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ARTÍCULO ESPECIAL

Una teoría de red de los trastornos mentales

Denny Borsboom
Departamento de Psicología, Universidad de Amsterdam, Amsterdam 1018 XA, Holanda

En los últimos años, el enfoque de red de la psicopatología ha avanzado como una forma alternativa de conceptualizar los trastornos
mentales. En este enfoque, los trastornos mentales surgen de interacciones directas entre los síntomas. Aunque el enfoque de red ha dado
lugar a muchas metodologías novedosas y aplicaciones sustantivas, todavía no se ha articulado plenamente como una teoría científica de los
trastornos mentales. El presente documento tiene por objeto desarrollar esa teoría, postulando un conjunto limitado de principios teóricos
relativos a la estructura y la dinámica de las redes de síntomas. En el centro de la teoría se encuentra la noción de que los síntomas de la
psicopatología están conectados causalmente a través de miles de mecanismos biológicos, psicológicos y sociales. Si estas relaciones causales
son lo suficientemente fuertes, los síntomas pueden generar un nivel de retroalimentación que los hace autosuficientes. En este caso, la red
puede quedar atascada en un estado de desorden. La teoría de las redes sostiene que ésta es una característica general de los trastornos del
hombre, que por lo tanto puede entenderse como estados estables alternativos de redes de síntomas fuertemente conectadas. Esta idea conduce
naturalmente a un modelo integral de psicopatología, que abarca un modelo explicativo común de los trastornos mentales, así como
definiciones novedosas de conceptos asociados como la salud mental, la capacidad de recuperación, la vulnerabilidad y la responsabilidad.
Además, la teoría de la red tiene repercusiones directas en la forma de entender el diagnóstico y el tratamiento, y sugiere un programa claro
para la investigación futura en psiquiatría y disciplinas asociadas.

Palabras clave: Psicopatología, enfoque de red, trastornos mentales, redes de síntomas, salud mental, resistencia, vulnerabilidad,
diagnóstico, tratamiento
(Psiquiatría Mundial 2017;16:5-13)

síntomas surgen de una

Como todas las ramas de la medicina, la psiquiatría es
una disciplina orientada a los problemas que está motivada
y enraizada en la práctica del trabajo clínico. Esa práctica
gira en torno a ciertos conjuntos de problemas que la gente
se presenta. Por ejemplo, una persona puede ser remitida a
un psiquiatra porque tiene miedo de que otras personas
puedan leer su mente, lo que provoca ansiedad y
aislamiento social. O bien, una persona puede acudir a un
médico porque su comportamiento de consumo de alcohol
comienza a interferir con su trabajo, y no puede dejarlo o
reducirlo. Otra persona puede haber desarrollado un miedo
a las situaciones sociales que ha empezado a interferir en su
vida social, lo que le ha llevado a sentimientos de soledad
y tristeza. Una importante tarea de la psiquiatría (y de las
disciplinas asociadas, como la psicología clínica) es
averiguar de dónde proceden estos problemas y cómo
pueden resolverse. En el presente documento se propone un
marco teórico que aborda esta cuestión.
Dada la heterogeneidad de los problemas de que se ocupan la
psiquiatría y la psicología clínica, tal vez sería mejor
clasificarlos en términos generales como "problemas de la
vida". Sin embargo, en el siglo pasado, la terminología
científica tomó un giro muy diferente y, como resultado, se ha
convertido en algo común hablar de personas que luchan con
problemas tales como "sufrir trastornos mentales". En
consecuencia, los problemas encontrados en la práctica clínica
se han clasificado como síntomas, como se ejemplifica en los
manuales de diagnóstico como el DSM-5 y el ICD-10. A través
del análisis de los trabajos médicos, este uso de la palabra
"síntoma" sugiere la presencia de una "enfermedad", y esto
proporciona una respuesta sugerente a la pregunta de por qué
algunas personas sufren ciertos conjuntos de síntomas y otras
no; a saber, porque tienen determinados tipos de enfermedades,
a saber, trastornos mentales1,2.
Sin embargo, hay una diferencia importante entre los
trastornos mentales y las enfermedades. El uso del término
"enfermedad" implica una etiología elaborada, por la cual los

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 (por ejemplo, matando las células cancerosas mediante
patógenos, mientras que el término "trastorno mental" se quimioterapia) elimina la causa común de los síntomas, que
refiere a una constelación sindrómica de síntomas que se disminuyen como resultado. Este tipo de estrategia no ha sido
unen empíricamente, a menudo por razones desconocidas. muy eficaz en la psiquiatría, precisamente porque no se han
Desafortunadamente, para todas las constelaciones de los identificado mecanismos centrales de enfermedad o vías
síntomas que surgen en los trastornos mentales, las vías patógenas para el trastorno mental. La pregunta es por qué.
