el 28/03/18.

6 . Esófago
Lucas dos Santos, Gabriel Prolla, Caio M. Rocha Lima y Antonio C. Buzaid
C15

ESTADIFICACIÓN (AJCC, 2017)

TX: tumor primario no evaluable; T0: sin evidencia de lesión primaria; Tis:
displasia de grado alto; T1a: el tumor invade la lámina propia o muscular de la
mucosa; T1b: el tumor invade la submucosa; T2: el tumor invade la muscular
propia; T3: el tumor invade la adventicia; T4a: el tumor invade estructuras
adyacentes, como pleura, pericardio o diafragma, vena ácigos o peritoneo; T4b: el
tumor invade otras estructuras adyacentes, como aorta, cuerpo vertebral o vías
aéreas. NX: ganglios linfáticos regionales no evaluables; N0: sin metástasis en
ganglios linfáticos regionales; N1: con metástasis en uno a dos ganglios linfáticos
regionales; N2: con metástasis en tres a seis ganglios linfáticos regionales N3: con
metástasis en siete o más ganglios linfáticos regionales. M0: sin metástasis a
distancia; M1: con metástasis a distancia.

Nota. El grado histológico y la localización del tumor primario (solamente para los
escamosos) también influyen en la estadificación, como sigue:

Gx: el grado histológico no puede ser determinado; G1: bien diferenciado; G2:
moderadamente diferenciado; G3: poco diferenciado.

Lx: la localización del tumor primario no puede ser determinada; Ls: epicentro de
la lesión localizada del esófago cervical hasta el borde inferior de la vena
ácigos; Lm: epicentro de la lesión localizada del borde inferior de la vena ácigos
hasta el borde inferior de la vena pulmonar inferior; Li: epicentro de la lesión
situada del borde inferior de la vena pulmonar inferior hasta el estómago,
incluyendo la unión esofagogástrica y los dos centímetros proximales del
estómago.

Nota. Las metástasis nodales celiacas son evaluadas como enfermedad

ganglionar regional desde la edición del AJCC 7 de 2010 y así siguen en la edición
del AJCC 8 del 2017 independientemente de la localización o histología del tumor
primario.

Agrupamiento

Carcinoma escamoso

Clínico (cTNM). 0: TisN0M0; I: T1N0-1M0; II: T2N0-1M0 o T3N0M0; III: T3N1M0 o

T1-3N2M0; IVa: T4N0-2M0 o qqTN3M0; IVb: qqTqqNM1.

Patológico (pTNM). 0: TisN0M0; Ia: T1aN0M0G1 o T1aN0M0Gx; Ib:

T1aN0M0G2-3 o T1bN0M0 o T2N0M0G1; IIa: T2N0M0G2-3 o T2N0M0Gx o
T3N0M0Li o T3N0M0G1Ls-m; IIb: T3N0M0G2-3Ls-m o T3N0M0Gx o T3N0M0Lx o
T1N1M0; IIIa: T1N2M0 o T2N1M0; IIIb: T2N2M0 o T3N1-2M0 o T4aN0-1M0; IVa:
T4aN2M0 o T4bN0-2M0 o T1-4N3M0; IVb: T1-4N0-3M1.

Patológico, pos-terapia neoadyuvante (ypTNM). I: T0-2N0M0; II: T3N0M0; IIIa:

T0-2N1M0; IIIb: T3N1M0 o T0-3N2M0 o T4aN0M0; IVa: T4aN1-2M0 o T4aNxM0 o
T4bN0-2M0 o T1-4N3M0; IVb: T1-4N0-3M1.

Adenocarcinoma

Clínico (cTNM). 0: TisN0M0; I: T1N0M0; IIa: T1N1M0; IIb: T2N0M0; III: T2N1M0 o
T3N0-1M0 o T4aN0-1M0; IVa: T1-4aN2M0 o T4bN0-2M0 o T1-4N3M0; IVb: T1-
4N0-3M1.

Patológico (pTNM). 0: TisN0M0; Ia: T1aN0M0G1 o T1aN0M0Gx; Ib: T1aN0M0G2

o T1bN0M0 G1-2 o T1bN0M0Gx; IIc: T1N0M0G3 o T2N0M0G1-2; IIa: T2N0M0G3
o T2N0M0Gx; IIb: T1N1M0 o T3N0M0; IIIa: T1N2M0 o T2N1M0; IIIb: T4aN0-1M0
o T3N1M0 o T2-3N2M0; IVa: T4aN2M0 o T4bN0-2M0 o T1-4N3M0 o T1-4N0-3M1.

Patológico, pos-terapia neoadyuvante (ypTNM). I: T0-2N0M0; II: T3N0M0; IIIa:

T0-2N1M0; IIIb: T3N1M0 o T0-3N2M0 o T4aN0M0; IVa: T4aN1-2M0 o T4aNxM0 o
T4bN0-2M0 o T1-4N3M0; IVb: T1-4N0-3M1.

Nota. Para el agrupamiento en estadios, el TNM de 2017 afianzó la importancia

del tipo histológico, del grado histológico y la localización (en los estadios I y II). En
la estadificación de carcinoma escamoso (CEC) se utilizan (L) localización
(esófago superior, medio y distal), y el grado histológico (grados 1 a 3) asociados
al TNM. En los casos de adenocarcinoma, se añade el grado. Los ganglios
linfáticos resecados deben ser identificados de acuerdo con los niveles específicos
de localización. Cuanto mayor el número de ganglios linfáticos resecados y
evaluados por la patología, mejor la supervivencia [Ann Surg 248:549, 2008]. Las
dos histologías más frecuentes son el carcinoma escamoso (generalmente
esófago superior y medio) y adenocarcinoma (inferior). Los adenocarcinomas
tienden a originarse en los pacientes obesos y con reflujo gastroesofágico,
mientras que los carcinomas epidermoides están asociados al tabaquismo y al
etilismo. Los adenocarcinomas están situados debajo de la bifurcación de la carina
en el 94% de los pacientes, mientras que los CECs tienen contacto con el árbol
traqueobronquial en el 75% de los casos [Semin Radiat Oncol 17:38, 2007].

Consejo. Endoscópicamente, las tres porciones del esófago presentan la

siguiente distancia aproximada de la arcada dentaria: el esófago superior está
entre 20 y 25 cm; el esófago medio entre 25 y 30 cm; y el esófago inferior entre 30
y 45 cm. Los tumores localizados en la unión gastroesofágica (UGE) se dividen en
tres tipos de acuerdo con su localización demográfica y patrón de drenaje linfático:
AEGI (adenocarcinoma esofagogástrico tipo I), tumores do esófago distal que
invaden la UGE; AEGII, tumores verdaderamente del cardias gástrico; y AEGIII,
tumores gástricos subcardiales [Ann Surg 232:353, 2000]. La clasificación actual
agrupa, como parte de la clasificación y estadio de los tumores esofágicos, los
adenocarcinomas de esófago y los tres tipos de AEG, incluyendo los
adenocarcinomas del cardias y los adenocarcinomas cuyo epicentro se localiza
dentro de los primeros 2 cm de estómago que se extienden a la UGE.

