:
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704; PMID:
20142454.
56. Kaye P, O'Sullivan I. Papel del magnesio en el departamento de
emergencias. Emerg Med J 2002; 19: 288–91. PMID:
12101132.
57. Diness T, Yeh YH, Qi XY, et al. Propiedades antiarrítmicas del activador
de corriente de rectificador retardado rápido en modelos de conejo
de síndrome de QT largo adquirido.Cardiovasc Res 2008; 79: 61–9.
DOI: https://doi.org/10.1093/cvr/cvn075; PMID: 18367457.
58. Testai L, Cecchetti V, Sabatini S, et al. Efectos de los abridores de K sobre la
prolongación del intervalo QT inducida por fármacos bloqueadores de HERG
en cobayas.J Pharmacol 2010; 62: 924-30. DOI: https: // doi. org / 10.1211 /
jpp.62.06.0014; PMID: 20636881.
59. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. Resumen ejecutivo:
Declaración de consenso de expertos de HRS / EHRA / APHRS
sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con síndromes
de arritmia primaria hereditaria.Europace 2013; 15: 1389–
1406. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/eut272;
PMID: 23994779.
60. Lang CN, Koren G, Odening KE. Modelos de conejos transgénicos para
investigar el síndrome de QT largo de la enfermedad de los canales
iónicos cardíacos.Progress Biophys Mol Biol 201; 21: 142–56. DOI: https://
doi.org/10.1016/j.pbiomolbio.2016.05.004; PMID: 27210307.
61. Vos MA, de Groot SH, Verduyn SC, et al. La mayor susceptibilidad a
las arritmias adquiridas en torsade de pointes en el perro con
bloqueo AV completo crónico está relacionada con la hipertrofia
cardíaca y la remodelación eléctrica.Circulación
1998; 98: 1125–35. PMID: 9736600.
62. Kozhevnikov DO, Yamamoto K, Robotis D, et al. Mecanismos
electrofisiológicos de mayor susceptibilidad del corazón
hipertrofiado a arritmias adquiridas de torsade de pointes:
mapeo tridimensional de activación y recuperación.
Circulación 2002; 105: 1128–34. PMID: 11877367.
63. El-Sherif N, Zeiler RH, Craelius W, et al. Prolongación del QTc y
taquiarritmias ventriculares polimórficas por bradicardia
dependiente de despolarizaciones precoces.Circ Res
1988; 63: 286-305. PMID: 3396153.
64. El-Sherif N, Fozzard HA, Hanck DA. Modulación dependiente de
la dosis del canal de sodio cardíaco por la toxina de la
anémona de mar ATXII.Res de circulación 1992; 70: 285-301.
PMID: 1346508.
65. Bennett PB, Yazawa K, Makita N, George AL Jr. Mecanismo
molecular de una arritmia cardíaca hereditaria. Naturaleza
1995; 37: 683–5. DOI: https://doi.org/10.1038/376683a0;
PMID: 7651517.
66. Wang O, Shen J, Splawski I y col. Mutaciones de SCN5A asociadas con una
arritmia cardíaca hereditaria, síndrome de QT largo.
Celda 1995; 80: 805-11. PMID: 7889574.
67. El-Sherif N, Boutjdir M. Papel de la farmacoterapia en las canalopatías
de iones cardíacos. Pharmacol Ther 2015; 155: 132–42. DOI: https://
doi.org/10.1016/j.pharmthera.2015.09.002; PMID: 26376080.
68. El-Sherif N, Caref EB, Yin H, Restivo M. El mecanismo
electrofisiológico de las taquiarritmias ventriculares en el
síndrome de QT largo. Mapeo tridimensional de patrones de
activación y recuperación.Circ Res
1996; 79,: 474–92. PMID: 8781481.
69. El-Sherif N, Chinushi M, Caref EB, Restivo M. Mecanismo
electrofisiológico de la morfología electrocardiográfica
característica de las taquiarritmias torsade de pointes en el
síndrome de QT largo. Análisis detallado de los patrones de
activación tridimensional ventricular.Circulación
1997; 96: 4392–9. PMID: 9416909.
70. Schreiner KD, Voss F, Senges JC, Becker R, et al. Patrones de activación
tridimensional de la taquicardia de torsde de pointes adquirida en
perros con bloqueo AV crónico.Cardiol Res básico 2004; 99: 288–98.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00395004-0469-4; PMID: 15221347.
