Cáncer de vejiga

Los cánceres de la vejiga se pueden agrupar en tres categorías

generales por sus etapas en la presentación: (1) los que no invaden la
muscularis propria, (2) muscularis propria cánceres invasivos, y (3) los
cánceres metastásicos. Cada uno difiere en el comportamiento clínico,
gestión de primaria, y el resultado.

Cuando el tratamiento no invasivo de tumores muscular, el objetivo es

prevenir las recidivas y progresión a una etapa que es potencialmente
mortal. Con la muscularis enfermedad propria invasiva, la cuestión
principal es determinar qué tumores requieren cistectomía, que puede
ser manejado con éxito por preservación de la vejiga usando terapia de
modalidad combinada, y que los tumores, en virtud de un alto potencial
metastásico, requieren un enfoque quimioterapéutico sistémico
integrado de El principio. La quimioterapia de combinación es el
estándar para el tratamiento de la enfermedad metastásica.
Las presentaciones clínicas y etapas
El cáncer de vejiga es rara por cierto descubrió en la autopsia. De hecho,
casi todos los casos muestran síntomas en el período pre-mortem. La
presentación más común es la hematuria indolora bruto. Inexplicable
frecuencia urinaria y síntomas de micción irritativa deben alertar a uno a
la posibilidad de CIS de la vejiga o, menos comúnmente, la muscularis
propria cáncer invasivo.
El tratamiento
El estudio diagnóstico de cáncer de vejiga se sospecha debe incluir la
citología de orina, una cistoscopia, y un estudio del tracto superior. La
preferencia para el estudio del tracto superior es una urografía renal
tomografía computarizada (TC), ya que ambos uréteres y pelvis renal,
así como los ganglios linfáticos pertinentes y el parénquima renal puede
ser particularmente bien visualizaron.
cuidada puesta en escena es importante, ya que el tratamiento depende
de la etapa inicial de la enfermedad. La etapa clínica del tumor primario
está determinada por la resección transuretral del tumor de vejiga
(TURBT). Esta resección debería incluir una muestra de la muscularis
propria para el diagnóstico apropiado, particularmente si el tumor
aparece sésiles o de alto grado. Una vez que la muestra se ha resecado,
la base de la zona resecada debe realizarse una biopsia por separado.
Cualquier áreas sospechosas en el resto de la vejiga debe hacer una
biopsia, y muchos abogado biopsias adicionales seleccionados de la
mucosa de la vejiga y una biopsia de la uretra prostática también.
biopsias de uretra se indican claramente en pacientes con factores de
riesgo para la participación de la uretra, como se ha discutido
anteriormente, y en aquellos que tienen citologías positivas persistentes
en ausencia de una lesión de la vejiga demostrado. Los pacientes que
tienen tumores T1, G3 en la biopsia muscular propia sin presentes en la
muestra requieren una segunda biopsia con el fin de obtener muscular
propia para reducir el riesgo de subestadificación.
De hecho, los autores rebiopsia todos los pacientes con T1, enfermedad
G3, porque se ha demostrado que incluso si la muscularis propria está
en la muestra inicial, será eclipsado un número significativo de
pacientes (T2) en la segunda biopsia.
5-alfa amino instalación ácido levulínico en la vejiga, lo que resulta en la
fluorescencia de la porfirina inducida de las lesiones vasculares cuando
se ve con luz azul, y de formación de imágenes de banda estrecha, lo
que aumenta el contraste entre las lesiones vasculares y mucosa
normal, se han recomendado por algunos para aumentar la rendimiento
de biopsias positivas. Varios estudios han demostrado una ligera ventaja
a estas técnicas en la reducción de recurrencia de la enfermedad, pero
sigue siendo difícil diferenciar las lesiones inflamatorias de carcinomas
uroteliales con cualquiera de las técnicas, y no todos los ensayos clínicos
bien diseñados han demostrado un beneficio.

Puesta en escena
El cáncer de vejiga primario se clasifica por etapas de acuerdo con la
profundidad de la invasión en la pared de la vejiga o más allá (Tabla
65.1). La membrana basal urotelial separa no muscularis cánceres
Propia de la vejiga en Ta (no invasivo) y tumores T1 (invasoras). Etapa
T2 y tumores T-etapa más altos invaden la muscularis propria, la
verdadera muscular de la pared de la vejiga. Si el tumor se extiende a
través del músculo de implicar todo el espesor de la vejiga y en la
serosa, se clasifica como T3. Si el tumor implica estructuras contiguas
tales como la próstata, la vagina, el útero, o la pared lateral de la pelvis,
el tumor se clasifica como etapa T4 (nonstromal invasiva urotelial
tumores de la próstata no se clasifican como T4, porque el pronóstico en
este grupo es Bastante bien). En un espécimen TURBT fragmentado, en
contraste con una pieza de cistectomía, es relativamente poco frecuente
para el patólogo para ser capaz de hacer una evaluación precisa en
cuanto a la profundidad de la invasión del tumor en la muscularis propia.
Por lo tanto, las subetapas primarios patológicas de la TNM (tumor,
nodos, metástasis) sistema de estadificación mostrados en la Tabla
65.1, como pT2a y pT2b, no pueden ser determinados a partir de
muestras TURBT. De nota, se han descrito tasas significativas de
discrepancia estadio clínico-patológica y subestadificación clínica
(TURBT). imágenes de resonancia magnética (MRI), CT exploraciones o
incluso las que se realizan antes de la TURBT, no son fiables para la
estadificación de un tumor T2 / T3 porque ni puede visualizar la
profundidad de la invasión del tumor primario en la pared de la vejiga.
Estos escáneres son útiles, sin embargo, cuando muestran extensión
inequívoca tumor fuera de la vejiga (fase T3) (Fig. 65.1). Las tomografías
computarizadas o resonancias magnéticas después de una TURBT
también no son fiables para la estadificación del tumor primario porque
edema ya sea inducida quirúrgicamente en la porción resecada de la
pared de la vejiga o varada inflamatoria extravesical postquirúrgico
puede confundirse con la extensión del tumor extravesical.
Por esta razón, es preferible y recomendable para llevar a cabo una
puesta en escena computarizada o resonancia magnética antes de la
RTU.

Los pacientes que han documentado el cáncer de vejiga muscularis

propria invasiva requieren un conjunto adicional de estudios: una
radiografía de tórax o una tomografía computarizada, estudios de la
función del hígado, los estudios de creatinina y electrolitos nivel, y una
evaluación de la CT pélvica y retroperitoneal ganglios linfáticos. Un
examen bimanual también se realiza en el momento en el tumor se
resecó transuretral para evaluar para la extensión extravesical Posible
del tumor y para determinar la movilidad de los contenidos pélvicos. Un
linfangiografía MRI, el uso de una nanopartícula de hierro linfotrópico
administrado por vía intravenosa, espectáculos potencial.
Los nodos que parecen ser ampliada en una CT pueden diferenciarse por
esta técnica en cuanto a si son inflamatoria o maligno. La sensibilidad y
especificidad de la prueba son bastante altos.
Si hay un historial de anormalidad funcional del intestino, un estudio de
bario del segmento de intestino que se utilizará para la desviación debe
ser realizada. Es una práctica de los autores utilizando dos puntos en la
reconstrucción de las vías urinarias para obtener un enema de bario o
colonoscopia de modo que no hay sorpresas en el momento de la
cirugía. Finalmente, los pacientes con la muscularis propria cáncer de
vejiga invasivo deben tener una uretra prostática y la biopsia uretra
bulbosa para determinar si una vejiga ortotópico se puede colocar o si el
procedimiento deben abarcar la uretra, es decir, un
cystoprostatourethrectomy
en los hombres o un cistouretrectomía y anterior exenteración en las
mujeres.

El tratamiento de la No-Muscular Propria-

Invasivo cáncer de vejiga (Ta, Tis, T1)
De los pacientes con cáncer de vejiga, el 70% tienen una enfermedad
que no implique la muscular propia en la presentación.
Aproximadamente el 15% BTO 20% de estos pacientes progresará a la
enfermedad T2 etapa o mayor con el tiempo. De los que presentan Ta o
enfermedad T1, 50% a 70% tendrá una recurrencia después de la
terapia inicial. tumores de bajo grado (G1 o G2) y bajo estadio de la
enfermedad (Ta) tienden a tener una menor tasa de recurrencia en
aproximadamente el 50% y una tasa de progresión 5%, mientras que la
enfermedad de alto riesgo (G3, T1 asociado con CIS, y la enfermedad
multifocal) tiene una tasa de recurrencia del 70% y una tasa de
progresión de 30% a 50% a la enfermedad T2 etapa o mayor. Menos del
5% de los pacientes con no muscular de cáncer de vejiga propria
invasiva desarrollará la enfermedad metastásica sin desarrollar
evidencia de invasión muscular Propia (enfermedad T2 etapa o mayor)
de la lesión primaria. Los pacientes que están en riesgo significativo
para el desarrollo de la enfermedad progresiva o recurrente después de
TURBT son generalmente considerados candidatos para la terapia de
fármacos intravesical adyuvante. Esto incluye a aquellos con CIS
multifocal, cis asociado con Ta o T1 tumores, cualquier tumor G3,
tumores multifocales, y aquellos cuyos tumores repetirse rápidamente
tras TURBT del tumor inicial de la vejiga. Un número de fármacos han
sido utilizados por vía intravesical, incluyendo bacilo Calmette-Guérin
(BCG), interferón (IFN) y BCG, tiotepa, mitomicina C, doxorrubicina y
gemcitabina. Las complicaciones incluyen generalmente la frecuencia,
disuria y síntomas miccionales irritativos. A largo plazo, la vejiga
contractura puede ocurrir con estos agentes. Esto incluye a aquellos con
CIS multifocal, cis asociado con Ta o T1 tumores, cualquier tumor G3,
tumores multifocales, y aquellos cuyos tumores repetirse rápidamente
tras TURBT del tumor inicial de la vejiga.
