HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL

Ciudad Departamento No Historia Clinica…………………

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Examen Médico
Ingreso:__ D M A Periódico:__ D M A Reintegro:__ D M A Retiro:__ D M A
Ocupacional:

1. IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos:_______________________________________ Número CI_______________

Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________ Genero: F__ M__ Otro:_ Edad: _______años
Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__D___ Escolaridad: Básica__ Media__ Técnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesión:___________
Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Antigüedad: _________años

Funciones principales: Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__

Atención telefónica__ Conducción de vehículos__Otro (¿Cual?): ______________________

Trayectos Domiclio a Empresa:

Empresa a Domicilio :

2. HISTORIA OCUPACIONAL
Oficios desempeñados: Tiempo Exámenes ATEP Secuelas Indemnizado
Empresa / Área Ocupación / Oficio Años Meses Ing. Peri. Ret. No No Si No Si No Si Fecha
1.
2.
3.
4.
5.
Actual:
Prestó servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________
Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:

Enfermedad Profesional Calificada por ARP:

T.exposición(h) T. exposición(h) T. exposición(h) T.exposición(h)

Factor de Empresa Empresa Factor de Empresa Factor de Empresa
Factor de Riesgo
Riesgo Riesgo Riesgo
1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A
Calor Neblinas Incendio Atención públ.
FQc

Frío Humos Explosión Monotonía

Alta iluminac. Polvos Sentado prolong. Sobrecarga
Ergonóm.

Psicolaboral
Químico

Baja iluminac. Líquidos De pie prolongado laboral

Físico

Presión Gases y Movimi. repetitivos Turnos

Rad. No ioniz Vapores Levant. de cargas Alto ritmo labor
Rad. ioniz. Contacto Cont. Eléct. Directo Conflicto
Eléct.

Ruido Producto Cont. Eléct. Indirecto relación

Vibración Químico Carga Estática interpersonal
T. exposición (h) T. exposición (h) T. exposición(h) T. exposición (h)
Factor de Empresa Empresa Empresa Factor de Empresa
Factor de Riesgo Factor de Riesgo
Riesgo Riesgo
1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A
Tránsito Contacto con: Orden y aseo defici. Caídas
Mecánicos
Biológico

Locativo
Público

Terrorismo Animales Instalac. mal estado Herra. Manual

Secuestro Microorganismo Almacén. deficiente Máquinas
Deportivo Fluido corporal Elementos cortantes Proyecciones

Uso de Elementos de Protección Personal (EPP): Si: ____ No___ Ocasional:___

Actividades Extralaborales:

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3. HISTORIA FAMILIAR
Patología No Si Parentesco Patología No Si Parentesco
Diabetes Reumatológicos
Cardiovascular Neurológicos
Cáncer Mentales
Respiratorios Digestivos
TBC Otros
4. HISTORIA PERSONAL
Traumáticos Niega Si Describir Alérgicos Niega Si Describir (agente)
Fracturas Asma
Luxaciones Rinitis
Esguinces Dermatitis
Otros traumas Urticaria/otros
ORL Niega Si Describir Endocrin./Metaból. Niega Si Describir
Otitis Dislipidemia
Sinusitis Diabetes
Hipoacusia Enf. Tiroideas
Otras Obesidad/otros
Osteomuscular Niega Si Describir Digestivas Niega Si Describir
Trastornos columna Gastritis
Tendinitis/bursitis Ulceras
S. Túnel Carpiano Colitis
Osteoartritis/otros Otros
Cardiovascular y
Infecciosas Niega Si Describir respiratorio
Niega Si Describir
ETS Hipertensión
TBC Infarto
Hepatitis Angina
Zoonosis Epoc
Amigdalitis crónica Bronquitis
Otras Várices / otros
Neurológica / mental Niega Si Describir Urológica Niega Si Describir
Epilepsia Litiasis Renal
Migraña/cefaleas Infecc. Urinaria
Psiquiátricas Tumorales Niega Si Describir
Vértigo/otras Tóxicos Niega Si

Hematológicas Niega Si Transfusionales Niega Si

Quirúrgicos Niega Si Describir Medicamentos Niega Si

Aclaración de la historia personal:

5. HISTORIA GINECOBSTETRICA
Ciclos: / FUM: G: P: C: A: Vivos: FUP:
Dismenorrea: Si___ No___ Método de planificación: __________________ Ultima Citología:_________________ Última Eco. Mamaria:

6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11o mas):__
Años de hábito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__ 6.2 Licor: No____ Si____ Ocasional____
Exfumador____ Dejo de fumar: <1año__ 1-5__ 6-10__ >10años__ 6.3 Drogadicción: No____ Si____ Tipo de droga:______________

6.4 Hábitos de ejercicio: No____ Si____ ¿Cuál?_______________________________________ Frecuencia:____________________

Lesiones deportivas: No____ Si____ ¿Cuál?____________________________________________________________

7. REVISIÓN POR SISTEMAS

Sistema N S Describir Sistema N S Describir
Órganos de los sentidos Gastrointestinal
Neurológico / mental Genitourinario
Cardiorrespiratorio Osteomuscular
Metabólico y endocrino Piel y anexos