COMO ESTADIFICAR

Recomendación. Después del diagnóstico endoscópico, la evaluación mínima

consiste en examen físico completo, tomografía computarizada (TC) de tórax,
abdomen y evaluación laboratorial. El esofagograma y la ecografía endoscópica
(ECOE) son útiles en la evaluación, estadificación y seguimiento. La ECOE tiene
gran valor en los candidatos a tratamiento conservador. Ocasionalmente, si la
aguja del endoscopio no tiene que atravesar el tumor primario, lo que puede llevar
a su contaminación, se puede utilizar la ECOE para la punción aspirativa por aguja
fina (PAAF) de ganglios linfáticos sospechosos. En los tumores localizados en el
esófago medio, por encima de la carina, la broncoscopía es obligatoria para excluir
el comprometimiento bronquial. La tomografía computarizada por emisión de
positrones (PET-TC) es recomendada, siendo muy útil tanto en la estadificación
como en la planificación terapéutica y en la evaluación de respuesta. El examen
por PET-TC y la ECOE tienen valor limitado en la estadificación de los pacientes
que ya fueron diagnosticados con enfermedad metastásica por otros métodos. En
los pacientes con adenocarcinoma de la UGE, se puede considerar completar la
evaluación con laparoscopía.

Nota. La ECOE presenta alta sensibilidad y especificidad para la estadificación N,

especialmente cuando asociada a la PAAF de ganglios linfáticos sospechosos
[World J Gastroenterol 14:1479, 2008; J Clin Oncol 33:abstr 4064, 2015]. Sin
embargo, su habilidad para predecir la correcta profundidad del tumor es de
solamente el 56% [Clin Gastroenterol Hepatol 8:1037, 2010]. Cuando el
tratamiento endoscópico está disponible, se recomienda la realización de
mucosectomía endoscópica para analizar mejor la posibilidad de invasión
submucosa, que indica la necesidad de cirugía [Clin Gastroenterol Hepatol 8:1037,
2010] (ver abajo). Una revisión demostró que la estadificación con ECOE es capaz
de cambiar el manejo terapéutico en cerca del 25% de los pacientes [Int J Technol
Assess Health Care 24:25, 2008]. Las recomendaciones del guideline de
la Society of Thoracic Surgeons para la estadificación del cáncer de esófago
locorregional (T1b-T4qqNM0) incluyen TC de tórax y abdomen, PET-TC y, en la
ausencia de metástasis, a la ECOE [Ann Thorac Surg 96:346, 2013]. El examen
por PET-TC es más sensible que la TC para la evaluación de la enfermedad
metastásica, no revelada por otros métodos, con cambio en la conducta en hasta
el 34% de los casos en algunas series [J Clin Oncol 18:3202, 2000; J Nucl Med
49:480, 2008; Oncol Rep 20:857, 2008; Eur J Nucl Med Mol Imaging 36:354,
2009; Clin Radiol 64:699, 2009; J Nucl Med 53:864, 2012]. Para la enfermedad
ganglionar este examen tiene baja precisión, ya que muchas veces los ganglios
linfáticos son elipsados por la alta captación del tumor primario [Br J Cancer
98:547, 2008]. La captación elevada de fluordesoxiglicosa (FDG) está
correlacionada a peor pronóstico [Cancer 94:921, 2002; Nucl Med Commun
29:628, 2008]. En los pacientes candidatos a la quimioterapia (QT) y radioterapia
(RT), el examen por PET-TC demuestra beneficio en el cambio del campo de la
RT del 56 al 61% de los casos [Int J Radiat Oncol Biol Phys 63:340,
2005; Radiother Oncol 93:447, 2009; Dis Esophagus 23:493, 2010]. El examen por
PET-TC también es un potencial marcador de respuesta al tratamiento con QT y
RT, tanto por la reducción del standardized uptake value (SUV) como por la
reducción del volumen de la lesión captante [Ann Oncol 13:361, 2002; J Thorac
Cardiovasc Surg 136:205, 2008; Ann Thorac Surg 86:1131, 2008; Ann Surg
250:247, 2009]. Aún no existe una definición estándar de respuesta metabólica
después de la terapia de inducción. Adicionalmente, no se debe utilizar este
examen como predictor de respuesta patológica, ya que presenta especificidad
baja (44%) y valor predictivo negativo bajo (35 al 53%) [J Am Coll Surg 206:879,
2008; Clin Imaging 37:468, 2013; Ann Surg 258:66, 2013; Ann Surg 264:831,
2016]. El estudio MUNICON indica la posibilidad del examen por PET-TC predecir
un grupo de mejor pronóstico después de un ciclo de QT (con reducción del ≥ 35%
en el SUV entre los D1 y D14) en los pacientes con adenocarcinoma de la UGE
sometidos a la QT neoadyuvante [Lancet Oncol 8:797, 2007]. Todavía no
recomendamos el uso rutinario de este examen para orientar las decisiones
terapéuticas durante el tratamiento neoadyuvante de esófago. Aunque, una
experiencia de institución única sugiere que la respuesta a PET-TC puede orientar
la terapia de rescate durante el tratamiento neoadyuvante. Entre 201 pacientes,
113 (56%) tuvieron respuesta (35% o mayor reducción de la tasa de captación)
con mejor respuesta patológica completa (RCp) y supervivencia libre de
progresión (SLP) que el grupo sin respuesta. En el subgrupo de no respuesta por
PET-TC (n=88), 38 pacientes que cambiaron la QT durante el tratamiento de
radiación tuvieron una SLP mediana superior a la de aquellos con la no respondió
por PET-TC y que no cambiaron la QT (p=0.01) [Cancer 122:2083, 2016]. El
estudio CALGB 80803 (Alliance), que prospectivamente evaluó el papel del
cambio de la QT en combinación con la RT en los pacientes que no responden a
la QT neoadyuvante de esófago de acuerdo con el examen por PET-TC (definido
como la disminución de SUV < 35%) [J Clin Oncol 35:abstr 1, 2017]. Este estudio
comparó la QT de inducción con FOLFOX o carboplatino/paclitaxel manteniendo
la misma QT durante la RT en el caso de respuesta por PET-TC o cruzando para
otra QT durante la RT en el caso de no respondedores por PET-TC. La tasa de
RCp en los casos con PET-TC no respondedor que cruzaron a otra QT fue del
15.6%. En los casos de los pacientes con PET-TC clasificados como
respondedores, la RCp en el brazo con FOLFOX fue del 38% pero,
sorprendentemente, en el grupo carboplatino/paclitaxel la RCp fue solamente
del 10.7%. Otra aplicación potencial de este examen después del tratamiento
neoadyuvante incluye la detección de enfermedad metastásica antes del
tratamiento quirúrgico. Un estudio retrospectivo en el cual el examen por PET-TC
fue realizado después dela QT de inducción (n=23) y después de completar la
quimioradioterapia (n=85), el examen por PET-TC identificó enfermedad
metastásica en 7 pacientes (8%) [Cancer 109:125, 2007].

Consejo. El esofagograma es bastante útil para la evaluación de la extensión de

la lesión esofágica y de la respuesta objetiva (RO) durante el tratamiento no
quirúrgico, pero con bajo poder predictivo para RCp [Clin Imaging 37:468, 2013].
Los niveles elevados de proteína C reactiva indican mayor riesgo de morbilidad
quirúrgica y pronóstico peor [Br J Cancer 94:1568, 2006; World J Gastroenterol
12:3746, 2006].

TRATAMIENTO

Estadios 0 y I (Tis y T1a)

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. La mucosectomía endoscópica definitiva, con márgenes libres,

u otras técnicas ablativas (por ejemplo, terapia fotodinámica) son las opciones
preferenciales de tratamiento primario para ese grupo de pacientes. Se debe
realizar el tratamiento en servicios especializados y por profesionales con
experiencia en ese tipo de procedimiento. No existe la necesidad de tratamiento
neoadyuvante o adyuvante.