Otras complicaciones, que son específicas para cada fármaco, son los
siguientes: administración de BCG puede dar lugar a fiebre, dolor en las
articulaciones, prostatitis granulomatosa, formación de senos, la
tuberculosis diseminada, y la muerte; tiotepa puede causar
mielosupresión; mitomicina C puede causar descamación de la piel y
erupción cutánea; y doxorrubicina puede causar malestar
gastrointestinal y reacciones alérgicas. El beneficio de la quimioterapia
intravesical propuesta es disminuir la tasa de recidivas y reducir la
incidencia de la progresión. Por desgracia, no se puede afirmar
claramente que cualquiera de estos fármacos lograr estos objetivos a
largo plazo.
El uso de la instalación electromotriz como complemento de la terapia
intravesical sigue siendo controvertido. Un ensayo aleatorio trató de
aclarar el beneficio de la instalación electromotriz de mitomicina.
Los pacientes fueron asignados al azar a TURBT sola (n = 124), después
de la TURBT inmediata mitomicina (n= 126), o pre-TURBT electromotriz
mitomicina (n= 124). Los resultados del ensayo demostraron que la
instalación electromotriz intravesical de mitomicina antes TURBT redujo
la recurrencia y mejoró el intervalo libre de enfermedad en comparación
con mitomicina intravesical después TURBT y TURBT solo.
terapia con BCG intravesical se inicia típicamente con un curso de
inducción de 6 instilaciones semanales, seguido de una cistoscopia
evaluación 1 mes después de la inducción. En los casos en los que CIS
está presente o se sospecha, solamente una biopsia puede diferenciar
esto desde cambio inflamatorio secundario a tratamiento. Para aquellos
que responden a la inducción, la terapia de mantenimiento con BCG de
hasta 3 años es un estándar de atención, aunque los pacientes la terapia
con frecuencia interrumpir antes de tiempo debido a la toxicidad de la
vejiga.
Una Organización Europea para la Investigación y Tratamiento de la fase
del Cáncer (EORTC) III de ensayos en más de 1.300 pacientes trató de
evaluar si un tercio de una dosis en comparación con una dosis
completa y un tratamiento de 1 año en comparación con un tratamiento
de 3 años podría ser suficiente. Así pues, el ensayo tuvo cuatro dosis y
regímenes de terapia de mantenimiento con BCG diferentes.
No se observaron diferencias significativas en la toxicidad, la progresión
o la supervivencia a través de la dosis y horarios. Sin embargo, la tasa
de recurrencia fue menor en los pacientes de alto riesgo tratados con la
terapia de dosis completa durante 3 años, el apoyo a las
recomendaciones de tratamiento actuales.
Un número de estudios han comparado un agente quimioterápico
intravesical con otra. En su mayor parte, BCG en estas comparaciones
tiene una ligera ventaja en la reducción de las recidivas.
Sin embargo, cuando el seguimiento es más de 5 años, parece que no
hay efecto global mínima en la reducción de la tasa de recurrencia en
comparación con ningún tratamiento. BCG y epirubicina son los agentes
más comúnmente utilizados en esta configuración y ambos se
consideran eficaces para el tratamiento de cáncer superficial de vejiga.
Sin embargo, la superioridad de uno sobre el otro es desconocido. Un
meta-análisis de más de 1.100 pacientes tratados con cualquiera de los
fármacos informó que BCG intravesical fue más eficaz, aunque también
más tóxico.
ha fallado la BCG es una preocupación clínica y un dilema tratamiento
con limitadas opciones no quirúrgicas verdaderamente eficaces. Las
definiciones precisas de fracaso BCG están bien descritas por el 2005
Panel de Consenso Internacional sobre T1 cáncer de vejiga e incluyen
cuatro subtipos de fracaso BCG. BCG enfermedad T1 refractario debe
ser de suma importancia y aumenta la preocupación por las
enfermedades infraestadiados.
Las opciones para un tratamiento adicional intravesical después del
fracaso BCG incluyen BCG más IFNα2B, gemcitabina, valrubicina,
docetaxel, y otros agentes nuevos. Desafortunadamente, sin embargo,
ningún agente ha demostrado ser aún más fiable, o de forma duradera
efectiva bronceado otra, y un verdadero consenso sobre el tratamiento
continuado intravesical en este contexto sigue sin determinarse.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con enfermedad de alto
grado experimentarán recurrencia si son o no son tratados con la terapia
intravesical. Además, no hay evidencia bien documentados que el uso
de estos agentes progresión de la enfermedad impide, por ejemplo, de
la enfermedad en estadio Ta / T1 a estadio T2 o mayor enfermedad. Un
tercio de los pacientes que están en alto riesgo de progresión de la
enfermedad (aquellos con G3, enfermedad T1) entrarán en fase T2 o
mayor enfermedad si son o no son tratados con BCG. Un tercio de los
pacientes a los 5 años que tienen progresión de la enfermedad y se
someten a una matriz de cistectomía de la enfermedad metastásica. Por
lo tanto, aproximadamente el 15% de los pacientes con enfermedad
superficial en alto riesgo de progresión de la enfermedad (CIS con Ta
asociado o enfermedad T1, enfermedad rápidamente recurrente, o
enfermedad G3), independientemente de la modalidad de tratamiento,
morirá de la enfermedad.
Si la terapia definitiva (cistectomía) se realiza cuando se encontró que la
enfermedad progrese hasta la muscularis propria (T2 o mayor), no hay
ninguna diferencia en la tasa de curación cuando estos pacientes se
comparan con los que se presentan principalmente con enfermedad T2
o mayor. Estas estadísticas han alentado a algunos a realizar una
cistectomía preventivo en aquellos pacientes con alto riesgo de
progresión antes de que se documentó la invasión muscular Propia.
supervivencias cáncer específicos de diez años del 80% se dan como
justificación de este enfoque, en comparación con el 50% en pacientes
en los que la cistectomía se realiza cuando los progresos de la
enfermedad a implican la muscularis propria. Por desgracia, este
enfoque sujetos aproximadamente dos tercios de estos pacientes que
están incluidos en la cifra de supervivencia específica del cáncer de 80%
a una cistectomía innecesaria, por lo que es cuestionable en cuanto a si
existe, de hecho, ninguna ventaja de supervivencia en absoluto. Aunque
la cistectomía sigue siendo el estándar de oro para la BCG recurrente
refractaria T1 enfermedad, no es un protocolo abierto RTOG 0926
evaluación de la quimiorradioterapia para este tipo de pacientes que
optan por un intento de preservación de la vejiga o de otra manera no
son buenos candidatos cistectomía.
El tratamiento de la muscular propia invasiva
Enfermedad
Los enfoques quirúrgicos
El estándar de tratamiento para el carcinoma de células escamosas,
adenocarcinoma, TCC, y sarcomatoide o carcinoma de células fusiformes
que invaden la muscularis propria de la vejiga es una linfadenectomía
pélvica bilateral y una cistoprostatectomía, con o sin un uretrectomía en
el macho. En la hembra, una exenteración anterior se lleva a cabo, que
incluye la vejiga y la uretra (la uretra puede ahorrarse si se lleva a cabo
no afectado y una reconstrucción de vejiga ortotópico), la pared ventral
vaginal, y el útero. A cistectomía radical puede estar indicado en no
muscularis propria cánceres de vejiga invasivo cuando la enfermedad
G3 es multifocal o asociada con CIS o cuando los tumores de vejiga
rápidamente se repiten, particularmente en áreas multifocales después
de la terapia de fármacos intravesical. Cuando el estroma de la próstata
está involucrado con TCC o cuando hay CIS concomitante de la uretra, Si
las necesidades uretra para ser retirados, el tipo de reconstrucción
urinaria se limita a una derivación urinaria abdominal. En circunstancias
seleccionadas en el varón, los haces neurovasculares que cursa a lo
largo del lado lateral de la próstata caudalmente y adyacente al recto
más cefálica se puede conservar, a veces preservar la potencia.
cistectomía parcial rara vez pueden ser realizados en pacientes
seleccionados, preservando así la función de la vejiga y que ofrezcan en
el paciente adecuadamente seleccionado los mismos procedimientos
velocidad de curado deben tener la enfermedad focal situado lo
suficientemente lejos de los orificios ureterales y el cuello de la vejiga
para lograr al menos un margen de 2 cm alrededor del tumor y un
margen suficiente alrededor de los orificios ureterales y cuello de la
vejiga para reconstruir la vejiga. Prácticamente,
Supervivencia
La probabilidad de supervivencia de cáncer de vejiga después de una
cistectomía se determina por el estadio patológico de la enfermedad.
Survival está marcadamente influenciada por la presencia o ausencia de
ganglios linfáticos positivos. Algunos han argumentado que el número
de nodos impactos positivos de supervivencia porque, cuando resecado,
hay un potencial de curación siempre hay menos de cuatro a ocho
nodos positivos. nodos perivesicales positivas tienen un pronóstico
menos siniestro cuando se compara con implicación de ganglios iliacos o
paraaórticos. Tipo patológica puede también incidió en los resultados,
pero en la mayoría de las series, la supervivencia es más dependiente
de estadio patológico que en el tipo de célula del cáncer.
La mayoría de las grandes series de estadísticas de supervivencia
después del tratamiento incluyen todos los pacientes,
independientemente del tipo de célula. Estas series están constituidos
generalmente como a tipo histológico como sigue: TCC, 85% a 90%;
combinación de TCC y, o bien celular o adenocarcinoma escamosas, 6%;
carcinoma de células escamosas puro, 3%; adenocarcinoma puro, 3%;
de células pequeñas y carcinoma de células sarcomatoide o husillo, 2%
(Tabla 65.2).
Tipos de derivación urinaria
derivaciones urinarias se pueden dividir en los continentes e
incontinente.
derivaciones urinarias incontinencia o conductos implican el uso de un
segmento de íleon o el colon y, menos frecuentemente, un segmento de
yeyuno.