patógenas comunes han demostrado ser elu- sive1 ,3,4. Esto Los trabajos recientes han planteado la hipótesis de que no
frustra la aplicación de uno de los esquemas explicativos más podemos encontrar mecanismos centrales de enfermedad para
importantes de la medicina general: la búsqueda de las causas los trastornos mentales porque no existen tales mecanismos. En
comunes que dan lugar a la sintomatología manifiesta1 ,2. Por particular, se ha argumentado que los síntomas psiquiátricos, en
ejemplo, si una persona tose sangre, tiene dolor en el pecho y lugar de ser efectos de una causa común, se causan
le falta el aliento, el médico puede formular una hipótesis sobre mutuamente5,6. Por ejemplo, si uno piensa que otras
la presencia de un tumor en los pulmones. Tal tumor es una personas pueden leer su mente (delirio), esto puede generar
anomalía localizada, identificable físicamente en el cuerpo, que una sospecha extrema (paranoia); esta paranoia puede llevarlo a
actúa como una causa común con respecto a la uno a evitar a otras personas (aislamiento social), lo cual, al no
sintomatología1. Como resultado, aunque los síntomas son estar ya expuesto a las medidas correctivas del entorno social,
fenomenológicamente disintos, son causalmente homogéneos, puede servir para sostener y exacerbar los delirios pertinentes.
porque son efectos causales de la misma enfermedad. De esta manera, los síntomas pueden formar bucles de
En este caso, la eliminación de la entidad de la enfermedad retroalimentación que conducen a la
persona a caer en un estado de activación de síntomas la pérdida de la
prolongados que fenomenológicamente reconocemos como memoria, la
un trastorno mental6,7. pérdida de la
Dado que las interacciones entre los síntomas pueden memoria, la
presentarse como una red, en la que los síntomas son nodos y pérdida de la
las interacciones causales entre los síntomas son conexiones memoria, la
entre los nodos, esta conceptualización se ha conocido como pérdida de la memoria, la
la red ap- proa a la psicopatología. La investigación pérdida de la memoria, la
metodológica con este enfoque se ha centrado en el desarrollo pérdida de la memoria, la
de técnicas estadísticas diseñadas para identificar las estructuras pérdida de la memoria, la
de red entre los síntomas psiquiátricos a partir de datos pérdida de la memoria, etc.),
empíricos7-12. Estas técnicas se han aplicado ahora a una serie apetito y el sueño interactúan con el reloj
de constructos, como la depresión13-20, los trastornos de biológico, de modo que cuando uno se des- turba, es probable
ansiedad21,22, el estrés postraumático23, el duelo complejo24, el que el otro también se perturbe), en las normas sociales (por
autismo25,26, los trastornos psicóticos27-29, el abuso d e ejemplo, la dependencia de la heroína aumenta la probabilidad
sustancias30, la estructura general de la sintomatología de contacto con los organismos encargados de hacer cumplir la
psiquiátrica31-34, los propios manuales de diagnóstico34 ,35, la ley en los países en que está prohibida por ley), o en otros
calidad de vida relacionada con la salud36 y los rasgos de procesos.
personalidad37. Los patrones de interacción síntoma-síntoma pueden
En general, los resultados de estos estudios son alentadores, codificarse en una estructura de red. En tal estructura, los
en síntomas se representan como nodos. Los nodos
el sentido de que los resultados concuerdan con la intuición correspondientes a los síntomas que se activan directamente
clínica y la teoría de la posición. Sin embargo, aunque el entre sí están conectados, mientras que los nodos
enfoque de red ha generado una nueva e importante forma de correspondientes a los síntomas que no se activan directamente
pensar acerca de los problemas en la investigación de la entre sí no lo están. En la figura 1 se muestra un ejemplo de
psicopatología, todavía no se ha desarrollado como una teoría una estructura de red.
global de los trastornos mentales. El objetivo de este
documento es presentar un conjunto de mecanismos
explicativos que pueden combinarse en un marco general que
especifique: a) qué son los trastornos mentales, b) cómo se
producen y c) cómo pueden tratarse de manera óptima.

REDES DE SÍNTOMAS

El principio central del enfoque de red es que los

trastornos mentales surgen de la interacción causal entre los
síntomas de una red1 ,6. Esa interacción causal entre los
síntomas puede interpretarse utilizando las teorías
intervencionistas de la causalidad38. En esta interpretación, la
presencia de una conexión causal significa que si una
intervención (experimental o natural) cambiara el estado de
un síntoma, ello modificaría la distribución de probabilidad
del otro síntoma38,39. Es importante que la teoría de redes sea
agnóstica con respecto a cómo se instancian estas relaciones
causales. Las conexiones causales directas entre los síntomas
pueden basarse en procesos biológicos básicos (por ejemplo,
insomnio, fatiga) o psicológicos (por ejemplo, pérdida de
interés, sentimientos de culpa), en acoplamientos
homeostáticos (por ejemplo, la pérdida de la memoria,
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Externo
field
E2 Síntoma
red
S4
S2 S3 E3
S1
E1
Figura 1 Una red de cuatro síntomas (S1-S4). Si dos symp-
toms tienen la tendencia a activarse mutuamente, están
conectados por una línea (por ejemplo, S1-S2). Los síntomas
que no están directamente conectados entre sí (por ejemplo, S1-
S4) todavía pueden sincronizarse si comparten un vecindario
común en la red (por ejemplo, S3). Los factores externos que
afectan a la red (por ejemplo, los acontecimientos vitales
adversos) están representados en el campo externo. Estos
interactúan o si ciertas interacciones son mucho más fuertes que
otras, ciertos síntomas de la red pueden estar activos, mientras
que otros no lo están. En este caso, la estructura de la red se
caracterizará por la agrupación: dentro del archipiélago de
simbiontes de la psicopatología, encontraremos grupos de islas
particulares que están muy estrechamente relacionados y que,
por lo tanto, se influyen mutuamente en mayor medida34.