Nota. La mucosectomía endoscópica o el uso de braquiterapia exclusiva o en

combinación con RT externa son opciones terapéuticas con resultados excelentes
en los pacientes con tumores T1aN0 debido al riesgo bajo de comprometimiento
ganglionar [World J Surg 25:424, 2001; Surg Endosc 21:820,
2007; Gastroenterology 118:670, 2000; Endoscopy 39:779, 2007; Int J Radiat
Oncol Biol Phys 45:623, 1999; Int J Radiat Oncol Biol Phys 43:525,
1999; Gastrointest Endosc Clin N Am 10:595, 2000; Surg Endosc 25:543, 2011].
Un estudio retrospectivo con 742 pacientes con cáncer de esófago en estadio
temprano (0 ó I) de la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End
Results (SEER) demostró supervivencia específica por cáncer similar entre los
pacientes sometidos al tratamiento endoscópico (n=99) o a la resección quirúrgica
(n=643) [Am J Gastroenterol 103:1340, 2008]. La presencia de displasia de grado
alto en el esófago de Barrett está asociada a riesgo alto de adenocarcinoma de
esófago. La terapia endoscópica de ablación por radiofrecuencia resultó en la
erradicación completa de la metaplasia intestinal en el 77.4% de los casos en un
estudio aleatorizado con reducción significativa en la incidencia de cáncer
(1.2 versus el 9.3%, p=0.045) [N Engl J Med 360:2277, 2009].

T1b o T2N0

Esófago superior (o cervical)

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. Tratamiento definitivo con RT y QT, consistiendo en 5040 cGy*

(1.8 Gy/fracción), en combinación con paclitaxel, 50 mg/m² IV, durante 1 h,
seguido de carboplatino, AUC 2 IV, semanalmente, durante la RT. Otras
opciones de QT incluyen cisplatino, 75 mg/m² IV, en 3 h, el D1 de las semanas 1
y 5, y 5-FU, 1000 mg/m²/día IV en infusión continua (IC), del D1 al D4, durante las
semanas 1 y 5, o 3 ciclos de FOLFOX (oxaliplatino, 85 mg/m² IV, el D1, DL-
leucovorina, 200 mg/m² [o L-leucovorina, 100 mg/m²]** IV, el D1, y 5-FU, 400
mg/m² IV bolus, el D1 [pronto después de la leucovorina], seguidos de 5-FU,
1600 mg/m² IV IC, durante 46 h, empezando el D1, cada 2 semanas),
concomitantes con la RT, seguidos de 3 ciclos después de la RT.

*La dosis ideal y el fraccionamiento de la RT dada concomitantemente con la QT

en el tratamiento neoadyuvante seguido por cirugía en los pacientes con cáncer
del esófago no están bien definidos. Aunque el estudio holandés CROSS utilizó
dosis más bajas de RT que las convencionales (41.4 Gy), la dosis de RT en los
Estados Unidos permanece 50.4 Gy administrada concomitantemente con QT (1.8
Gy/fracción), como en el CALGB 9781 [J Clin Oncol 26:1086, 2008].

*Las dosis nominales de leucovorina en el MOC son dadas para la forma DL

(dextrolevógira). Como las dosis nominales de la forma DL son dos veces mayores
que las de la forma L (levógira), se debe usar dosis de esta última que
correspondan a la mitad de las dosis para la forma DL. Ambas formas son
igualmente eficaces cuando son empleadas en dosis equipotentes [Clin Colorectal
Cancer 9:E5, 2010].

Nota. Los tumores localizados en el tercio superior del esófago están asociados a
mortalidad quirúrgica mayor [Br J Surg 92:1029, 2005], y los pacientes con
carcinoma invasivo inicial, que no son candidatos a resección quirúrgica,
presentan resultados similares cuando son tratados de forma combinada o con
cirugía [Int J Radiat Oncol Biol Phys 42:269, 1998; J Clin Oncol 25:1160, 2007]. La
opción de paclitaxel, 50 mg/m² IV, en 1 h, seguido de carboplatino, AUC 2 IV,
semanalmente, durante las 5 semanas de RT, se basa en los resultados de este
esquema en un estudio de fase III, en la neoadyuvancia, en la cual hubo aumento
de la supervivencia global (SG) e índice bajo de toxicidad grados 3 y 4 [N Engl J
Med 366:2074, 2012]. La opción de QT con FOLFOX4, 3 ciclos concomitantes con
la RT (50 Gy) seguidos de 3 ciclos después de la RT, se basa en un estudio de
fase III aleatorizado, en el cual esta combinación fue comparada con el esquema
de cisplatino y 5-FU del RTOG 85-01. Aunque este estudio fue negativo, ya que
no existió aumento significativo de SLP en el grupo que recibió FOLFOX4, hubo,
sin embargo, menos mucositis e insuficiencia renal, recomendando
el FOLFOX4 [Lancet Oncol 15:305, 2014]. En los pacientes ancianos y con
desempeño bajo, una posibilidad es 5-FU, 750-1000 mg/m²/día IV IC, durante 4
dias, en las semanas 1 y 5, combinado con mitomicina C, 7-10 mg/m² IV, los D1 y
D29, y a la RT [Br J Cancer 96:1823, 2007]. La tasa de SG en 2 años alcanzada
con este régimen en ancianos en estadios II y III fue del 64%. El uso de RT
exclusiva también puede ser considerado en los pacientes con T1N0 restringido a
la mucosa y con menos de 5 cm de extensión (debidamente estadificados con
ECOE). En ellos, la SG y la supervivencia libre de recaída local fueron 82 y 86%,
respectivamente [J Clin Gastroenterol 39:495, 2005]. Una segunda alternativa para
los pacientes frágiles es la combinación de RT en la dosis de 50.4 Gy en 28
fracciones, asociada al paclitaxel, 50 mg/m² IV y 5-FU, 300 mg/m²/día IV durante
96 h, semanalmente, por 5 semanas durante la RT. Las tasas de control
locorregional y SG en 3 años fueron de 66.4 y el 35.8%, respectivamente [Radiat
Oncol 12:47, 2017].

Esófago medio

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. La resección quirúrgica es la modalidad curativa estándar para

los pacientes con tumor resecable de esófago medio. En aquellos que declinan o
no son candidatos a la esofagectomía, recomendamos el tratamiento combinado
definitivo de RT y QT (ver el Esófago superior).

Nota. La cirugía es el tratamiento de elección en los pacientes con tumores T1N0.