El extremo distal es llevado a la piel, y los uréteres se implantan en el
extremo proximal. El paciente lleva un aparato de recogida de orina. Las
ventajas de un conducto (íleon o colon) son su simplicidad y el reducido
número de inmediato y a largo plazocomplicaciones postoperatorias. En
la mayoría de las series, el 13% de los pacientes que se someten a una
cistectomía y derivación urinaria de este tipo tendrá una complicación
importante que impacta en hospitalización o recuperación.
Generalmente, el íleon distal se utiliza para el conducto urinario o
depósito; sin embargo, si ha sido irradiado o está implicada de otro
modo, se puede seleccionar el colon derecho o un segmento corto de
yeyuno. Esta última es la opción menos deseable debido a problemas de
electrolitos pueden ser significativas. En ocasiones, durante la cirugía
exenterative cuando se crea una colostomía terminal, se utiliza un
segmento de intestino distal, obviando así la necesidad de una
anastomosis intestinal. desvíos continente se pueden dividir en dos
tipos: abdominales y ortotópicos. desvíos abdominales requieren una
válvula de la continencia, mientras que una neovejiga ortotópica
depende del esfínter uretral para la continencia. El depósito está hecho
de intestino que se forma en una configuración globular. En el tipo
abdominal de derivación continente, el estoma es llevado a través de la
pared abdominal para la piel. El paciente catheterizes la bolsa cada 4
horas. derivaciones urinarias ortotópicos implican el uso de intestino
traído a la uretra, permitiendo así al paciente a vacío por Valsalva (Fig.
65.2).
Los pacientes deben tener la posibilidad de usar el catéter, ya que es
obligatorio en la derivación continente abdominal y en ocasiones es
necesario en la reconstrucción ortotópico. La ventaja de desvíos
continente es la evitación de un dispositivo de recogida. La ventaja de
una vejiga ortotópico sobre todos los otros tipos de desvíos continente
es que rehabilita el paciente para micción normal a través de la uretra, a
menudo sin la necesidad de cateterización intermitente o la necesidad
de usar un dispositivo de recogida. Las complicaciones postoperatorias y
largo plazo de la derivación continente se han multiplicado sobre los
tipos de conducto de desvíos. De hecho, en algunas series, las
complicaciones postoperatorias van desde 13% a 30%. También se
incrementan las complicaciones metabólicas a largo plazo.

Las complicaciones de la cistectomía y derivación urinaria

Las complicaciones de todos los tipos de derivación urinaria se pueden
dividir en tres grupos: metabólicas, neuromecánicos, y quirúrgicos.
Las complicaciones metabólicas del urinaria intestinal de desviación.
Cuando el intestino se interpone en el tracto urinario, existe el potencial
para un número de complicaciones metabólicas. Estos pueden implicar
alteraciones de electrolitos y la alteración del metabolismo de fármacos,
que pueden resultar en sensorio alterado, infección, osteomalacia,
retraso del crecimiento, cálculos tanto dentro del depósito, así como en
el riñón, síndrome del intestino corto, cáncer, y la alteración del
metabolismo de la bilis.
Dependiendo del segmento utilizado, se pueden producir diferentes
alteraciones de electrolitos específicos. Cuando se utilizan el íleon y
colon, acidosis metabólica hiperclorémica puede resultar; cuando
yeyuno se utiliza, acidosis metabólica hipoclorémica o hiperpotasémica
puede seguir.
La hipopotasemia es más común cuando se utiliza el colon, mientras que
la hipocalcemia es más común cuando se utilizan el íleon y colon, e
hipomagnesemia es más común cuando se utilizan el íleon y el colon.
El efecto perjudicial penetrante más creado por todas las derivaciones
intestinales urinaria es debido a la acidosis. Acidosis puede resultar en
alteraciones de electrolitos, osteomalacia, retraso del crecimiento,
sensorio alterado, metabolismo hepático alterado, cálculos renales, y el
metabolismo anormal del fármaco. En general, los pacientes con función
renal normal así como la función hepática normal son menos propensos
a la acidosis y sus complicaciones.
El tratamiento para la acidosis metabólica es sencillo y se puede lograr
con bicarbonato o con solución Bicitra, que es citrato de sodio y ácido
cítrico. Polycitra, que es una combinación de citrato de potasio, citrato
de sodio, y ácido cítrico, también se puede emplear. Tiene la ventaja de
suministrar potasio, que, en ocasiones, es deficiente. La clorpromazina y
ácido nicotínico se han utilizado para bloquear el intercambiador de
bicarbonato de cloruro, y por lo tanto disminuir el potencial para la
acidosis.
La disminución de la función renal se ve en la mayoría de los pacientes
en la década posterior a una cistectomía radical, y la elección de la
desviación no predice el declive. hidronefrosis postoperatoria, la
pielonefritis y la estenosis uretero-entérica representan factores que, si
se tratan, pueden mitigar la pérdida de la función.
Los pacientes con conductos pueden tener un 3% a 4% de incidencia de
cálculos renales a largo plazo. Aquellos con depósitos tienen hasta un
20% de incidencia de los cálculos dentro del depósito. La patogénesis
puede ser una alteración metabólica o infección, mientras que los
cálculos de depósito son más comúnmente debido a un cuerpo extraño
quirúrgico o servir de moco como un nido.
Hay una alta incidencia de bacteriuria en pacientes con cualquiera de
conductos o bolsas, y la incidencia de sepsis es 13%. Parece ser
disminuido la actividad antibacteriana de la mucosa intestinal, con las
inmunoglobulinas, que normalmente son secretadas por la mucosa,
siendo alterada. Además de esto, cuando se distiende el intestino, no
puede haber una translocación de bacterias desde el lumen en el
torrente sanguíneo.
Debido a que el intestino se interpone en el tracto urinario, fármacos
que son eliminados sin cambios desde el cuerpo a través del riñón y
tienen el potencial de ser reabsorbidos por la lata intestinal en
consecuencia hecho en alteraciones significativas en el metabolismo de
esa droga. Los pacientes con una derivación urinaria, cuando se
administra la quimioterapia sistémica, tienen una mayor incidencia de
complicaciones y son más propensos a tener su quimioterapia limitado
en comparación con los pacientes sin desvío que reciben los mismos
fármacos y dosis.106La pérdida del íleon distal puede dar lugar a la
vitamina B12 malabsorción, que luego se manifiesta como anemia y
alteraciones neurológicas. La bilis malabsorción sal puede ocurrir y
causar diarrea. La pérdida de la válvula íleo-cecal puede producir diarrea
con sobrecrecimiento bacteriano del íleon y mala absorción de vitamina
B12 y vitaminas solubles en grasa A, D, E, y K. La pérdida de los dos
puntos puede resultar en diarrea y pérdida de bicarbonato.
Las complicaciones neuromecánicos.
complicaciones neuromecánica pueden ser de dos tipos: atónicas,
resultando en un segmento atónico con retención urinaria, y las
contracciones hyperperistaltic.
Este último es relevante en desvíos continente, ya que esto puede dar
lugar a la incontinencia y un depósito de baja capacidad.
Las complicaciones quirúrgicas.
Hay una serie de complicaciones que se presentan después de cualquier
procedimiento quirúrgico importante, que incluyen tromboflebitis,
embolia pulmonar, dehiscencia de la herida, neumonía, atelectasia,
infarto de miocardio y la muerte. Las complicaciones específicas de la
cistectomía y derivación urinaria se divide en corto plazo y tardía. Las
complicaciones a corto plazo incluyen acidosis aguda (16%), fuga de
orina (3% a 16%), obstrucción intestinal o de fugas fecal (10%), y
pielonefritis (5% a 15%). Las complicaciones a largo plazo incluyen
ureteral o la obstrucción intestinal (15%), el deterioro renal (15%),
insuficiencia renal (5%), los problemas de estoma (15%), y estenosis
intestinal (10% a 15%).
La morbilidad de cistectomía de preservación para una recurrencia
después de quimiorradiación sparing vejiga también se ha descrito y
aparece aceptable cuando se compara con la serie cistectomía primaria.
Los enfoques selectivos preservadora de la vejiga
Las opciones de tratamiento para los tumores de vejiga muscularis
propria invasiva
en términos generales se pueden dividir en los que extraer la vejiga y
los que parecía bien. En los Estados Unidos, una cistectomía radical con
linfadenectomía pélvica sigue siendo el método estándar utilizado para
tratar a los pacientes con este tumor. Varios informes procedentes de
América del Norte y Europa han descrito resultados a largo plazo
utilizando tratamiento multimodal de la muscularis propria cáncer de
vejiga invasor, con garantías adecuadas para la cistectomía temprana
fallara este tratamiento. Para la terapia de la vejiga de conservación a
ser más ampliamente aceptado, este enfoque de tratamiento debe tener
una alta probabilidad de erradicar el tumor primario, debe preservar una
buena función de órganos, y no debe conducir a la supervivencia
comprometida paciente. Sí parece que, para los pacientes
seleccionados,
Los enfoques exitosos preservadora de la vejiga han evolucionado
durante las últimas 3 décadas. Comenzaron con el uso de la terapia de
radiación, pero expanden cuando el Grupo Nacional de Cáncer de vejiga
demostró por primera vez la seguridad y eficacia de cisplatino como un
sensibilizador a la radiación en pacientes con cáncer vesical infiltrante
que no era apto para la cistectomía. La supervivencia a largo plazo con
tumores en estadio T2 (64%) y T3 etapa a tumores T4 (22%) fue
alentador. Este fue validado por el Instituto Nacional del Cáncer de
Canadá aleatorios de prueba de la radiación (ya sea definitiva o
precystectomy) con o sin simultánea de cisplatino en pacientes con
cáncer de vejiga T3, que mostró una mejoría significativa en la
supervivencia a largo plazo con el control del tumor pélvico (67% frente
47%) en los pacientes que fueron asignados al cisplatino.