Por ejemplo, es probable que el insomnio tenga un fuerte
efecto directo sobre la fatiga, pero un efecto mucho más débil
sobre los sentimientos de culpa; si el insomnio influye en los
sentimientos de culpa, es probable que ese efecto esté
mediado, por ejemplo, por la pérdida de interés o los
problemas de concentración. Del mismo modo, el consumo
excesivo de alcohol afectará en primer lugar a la capacidad de
cumplir con las obligaciones diarias, un síntoma que
probablemente mediará en el origen de otros problemas (por
ejemplo, la pérdida del trabajo). Si esos grupos de síntomas
forman subredes más estrechamente conectadas en la red más
amplia de psicopatología, esto producirá patrones fiables de
coactivación entre los síntomas.
TEORÍA DE LA RED
Las ideas presentadas más arriba pueden generalizarse a un
modelo teórico integral de psicopatología. En particular,
propongo los siguientes cuatro principios para codificar la
columna vertebral de la teoría de redes de los trastornos
mentales:
Principio 1. Complejidad: Los trastornos mentales se
caracterizan mejor en términos de la interacción entre los
diferentes componentes de una red de psicopatología.
Principio 2. Correspondencia síntoma-componente: Los
componentes de la red de psicopatología corresponden a los
problemas que se han codificado como síntomas en el siglo
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pueden ser específicos de los síntomas (E1, E3) o compartidos
entre los síntomas (E2).
Las condiciones que pueden influir en los síntomas desde
fuera de la red (por ejemplo, los acontecimientos vitales
adversos) forman el campo externo de los síntomas. Los
cambios en el campo externo (por ejemplo, la pérdida de la
pareja) pueden activar los síntomas en la red (por ejemplo, el
estado de ánimo desprestigiado). A su vez, esto puede hacer
que los vecinos del síntoma (por ejemplo, el insomnio, el
reproche, la ansiedad) alineen sus estados con el síntoma de
la depresión. Obsérvese que los factores del campo externo
están fuera de la red, pero no tienen por qué estar fuera de la
persona7. La inflamación40, por ejemplo, es un proceso
dentro de la persona, pero sus efectos sobre los síntomas
como la fatiga, el humor y la ansiedad, sin embargo, vienen
de fuera de la red de síntomas, porque no hay ningún nodo en
la red que se correlacione con la inflamación. Así pues, el
campo externo es externo en relación con la red de
psicopatología, pero no en relación con los límites físicos de
la persona. Es importante (y, en algunos casos, plausible) que
el campo externo pueda incluir un funcionamiento anormal
del cerebro, que comúnmente se piensa que está asociado con
los trastornos mentales41 ; por ejemplo, los delirios o las
alucinaciones pueden surgir de esta manera.
Si todos los síntomas de una red interactúan entre sí, y
estas interacciones también tienen la misma fuerza, los
síntomas son intercambiables, excepto por su dependencia del
campo externo. En este caso, si las conexiones son fuertes,
los síntomas de la red mostrarán un comportamiento
altamente sincronizado: si un síntoma está activo, es más
probable que los otros síntomas también lo estén. Sin
embargo, si no todos los síntomas directamente
pasado y que aparecen como tales en los actuales manuales de
diagnóstico.
Principio 3. Conexiones causales directas: La estructura
de la red se genera por un patrón de conexiones causales directas
entre los síntomas.
Principio 4. Los trastornos mentales siguen la estructura
de la red: La red de psicopatología tiene una topología no trivial,
en la que ciertos síntomas están más estrechamente conectados
que otros. Estas agrupaciones de síntomas dan lugar a la
manifestación fenomenológica de los trastornos mentales como
grupos de síntomas que a menudo se presentan juntos.
Estos principios implican que la etiología de los trastornos
mentales puede pensarse en términos de un proceso de
difusión de la activación en una red de síntomas34 ,42-44. Si
surge un síntoma (que puede ocurrir por diferentes razones
dependiendo de la persona, el tiempo y el contexto), esto
influirá en la probabilidad de que surja también un síntoma
conectado. Por lo tanto, los conjuntos acoplados de síntomas,
que están cerca en la estructura de la red, tenderán a
sincronizarse. Los trastornos mentales surgen entonces cuando
grupos de síntomas estrechamente vinculados entre sí se
mantienen activamente, lo que da lugar a un conjunto de
síntomas psicopatológicos que se vuelven autosuficientes.