La mucosectomía endoscópica y la terapia fotodinámica son opciones a
considerar en los casos altamente seleccionados [ver Estadios 0 y I (Tis y T1a)].
La presencia de diseminación ganglionar por lesiones T1 limitadas a la mucosa es
bastante infrecuente, aunque un estudio con 1.225 pacientes con neoplasias de
esófago pT1 sometidos a la cirugía haya mostrado que la incidencia de metástasis
ganglionares es del 9.5% en los pacientes con pT1a, alcanzando el 22.9% en
pT1b [Ann Thorac Surg 99:1879, 2015]. La supervivencia a los 5 años para las
lesiones T1 también es diferente, siendo el 62% para CEC y el 83% para
adenocarcinomas [Ann Surg 242:566, 2005]. Otro estudio demostró que la
probabilidad del comprometimiento ganglionar en los pacientes sin invasión de
submucosa es baja en comparación con aquellos con invasión de submucosa
(1 versus el 38%, respectivamente) [World J Surg 25:424, 2001]. Una serie
del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) demostró que una
extensión mayor de la linfadenectomía está asociada a mejor supervivencia en
todos los pacientes, excepto los situados en los extremos (pTisN0M0, tumores
bien diferenciados pN0M0 y ≥ 7 ganglios linfáticos positivos). Este estudio sugiere
que la extensión de la linfadenectomía depende de la clasificación del T: lo
recomendado es 10 ganglios linfáticos para T1, 20 ganglios linfáticos para T2 y ≥
30 ganglios linfáticos para T3/T4 [Ann Surg 251:46, 2010]. Otra técnica quirúrgica
que ha crecido en los últimos años es la esofagectomía mínimamente invasiva,
que está asociada a menor morbimortalidad posoperatoria [Ann Surg 256:95,
2012; Lancet 379:1887, 2012]. El estudio JCOG0508 presentado en la ASCO
2016 evaluó el papel de la QT-RT con 5-FU y cisplatino en los pacientes con
CEC de esófago torácico sometidos a la resección endoscópica con márgenes
negativas, cT1b cN0 o cT1a con invasión angiolinfática, < 5 cm y comprometiendo
menos de tres cuartos de la luz esofágica. La tasa de SG en 3 años fue superior al
90% y puede constituir una opción más de tratamiento en esta población de
pacientes [J Clin Oncol 34:abstr 4013, 2016].

Esófago distal
Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. La resección quirúrgica es la modalidad curativa estándar para

los pacientes con tumor resecable de esófago distal utilizándose la técnica de
resección transhiatal o resección de Lewis; anastomosis por tracción del estómago
en el segmento torácico o cervical; interposición de asa yeyunal o colónica en el
segmento torácico o cervical.

Nota. En las últimas dos décadas, se observó el aumento de la incidencia del

adenocarcinoma de esófago [Br J Cancer 101:855, 2009; Cancer 83:2049, 1998].
La cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes que presentan tumores
T1N0 o con displasia de Barrett de grado alto con focos de carcinoma invasivo,
con supervivencia superior a 5 años en más del 80% de los casos. Los factores
asociados a la mayor morbilidad quirúrgica son: edad, volumen espiratorio forzado
en 1 s (VEF1) < 60%, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterial
coronaria, enfermedad vascular periférica, hipertensión diabetes
mellitusdependiente de insulina, riesgo anestésico por la American Society of
Anesthesiology, tabaquismo y el uso de corticoides. La mortalidad perioperatoria
en los centros de volumen bajo de esofagectomías es de cerca de 10%, pero en
los centros especializados es del 2.7% [J Thorac Cardiovasc Surg 137:587, 2009].
Aún más importante que el número de esofagectomías por centro es la
experiencia del cirujano [J Clin Oncol 31:551, 2013]. La resección por vía torácica
o transhiatal parece ofrecer resultados similares en el largo plazo [Ann Thorac
Surg 85:424, 2008; J Gastrointest Surg 12:1907, 2008]. La mucosectomía
endoscópica y la terapia fotodinámica son opciones a considerar en los casos
seleccionados [ver Estadios 0 y I (Tis y T1a)].

> T2 y/o N+

Esófago superior (o cervical)

Ver el MOC-Algoritmos: y

Recomendación. Ver T1b o T2N0, Esófago superior.

Nota. Ver T1b o T2N0, Esófago superior.

Esófagos medio y distal

Ver el MOC-Algoritmos: y

Recomendación. Tratamiento combinado con QT y RT, seguido por cirugía

(trimodalidad). Este tratamiento consiste en 5040 cGy (1.8 Gy/fracción), en
combinación con paclitaxel, 50 mg/m² IV, durante 1 h, seguido de carboplatino,
AUC 2 IV, semanalmente, durante la RT. Otras opciones de QT
incluyen cisplatino, 75 mg/m² IV, en 3 h, el D1 de las semanas 1 y 5, y 5-FU,
1000 mg/m²/día IV IC, del D1 al D4, durante las semanas 1 y 5, o cisplatino, 30
mg/m² IV, seguido de irinotecán, 65 mg/m² IV, ambos los D1, D8, D22 y D29,
combinados con la RT, o 3 ciclos de FOLFOX (oxaliplatino, 85 mg/m2 IV, el
D1, DL-leucovorina, 200 mg/m2 [o L-leucovorina, 100 mg/m2]* IV, el D1, 5-FU,
400 mg/m2 IV bolus, el D1 [pronto después de leucovorina], seguido de 5-FU,
1600 mg/m2 IV IC, durante 46h, iniciando el D1, cada 2 semanas), concomitantes
con la RT, seguidos de 3 ciclos después de la RT. En los pacientes con
adenocarcinoma, particularmente del esófago distal y de la UGE, se puede
considerar la trimodalidad o la QT peroperatoria con el esquema FLOT (ver
capítulo 7, Estómago).

*Las dosis nominales de leucovorina en el MOC son dadas para la forma DL

(dextrolevógira). Como las dosis nominales de la forma DL son dos veces mayores
que las de la forma L (levógira), se debe usar dosis de esta última que
correspondan a la mitad de las dosis para la forma DL. Ambas formas son
igualmente eficaces cuando son empleadas en dosis equipotentes [Clin Colorectal
Cancer 9:E5, 2010].