Estudios adicionales de una sola institución mostraron que la
combinación de un TURBT visiblemente completa seguida de
radioterapia o concurrente radioterapia con quimioterapia mejorado de
forma segura control local. Estos hallazgos llevaron a la RTOG para
desarrollar protocolos para preservación de la vejiga que comienzan con
un TURBT de la mayor cantidad de tumor como sea posible con
seguridad, seguido por la combinación de radiación con quimioterapia
radiosensibilizador concurrente. Una clave para el éxito del programa tal
es la selección de pacientes para la preservación de la vejiga sobre la
base de la respuesta inicial de tumor de cada paciente individual a la
terapia. Por lo tanto, la conservación de la vejiga se reserva para
aquellos pacientes que tienen un CR clínica a la quimioterapia y la
radiación concurrente.
Una cistectomía inmediata se recomienda para aquellos pacientes cuyos
tumores responden de forma incompleta o que posteriormente
desarrollar un tumor invasivo (Fig. 65.3). Hasta el 30% de los pacientes
que entran en un protocolo potencial preservadora de la vejiga con la
terapia trimodal (TURBT inicial seguida por quimiorradiación
concurrente) en última instancia requerir una cistectomía radical de
salvamento.
Durante más de 2 décadas, el Hospital General de Massachusetts (MGH),
el RTOG, y varios centros en Europa han evaluado en fase II y III
protocolos de quimiorradiación concurrente más quimioterapia
neoadyuvante o adyuvante (Tabla 65.3). Radiosensibilizador fármacos
estudiados en estas series, ya sea individualmente o en varias
combinaciones, incluyen cisplatino, carboplatino, paclitaxel, 5-
fluorouracilo (5-FU), mitomicina C, y gemcitabina.113 El primer estudio
RTOG de los pacientes tratados con tratamiento de radiación una vez al
día y cisplatino concurrente produjo una supervivencia a los 5 años del
52% (42% con vejiga intacta). RTOG estudia 8802 y 8903 metotrexato
usado, cisplatino, y vinblastina (MCV) quimioterapia como tratamiento
neoadyuvante. En este último estudio, la terapia neoadyuvante se
ensayó de una manera aleatoria. No se observó mejoría en la
supervivencia o en la erradicación del tumor local como resultado de la
terapia neoadyuvante, aunque el ensayo se cerró temprano y poder
suficiente para dar una respuesta definitiva. La toxicidad del brazo MCV
fue considerable, con sólo el 67% de los pacientes capaces de completar
el tratamiento planificado. El uso de quimioterapia neoadyuvante
contemporáneo (metotrexato de dosis densa, vinblastina, adriamicina,
cisplatino [ddMVAC] o gemcitabina y cisplatino [GC]) regímenes con
terapia de apoyo apropiado en pacientes con vejiga ahorradores bien
seleccionados pueden justificar una investigación adicional.
Otros estudios de París y Alemania han informado de su amplia
experiencia con la vejiga tasa sparing.The CR en el estudio alemán fue
del 72%, y el control local del tumor en la vejiga después de la CR y sin
una recaída músculo invasivo se mantuvo en el 64% de los pacientes a
los 10 años. La supervivencia específica de la enfermedad de 10 años
fue del 42%, y más del 80% de estos supervivientes conserva su vejiga.
Esta serie reportó el uso secuencial de la radiación sin quimioterapia
(126 pacientes), seguido por cisplatino concurrente (145 pacientes), a
continuación, carboplatino concurrente (95 pacientes), y cisplatino
finalmente concurrente con 5-FU (49 pacientes). Las tasas de RC en
estos cuatro protocolos fueron 51%, 81%, 64% y 87%, respectivamente.
La supervivencia actuarial de 5 años con una vejiga intacta en estos
estudios fue de 38%, 47%, 41% y 54%, respectivamente. Estos
resultados sugieren fuertemente que radioquimioterapia, cuando se
administra simultáneamente, es superior a la radioterapia sola; que el
carboplatino es menos radiosensibilizador que el cisplatino; y que el
cisplatino más 5-FU pueden ser superiores a cisplatino solo.
Los protocolos RTOG han explorado posteriormente tanto la terapia de
radiación twicedaily y novedoso radiosensibilización utilizando cisplatino
con o sin 5-FU o paclitaxel. de respuesta y de la vejiga completa series
de conservación son consistentemente alta, sin un régimen claramente
superior.
La gemcitabina se ha probado también en los protocolos de tratamiento
de la vejiga. En un ensayo de fase I de la Universidad de Michigan, 23
pacientes, en su mayoría T2, fueron tratados con gemcitabina y
radiación diaria concurrente. En un seguimiento de 5,6 años promedio,
se observó una impresionante tasa de CR 91%, y los 5 años de
estimaciones actuariales de supervivencia incluye una supervivencia de
la vejiga intacta del 62%, una supervivencia global del 76%, y una
enfermedad específica la supervivencia del 82%. Un estudio de fase II
del Reino Unido de 50 pacientes tratados con gemcitabina semanal
concurrente y la radiación hipofraccionado reportó una tasa de 88% de
avance endoscópica respuesta, un Surviva general a 3 años del 75%, y
la supervivencia específica del cáncer del 82%.126 Dos veces
gemcitabina dosis baja semanal se evaluó recientemente como un
radiosensibilizador con radiación diaria en el protocolo RTOG 0712. El
cisplatino no siempre es un fármaco ideal para pacientes con cáncer de
vejiga, ya que puede causar deterioro de la función renal en muchos. Un
grupo British observó altas tasas de respuesta utilizando la combinación
de 5-FU al cáncer de vejiga III 2001 (BC2001) ensayo de fase, en el que
360 pacientes con cáncer de vejiga invasivo del músculo fueron
asignados al azar a radioterapia sola o a la radioterapia con
concomitante 5-FU y mitomicina C quimioterapia. supervivencia Local-
regional libre de enfermedad fue superior para los pacientes que reciben
quimioterapia (67% versus 54% a los 2 años; cociente de riesgos [HR]
0,68, p = 0,03 con un seguimiento medio de 70 meses). La
supervivencia a los 5 años fue mayor con quimioterapia (48% frente a
35%), pero no alcanzó significación estadística (HR 0,82;

Predictores de resultados
Una característica común de todos los protocolos de RTOG era
evaluación de la respuesta de tumor de vejiga temprano y la selección
de pacientes para la conservación de la vejiga sobre la base de su
respuesta inicial a TURBT combinado con quimioterapia y radiación. la
conservación de la vejiga estaba reservado para aquellos que tuvieron
una respuesta clínica completa en el punto medio de la terapia (después
de una dosis de radiación de 40 Gy). respondedores completos a la
terapia de inducción recibieron luego consolidación con quimioterapia y
radiación adicional para una dosis total del tumor del 64 a 65 Gy. Se
aconsejó a los respondedores incompletas que someterse a una
cistectomía radical, al igual que los pacientes cuyos tumores invasivos
persistido o recidivado después del tratamiento. El esquema actual para
el tratamiento trimodal de cáncer de vejiga músculo-invasor se
proporciona en la figura 65.3. Otras presentaciones tumorales asociados
con la terapia exitosa preservación de la vejiga incluyen: T2 solitario o
tumores T3 primeros (típicamente<6 cm de tamaño), sin hidronefrosis
asociado a un tumor, tumores que permiten un TURBT visiblemente
completa, tumores invasivos no asociados con extensa carcinoma in
situ, y la histología carcinoma urotelial (porque histologías alternativos
no han sido evaluadas rigurosamente en los protocolos de vejiga
ahorradores).
En la serie MGH, la mediana de seguimiento de todos los pacientes que
sobrevivieron fue de 7,7 años. De los pacientes, 72% (78% con la etapa
T2) tenía CR a la terapia de inducción. La supervivencia global actuarial
10 años fue del 35% (T2, 43%; T3-T4a, 27%) y la supervivencia
específica de la enfermedad de 10 años fue del 59% (T2, 67%; fase T3-
T4a, 49%) ( Figs. 65.4 y 65.5). La etapa clínica y el logro de un CR se
asociaron significativamente con la supervivencia de supervivencia
global y específica de la enfermedad. Una respuesta nomograma
predicción se ha desarrollado a partir de estos datos.129El uso de
quimioterapia neoadyuvante con MCV, sin embargo, no se asoció con la
supervivencia o la incidencia de metástasis, aunque esto podría justificar
una investigación más a fondo en la era moderna. La tasa de
supervivencia específica de la enfermedad de 10 años para los 102
pacientes (29%) sometidos a una cistectomía fue de 44%, lo que
demuestra la contribución muy importante de cistectomía de
preservación del sistema. La supervivencia específica de la enfermedad
de 10 años con una vejiga intacta fue del 45% (T2, 52%; T3-T4a, 36%).
Ningún paciente requiere una cistectomía debido a la morbilidad de la
vejiga. La supervivencia y específica de la enfermedad de supervivencia
global para todos los 348 pacientes y para algunos subgrupos
clínicamente importantes se muestran en la Tabla 65.4. El valor de
TURBT completa en la terapia bladdersparing se demuestra en este
informe. De los 348 pacientes seguidos, 227 se sometió a una RTU
completa y 116 tenían un TURBT incompleta. Los pacientes que se
sometieron a una completa TURBT habían mejorado CR, la supervivencia
global, la supervivencia específica de la enfermedad, y menores tasas
de cistectomía (22% frente al 42%) en comparación con aquellos con un
TURBT incompleta. En una revisión de los pacientes que eran
respondedores completos después de la terapia de inducción, el 55% no
desarrolló tumores adicionales de la vejiga, el 29% desarrolló
posteriormente una ocurrencia superficial, y el 16% desarrolló un tumor
invasivo. La mayoría de los pacientes con recidiva superficial fueron
tratados con éxito por TURBT y quimioterapia intravesical. Para estas
personas, la supervivencia global fue comparable a aquellos que no
tenían fracaso. Sin embargo, una cuarta parte de estos pacientes en
última instancia requiere una cistectomía de preservación.