Algunas observaciones sobre estos principios están en
orden. El Principio 1, Complejidad, parece el menos
problemático. Con la excepción de algunos casos ilustrativos3,
ninguna causa teóricamente singular
3
de los trastornos mentales hasta ahora se han identificado;
por lo tanto, los relatos de los trastornos mentales en
términos de compuestos interactivos de un sistema complejo
no sólo son plausibles, sino que en cierto sentido son el
único juego en la ciudad. Así pues, este principio codifica el
consenso de que los trastornos mentales son multifactoriales
en cuanto a su constitución, etiología y antecedentes
causales, lo que parece excesivamente plausible dados los
actuales registros científicos3,45.
El principio 2, la correspondencia síntoma-
componente, es menos sencillo. La suposición implica que los
síntomas de la psicopatología se definen en el nivel correcto de
granularidad, y que se identifican con éxito los componentes
importantes de la red psicopática. En la medida en que los
factores no codificados en los sistemas de diagnóstico
comunes desempeñen un papel (por ejemplo, procesos
psicológicos no incluidos en la sintomatología, condiciones
neuronales, antecedentes genéticos), deben hacerlo el
síntoma de la ansiedad implica una reali- zación neuronal en el
cerebro, que constituye en parte ese síntoma), b)
constituyendo una conexión síntoma-síntoma (por ejemplo,
el reloj biológico es parte del sistema que genera la relación
insomnio ! fatiga), o c) actuando como una variable en el
campo externo (por ejemplo, es probable que el dolor crónico sea
un factor externo que cause fatiga).
El Principio 3, Conexiones causales directas, parece
plausible por varios motivos. En primer lugar, los sistemas
de diagnóstico a menudo requieren explícitamente la
presencia de conexiones síntoma-síntoma para el diagnóstico.
En segundo lugar, los clínicos generan espontáneamente
redes causales cuando se les pregunta cómo se mantienen
unidos los síntomas1 ,46, y la gente en general parece tener
pocos problemas para enumerar las relaciones causales entre
sus síntomas47,48. En tercer lugar, los estados de ánimo de
los hombres que están estrechamente relacionados con la
sintomatología, medidos mediante el muestreo de la
experiencia49 , parecen de hecho interactuar15,50-53. Por
último, los análisis de redes de, por ejemplo, los síntomas del
DSM-5 muestran que muchos pares de síntomas siguen
estando estadísticamente asociados, al tiempo que controlan
todos los demás síntomas31 ; esto aporta pruebas, aunque
indirectas, de la hipótesis de que los síntomas pertinentes
están conectados causalmente.
El principio 4, Los trastornos mentales siguen una
estructura de red, sostiene que la agrupación fenomenológica
estable de los síntomas, que constituye la base de las actuales
definiciones sindrómicas de los trastornos mentales, como por
ejemplo la presentada en el DSM-5, resulta de la arquitectura
causal de la red de síntomas en general: los síntomas que
pertenecen al mismo trastorno están más fuertemente
relacionados causalmente que los que pertenecen a trastornos
diferentes, como se ilustra en la figura 2. Como resultado, en
los análisis factoriales de la covarianza entre los síntomas o las
puntuaciones totales definidas en ellos54 ,55, los grupos de
síntomas estrechamente acoplados tenderán a cargarse en el
mismo factor. Si esto es correcto, el trabajo analítico de
factores existente sobre la estructura de covarianza de los
síntomas puede interpretarse como una primera aproximación a
la arquitectura de trabajo en red de la psicopatología.
Una consecuencia importante de los principios mencionados
es que la comorbilidad es una característica intrínseca de los
trastornos mentales6. Es decir, aunque los procesos de
interacción síntoma-síntoma pueden ser más activos dentro de
los conjuntos de síntomas que se asocian con un determinado
trastorno mental, no se detendrán en el límite de un diagrama
DSM...

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 Síntoma
red A
E2 S4
S2 S3
S1
Externo
field E1
Figura 2 Dos trastornos (A y B) que se conectan a través de síntomas puente (S5 y S6) que juegan un papel en ambas redes.
Aunque la asociación de síntomas será más fuerte dentro de cada red, la superposición estructural entre los trastornos es inevitable, y
como resultado surgirá la comor- bididad.
nosis. Por ejemplo, si una persona desarrolla insomnio en el
contexto del trastorno de estrés postraumático, eso puede causar
fatiga y problemas de concentración -corte de los síntomas que
también pertenecen a la red- trabajos asociados con el episodio
depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada, y como
resultado surgirán patrones comórbidos de interacciones de
síntomas en la red del episodio depresivo mayor/trastorno de
ansiedad generalizada. Así, en lugar de una molestia que
desaparecerá una vez que tengamos un mejor equipo de medición,
una mayor comprensión de la biología del cerebro o un mayor
conocimiento de la estructura genética de los trastornos, la
comorbilidad debería considerarse parte de la carne y los huesos de
la psicopatología6.