Nota. La justificación para el uso de QT + RT en lugar de RT aislada en el

tratamiento del cáncer de esófago se basa en el estudio RTOG 85-01, que
comparó, en los pacientes con tumores T1-3N0-1, el tratamiento combinado de QT
(cisplatino y 5-FU) con RT versus RT exclusiva, demostrando aumento
significativo de supervivencia en 5 años (26 versus0%) a favor del tratamiento
combinado [JAMA 281:1623, 1999; N Engl J Med 326:1593, 1992]. La opción de
QT con FOLFOX4, 3 ciclos concomitantes con la RT (50 Gy) seguidos de 3 ciclos
después de RT, se basa en un estudio de fase III aleatorizado, en el cual esta
combinación fue comparada con el esquema de cisplatino y 5-FU del RTOG 85-
01. Aunque este estudio fue negativo, ya que no hubo aumento significativo de
SLP en el grupo que recibió FOLFOX4, hubo menos mucositis e insuficiencia
renal, recomendando el FOLFOX4 [Lancet Oncol 15:305, 2014]. Basados en tres
estudios aleatorizados recomendamos, en los pacientes seleccionados y con
desempeño bueno, las tres modalidades de tratamiento combinadas: QT + RT
seguidas por cirugía. Realizado por el Cancer and Leukemia Group B, el estudio
CALGB 9781, limitado por el reclutamiento bajo, aleatorizó 56 pacientes para
tratamiento neoadyuvante con QT combinada con la RT seguida de
cirugía versus solamente cirugía. Se observó un aumento significativo de SG en 5
años a favor del tratamiento multimodal (39 versusel 16%, p=0.002) [J Clin Oncol
26:1086, 2008]. Un estudio aleatorizado irlandés demostró aumento significativo
de SG en 3 años en los pacientes con adenocarcinoma predominantemente del
esófago distal (32 versus el 6%, p=0.01), preconizando el grupo tratado con QT y
RT neoadyuvantes, seguidas de cirugía versus cirugía exclusiva [N Engl J Med
335:462, 1996]. El estudio CROSS aleatorizó 363 pacientes resecables con
ambas histologías (74% con adenocarcinoma) para QT combinada con la RT
seguida por cirugía versus cirugía. La QT consistía en paclitaxel, 50 mg/m² IV,
durante 1 h, y carboplatino, AUC 2 IV, los D1, D8, D15, D22 y D29 durante la RT
(41.4 Gy en 23 fracciones de 1.8 Gy). Hubo ventaja para el brazo de la
trimodalidad en resecciones completas R0 (92 versus el 69%, p<0.002), en la SG
mediana (49.4 versus 24 meses (HR=0.657; IC del 95%: 0.495-0.871) y en la SG
a los 3 años (58 versus 44%). No se detectó diferencia en la morbimortalidad entre
los brazos, y hubo incidencia baja de toxicidad grados 3 y 4 en el brazo de la QT
combinada con la RT [N Engl J Med 366:2074, 2012]. Además, el grupo tratado
con QT y RT neoadyuvante presentó tasa menor de recaída locorregional
(14 versus el 34%, p<0.001), carcinomatosis peritoneal (4 versus el 14%, p<0.001)
y diseminación hematogénica (29 versus el 35%, p=0.025) [J Clin Oncol 32:385,
2014]. Resultados maduros del estudio CROSS, con seguimiento mediano de 84.1
meses, confirman los resultados anteriores, con SG mediana de 48.6 meses en el
brazo neoadyuvante versus 24 meses en el brazo de la cirugía. En los pacientes
con adenocarcinoma, la SG mediana fue de 43.22 versus 27.1 meses para el
brazo de la cirugía, mientras que en CEC los resultados fueron de
81.6 versus 21.1 meses a favor de la neoadyuvancia [Lancet Oncol 16:1090,
2015]. En el caso de optar por el tratamiento neoadyuvante combinado, la
resección quirúrgica debe realizarse entre 4 y 6 semanas después del final del
tratamiento combinado para minimizar la morbimortalidad quirúrgica [J Thorac
Cardiovasc Surg 124:270, 2002; Chest 122:1302, 2002; Int J Radiat Oncol Biol
Phys 56:328, 2003; Ann Surg Oncol 20:4245, 2013]. No existe esquema estándar
de QT combinada con la RT neoadyuvante. La dosis ideal y el fraccionamiento de
la RT concomitante con la QT en el tratamiento neoadyuvante seguido por cirugía
en los pacientes con cáncer del esófago no están bien definidos. Aunque el
estudio holandés CROSS utilizó dosis de RT más bajas que las convencionales
(41.4 Gy), la dosis de RT en los Estados Unidos permanece 50.4 Gy (1.8
Gy/fracción) administrada concomitante con la QT, como en el CALGB 9781 [J
Clin Oncol 26:1086, 2008]. Aunque el régimen de cisplatino y 5-FU utilizado
clásicamente por el RTOG aún sea muy utilizado, basados en los resultados del
estudio CROSS preconizamos el esquema
de carboplatino y paclitaxelsemanales durante la RT por su menor toxicidad. Los
pacientes con CEC pueden tener más morbilidad al tratamiento de QT + RT
seguido de cirugía, pero tienden a presentar tasas mayores de RCp con QT + RT.
En el estudio CROSS, los portadores de adenocarcinoma presentaron tasas de
RCp del 23%, mientras que los pacientes con CEC obtuvieron el 49% de RCp [N
Engl J Med 366:2074, 2012]. Estas tasas altas de RCp llevaron múltiples grupos a
adoptar la estrategia de observar los pacientes y solamente realizar la
esofagectomía de rescate en los casos de persistencia de enfermedad. Un estudio
prospectivo no aleatorizado europeo comparó los desenlaces de 308 pacientes
que realizaron la esofagectomía de rescate con 540 sometidos a la esofagectomía
planificada después de RT + RT neoadyuvante. Aunque el primer grupo haya
presentado tasas mayores de infecciones de sitio quirúrgico y complicaciones
anastomósicas, no hubo diferencia de mortalidad en 30 días entre los grupos.
Además, la SG y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) en 3 años fueron
similares entre los grupos [J Clin Oncol 33:3854, 2015]. Un estudio que incluyó
158 pacientes con CEC de esófago sometidos a la QT + RT neoadyuvante basada
en platino mostró respuesta clínica completa (RCc) en 44 de ellos (27.8%). De
estos, 32 (72.7%) también presentó RCp. Hubo correlación entre RCc y aumento
de la SG en 3 años (p=0.012) [Ann Surg Oncol 23:273, 2016]. Un tercer estudio
presentado aleatorizó 37 pacientes con respuesta clínica completa (RCc 44.2%)
después del tratamiento neoadyuvante con capecitabina/cisplatino de inducción
seguido por capecitabina/cisplatino combinados con la RT para el tratamiento
quirúrgico inmediato o rescate quirúrgico en el momento de la recaída. Este
estudio fue interrumpido tempranamente por reclutamiento bajo. No hubo
diferencia estadística en SLE y SG, pero el bajo poder estadístico del estudio aún
deja esta cuestión sin definición [J Clin Oncol 35:abstr 4020, 2017]. El estudio de
fase III FFCD 9901 comparó la QT (5-FU + cisplatino) + RT seguida de
cirugía versus cirugía aislada específicamente en los pacientes con tumores
tempranos en estadios I (19%) y II de esófago (70% CEC y el 30%
adenocarcinoma). Este estudio fue cerrado por futilidad y, lamentablemente, sufre
por falta de poder estadístico. Los resultados sugirieron ausencia de beneficio del
tratamiento combinado en términos de resección R0 (93.8 versus el 92.1%,
p=0.749) y tasa de SG en 3 años (47.5 versus el 53%, p=0.94). Además, el
estudio también sugirió aumento significativo de mortalidad posoperatoria en el
grupo de QT + RT (11.1 versusel 3.4%, p=0.049). Estos resultados llevan a
cuestionar si los tumores esofágicos tempranos (estadios clínicos I y II) deben ser
tratados con trimodalidad [J Clin Oncol 32:2416, 2014]. La QT neoadyuvante