En particular, la edad no es una contraindicación para la terapia de
conservación vesical éxito, y de hecho, los resultados son favorables en
pacientes de 75 años o más. Esta es una consideración importante dado
que los ancianos en general, parecen estar undertreated para el cáncer
de vejiga invasivo en los Estados Unidos.131 Preservación de la vejiga
quimiorradioterapia sigue siendo una buena opción para aquellos
pacientes que no son candidatos cistectomía y, a menudo, estos
pacientes serían tratados con radiación y quimioterapia concurrente
diaria adecuada sin un descanso.
Tratamiento de radiación
El enfoque más común con irradiación de haz externo informado de
América del Norte y Europa implica el tratamiento de la pelvis para
incluir la vejiga, de la próstata (en hombres), y, a menudo, los ganglios
linfáticos ilíacos externos e internos bajos para una dosis total de 40 a
45 Gy en 1.8- a fracciones de 2.0 Gy durante 4 a 5 semanas.
Posteriormente, el volumen de destino se reduce para suministrar una
dosis de refuerzo final de 20 a 25 Gy en 15 fracciones en el tumor
primario de vejiga.
Algunos protocolos requieren radiación vejiga parcial como los volumen
impulso si la ubicación del tumor en la vejiga puede ser
satisfactoriamente identificado por el uso de la cartografía citoscópico,
biopsias de la mucosa seleccionados, y la información de formación de
imágenes de CT o MRI. La figura 65.6 es un lavado de color de isodosis
de un impulso de vejiga parcial en un plan tridimensional conformal.
Planes utilizando fraccionamiento convencional que resultan en una
dosis vejiga conjunto de 50 a 55 Gy y una dosis de volumen de tumor de
vejiga de 65 Gy en combinación con cisplatino quimioterapia
concurrente que contiene han sido ampliamente utilizados. La
información disponible sugiere que dosis más altas por fracción pueden
conducir a una mayor tasa de complicaciones tardías significativas.
Debido a que la vejiga no es un órgano fijo, su ubicación y el volumen
puede variar considerablemente de un día a otro. El resultado es una
serie de problemas logísticos para asegurar una cobertura adecuada de
la vejiga. Los estudios han identificado movimiento sustancial de la
bladde durante el curso de la radioterapia de haz externo, y como
resultado de estos hallazgos, muchos han recomendado que la vejiga se
vacíe cuando simulado y antes de cada tratamiento para maximizar la
reproducibilidad y evitar un fallo geográfica. Formas de entrega guiada
por imagen (incluyendo diaria de haz cónico CT y fiduciales) también se
han empleado para la localización precisa. Otra aproximación aceptable
a menudo empleado en el Reino Unido, La braquiterapia es otra técnica
para suministrar una dosis más alta de radiación a un área limitada de la
vejiga dentro de un corto período. Este enfoque ha sido informado de las
instituciones en los Países Bajos, Bélgica y Francia. Se reserva para los
pacientes con tumores de vejiga solitarios y como parte de la terapia de
modalidad combinada con resección transuretral y la radioterapia de haz
externo, así como la terapia de radiación intersticial. dosis-haz externo
de 30 Gy se utilizan en combinación con una dosis tumor implante de 40
Gy. Estos grupos informan de que para los pacientes con solitario etapa
T2 clínico para tumores T3a menos de 5 cm de diámetro, las tasas de
control local a los 5 a 10 años van desde 72% a 84% con supervivencias
enfermedad-específica de aproximadamente 75%.
La comparación de los resultados del tratamiento de la Serie cistectomía
contemporánea con el contemporáneo selectiva preservadora de la
vejiga de la serie
Comparando los resultados de los enfoques de la vejiga-preservar
selectivos con los de serie cistectomía radical se confunde por el sesgo
de selección y la discordancia entre la estadificación clínica (TURBT) y
patológica de estadificación (cistectomía). La estadificación clínica se
understage la extensión de la enfermedad del 40% del tiempo con
respecto a la penetración en la muscularis propria o más allá si se
compara con la estadificación patológica. La Universidad del Sur de
California y el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center han informado de
su amplia experiencia en la cistectomía, y el protocolo nacional fase III
por Southwest Oncology Group (SWOG), Eastern Cooperative Oncology
Group, y Cancer and Leukemia Group B (CALGB) también ha informado
de valiosos datos prospectivos. Las tasas de supervivencia global de
estas series de cistectomía contemporáneos son comparables a los
reportados a partir de una sola institución y los resultados de grupos
cooperativos utilizando enfoques preservadora de la vejiga selectivos
contemporáneas con la terapia trimodal y cistectomía de preservación
pronta para la minoría de pacientes que recurrir (Tabla 65.5). Un intento
de comparar la cistectomía a la terapia de preservación de la vejiga de
forma aleatoria en el Reino Unido no acumulándose.
Tratamientos de vejiga de conservación con Menos bronceado la terapia
trimodal
Se ha argumentado que la terapia trimodal podría representar un
tratamiento excesivo para muchos pacientes con cáncer de vejiga
invasivo y que los resultados comparables pueden ser obtenidos por
TURBT, ya sea solo o con quimioterapia. Herr informaron los resultados
de 432 pacientes evaluados inicialmente por TURBT repetición para los
tumores de vejiga muscleinvasive. En esa serie, 99 pacientes (23% del
original 432 pacientes) tratados inicialmente de forma conservadora sin
cistectomía inmediata tuvo una tasa de 34% de la progresión a un tumor
músculo-invasor recurrente a los 20 años. En la serie que combinan
TURBT y quimioterapia MVAC, sólo el 50% de los que se encuentran para
tener un CR clínico demostró ser a cistectomía libre de tumor.141 En
comparación, uno de los ejemplos más claros del éxito de la mejora del
tratamiento trimodal se informó en el estudio de la Universidad de
París.142 TURBT seguido por cisplatino concurrente, 5-FU y radiación
acelerado fue utilizado por este grupo inicialmente como un régimen
precystectomy. En los primeros 18 pacientes, todos los cuales
demostraron ningún tumor residual en la evaluación cistoscópica y
rebiopsia (a CR), pero que todos se sometieron a una cistectomía,
ninguno tenía cualquier tumor en la pieza de cistectomía (100% tenían
un CR patológica). La comparación de enfoques por TURBT más MVAC
quimioterapia sola con la terapia trimodal, las tasas de supervivencia a 5
años son comparables (50%), pero la tasa de vejiga conservado para
todos los pacientes estudiados variaron de 20% a 33% cuando no se
utilizó terapia de radiación y de 41 % a 45% cuando se utilizó la terapia
de radiación.
Por lo tanto, la terapia trimodal aumenta la probabilidad de sobrevivir
con una vejiga intacta por 30% a 40% en comparación con los
resultados reportados con TURBT y la quimioterapia sola. Herr informó
sobre 63 pacientes que habían logrado una respuesta clínica completa a
la quimioterapia neoadyuvante con un régimen cisplatinbased, que
luego se negó a someterse a una cistectomía planificada. Informó que el
predictor más significativo de mejora de la supervivencia fue la
resección completa del tumor antes de iniciar la quimioterapia. Más del
90% de los pacientes que sobrevivieron tenían tumores invasivos bajo
pequeño escenario que fueron completamente resecado. pacientes lo
tanto, concluyó, seleccionados con cánceres de vejiga T2 pueden hacer
bien después de una resección transuretral y quimioterapia.
Sistémico con quimioterapia Terapia Radical
La quimioterapia neoadyuvante
La ventaja de la quimioterapia neoadyuvante es su potencial para
reducir el tamaño y los tumores downstage y para ataque oculto
enfermedad metastásica temprana, especialmente teniendo en cuenta
las complicaciones postoperatorias frecuentes y recuperación que puede
retrasar o desbaratar los planes para la quimioterapia adyuvante
prolonga. Por otra parte, aunque los ensayos descritos como sigue
sugerir una ventaja de supervivencia para la quimioterapia
neoadyuvante, no ha habido estudios contemporáneos de apoyo un
beneficio con quimioterapia adyuvante. Las desventajas de la terapia
neoadyuvante incluyen las dificultades inherentes a la evaluación de la
respuesta, el hecho de que los criterios clínicos en lugar de patológicos
deben ser invocados, los efectos debilitantes de la quimioterapia en
algunos pacientes, el aumento de los riesgos de la cirugía y,
posiblemente, complicando o retrasar la recuperación total de la cirugía,
Aunque downstaging del tumor primario se ha demostrado, estudios
aleatorios utilizando un solo agente de quimioterapia neoadyuvante no
han demostrado un beneficio de supervivencia. Los estudios realizados
en pacientes con enfermedad metastásica medible mostraron
claramente la superioridad de MVAC sobre un solo agente cisplatino
sobre la supervivencia, inspirando estudios adicionales de terapia
neoadyuvante multiagente.
El estudio de Grossman et al. asignado aleatoriamente a los pacientes
con muscularis propria invasiva del cáncer de vejiga (etapa T2 a T4a) a
cistectomía radical sola o tres ciclos de MVAC seguida de cistectomía
radical. Durante un período de 11 años, 317 pacientes fueron
estudiados. Los autores informaron que MVAC se puede administrar
antes de la cistectomía radical, pero los efectos secundarios son
apreciables. Un tercio de los pacientes tenían hematológica grave o
reacciones gastrointestinales, sino que, por el lado positivo, no hubo
muertes relacionadas con las drogas y la quimioterapia no afectó
negativamente al rendimiento de la cirugía.