LA DINÁMICA DE LAS REDES DE SÍNTOMAS
Las implicaciones del pensamiento de red para la estructura y
la comorbilidad de los trastornos mentales son sencillas, y como
resultado se identificaron rápidamente una vez que el enfoque de
red salió a la luz5,6. Llevó más tiempo darse cuenta de que la
teoría de redes también tiene implicaciones en la dinámica de
los trastornos mentales. Especialmente el trabajo de Cramer56 fue
decisivo a este respecto, porque demostró la existencia de un
fenómeno llamado histéresis en redes de síntomas realistas57.
Este es un descubrimiento importante que puede ser la clave
para conectar la estructura de las redes de síntomas a su
dinámica.
Para ilustrar la importancia de la histéresis, necesitamos
especular cómo la etiología de los trastornos mentales se
desarrolla en una red. La figura 3 da una representación de
ese proceso. Supongamos que partimos de una fase 1
totalmente asintomática. En esta fase, no hay síntomas
presentes, y las propiedades que subyacen a la
Fase 1. estado estable
Red inactiva en
Puente Síntoma
síntomas red B
S7
S5
S8 E4
S6
S9
E3
Las interacciones causales entre los síntomas en las fases
posteriores son latentes (es decir, dispositivas, en el sentido de
que describen lo que sucedería al activarse los síntomas, pero
no lo que sucede en ese momento). En la fase 2, los eventos
desencadenantes en el campo externo (por ejemplo, eventos
vitales adversos) producen la activación de la red. En la fase
3, la activación de los síntomas se extenderá a través de la red
mediante conexiones entre los síntomas. En una red de síntomas
fuertemente conectada, los síntomas pueden entrar en la fase 4,
en la que se mantienen activados unos a otros debido a las
relaciones de retroalimentación. Como resultado, el trabajo en
red puede llegar a ser autosuficiente, y puede permanecer
activo mucho tiempo después de que los eventos en el campo
externo que desencadenaron su activación hayan disminuido.
Así pues, las redes fuertemente conectadas presentan una
asimetría en su dinámica: aunque la presencia de un
determinado evento desencadenante puede activar una red
fuertemente conectada, la ausencia posterior de ese evento
no tiene por qué desactivarla. Este es el fenómeno de la
histéresis, un sello distintivo de las transiciones de fase58 que está
presente en muchos sistemas complejos. La histéresis es, en mi
opinión, una característica muy plausible de las redes de
psicopatología, porque -en muchos casos de psicopatología- los eventos
desencadenantes pueden causar problemas generalizados mucho
después de que los propios desencadenantes hayan desaparecido.
Un ejemplo importante sería la etiología del trastorno de estrés
postraumático, que se desarrolla y perdura después de que el
propio acontecimiento traumático haya remitido23, pero vemos
ejemplos similares en el desarrollo de la depresión grave después
de la pérdida de un cónyuge16 y en los efectos del abuso en la
infancia, que persisten mucho después de que el abuso haya
terminado27. Así pues, la teoría de redes ofrece un mecanismo
explicativo para estos fenómenos en forma de retroalimentación
autosuficiente entre los síntomas, tal como se codifica en su
principio final:
Fase 2. acuvación
Red de
 Fase 3. los síntomas
Propagación de
S4 S4
S2 S3 S2 S3
S1 S1
E1
E1
Figura 3 Fases en el desarrollo de los trastornos mentales según la teoría de la red. Después de una fase asintomática, en la que la red
está inactiva (Fase 1), un evento externo (E1) activa algunos de los síntomas (Fase 2), que a su vez activan los síntomas
conectados (Fase 3). Si la red está fuertemente conectada, la eliminación del evento externo no conduce a la recuperación: la red
es autosuficiente y está atascada en su estado activo (Fase 4).
Principio 5. Histéresis: Los trastornos mentales surgen
debido a la presencia de histéresis en redes de síntomas
fuertemente conectadas, lo que implica que los síntomas
continúan activándose entre sí, incluso después de que la causa
desencadenante del trastorno haya desaparecido.
Obsérvese que estas dinámicas sólo se producen en redes
fuertemente conectadas, porque sólo estas redes muestran
histéresis56,57. En las redes débilmente conectadas, los
desencadenantes más graves pueden evocar reacciones fuertes
pero, como las conexiones entre los síntomas no son lo
suficientemente fuertes como para hacerlas autosuficientes, la
red se recuperará gradualmente y volverá a su estado
asintomático. Un proceso que puede instanciar este fenómeno
en la red de síntomas de la depresión es la pena normal. La
pena normal puede causar un patrón de síntomas que es
indistinguible de la depresión mayor pero, como los síntomas no
se retroalimentan, el patrón de síntomas no es autosuficiente, de
modo que con el tiempo el sistema vuelve a su estado saludable
y estable. Esta diferencia se representa en la figura 4.