exclusiva es una opción, por lo menos para el paciente con adenocarcinomas. Un
estudio conducido por el grupo inglés Medical Research Council (MRC) con 802
pacientes (30% con CEC) aleatorizados para recibir 2 ciclos preoperatorios
de cisplatino y 5-FU o solamente la resección quirúrgica demostró reducción del
21% en la mortalidad con el uso de la QT [Lancet 359:1727, 2002]. Sin embargo,
en el estudio multi-institucional estadounidense del CALGB, con 467 pacientes (el
44% con CEC), no hubo beneficio con 3 ciclos preoperatorios de cisplatino y 5-
FUseguidos de cirugía versus solamente la resección quirúrgica [N Engl J Med
339:1979, 1998]. Un metaanálisis de 11 estudios aleatorizados que incluyó 1.976
pacientes (el 80% con CEC) no mostró diferencia de SG con el uso de QT
neoadyuvante, planteando la hipótesis de que la histología epidermoide sea
menos quimiosensible [Am J Surg 183:274, 2002]. Por otro lado, dos estudios
asiáticos mostraron beneficio con el uso de QT neoadyuvante en los portadores de
CEC de esófago. El estudio cooperativo japonés JCOG 9204 aleatorizó 330
pacientes para QT neoadyuvante versusadyuvante y observó beneficio de SG en
5 años a favor del tratamiento neoadyuvante (55 versus el 43%, HR=0.73; IC del
95%: 0.54-0.99; p=0.04) [Ann Surg Oncol 19:68, 2012]. En un estudio aleatorizado
chino, los pacientes con CEC resecable del esófago fueron aleatorizados para QT
perioperatoria – paclitaxel, cisplatino, 5-FU (PCF) – por 2 ciclos antes y 2
después de la cirugía (175 pacientes) o QT preoperatoria con solamente 2 ciclos
de PCF, sin tratamiento adyuvante (171 casos). El grupo de QT perioperatoria
tuvo mayor probabilidad de SLP (HR=0.62; p<0.001), SG (HR=0.79; p<0.001) y
supervivencia en 5 años (38 versus el 22%) que el grupo preoperatorio [J Thorac
Oncol 10:1349, 2015]. Por lo tanto, el papel de la QT preoperatoria en los casos
de CEC está menos definido. El estudio MAGIC, que aleatorizó 503 pacientes con
adenocarcinoma operable del estómago o esófago distal (el 25% de los pacientes)
para ECF por 3 ciclos preoperatorios, seguidos de 3 ciclos posoperatorios,
demostró reducción en el riesgo de muerte del 25% a favor del brazo con QT [N
Engl J Med 355:11, 2006]. El estudio de fase III OEO5, que comparó la
neoadyuvancia con 4 ciclos
de ECX (epirrubicina, cisplatino y capecitabina) versus solamente 2 ciclos
de cisplatino y 5-FU seguidos de cirugía en 897 portadores de adenocarcinoma
de esófago inferior o UGE, no mostró diferencia de SG entre los brazos [Lancet
Oncol 18:1249, 2017]. Aunque el ECF y sus variantes (EOX, por ejemplo) fueron
en el pasado opciones válidas de QT perioperatoria, un estudio reciente demostró
superioridad del régimen FLOT cuando comparado directamente con ECF/ECX.
En este estudio, 716 pacientes con adenocarcinoma gástrico o de UGE (el 56% de
ellos) con tumores ≥ cT2 y/o N+ fueron aleatorizados para 4 ciclos
de FLOT seguidos de cirugía, seguido de 4 ciclos de FLOT versus 3 ciclos
de ECF/ECX seguido de cirugía seguida de 3 ciclos de ECF/ECX[Lancet Oncol
17:1697, 2016; J Clin Oncol 35:abstr 4004, 2017]. Después de un seguimiento
mediano de 43 meses, el FLOT resultó en el aumento de SG (mediana de
35 versus 50 meses, HR=0.77; IC del 95%: 0.63-0.94; p=0.012), SLP (mediana de
18 versus 30 meses, HR=0.75; IC del 95%: 0.62-0.91; p=0.004) y de RCp
(16 versus el 6%; p=0.02). El brazo con FLOTtambién fue superior en los
pacientes con Barret (HR=1.6; p=0.02) y en los pacientes con AEG II-III (HR=1.41;
p=0.068) [Ann Oncol 28:v616, 2017]. No existe un estudio definitivo que haya
comparado QT + RT neoadyuvante versus QT neoadyuvante sin RT. El estudio
alemán POET, de fase III, con solamente 126 pacientes con adenocarcinoma de
UGE los aleatorizó para QT neoadyuvante versus QT + RT neoadyuvante, ambos
brazos seguidos de esofagectomía. Este estudio, cerrado precozmente por el bajo
reclutamiento, demostró tasa mayor de RC en el brazo de la de QT + RT
(2 versus el 15.6%; p=0,03), pero sin diferencia en los índices de resecabilidad o
toxicidad entre los brazos. Se observó un aumento de SG a favor de la QT + RT
(33.1 versus 21.1 meses), pero sin diferencia estadística (HR=0.67; IC del 95%:
0.41-1.07; p=0.1), posiblemente debido al número pequeño de pacientes [J Clin
Oncol 27:851, 2009]. Este estudio fue actualizado y, con seguimiento de más de
diez años de los pacientes vivos, se observa tendencia a mayor SG en el grupo
que recibió QT + RT (39.5 versus el 24.4%; HR=0.65; IC del 95%: 0.42-1.01;
p=0.055) [Eur J Cancer 81:183, 2017]. Un gran estudio retrospectivo con 7.338
pacientes (el 12.5% sometidos a la QT neoadyuvante y el 87.5% a la QT-RT
neoadyuvante) no mostró diferencia en términos de SG (HR=1.12; p=0.120). Sin
embargo, los pacientes sometidos a la QT-RT neoadyuvante obtuvieron tasas
mayores de RCp (17.2 versus el 6.4%, p<0.001) y tasas menores de márgenes
positivas (5.6 versus el 11.5%, p<0.001) [J Thorac Oncol 11:2227, 2016]. Un
metaanálisis de 14 ensayos clínicos aleatorizados incluyendo adenocarcinoma
gastroesofágico (2.422 pacientes con actualización de datos individuales)
demostró superioridad en SG de la QT preoperatoria sobre la cirugía exclusiva
(HR=0.81; p<0.0001). La superioridad en el uso de QT preoperatoria también fue
evidente en la SLE y tasa de resecciones R0, y no hubo aumento de la morbilidad
posoperatoria. Este mismo metaanálisis sugirió una tendencia de superioridad de
la QT y RT sobre la QT neoadyuvante en los pacientes con adenocarcinoma de
esófago y UGE [Eur J Cancer 49:3149, 2013]. Por lo tanto, es importante
seleccionar los pacientes (índice de desempeño bueno y sin comorbilidades
excesivas) y conocer la mortalidad quirúrgica del medio antes de elegir
tratamientos combinados. Al contrario de lo que ocurre con los tumores de cabeza
y cuello, el uso de cetuximab en el cáncer de esófago no demostró beneficio en
combinación con la RT. Un estudio de fase III que incluyó adenocarcinomas y
carcinomas epidermoides no mostró beneficio con la adición de cetuximab a la
RT y QT con cisplatino y paclitaxel [J Clin Oncol 32:abstr 4007, 2014]. No existe
consenso sobre la curabilidad de los pacientes con tumor del esófago distal con
ganglios linfáticos celiacos comprometidos. Aunque muchos centros los traten
como estadio IV, desde la estadificación TNM AJCC 7 de 2010, mantenida en
2017 en la AJCC 8, los ganglios linfáticos celiacos están clasificados como N1, y
no más como M1a, como en la estadificación TNM de 2002. No obstante el
pronóstico malo, varios centros consideran estas lesiones resecables después de
tratamiento neoadyuvante [J Thorac Cardiovasc Surg 115:660, 1998]. En una
serie, la SG a los 2 años en estos pacientes fue de solamente el 10% [Ann Thorac
Surg 72:212, 2001]. Un estudio con 722 pacientes sometidos a la esofagectomía
mostró que los ancianos suelen recibir menos tratamiento neoadyuvante y cirugías
con linfadenectomías menos extensas, lo que puede justificar los resultados
peores encontrados en esta población [Ann Surg Oncol 22:S794, 2015].