Los autores concluyeron:
1. El beneficio de supervivencia asociada con vehículo de motor, parece
estar fuertemente relacionada con downstaging del tumor a pT0. De los
pacientes tratados por quimioterapia, el 38% no tenía ninguna evidencia
de cáncer a cistectomía, en comparación con 15% de los pacientes en el
grupo de cystectomyonly. En ambos grupos, mejora de la supervivencia
se asoció con la ausencia de cáncer residual en la pieza de cistectomía.
2. La mediana de supervivencia fue de 77 meses para los pacientes
chemotherapytreated en comparación con 46 meses para el grupo
cystectomyonly.
3. La supervivencia actuarial de 5 años fue del 43% en el grupo de
cistectomía, que no fue significativamente diferente del 57% en el grupo
de quimioterapia tratados.
La estratificación por etapa del tumor indica una mayor mejoría en la
supervivencia media con quimioterapia en sujetos con enfermedad T3-
T4a (65 frente a 24 meses, la quimioterapia versus observación) que en
los sujetos con enfermedad T2 (105 frente a 75 meses). Los autores
señalan que su estudio es diferente de siete estudios negativos previos
que utilizaron ya sea cisplatino como agente único (demostrado ser
inferior a MVAC en la enfermedad metastásica medible) o una
combinación de dos fármacos. También reconocieron los problemas de
interpretación creados por inscripción lenta y la falta de revisión
patológica. El Consejo de Investigación Médica y el EORTC realizaron un
estudio prospectivo aleatorizado de cisplatino, metotrexato y vinblastina
en pacientes sometidos a cistectomía o fulldose radioterapia de haz
externo para la muscularis propria cáncer de vejiga invasivo. En el
informe inicial con una mediana de seguimiento de 7,4 años, la
diferencia en la supervivencia a 5 años entre los que recibieron la
quimioterapia (49%) y los que no (43%) alcanzó una significación clínica
con un valor de probabilidad de 0,048.
Sin embargo, el beneficio de supervivencia no alcanzó el objetivo del
estudio pre-especificado. seguimiento del estudio con un seguimiento
medio de 8 años y más eventos de muerte demostrado que la
quimioterapia sistémica, más el tratamiento local de la mejora
generalizada de supervivencia a 10 años en un 6% y redujo el riesgo de
muerte por cáncer de vejiga en un 17% respecto al largo plazo
tratamiento local solo. Para los pacientes cuyo tratamiento local incluido
una cistectomía, el uso de cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV)
dio como resultado una reducción del 26% en el riesgo de muerte en
comparación con la cirugía sola. Sobre la base de su interpretación de
los datos tal como se presenta, Sharma y Bajorin149 Ahora recomendar
la quimioterapia neoadyuvante, aunque otros están preocupados de que
el “número necesario a tratar” es muy alto.
Un tercer ensayo aleatorio fue la prueba nórdica cistectomía 1.
Los pacientes fueron tratados con dos ciclos de doxorrubicina
neoadyuvante y cisplatino. Todos los pacientes recibieron 5 días de la
radiación seguida de cistectomía. Un análisis de subgrupos se realizó y
mostró un 20% de diferencia en la supervivencia específica de la
enfermedad a los 5 años en pacientes con enfermedad T3 y T4, pero no
hubo diferencia en etapas T1 y T2, ni una diferencia cuando se
compararon todos los pacientes ingresados. El Nordic cistectomía
Ensayo 2 sólo se incluyeron pacientes en estadio T3 o T4a en un intento
de confirmar los resultados positivos en los países nórdicos 1 en este
subgrupo de pacientes. Este ensayo elimina la terapia de radiación y
metotrexato sustituido por doxorrubicina a fin de reducir la toxicidad. En
317 pacientes estudiados, ningún beneficio de supervivencia se observó
en el grupo de quimioterapia. Los autores concluyeron que a pesar de
downstaging sustancial, ningún beneficio de supervivencia fue visto con
quimioterapia neoadyuvante después de 5 años de seguimiento, aunque
la elección de la quimioterapia era poco convencional para los
estándares contemporáneos.
Raghavan et al.152 publicado un meta-análisis de todos los ensayos
aleatorios completados de la quimioterapia neoadyuvante para el cáncer
de vejiga invasivo (2.688 pacientes). Llegaron a la conclusión de que la
quimioterapia de un solo agente neoadyuvante es ineficaz y no se debe
utilizar; regímenes de quimioterapia combinada actuales mejoran la
supervivencia a 5 años en un 5%, lo que reduce el riesgo de muerte en
un 13% en comparación con el uso de un tratamiento local definitivo
sola (del 43% al 38%). Además, los meta-análisis han sido publicados
que mostraron un aumento absoluto del 4% al 6% en la supervivencia
de 5 años. Muchos estudios de fase II están investigando combinaciones
neoadyuvante alternativos que incluyen cisplatino / gemcitabina y dosis-
densa o acelerada vehículo de motor, y el tiempo dirá si tienen alguna
superioridad. En la National Comprehensive Cancer Network 2014 Guías
de Práctica Clínica en Oncología: Cáncer de vejiga, La quimioterapia
neoadyuvante es una recomendación de categoría 1 para la etapa
enfermedad localizada T2-T4a. De acuerdo con la Base de Datos
Nacional del Cáncer en Estados Unidos, sólo el 11,6% de los pacientes
fueron sometidos a cualquier quimioterapia perioperatoria, con la
mayoría en el entorno adyuvante. En el futuro, los perfiles de genes
puede identificar a los más propensos a responder a la quimioterapia.
La quimioterapia adyuvante
La ventaja de adyuvante, en contraposición a neoadyuvante, la
quimioterapia es que la estadificación patológica permite una selección
más precisa de los pacientes. Este enfoque facilita la separación de los
pacientes en la etapa pT2 de aquellos en etapas pT3 o pT4 o
enfermedad con ganglios positivos, todo a un alto riesgo de progresión
metastásica.
La quimioterapia adyuvante se ha estudiado en dos grandes ámbitos
clínicos: (1) Tras chemoirradiation preservación de la vejiga y (2)
después de una cistectomía radical. En el primer caso, no existe una
orientación de estadificación patológica, pero la experiencia ha
demostrado que hasta un 50% de aquellos con cánceres invasivos
tienen, en verdad, una enfermedad sistémica.164 El respeto de esta, los
estudios RTOG han añadido quimioterapia adyuvante al principio con
MCV, más tarde utilizando cisplatino y gemcitabina, y más
recientemente la adición de paclitaxel.165 Los resultados hasta la fecha
no indican si la quimioterapia adyuvante está afectando a la
supervivencia.
El lugar de la quimioterapia adyuvante después de la cistectomía se ha
estudiado más a fondo, pero de nuevo, los resultados no son claros. Los
investigadores generalmente coinciden en que en la cara de ganglios
positivos, e incluso con ganglios negativos y alta estadio patológico del
tumor primario, quimioterapia adyuvante es probable que sea
importante en la mejora de la supervivencia. En la revisión de los
informes existentes de ensayos adyuvantes en el cáncer de vejiga, hay
cinco ensayos aleatorios mediante la quimioterapia adyuvante. Tres
estudios no encontraron diferencias entre la quimioterapia adyuvante y
la cistectomía sola, pero los tres graves deficiencias en el diseño o de
acumulación.149 Dos de los cinco estudios mostraron un beneficio de
supervivencia para la cistectomía y la quimioterapia adyuvante sobre la
cistectomía sola, pero ambos son objeto de críticas por consideraciones
tanto de método y pequeña de acumulación. Sin embargo, en un
informe de seguimiento por Stockle et al. un análisis de 166 pacientes,
incluyendo los 49 pacientes inicialmente asignados al azar, una
diferencia se observó en los 80 pacientes que recibieron la
quimioterapia adyuvante en comparación con 86 pacientes que se
sometieron a cistectomía solo. La extensión de la afectación nodal
resultó importante, y cuando los pacientes fueron estratificados por el
número de nodos implicados, la quimioterapia adyuvante era más eficaz
en pacientes con enfermedad N1.
En una importante revisión del estado actual de la quimioterapia
adyuvante en el cáncer vesical infiltrante, la Colaboración avanzada
cáncer de vejiga meta-análisis examinó 491 pacientes de seis ensayos,
lo que representa el 90% de todos los pacientes asignados al azar en los
ensayos de quimioterapia de combinación cisplatinbased. Llegaron a la
conclusión de que no hay suficiente evidencia sobre la cual basar las
decisiones de tratamiento fiables, y recomendaron una mayor
investigación.
Estudios más recientes han utilizado diferentes regímenes de
quimioterapia adyuvante o estratificación molecular. Un ensayo
aleatorizado realizado en Italia asignó al azar los pacientes después de
la cistectomía ya sea para cuatro ciclos de gemcitabina más cisplatino (n
= 102) o al mismo tratamiento en el momento de la recaída (n = 92). No
hubo diferencia en la supervivencia global a los 5 años de los brazos de
tratamiento. Sin embargo, debido a la falta de quórum, el estudio fue
diseñado insuficiente para detectar una diferencia en la supervivencia.
Como se describió anteriormente, p53 estado de alteración se planteó la
hipótesis de ser a la vez pronóstico de recidiva después de la
cistectomía y predictivo para un beneficio de supervivencia conferida
por la quimioterapia adyuvante. Un ensayo de fase III separó pacientes
basándose en el estado de p53, con todos los pacientes p53 negativo
seguido con la observación sola. Los pacientes con alteración de p53
(n= 114) fueron aleatorizados postcystectomy a tres ciclos de MVAC o la
observación adyuvante. Ni el estado de p53 ni vehículo de motor, la
quimioterapia adyuvante impactados riesgo de recurrencia.