Las diferentes dinámicas de las redes de síntomas bajo diversas
parametrizaciones sugieren nuevas definiciones de los con- ceptos
conocidos en la investigación psicopatológica. En primer lugar, la
noción de salud mental puede definirse como el estado estable
de una red débilmente conectada. Obsérvese que esta
definición no coincide con una definición de la salud mental
como "ausencia de síntomas"; en cambio, define la salud mental
como un estado de equilibrio, al que vuelve un sistema sano si se
le perturba. Sin embargo, las redes débilmente conectadas pueden
presentar una sintomatología dada la existencia de factores
estresantes en el campo externo (por ejemplo, una pena normal);
por el contrario, las redes fuertemente conectadas pueden tener
una sintomatología temporalmente ausente debido a la supresión
local de esa sintomatología (por ejemplo, una
Fase 4. Red aguda en
estado estable
S4 S4
S2 S3 S2 S3
S1 S1
E1
E1
persona con una red vulnerable de síntomas psicóticos puede
estar temporalmente asintomática debido a la medicación).
Paralelamente, la noción de trastorno mental en sí misma
asume una nueva definición como el estado estable
(alternativo) de una red fuertemente conectada, es decir, el
estado de trastorno que está separado del estado saludable por
histéresis. El concepto de resiliencia puede definirse como la
disposición de las redes débilmente conectadas para volver
rápidamente a su estado estable de salud mental, y el con- cepto de
vulnerabilidad como la disposición de las redes fuertemente
conectadas funciona para pasar a un estado de desorden ante una
perturbación en el campo externo. Las diferencias individuales en
cuanto a la responsabilidad de desarrollar diferentes tipos de
trastornos (por ejemplo, trastornos de internalización frente a
trastornos de externalización) se deben a las diferencias en los
parámetros de la red de los síntomas correspondientes7. Este
sistema de definiciones está representado en el cuadro 1.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
En la teoría de la red, el diagnóstico debe entenderse como
un proceso por el cual un clínico identifica: a) qué síntomas
están presentes, y b) qué interacciones de la red los sustentan.
Podría decirse que esto se acerca bastante a la forma en que los
médicos conceptualizan y diagnostican naturalmente los
trastornos. Por ejemplo, el diagnóstico de los hombres requiere
rutinariamente que se codifique no sólo la presencia de los
síntomas, sino también las interacciones entre ellos. El
diagnóstico del DSM-5 de trastorno obsesivo-compulsivo, por
ejemplo, no sólo requiere la presencia de obsesiones y
compulsiones, sino de su acoplamiento causal (por ejemplo, una
persona se ve impulsada a una limpieza compulsiva en
respuesta a una obsesión por la limpieza); el
Figura 4 Una red débilmente conectada (panel superior) es resistente. Los síntomas pueden ser activados por eventos en el campo
externo, pero las interacciones síntoma-síntoma no son lo suficientemente fuertes como para conducir a una actividad sintomática
autosostenible. Una red fuertemente conectada (panel inferior), en cambio, puede sostener su propia actividad y por lo tanto
desarrollarse en un estado de desorden.
El diagnóstico de los trastornos por consumo de sustancias
exige renunciar a actividades importantes debido al consumo
de sustancias.
Además, el DSM-5 contiene muchas especificaciones del
contexto en el que deben surgir los síntomas (por ejemplo, la
presencia de insomnio sólo cuenta como un síntoma de la
epi-sode depresiva mayor en el contexto de un período
prolongado de estado de ánimo deprimido y/o pérdida de
interés). Por último, el DSM-5 contiene un gran número de
especificaciones causales negativas, que requieren la
ausencia de ciertas causas (por ejemplo, el uso de sustancias
como causa de los síntomas en la esquizofrenia). Así pues,
aunque el DSM-5 puede ser "teóricamente neutro" con
respecto a otras teorías de la psicopatología59 , no es neutro
con respecto a la teoría de las redes, sino que especifica las
estructuras de las redes causales a través de su aparato de
definición.
Naturalmente, también hay aspectos importantes de la
teoría de la red que el DSM-5 no articula, como la
importancia de la retroalimentación entre los síntomas en el
mantenimiento de los trastornos mentales. Además, los
resultados del análisis de la red pueden generar nuevas ideas
sobre el papel funcional y la importancia de síntomas
específicos en el mantenimiento de los trastornos (por
ejemplo, la centralidad
Cuadro 1 Conectividad de la red y el campo externo
Conectividad de la red
Weak Fuerte
Débil Salud mental Elevadawith
vulnerabilidad elevadaresilience
Los (posiblemente en estado de remisión)
estresantes en
Fuerte ElevadoSintomatología del trastorno
el campo
mental
externo
Una red débilmente conectada ocupará, bajo bajos niveles de estrés
externo, un estado estable de salud mental (célula superior izquierda).