Consejo. La colocación de enterostomía por punción durante la esofagectomía

proporciona introducción inmediata de nutrición enteral después de la resección [J
Surg Oncol 91:276, 2005]. Considerar el pasaje de sonda de Dobbhoff o
gastrostomía en los pacientes en los cuales se espera o que presenten esofagitis
limitante durante el tratamiento, ya que se debe mantener cuidadosamente el
estado nutricional de aquellos sometidos al tratamiento combinado [Chest Surg
Clin N Am 7:551, 1997].

Estadio IV

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. QT sistémica con cisplatino, 75 mg/m² IV, el D1, y 5-FU, 1000

mg/m²/día IV IC, del D1 al D5, cada 28 días, u oxaliplatino, 130 mg/m² IV, durante
2 h, el D1, y capecitabina, 1700 mg/m² VO, en 2 tomadas, durante 14 días, cada
3 semanas, o cisplatino, 30 mg/m² IV, e irinotecán, 65 mg/m² IV, durante 90
minutos, los D1 y D8, cada 3 semanas para los CECs. Considerar
el paclitaxel semanalmente, 80 mg/m² IV, en los pacientes con índice de
desempeño malo. Los pacientes con adenocarcinoma de esófago y de UGE
deben ser tratados como neoplasia gástrica (ver el capítulo 7, Estómago).

Nota. Los adenocarcinomas son tratados en analogía a los tumores de estómago

(ver el capítulo 7, Estómago). Entre tanto, para los CECs, se puede utilizar la
combinación de cisplatino e irinotecán debido a su buena tolerabilidad y tasa
moderada de respuesta (variando del 30 al 57%,) [J Clin Oncol 17:3270,
1999; Cancer Res Treat 49:416, 2017]. La administración los D1 y D8, cada 2
semanas, es más tolerable que la administración los D1, D8, D15 y D22, cada 6
semanas [Oncology (Williston Park) 18:22, 2004]. El uso de oxaliplatino, 130
mg/m² IV, durante 2 h, y capecitabina, 1700 mg/m² VO, en 2 tomadas, durante 14
días, cada 3 semanas, demostró, en un estudio de fase II, tasa de RO en el 35%
de los 43 pacientes tratados en primera línea [Ann Oncol 17:29, 2006]. Un
esquema similar al FOLFOX (5-FU, oxaliplatino y leucovorina) también es una
opción [Ann Oncol 16:1320, 2005]. En los pacientes con mala condición clínica,
sugerimos paclitaxel semanal (RG del orden del 15%) [Ann Oncol 18:898, 2007].
Un estudio presentado en la ASCO 2016 evaluó el papel de suspender la QT
(basada en platino y fluoropirimidina) después de 6 semanas de tratamiento en los
casos que no hubo progresión. De 101 pacientes tratados, 67 estaban libres de
progresión con 6 semanas y 64 fueron aleatorizados para continuar la QT (brazo
A) versussuspender la QT (brazo B). La tasa de SG en 9 meses fue del 50% en el
grupo A y el 44% en el grupo B, sin diferencia estadística. La SLP mediana fue de
2.8 versus 1.4 meses, respectivamente [J Clin Oncol 34:abstr 4002, 2016]. El uso
de terapias moleculares en cáncer de esófago, en general, ha presentado
resultados desalentadores hasta el presente. El estudio de fase III REAL-3, que
evaluó el panitumumab combinado
con epirrubicina, oxaliplatino y capecitabina (EOC) versus EOC, demostró
resultados inferiores para la adición de panitumumab, con SG mediana de
8.8 versus11.3 meses (HR=1.37; IC del 95%: 1.07-1.76; p=0.013). En este
estudio, aproximadamente el 70% de los pacientes tenían adenocarcinoma del
esófago o de UGE [Lancet Oncol 14:481, 2013]. Otro estudio de fase III (EXPAND)
que evaluó el papel de la adición de cetuximab a la QT en los portadores de
adenocarcinoma gástrico y de UGE también fue negativo [Lancet Oncol 14:490,
2013]. Un estudio aleatorizado de fase II comparó tres regímenes
(ECF, FOLFOX o cisplatino con irinotecán [CI]), todos en combinación
con cetuximab, en 245 pacientes con tumores de esófago o UGE (inmensa
mayoría adenocarcinoma). La tasa de respuesta fue del 60.9%
para ECF + cetuximab, el 45% para CI + cetuximab y el 54.3%
para FOLFOX + cetuximab, siendo que la SG mediana fue de 11.6, 8.6 y 11.8
meses, respectivamente. De los tres regímenes, FOLFOX + cetuximab fue el
mejor tolerado [J Clin Oncol 34:2736, 2016]. Sin embargo, hasta el presente
momento, no parece haber un papel para la terapia anti-EGFR en combinación
con la QT en los pacientes con tumores de esófago. El estudio de fase III
AVAGAST, que evaluó la incorporación del bevacizumaba la QT
con cisplatino y capecitabina, incluyendo el 13% de pacientes con
adenocarcinoma de la UGE, fue negativo para su objetivo primario, que era la SG
[J Clin Oncol 29:3968, 2011]. El estudio de fase III TRIO-013/LOGIC, que evaluó la
incorporación del lapatinib a la QT con capecitabina y oxaliplatino, incluyendo el
13% de pacientes con adenocarcinoma de esófago y UGE, fue negativo para su
objetivo primario de aumentar la SG [J Clin Oncol 34:443, 2016]. La excepción en
los estudios con terapias moleculares es el ToGA, que incluyó el 18% de
pacientes con adenocarcinoma de UGE para evaluar la incorporación
del trastuzumab a la QT, siendo positivo en todos sus objetivos (tasa de
respuesta, SLP y SG). El paciente debe tener inmunohistoquímica positiva 3+ para
Her-2 o FISH +, el cual es más frecuente en el adenocarcinoma tipo intestinal
[Lancet 376:687, 2010].
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA

En general, los adenocarcinomas de esófago también son tratados en la segunda

línea en analogía a los tumores de estómago (ver el capítulo 7, Estómago, Estadio
clínico M1, Tratamiento de segunda o más líneas). No existen estudios específicos
con CECs metastásicos. En un estudio de fase III, el gefitinib fue comparado con
placebo específicamente en los pacientes con cáncer de esófago (independiente
de la histología) después de progresión a la QT de primera línea. Aunque
el gefitinib haya extendido ligeramente la SLP (1.57 versus 1.17 meses, p=0.02) y
mejorado la odinofagia (p=0.004), no hubo beneficio en términos de SG [Lancet
Oncol 15:894, 2014]. Un análisis molecular retrospectivo de la eficacia
del gefitinib o placebo de acuerdo con el beneficio del número de copias de
EGFR determinada por FISH como polisomia alta o amplificación y mutaciones en
el EGFR, KRAS, BRAF y PIK3CA fue realizada en 340 pacientes. En los tumores
EGFR FISH positivos (20.2%), la SG fue superior con gefitinib en comparación
con placebo (hazard ratio [HR] para muerte=0.59; IC del 95%: 0.35-1.00; p=0.05).
En los tumores negativos para EGFR FISH, no hubo diferencia en la SG
con gefitinib y placebo. Los pacientes con amplificación de EGFR (7.2%)
obtuvieron el mayor beneficio de gefitinib(HR para muerte=0.21; IC del 95%:
0.07-0.64; p=0.006). No hubo diferencia en la SG para el gefitinib versus placebo
en los pacientes con mutaciones EGFR, KRAS, BRAF y PIK3CA. Los resultados
de este estudio sugieren que las terapias anti-EGFR deben ser investigadas en
estudios prospectivos en los pacientes con EGFR FISH-positivo, en especial, en el
cáncer de esófago amplificado por EGFR [J Clin Oncol 35:2279, 2017]. Otro
estudio evaluó el papel de la gemcitabina, 1000 mg/m² y vinorelbina, 25 mg/m²,
los D1 y D8, cada 21 días en 35 pacientes con CEC de esófago que ya habían
recibido la QT basada en fluoropirimidina y platino. La tasa de respuesta fue del
31.3%, con una tasa de control de enfermedad del 62.5% [Oncol Res 24:129,
2016]. Recientemente, se estudió el papel de la inmunoterapia en los tumores
esofágicos. El nivolumab fue evaluado en 65 portadores de carcinoma escamoso
en un estudio de fase II. La tasa de RO fue del 17%. La SLP y SG fueron de 1.5 y
10.8 meses, respectivamente [Lancet Oncol 18:631, 2017]. El estudio Keynote-
028, de fase Ib, evaluó el papel del pembrolizumab en la dosis de 10 mg/kg cada
2 semanas en 23 pacientes con carcinoma esofágico, el 78% con CEC y el 87%
que recibieron dos o más terapias anteriores para la enfermedad
avanzada/metastásica. La tasa de respuesta fue del 30% con duración mediana (6
a 26 meses) [J Clin Oncol 2017, Epub ahead of print, Nov 8].

