UNIVERSIDAD DE CUENCA, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, CARRERA DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: ENFERMERIA EN LOS SERVICIOS DE SALUD HOSPITALARIO Y COMUNITARIO

RESONSABLE: LIC. LLAQUELINA BUENAÑO
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ICC
FECHA: 11-02-2020
DIAGNOSTICO Resultado NOC Intervención NIC Actividades NIC
NANDA
0405* perfusión 4040 cuidados • La disminución del
Disminución del tisular: cardiaca cardiacos - Mantener al enfermo en gasto cardíaco y la
gasto cardiaco reposo absoluto. presión arterial se
Definición: Escala: - Tomar nota de los signos relacionan entre sí
Disminución de la gravemente y síntomas significativo ya que la
cantidad de la sangre comprometido, no de disminución del gasto disminución en los
bombeada por el comprometido 1-5 cardiaco: resultados del gasto
corazón (ventrículo) en - Observar si hay cardíaco lleva a la
un minuto. 040501 fracción de disritmias cardiacas, presión arterial baja.
F/R eyección: 3** - Disponer de terapia anti •
insuficiencia contráctil 040509 Hallazgos arrítmica.
del miocardio, del - Vigilar la respuesta del
. electrocardiograma paciente ante
C/D: : 3** 040510 medicamentos anti
taquicardia, Enzimas cardíacas: arrítmicos
hipotensión arterial 3** 040516 - Monitorizar el estado
sistémica y disnea, frecuencia del cardiovascular de
oliguria, diaforesis, pulso radial: 3 ** manera continua
arritmias y fatiga - Mantener al enfermo en
reposo absoluto.
Registro de signos
vitales, presión venosa
 central (PVC),
- Cambios en el
electrocardiograma
- Variaciones en los
parámetros
hemodinámicos, disnea,
taquipnea, ortopnea,
esputo espumoso,
alteraciones de los
gases en la sangre
arterial, edema, aumento
de peso, disminución del
gasto urinario, mareos,
síncope, inquietud,
ansiedad, fatiga,
debilidad, piel fría y
pegajosa, disminución
de los pulsos periféricos,
cambio en el estado
mental, confusión, pulso
alternante, angina de
pecho, etc.
- Realizar una valoración
exhaustiva de la
circulación periférica
(comprobar el pulso
periférico, edema,
llenado capilar, color y
temperatura de las
4120 manejo de extremidades.
líquidos
 Estimula el reflejo de la tos
y elimina las secreciones

Controlar resultados de
laboratorio relevantes en
la retención de líquidos
(aumento de BUN,
disminución de
hematocrito y aumento
de osmolaridad de la
orina.)

Evaluar la ubicación y
extensión del edema.
Administrar diuréticos
prescritos ‚
Determinar la
disponibilidad de
productos sanguíneos
para trasfusión, si fuera
necesario.

Administrar los
productos sanguíneos
(plaquetas y plasma)
4066
cuidados
 circulatorios
:
insuficiencia
venosa.

Realizar una valoración

global de la circulación
periférica (p. ej.,
comprobar los pulsos
periféricos, edemas,
recambio capilar, color y
temperatura.) ‚ Evaluar
los edemas y los pulsos
periféricos. ‚ Enseñar al
paciente la importancia
de la terapia de
compresión.
Administrar medicación
antiplaquetaria o
anticoagulante, según
sea conveniente

Exceso de volumen 0601* Equilibrio 2080 Manejo de Controlar resultados de • Criterios de

de líquidos hídrico Escala: líquidos/electrolitos laboratorio relevantes en evaluación
Definición: estado en gravemente la retención de líquidos • Incremento del
el cual un individuo comprometido, no (aumento de BUN, volumen urinario,
experimenta un comprometido 1-5 disminución de disminución del
aumento de la hematocrito y aumento edema y ascitis,
retención de líquidos 060107 Entradas y de osmolaridad de la ausencia de
  salidas orina.) ‚ Llevar un crepitantes y
F/R: disfunción equilibradas: 4** registro preciso de sibilancias
ventricular miocárdica ingestas y eliminaciones. pulmonares, el peso
060119 ‚ Observar si hay retorna a las cifras
C/D: aumento de peso, Hematocrito: 3** manifestaciones de basales, ausencia
edema periférico, desequilibrio de líquidos de disnea de
distensión venosa 060112 Edema esfuerzos y piel
yugular y oliguria. periférico: 3** íntegra.
- Necesidad de eliminación
satisfecha
Vigilar ingresos y
egresos ‚Observar
4130 niveles de osmolaridad
monitorización de de orina y suero ‚ Vigilar
líquidos presión sanguina,
frecuencia cardiaca, y
estado de la respiración.
‚ Observar color,
cantidad y gravedad
específica de orina.