La red es resistente porque -aunque puede presentar sintomatología si se
le somete a estrés desde el campo externo (célula inferior izquierda) -
volverá a su estado estable cuando ese nivel de estrés disminuya. Por el
contrario, una red altamente conectada puede ser asintomática (célula
superior derecha), pero es vulnerable porque -en cuanto surge un factor
estresante en el campo externo- puede pasar a un estado estable
alternativo de trastorno mental (célula inferior derecha).
de los síntomas en la red). Así pues, si bien la teoría de la red
concuerda bien con la práctica actual de diagnóstico, también
cabe esperar que mejore esa práctica con conceptos y
metodología novedosos12-14.
Si el diagnóstico implica la identificación de una red de
síntomas, el tratamiento debe implicar el cambio o la manipulación
de esa red. Debido a la simplicidad de las redes, esas
manipulaciones pueden organizarse en sólo tres categorías: a)
intervenciones en los síntomas, que cambian directamente el
estado de uno o más síntomas, b) intervenciones en el campo
externo, que eliminan una o más causas desencadenantes, y c)
intervenciones en la red, que cambian la propia estructura de la
red modificando las conexiones síntoma-síntoma. Como ejemplo,
considérese el caso de una persona sicótica consumidora de drogas
que está convencida de que otras personas pueden oír sus
pensamientos, por lo que no sale y se aísla socialmente, lo que a su
vez sirve para sostener la ilusión en cuestión. En este caso, un
ejemplo de intervención sintomática puede consistir en la
prescripción de medicación antipsicótica para suprimir directamente
el delirio. Un cambio en el campo externo puede implicar una
intervención que suprima uno o más eventos desencadenantes (por
ejemplo, hacer que la persona deje de precipitar el consumo de
drogas). Por último, una intervención de red puede implicar una
terapia cognitivo-conductual, que tiene como objetivo enseñar a la
persona cómo tratar el delirio en cuestión para que, aunque surja
algunas veces, ya no tenga el efecto de causar aislamiento social.
Si los trastornos mentales pueden entenderse efectivamente
como redes de síntomas, y el tratamiento puede clasificarse como
se ha sugerido anteriormente, entonces se podría acoplar una
"biblioteca" de intervenciones de tratamiento a un conjunto de
estructuras de redes, a fin de seleccionar y planificar las
intervenciones de manera óptima. Es decir, si pudiéramos detectar
la estructura de red que rige el patrón de interacción síntoma-
síntoma-toma de un individuo específico -por ejemplo, mediante el
análisis de las relaciones causales percibidas47 o el método de
muestreo de la experiencia49-53-, entonces podríamos buscar la
combinación de estrategias de tratamiento que llevaría más
eficazmente a la red a la transición a un estado saludable.
Parecería probable que el éxito del tratamiento requiera en general
una combinación de intervenciones en red (a fin de hacer
accesible el estado saludable) y de inter venciones de síntomas
(para llevar el sistema a ese estado saludable).
CONCLUSIONES
La teoría de la red de trastornos mentales, tal y como se ha
avanzado aquí, ofrece un marco teórico consistente y
transparente para pensar en la psicopatología. Ya se han dado
los primeros pasos empíricos en la línea de esta teoría, en
forma de estudios exploratorios que trazan la arquitectura de
la red de la tomatología simétrica13-37. Suponiendo que, con
el tiempo, la estructura de las redes de simpatía se haga cada
vez más clara, el segundo paso empírico sería conectar
(diferencias individuales en) la arquitectura de estas redes con
(diferencias individuales en) los factores biológicos,
psicológicos y socioculturales pertinentes. Por último, una
mejor comprensión de los procesos que instancian los
umbrales de los síntomas y los parámetros de conectividad de
la red debería permitirnos organizar de manera óptima las
intervenciones de tratamiento existentes y desarrollar otras
nuevas. Esto presenta un nuevo tipo de hoja de ruta para el
progreso en la investigación de la psicopatología, que se
espera que tenga más éxito que los intentos anteriores de
comprender y combatir los trastornos mentales.
Una pregunta que surge es hasta qué punto la teoría se
generaliza y qué tipo de teoría es. Dado que el modelo de red no
está vinculado a un nivel particular de explicación (por ejemplo,
biológica, psicológica o ambiental), y no distingue los
mecanismos particulares que generan la estructura de la red, tal
vez sea mejor interpretarlo como un marco de organización, un
esquema explicativo de amplio uso en todos los subdominios de
la psicopatología. A este respecto, la teoría recuerda a la teoría
de la evolución de Darwin, que también da lugar a un conjunto
de mecanismos de teoría de la explicación (por ejemplo, la
mutación, la selección natural, la adaptación) que pueden
desarrollarse de diferentes maneras en diferentes especies. Al
igual que la teoría de la evolución, la teoría de redes de la
psicopatología ofrece amplios principios explicativos (por
ejemplo, la hiperconcentración en las redes de síntomas ofrece
estados estables alternativos que corresponden a los trastornos),
sin especificar de antemano la realización o aplicación de esos
principios. Esto es una ventaja, porque significa que la teoría de
redes ofrece un marco para la integración de diferentes niveles
de explicación (es decir, biológico, psicológico, sociológico)
que, en mi opinión, es una característica necesaria de cualquier
teoría exitosa de los trastornos mentales. Al mismo tiempo, el
modelo no es meramente metafórico o verbal: dado que se han
hecho algunas suposiciones simplificadoras, la teoría de redes
puede representarse en forma matemática60,61 y, por lo tanto,
permite simular tanto el curso de los trastornos como los efectos
de diversas intervenciones de tratamiento.