SITUACIONES ESPECIALES

Paliación de disfagia

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. La QT sistémica es la primera opción para el tratamiento de

disfagia en los pacientes que presentan enfermedad metastásica y sin QT anterior
(ver el Estadio IV). Para los pacientes con disfagia y enfermedad localmente
avanzada, recomendamos el uso de QT combinada con la RT o QT sistémica en
adenocarcinoma del esófago distal y de UGE [> T2 y/o N+]. Otras opciones de
tratamiento deben ser individualizadas e incluyen stent, laser, terapia
fotodinámica, braquiterapia y RT. Para obtener resultados mejores, principalmente
en los pacientes con estado general bueno, consolidar con RT.

Nota. En términos de mejora de la disfalgia, la QT sistémica tiene índice de

respuesta alto, con eficiencia de aproximadamente el 90% [J Clin Oncol 17:3270,
1999]. La QT de inducción anterior a la cirugía o RT + QT es capaz de mejorar la
disfagia en el 65% de los pacientes [J Clin Oncol 32:abstr 4010, 2014]. Los stents,
que ofrecen resultado inmediato con morbilidad baja, son ideales para las lesiones
del tercio medio del esófago o aquellas asociadas a la fístula bronquial. Estos son
menos tolerados en lesiones del esófago cervical y, en el esófago distal, pueden
migrar al estómago. Cinco estudios aleatorizados pequeños, que compararon
los stents plásticos y metálicos, recomendaron estos últimos, debido a la menor
permanencia en el hospital, con tendencia a mejor calidad de vida y menor
mortalidad [N Engl J Med 329:1302, 1993; Gastrointest Endosc 43:478, 1996; Br J
Surg 89:985, 2002]. Los stents pueden ser considerados la primera opción de
tratamiento en los pacientes con tumores avanzados de esófago irresecables, con
expectativa de vida inferior a 3 meses, especialmente por la rápida paliación de la
disfagia, con índices bajos de complicación y costo-efectividad [Lancet Oncol
10:240, 2009]. Un estudio de fase III comparó el uso de stents convencionales
con stents cargados con semillas de yodo-125 en los pacientes con tumores
irresecables, mostrando mejora de la SG (147 versus 177 días, p=0.0046) en el
grupo con stents cargados [Lancet Oncol 15:612, 2014]. La principal complicación
del stent metálico es el crecimiento del tumor a su interior. El láser y la terapia
fotodinámica pueden ser considerados en las lesiones de los esófagos cervical y
distal que no sean pasibles de tratamiento combinado o colocación de stent.
Cuando está disponible, la braquiterapia también produce resultados buenos en
los pacientes con lesiones en los tercios medio e inferior [Int J Radiat Oncol Biol
Phys 53:127, 2002]. La esofagectomía paliativa no está indicada, ya que está
asociada a índices altos de morbilidad y de mortalidad. Un estudio de fase III
comparó la RT aislada versus RT + QT (5-FU + cisplatino) para la paliación de
disfalgia y no mostró diferencia en la tasa de mejora de disfalgia entre los grupos
(67.9 versus el 73.9%, p=0.343), pero con mayor toxicidad en el brazo combinado
[J Clin Oncol 32:abstr 4009, 2014].

Margen de resección positiva

Recomendación. Considerar la RT combinada con la QT, si no realizada en el

preoperatorio (ver el Esófago medio).

Nota. No obstante el argumento relacionado con los beneficios de la RT

combinada con la QT en los pacientes con enfermedad visible, la recomendación
de este tratamiento después de la cirugía, para el paciente con margen positiva,
debe ser analizado en relación a otros factores de riesgo, como el índice de
desempeño, complicaciones posoperatorias etc. Los estudios prospectivos
sugieren que la mayoría de estos pacientes tienen recaída sistémica, lo que limita
el papel de la QT adyuvante [Am J Surg 139:711, 1980; Ann Thorac Surg 83:1993,
2007]. La QT adyuvante aislada y/u observación son alternativas aceptables en la
ausencia de datos mejores de la literatura.

Fístula traqueoesofágica

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. Colocación de stent esofágico, seguida de tratamiento

quimioterapéutico sistémico exclusivo (ver el Estadio IV) o tratamiento combinado
[ver > T2 y/o N+].

Nota. Es condición de pronóstico reservado. Aunque el tratamiento combinado fue

considerado contraindicado en el pasado, su uso parece no agravar esa condición
[Cancer 72:1513, 1993].

Recidiva local

Recomendación. Tratamiento combinado con QT y RT [ver > T2 y/o N+]. La QT

sistémica exclusiva está recomendada a los pacientes tratados anteriormente con
RT (ver el Estadio IV). La esofagectomía de rescate puede realizarse en pacientes
seleccionados, tratados en centros de excelencia con cirujanos experimentados.

Nota. Los pacientes que desarrollan recaída local tienen pronóstico malo, pero el
tratamiento agresivo local está justificado para la paliación y control regional. La
esofagectomía de rescate es un procedimiento de morbilidad alta y mortalidad
cuando realizada en los pacientes tratados anteriormente con QT combinada con
la RT. En un estudio fue sugerido que este procedimiento debe ser reservado
solamente a aquellos con tumor inicialmente de pronóstico bueno (T1-2N0M0),
con un largo periodo libre de progresión y en los cuales la resección completa
podrá ser realizada [J Thorac Cardiovasc Surg 123:175, 2002]. Sin embargo, un
estudio después de la QT + RT definitiva (50.4 Gy), demostró que la supervivencia
en 5 años de la esofagectomía de rescate después de fracaso al tratamiento
(persistencia de enfermedad) o recidiva local, no obstante estar asociada a mayor
morbimortalidad quirúrgica inmediata, fue comparable con la cirugía planificada
después de la neoadyuvancia [Ann Thorac Surg 94:1126, 2012].

SEGUIMIENTO

Recomendación. Aunque no exista comprobación de beneficio de la detección

temprana de la recaída, recomendamos el examen físico y exámenes
laboratoriales cada 3 meses, durante 2 años, y, en seguida, semestralmente,
durante 3 años más. Los exámenes de imagen y esofagograma o endoscopía son
opcionales, pero se pueden realizar en visitas alternadas. Si está disponible, se
debe utilizar el examen por PET-TC cuando exista sospecha de recaída por
exámenes de laboratorio o de imagen convencional.

Nota. No existe consenso en la literatura. Las recomendaciones se basan en la

experiencia de los autores.

Consejo. El estado nutricional de esos pacientes merece atención constante e

intervención especializada.