• Mantener al enfermo en
reposo absoluto en
semifowler o fowler para
reducir el retorno venoso
sistémico.
• Auscultar campos
 pulmonares para
detectar estertores o
sibilancias.
• Registro de signos
vitales que incluye
presión venosa central
(PVC).
• Control estricto de
líquidos, ingresos y
egresos, con balance de
diuresis horario.
• Medir perímetro
abdominal diario en
ayuno. Peso corporal
diariamente en ayuno y
llevar el  registro
correspondiente.
Instalación de sonda
vesical y cuidados
específicos durante la
permanencia de la
misma.
• Ministrar fármacos
diuréticos que
incrementen la
eliminación de líquidos,
de acuerdo a indicación
médica.
• Solicitar dieta hiposódica
para evitar retención de
agua y sodio.
• Valorar edema y fovea.
• Mantener la integridad
de la piel con cambios
posturales frecuentes,
lubricación y liberación
de zonas de presión.
•  
• Criterios de evaluación
• Incremento del volumen
urinario, disminución del
edema y ascitis,
ausencia de crepitantes
y sibilancias pulmonares,
el peso retorna a las
cifras basales, ausencia
de disnea de esfuerzos y
piel íntegra.
• Necesidad de
eliminación satisfecha.
 3350
0402* Estado monitorización
Intercambio gaseoso respiratorio: respiratoria - Vigilar la frecuencia,
alterado intercambio ritmo, profundidad y
Definición: Alteracióngaseoso Escala: esfuerzo de las
por exceso o por gravemente respiraciones. - Observar
defecto en la
comprometido, no si hay fatiga muscular
oxigenación o en la comprometido 1-5 diafragmática -
eliminación de dióxido Comprobar la capacidad
de carbono a través de 040202 Facilidad del paciente para toser
la membrana alveolar de la eficazmente. - Observar
capilar. respiración:4** la disnea y sucesos que
F/R: congestión a nivel 040211 Saturación mejoran y empeoran -
pulmonar, edema de O2: 3** 0440214 Instaurar tratamientos de
intersticial y alveolar Equilibrio entre terapia respiratoria
secundario a retardo ventilación y (nebulizador), cuando
del intercambio perfusión: 3** sea necesario.
gaseoso. 040204 Disnea de
esfuerzo: 3 **
C/D: disnea, agitación, 3320
y taquicardia. oxigenoterapia - Preparar el equipo
oxigenado y administrar
a través de un sistema
humidificado. - Controlar
la eficacia de la
oxigenoterapia
(pulsometría, gasometría
de sangre arterial) -
Observar si hay signos
de hipo ventilación
inducida por el oxígeno.
3140 manejo de
las vías aéreas - Colocar al paciente en la
posición que permita que
l potencial de ventilación
sea el máximo posible.
Vigilar el estado
respiratorio y
oxigenación.
.
Diagnósticos de Enfermería asociados
Intolerancia a la actividad física relacionada con desequilibrio entre aporte y
demanda de oxígeno manifestada por disnea, aumento de la frecuencia cardíaca
y fatiga.
Ansiedad
Insomnio
Déficit de conocimientos
Riesgo de estreñimiento
Precarga esta dada por el retorno venoso y es es el volumen que tienen los ventrículos en la diástole final los ventrículos en la al final de la diástole
En la precarga hay aumento de volumen en el corazón
Pos carga resistencia periférica de los vasos sanguíneos
Fuerza que tienen que romper la sangre para que circule y llegue a los tejidos
Poscarga corresponde a la resistencia contra la que el ventrículo dbe enfrentarse para expulsar la sangre hacia los vasos sanguíneos (válvulas)