Sin embargo, hasta qué punto la teoría de la red puede
servir como
Queda por ver un modelo explicativo exhaustivo; es evidente
que hay algunos trastornos que se ajustan mejor al marco que
otros. La correspondencia con los trastornos episódicos y los
trastornos crónicos de aparición relativamente bien definida
(por ejemplo, depresión grave, trastorno de estrés
postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de uso
de sustancias, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad
generalizada, fobias, trastornos de la alimentación) parece
razonable. Los desórdenes con un patrón cíclico (por ejemplo, el
desorden bipolar) pueden acomodarse en modelos en los que el
estado estable es un ciclo en lugar de un punto fijo. Es menos
obvio que la teoría podría
REFERENCIAS
acomodar la génesis de los trastornos de desarrollo lento (por
ejemplo, los trastornos del espectro autista, los trastornos de la
personalidad, algunos aspectos de la esquizofrenia). Es probable
que estos trastornos también presenten una interacción entre
diferentes síntomas, pero esto debe implicar en parte procesos de
desarrollo que se desarrollan en escalas de tiempo muy
diferentes. Por ejemplo, en el autismo, es probable que un
síntoma como evitar el contacto visual, a largo plazo, limite la
capacidad de un niño para aprender las formas de interacción
social, lo que conduce a un síntoma como los problemas para
mantener las relaciones. Sin embargo, este proceso en sí mismo
probablemente incluye procesos rápidos de retroalimentación
que involucran la estructura de recompensa de la interacción
social, lo que lleva a un muñeco ruso de redes dentro de las
redes. Por consiguiente, la cuestión de si esos trastornos son
susceptibles de una teoría de redes, y cómo se vería esa teoría,
es una cuestión importante para la investigación futura.
Cabe señalar que la teoría propuesta en este documento es
muy simple. Especialmente el principio 2, correlación síntoma-
componente-espondencia, parece bastante estricto, pero hay
varias otras propiedades de la teoría que, a medida que la
investigación avanza, pueden resultar fuertes idealizaciones y
abstracciones. Esta es una elección deliberada. Las redes son
bastante complejas por naturaleza, y creo que, dado nuestro
actual estado de ignorancia, es mejor tener al menos una teoría
de redes relativamente manejable, que puede necesitar ser
alterada a medida que llegan los datos de la investigación, que
empezar con un modelo demasiado complicado, que implica un
conjunto indefinido de variables, que no pone restricciones a los
datos y que tiene relaciones poco claras con la evidencia. Mi
esperanza es que, a través de sucesivas iteraciones del modelo
de red, acabemos convergiendo en un modelo razonable de
trastornos mentales que, aunque probablemente más complejo
que la formulación actual, siga siendo lo suficientemente
manejable como para ser científicamente viable.
Por último, como puede verse claramente en los ejemplos
que se dan en este documento, las conexiones entre los
síntomas son a menudo prosaicas. Si no duermes, te cansas; si
ves cosas que no están ahí, te pones ansioso; si usas
demasiadas drogas, te metes en problemas legales, etc. Es
probable, en mi opinión, que estas con- ciones sintomáticas
tengan sus raíces en procesos biológicos, psicológicos y
sociales muy ordinarios (y, por lo tanto, pueden implicar
disfunciones perjudiciales en estos procesos59). Esto es
sorprendente, porque significa que los trastornos no son
entidades efímeras mal comprendidas, cuya naturaleza tendrá
que ser descubierta por futuras investigaciones psicológicas,
neurocientíficas o genéticas (lo que parece una convicción
muy extendida, si no la opinión recibida, entre los
investigadores). Más bien, el hecho de que tengamos el
conjunto de síntomas básicos, y que también entendamos
muchas de las relaciones entre ellos, significa que ya tenemos
un modelo de trabajo bastante razonable de lo que son los
trastornos y cómo funcionan.
Si es así, nuestra actual falta de comprensión de los
trastornos mentales puede no haber sido el resultado de una
capacidad de observación limitada, instrumentos de medición
ruidosos o datos inadecuados, como se supone típicamente.
En cambio, puede que simplemente hayamos carecido de un
marco teórico para organizar los hechos empíricos
disponibles.
RECONOCIMIENTOS
Esta investigación fue apoyada por la Subvención Consolidadora del Consejo
Europeo de Investigación No. 647209. El autor desea agradecer a E. Fried, R.
McNally, S. Epskamp, M. Wichers, C. van Borkulo, P. Zachar y K. Kendler
sus valiosos comentarios sobre el borrador de este documento.
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