Gallagher et al.174 adyuvante estudiado, la quimioterapia secuencial en
un diseño aleatorizado, utilizando como base la mejora de la
supervivencia en el cáncer de mama cuando se utiliza la quimioterapia
adyuvante secuencial. En este y otros estudios diseñados de manera
similar, cáncer thelial no parece mejorar la supervivencia específica de
la enfermedad sobre la que se observa con la cirugía sola. Dreicer, en la
revisión de la literatura publicada, hecho en el caso de la quimioterapia
adyuvante como el estándar de la atención prestada la letalidad de la
cistectomía radical sola en el cáncer vesical infiltrante, pero reconoce
que “el diseño del ensayo subóptima, un número insuficiente de los
pacientes, y la falta de estandarización de los regímenes de
quimioterapia utilizados han plagado estudios adyuvantes “.
Tratamiento de modalidad combinada de la enfermedad
avanzada regional Local-
El lugar de la terapia de modalidad combinada para la enfermedad
avanzada no ha sido resuelto. Varias series han sugerido una mejora en
la supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados sometidos a
resección de los depósitos de cáncer persistente después de vehículo de
motor, o CMV.
En nuestra experiencia, los pacientes seleccionados cuidadosamente
con cáncer de vejiga no resecable localmente avanzada, incluyendo
algunos pacientes con masas ganglionares pélvicas, pueden
experimentar una supervivencia a largo plazo con la combinación de
quimioterapia y radiación. Para ser seleccionado para esta modalidad de
tratamiento combinado, los pacientes deben tener (1) un excelente
estado de rendimiento, (2) la enfermedad medible localmente avanzado,
(3) pruebas normales de la función renal, y (4) no hay pruebas de
metástasis a distancia más allá de la linfa ilíaca común linfáticos. El
tratamiento inicial consiste en cuatro a seis ciclos de quimioterapia de
combinación. Si se logra una regresión significativa del tumor, el
tratamiento de radiación se administra en combinación con
radiosensibilización quimioterapia. Estos pacientes fueron seleccionados
cuidadosamente, pero en la mayoría de los pacientes tratados de esta
manera,
Calidad de vida después de la cistectomía o vejiga Preservación
La evaluación de la calidad de vida de los supervivientes a largo plazo
del cáncer de vejiga ha sido difícil, y sólo recientemente se han hecho
intentos para evaluar esta manera objetiva y cuantitativa. Una serie de
problemas surgen en la interpretación de los estudios publicados.
Herramientas para evaluar las variables de calidad de vida se
desarrollaron temprano para común de la próstata y cáncer
ginecológico, pero hasta hace muy poco no existían tales instrumentos
para el cáncer de vejiga. Así, los instrumentos en uso para el cáncer de
vejiga han sido adaptaciones de dudosa validez. Los estudios publicados
son todos de sección transversal y los pacientes tienen seguimientos de
longitudes variables. Esto es importante en una serie quirúrgicos en los
que el resultado funcional mejora con el tiempo y en una serie de
radiación en el que se puede deteriorar. A pesar de estas limitaciones,
algunas conclusiones pueden extraerse ahora.
Una cistectomía radical provoca cambios en muchas áreas de la calidad
de vida, incluyendo la función urinaria, sexual y social, las actividades de
la vida diaria, y la satisfacción con la imagen corporal. Durante la última
década, los investigadores se han concentrado en los méritos relativos
de los continentes y los desvíos de incontinencia. Los datos disponibles
han sido mezclados con algunos grupos, sorprendentemente, la
presentación de informes pocas diferencias entre la calidad de vida de
las personas con un conducto ileal y aquellos con desvíos continente.
Hart et al. tener el resultado en comparación cistectomía en pacientes
que tienen conductos ileales, ya sea bolsas Koch cutáneas, o uretrales
bolsas Koch. Sin importar el tipo de derivación urinaria, la mayoría de los
pacientes reportaron una buena calidad de vida en general, poca
angustia emocional, y algunos problemas con social, físico o actividades
funcionales. se reportaron con mayor frecuencia problemas con sus
desvíos y con la función sexual. Después de controlar por edad, no se
observaron diferencias significativas entre los subgrupos de derivación
urinaria en cualquier área de calidad de vida.
Se puede anticipar que los que recibieron la uretra desvíos Koch sería el
más satisfecho, y la explicación de por qué esto no es así no está claro.
Puede ser que los subgrupos eran demasiado pequeños para detectar
diferencias, pero quizás lo más probable es que cada uno se adapta
grupo en el tiempo a las dificultades específicas presentadas por ese
tipo de desvío. Somani et al. revisado 40 estudios que evaluaron la
calidad de vida en general, al informar sobre 3.645 pacientes. Sólo dos
estudios informaron de una mejor calidad de vida para los que tenían
neovejiga y sólo dos reportaron una mejor imagen corporal. Otro estudio
prospectivo reportados por Mansson et al.185 sugiere que puede haber
un gran componente cultural a la respuesta con grandes diferencias
observadas entre hombres egipcios y suecos siguieron
prospectivamente a través de ensayos de la quimioterapia y la
cistectomía.
Porter y Penson intento de una revisión sistemática de la literatura,
poniendo a prueba la premisa de que las desviaciones continente dan
lugar a mejores resultados relacionados con la salud calidad de vida.
Llegaron a la conclusión de que, cualesquiera que sean nuestras
suposiciones, no hay literatura para apoyar el uso de una derivación
urinaria sobre otro. Revisiones de Gerharz et al.187 y Somani et al. llegó
a la misma conclusión. Parece que las mujeres tienen más problemas
con desvíos continente, en particular la necesidad de cateterizar, que los
hombres.
Zietman et al. ha realizado un estudio en pacientes tratados con
quimiorradiación para el cáncer de vejiga invasivo del músculo. Los
pacientes fueron sometidos a un estudio urodinámico y completaron un
cuestionario de calidad de vida con un tiempo medio de la terapia de 6,3
años. Este seguimiento a largo plazo es suficiente para capturar la
mayoría de los efectos tardíos de la radiación. El setenta y cinco por
ciento de los pacientes normalmente había que funciona vejigas de los
estudios urodinámicos. el cumplimiento de la vejiga reducida, una
complicación reconocida de la radiación, se observó en el 22%, pero en
sólo un tercio de ellos fue reflejado en síntomas molestos. El
cuestionario mostró que los síntomas de vejiga fueron poco frecuentes,
especialmente entre los hombres, con la excepción de los problemas de
control. Estos fueron reportados en un 19%, con un 11% el uso de
productos para la incontinencia (todas mujeres). Distress de síntomas
urinarios era medio tan común como su prevalencia. síntomas
intestinales se produjo en el 22% con sólo el 14% de grabar cualquier
nivel de dificultad. La mayoría de los hombres conservó la función
sexual. salud de la calidad de vida global fue alta. Un estudio informó
por Herman et al. mostraron que cuando se usan dosis bajas de
gemcitabina como una radiación de sensibilizador alternativa a
cisplatino, entonces el tratamiento es también muy tolerable. Por lo
tanto, la gran mayoría de los pacientes tratados con la terapia trimodal
retener buena función de la vejiga.
Dos estudios de cuestionario transversales, uno de Suecia y uno de
Italia, han comparado el resultado después de la radiación con el
resultado después de una cistectomía. Los resultados del cuestionario
para la función urinaria después de la radiación fueron muy similares a
los registrados en el estudio MGH. Más de 74% de los pacientes informó
de una buena función urinaria. Ambos estudios compararon la función
intestinal en pacientes irradiados con el observado en pacientes
sometidos a cistectomía. En ambos, los síntomas intestinales fueron
mayores para aquellos radiación de recepción que para los cistectomía
de recepción (10% frente a 3% y 32% frente a 24%, respectivamente),
pero en ninguno fue este estadísticamente significativa.
Los datos sobre la evaluación de la función sexual se limitan a los
hombres.
La mayoría de las series MGH informar función eréctil adecuada
(completa o suficiente para el coito). Estos resultados están en línea con
los obtenidos en la serie italiana en el que tres veces el número de
hombres retenidos erecciones útiles como comparación con los
controles cistectomizados sueco y.
Un índice de cáncer de vejiga se ha desarrollado y validado.
Se ha demostrado que tiene una alta consistencia interna y retest y
puede ser utilizado independientemente del tipo de tratamiento local y a
través de los géneros. Esta es la primera herramienta desarrollada y es
una gran promesa para los estudios comparativos de tratamiento en el
futuro.
El cáncer de vejiga metastásico
Un estimado de 12.500 muertes por año en los Estados Unidos se deben
a cáncer de vejiga metastásico.194 A través de medios linfáticas y
hematógenas, cáncer de vejiga metástasis en órganos distantes, más
comúnmente los pulmones, los huesos, el hígado y el cerebro. El
pronóstico del cáncer de vejiga metastásico, al igual que con otros
tumores sólidos metastásicos, es malo, con una supervivencia media del
orden de sólo 12 meses. Sin embargo, desde el descubrimiento de que
agentes que contienen platino tienen efecto antitumoral significativo en
el cáncer de vejiga, ha habido un gran interés en el uso de la
quimioterapia para enfermedad avanzada. En comparación con otros
tumores malignos de tumores sólidos, cáncer de células de transición es
sensible a la quimioterapia. En II de ensayos clínicos de fase, las tasas
de respuesta radiográficos puede ser tan alta como 70% a 80%, y en
fase III de ensayos clínicos, las tasas de respuesta son a menudo del
orden de 50%. Por otra parte, una pequeña pero importante minoría de
los pacientes que respondieron manifestar una RC, y entre estos
pacientes alguna a largo plazo, se observaron respuestas duraderas. En
general, sin embargo, la duración de la respuesta en la TCC es corto,
con una mediana de 4 a 6 meses, y por lo tanto, el impacto de la
quimioterapia en la supervivencia ha sido decepcionante. Como agentes
dirigidos nuevos vienen en la práctica clínica, la esperanza es que su
incorporación en los regímenes de tratamiento se alarga la duración de
la respuesta y, en última instancia, se traducirá en un cambio real en la
supervivencia.
cisplatino
En 1976, se informó de una serie de 24 pacientes con cáncer de vejiga
tratados con un solo agente cisplatino.195 Los investigadores
observaron ocho respuestas parciales, además de cuatro respuestas
menores. Estudios posteriores confirmaron la actividad de cisplatino en
TCC, aunque la tasa de respuesta a un solo agente cisplatino ha sido
menor que la de la terapia de combinación con cisplatino. Por lo tanto, la
mayoría de los estudios posteriores han explorado los regímenes de
combinación.