71. Caref EB, Boutjdir M, Himel HD, El-Sherif N. Papel de la red
subendocárdica de Purkinje en la activación de arritmias torsade
de pointes en el síndrome de QT largo experimental.
Europace 2008; 10: 1218–23. DOI: https://doi.org/10.1093/
europace / eun248; PMID: 18757866.
72. Spido KR, Varro A, Eisner D. Intercambio de calcio y sodio como
diana para la terapia antiarrítmica. Handb Exp Pharmacol
2006; 171: 159–99. PMID: 16610344.
73. Pogwizd SM, Bers DM. Base celular de arritmias desencadenadas
en insuficiencia cardíaca.Tendencias Cardiovasc Med 2004; 14:
61–6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tcm.2003.12.002; PMID:
15030791.
74. Milberg P, Pott C, Fink M, et al. Inhibición del Na + / Ca2 +
129
Electrofisiología y ablación
intercambiador suprime la torsade de pointes en un modelo de
corazón intacto de síndrome de QT largo-2 y síndrome de QT largo-3.
Ritmo cardiaco 2008; 5: 1444–52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.
hrthm.2008.06.017; PMID: 18929333.
75. Vandersickel N, de Boer TP, Vos MA, Panfilov AV. Perpetuación de
torsade de pointes en corazones heterogéneos: focos en competencia
o reentrada.J Physiol 2016; 594: 6865–78. DOI: https: // doi. org /
10.1113 / JP271728; PMID: 26830210.
76. Vandersickel N, Bossu A, De Neve J, et al. Los episodios de corta duración de
torsade de pointes en el modelo de perro con bloqueo auriculoventricular
crónico tienen un mecanismo focal, mientras que los episodios de mayor
duración se mantienen mediante el reingreso.J Am Coll Cardiol 2017; 3: 1565–76.
DOI: https://doi.org/10.1016/j. jacep.2017.06.016; PMID: 29759839; epub antes
de la prensa.
77. Gray RA, Jalife J, Panfilov A. Actividad reentrante no estacionaria similar
a un vórtice como mecanismo de polimorfismo
130
taquicardia ventricular en el corazón aislado del conejo. Circulación
1995; 91: 2454–69. PMID: 7729033.
78. Winfree AT. Mecanismo de fibrilación cardíaca. Respuesta.Ciencias
1995; 270: 1222–5.
79. Nayyar S, Porta-Sanchez A, Nanthakumar K. Girando y girando para
encontrar una explicación para la torsade de pointes. Electrofisiol
JACC 2017; 3: 1577–9.
80. Walton RD, Martinez ME, Bishop MJ, et al. Influencia de la unión de
Purkinje-músculo en la heterogeneidad de la repolarización transmural.
Cardiovasc Res 2014; 103: 629–40. DOI: https: // doi. org / 10.1093 / cvr /
cvu165; PMID: 24997066.
81. Sicouri S, Antzelevitch C. Características electrofisiológicas de las
células M en la pared libre del ventrículo izquierdo canino. J
Cardiovasc Electrofisiol 1995; 6: 591–603. PMID: 8535556.
82. Sato D, Xie LH, Sovari AA, et al. Sincronización de
despolarizaciones tempranas caóticas en la génesis de
arritmias. Proc Natl Acad Sci 2009; 106: 2983–8. DOI: https: //
doi.org/10.1073/pnas.0809148106; PMID: 19218447.
83. Hoffman BF, Rosen MR. Mecanismos celulares de las
arritmias cardíacas.Circ Res 1981; 49: 1-15.
84. El-Sherif N. Mecanismo de arritmias ventriculares en el síndrome de QT
largo: sobre hermenéutica. J Cardiovasc Electrofisiol
2001; 12: 973–6. PMID: 7016362.
85. Payne TH, Hines LE, Chan RC, et al. Recomendaciones para
mejorar la usabilidad de las alertas de apoyo a la toma de
decisiones clínicas de interacción fármaco-fármaco.J Am Med
Inform Assoc 2015; 22: 1243–50. DOI: https://doi.org/10.1093/
jamia/ocv011; PMID: 25829460.
86. Woosley RL, Whyte J, Mohamadi A, Romero K. Sistemas de apoyo a las
decisiones médicas y terapéutica: el papel de los pilotos automáticos.
Clin Pharmacol Ther 2016; 99: 161–4. DOI: https: // doi. org / 10.1002 /
cpt.259; PMID: 26352903.
ARRITMI A Y ELECTROFIS IOLOGÍA REV I EW