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8. EXAMEN FÍSICO
Peso: ______Kg. Estatura: _______metros IMC:________ P.A: _____/______ Pulso:_______ F.R:____________
Estado General: Normal_____ Anormal_____ Estado Mental: Normal____ Anormal____ Diestro: ___ Zurdo: ___ Ambidiestro: ___
8.1 Cabeza
Normal Anormal Describir Normal Anormal Describir
Cráneo
Inspección
Párpados Mucosa
Conjuntiva Tabique
Nariz
Escleras Cornetes
Ojos
Córnea Senos
Iris-pupilas Paranasales
Fondo de ojo Paladar
Pabellones Mucosas
Oídos Conductos Lengua
Tímpanos Amígdalas
Orofa-
Visiometría Observaciones Faringe
ringe
Carta Snellen OD OI AO Dentadura
Cercana 20/ 20/ 20/ Superior:______
Lejana 20/ 20/ 20/ Prótesis Inferior:_______
Corrección 20/ 20/ 20/ Total:_________
8.2 Cuello Normal Anormal Describir
Inspección
Palpación
Adenopatías
Glándula tiroides
8.3 Tórax Normal Anormal Describir Normal Anormal Describir
Inspección Inspección
Palpación Palpación
Glándula
Percusión Mamaria Pezones
Pulmonar Cicatrices
Auscultación
Secreción
Corazón Normal Anormal Describir
P.M.I
Ritmo
Ruidos
Soplos
8.4 Abdomen Normal Anormal Describir
Inspección
Palpación (Megalias)
Percusión
Auscultación
Masas
Hernias
8.5 Genitourinario Normal Anormal Describir Normal Anormal Describir
Inspección Inspección
Vello púbico Vello púbico
Hombre Mujer
Testículos TV / TR
TR (si aplica) (si aplica)

8.6 Osteomuscular
Miembros Superiores Miembros Inferiores
Anormalidad PHALEN TINNEL Anormalidad Inspección:
Arcos de Homb. Codo Muñec Dedos D I D I
Arcos de Cader Rodill Cll pie Dedos Atrofia: No___ Si___ ¿Cuál?______________
movimiento movimiento
D I D I D I D I (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) D I D I D I D I Hipertrofia: No___ Si___ ¿Cuál?___________
Flexión (-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO Flexión Palpación:Normal___ Anormal___
Extensión Inspección: Extensión Sensibilidad: Normal___ Anormal___
Abducción Atrofia: No___ Si___ ¿Cuál?___________ Abducción MARCHA: Normal______Anormal________
Aducción Hipertrofia: No___ Si___ ¿Cuál?________ Aducción Clauidicación:___________________________
Rot. interna Palpación: Normal___ Anormal___ Rot. Interna Ayudas:________________________________
Rot. externa Sensibilidad: Normal___ Anormal___ Rot. Extern.
Pronación Inversión
Supinación Eversión
Desv. ulnar Estructuras anormales (Congénitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):

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Desv. radial
Oponencia
8.7 Columna vertebral
Región Cervical Dorsal Lumbar Escoliosis Cervical Dorsal Lumbar Pruebas especiales
Curva N A D N A D N A D No Si No Si No Si .
Cifosis Derecha
Lordosis Izquierda Negat. Posit.
Cervical Dorsolumbar Dolor Espasmo Lassegue
Arcos de movimiento
Normal Anorm. Normal Anorm. No Si No Si Maniobra de Valsalva
Flexión
Extensión
Rotación derecha
Rotación izquierda
Inclinación lateral derecha
Inclinación lateral izquierda
Balance Muscular Estructuras retraídas
Fuerza de músculos abdominales: Normal___ Anormal___ No_____ Si_____
Fuerza de músculos dorsales: Normal___ Anormal___ Alineación Escapular:________Alineación Pélvica:_________
Reflejos Normal Anormal Describir
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Examen neurológico
8.8 Vascular perifér. Normal Anormal Describir
Pulsos periféricos
Várices
8.9 Piel y faneras Normal Anormal Describir
Cicatrices
Tatuajes
Nevus
Acne
Uñas
Dermatosis / otras

9. EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen Fecha Resultado Examen Fecha Resultado
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Anotaciones: Hemoclasificación:

10. INMUNIZACIONES
Vacuna Fecha Próxima dosis Vacuna Fecha Próxima dosis

11. DIAGNÓSTICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

12. RECOMENDACIONES

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Uso de Elementos de Protección recomendado Ojos Oídos Cara Cabeza Respirac/n Traje Otro (¿Cuál?)
para la labor asignada:

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO

Concepto Observaciones
Apto
Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal
Apto con restricciones que limitan su trabajo normal
Aplazado
No apto
Requiere reubicación: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________

14. CONCEPTO MEDICO PERIÓDICO

Normal: Si___ No___ Describir:_______________________________ Remisión: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRO

Normal: Si___ No___ Describir:_______________________________ Remisión: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la información anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud.

Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisión o a causa del interesado, se hará acreedor a las sanciones previstas por la Ley.

Firma y cédula del examinado Nombre, firma y registro del Médico

Observaciones generales y seguimiento médico:

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