Combinación de quimioterapia basada en cisplatino
El régimen de quimioterapia estándar para el cáncer de vejiga avanzado
desde hace más de una década era MVAC.198199MVAC se administra
en ciclos de 28 días, con dosis de partida de metotrexato 30 mg /
m2(días 1, 15, y 22), vinblastina 3 mg / m2 (días 2, 15, y 22),
doxorrubicina 30 mg / m2 (Día 2), y cisplatino 70 mg / m2 (dia 2).
Otro régimen de uso común ha sido CMV, que omite la doxorrubicina y
tiene algo menos toxicidad.200 El régimen MVAC tiene una actividad
superior a cisplatino solo y para otros regímenes que contienen
cisplatino.201 La tasa de respuesta a MVAC es 40% a 65%,197198202y
hay mejorada libre de progresión y la supervivencia global en
comparación con el cisplatino como agente único o cisplatino,
ciclofosfamida y doxorrubicina. La respuesta completa se observa en
15% a 25% de los pacientes, con una mediana de supervivencia
esperada de 12 meses (Tabla 65.6).
 número de pacientes incluyen neutropenia, anemia, trombocitopenia,
estomatitis, náuseas y fatiga.136149202La tasa de letalidad inducida
por la quimioterapia en los pacientes con enfermedad metastásica
puede ser tan alto como 3%, lo más a menudo debido a sepsis
neutropénica.
El doblete de gemcitabina y cisplatino mostró resultados alentadores en
estudios de fase II, con tasas de respuesta de 42% a 66% y tasas de RC
de 18% a 28%.203204toxicidad primaria fue hematológica y fue
administrado en general fácilmente, con hospitalizaciones raras para
neutropenia febril y ninguna muerte tóxicos. Sobre la base de estos
resultados alentadores, GC se comparó con MVAC en un estudio
multicéntrico en fase III. MVAC se administró como se describe
anteriormente, y GC fue administrado en ciclos de 28 días con
gemcitabina 1000 mg / m2 (días 1, 8, y 15) y cisplatino 70 mg / m2 (dia
2). En el estudio, 405 pacientes fueron asignados al azar a uno de los
dos brazos de tratamiento, y los dos grupos mostraron características
similares. La mediana de supervivencia fue de 14 meses con GC y 15,2
meses con MVAC, que eran estadísticamente comparable. Los pacientes
tratados con GC, sin embargo, había un número significativamente
menor toxicidad y una mejor tolerabilidad.
Los pacientes que reciben GC ganaron más peso, reportaron menos
fatiga, y tuvo el buen estado funcional de los pacientes que recibieron
MVAC. Como resultado de este estudio, GC generalmente se considera
el estándar de tratamiento actual para el cáncer de vejiga metastásico.
Taxanos y regímenes que contienen platino
La adición de taxanos a regímenes basados en cisplatino ha sido objeto
de numerosos ensayos de fase II en el cáncer de vejiga (Tabla 65.7).
Los dobletes de cisplatino y paclitaxel y cisplatino y docetaxel parecen
tener tasas de respuesta comparable a la de GC.
Los ensayos con carboplatino sugieren que este agente tiene una buena
actividad, aunque probablemente no el mismo nivel de actividad como
el cisplatino.
Muchos pacientes con cáncer de vejiga no pueden recibir cisplatino
debido a las comorbilidades médicas. La EORTC informó de un estudio
aleatorizado de fase III comparando una norma histórica de la atención
en Europa, el régimen de tres fármacos: metotrexato, carboplatino y
vinblastina (M-CAVI), a la gemcitabina doblete y carboplatino en
pacientes que se sienten que no son aptos para el basada en cisplatino
terapia. Todo tenía cáncer urotelial localmente avanzado o metastásico
no tratado previamente.
La toxicidad grave fue mayor en los pacientes que recibieron el régimen
de tres fármacos. Las respuestas fueron mayores en el régimen de dos
medicamentos, pero esto no se tradujo en una diferencia en la
supervivencia entre los dos brazos.
Los autores recomendaron gemcitabina más carboplatino como el nuevo
estándar de tratamiento en base a un mejor perfil de seguridad en esta
población de pacientes.
Un ensayo de fase III en comparación MVAC con carboplatino y
paclitaxel.
El estudio no logró alcanzar su objetivo de acumulación, con sólo 85
pacientes asignados al azar, aunque no se observaron diferencias
significativas en la eficacia. Es de señalar que el grupo de vehículo de
motor, exhibió una tendencia hacia una mayor tasa de respuesta (36%
frente a 28%), la supervivencia libre de progresión (8,7 frente a 5,2
meses) y la supervivencia global (15,4 frente a 13,8 meses).
Hasta la fecha, no ha habido consenso con respecto a aquellos pacientes
que no deben recibir quimioterapia basada en cisplatino. Una revisión de
los programas de elegibilidad del ensayo marcada variación entre los
estudios. Para solucionar este problema, se revisaron los criterios de
ensayos para los pacientes “cisplatino no elegible”, y un conjunto de
criterios para todos los futuros estudios fue propuesta por un grupo
internacional de investigadores.
La omisión completa de platino se ha estudiado también.
El doblete de que aparezca gemcitabina y paclitaxel para tener buena
actividad, con estudios de fase II que sugieren que este régimen tiene
tasas de respuesta y la supervivencia comparables a GC, con una
toxicidad mínima. La gemcitabina con paclitaxel puede ser un régimen
razonable considerar en pacientes no aptos para la terapia de platino.
Gemcitabina y docetaxel mostraron una tasa de respuesta del 33% y la
supervivencia media de 12 meses en un estudio de 27 pacientes con
TCC avanzada.
La quimioterapia triplete
Debido a la actividad de cada uno de estos agentes en TCC, los
investigadores preguntaron luego si las combinaciones de tripletes de
platino, taxanos, y gemcitabina podrían haber aumento de la actividad
en los dobletes. En los ensayos de fase II, tres de tales combinaciones,
incluyendo cisplatino / gemcitabina / paclitaxel, carboplatino /
gemcitabina / paclitaxel y cisplatino / gemcitabina / docetaxel, altas
tasas demostradas de Cr de 28% a 32%, y las tasas de respuesta global
de 66% a 78%, aunque el número de pacientes con metástasis
viscerales era relativamente baja. Un segundo estudio de carboplatino /
gemcitabina / paclitaxel mostró una tasa de respuesta más modesto del
43% y la supervivencia global de 11 meses en una población más típica
de TCC metastásico. Un triplete de paclitaxel, cisplatino y de alta dosis
de 5-FU en infusión con leucovorina también ha sido estudiado. La tasa
de respuesta fue del 75%, con 28% CR, y una mediana de supervivencia
global de 17 meses. toxicidad significativa incluido mielosupresión
frecuente, trastornos gastrointestinales, infecciones, y dos muertes
relacionadas con el tratamiento.
En un ensayo aleatorizado de fase III comparó el régimen de GC
estándar con GC más paclitaxel (PCG). Los resultados preliminares y los
datos actualizados están disponibles. A pesar de una tasa de respuesta
que fue superior en el brazo tres fármacos (55,5% frente a 43,6%,pags
= 0,0031) y una mediana de supervivencia global que era un poco más
largo en los pacientes que recibieron la tercera droga (15,8 meses frente
a 12,7 meses), el HR para la supervivencia no alcanzó significación
estadística (HR, 0,85;pags = 0,075). Por lo tanto, el nivel de atención
sigue siendo el doblete de gemcitabina más cisplatino.
Agentes biológicos
El entusiasmo generado por el desarrollo de nuevos agentes biológicos
dirigidos contra vías o la angiogénesis de factores de crecimiento
específicos de tumor se ha fortificado en los últimos años por estudios
positivos en una variedad de tumores sólidos. Dos clases de agentes que
pueden ser de interés en TCC son inhibidores de EGFR, incluyendo
EGFR1 y EGFR2 (HER2 / neu), e inhibidores de VEGF o sus receptores.
Hay amplia evidencia preclínica que muchos tumores de vejiga expresar
miembros de la familia EGFR, que la sobreexpresión se pueden
correlacionar inversamente con el pronóstico, y que la inhibición de
estas vías puede tener un efecto antitumoral. Un número de grupos
están llevando a cabo estudios con inhibidores de EGFR1 y HER2 / neu
en el tratamiento de cáncer de vejiga avanzado. Del mismo modo, la
utilidad de los inhibidores de la angiogénesis en TCC está actualmente
siendo explorado en una prueba de grupo cooperativo en el estudio de
la CTP metastásico GC con o sin la adición de bevacizumab.
Terapia de segunda línea y más allá
No hay ninguna Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), la
terapia con aprobación para o régimen de quimioterapia de segunda
línea para el cáncer de vejiga progresivo. Un ensayo de fase III
aleatorizado de 370 pacientes con TCC avanzada que habían recibido
antes quimioterapia basada en platino 2: 1 a vinflunina como agente
único o el mejor tratamiento de soporte. La mediana de supervivencia a
favor de la población vinflunina (6.9 frente a 4,6 meses), pero la
diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0,287). Estos
resultados fueron confirmados en un seguimiento más prolongado. La
falta de beneficio combinado con efectos adversos no han dado lugar a
una amplia aprobación de todo el mundo vinflunina o aprobación por la
FDA en los Estados Unidos.
En la práctica, el tratamiento más allá de la quimioterapia de primera
línea emplea típicamente regímenes dobles descrito anteriormente,
quimioterapia de un solo agente, o ensayos clínicos, cuando se
disponga.