D M A

D M A
D M A
1. IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos: Número de identificación: de
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Sexo: F M Edad: años
Estado civil: S C UL Sep V Escolaridad: Básica Media Técnica: Universidad: Postgrado: Profesión: Cargo:
Fecha de ingreso: Antigüedad: años
Funciones principales: Administrativa Desplazamiento fuera del edificio Mantenimiento Fotocopiado Atención telefónica Conducción
(¿Cual?):
E.P.S.(Salud): A.F.P.(Pensiones): A.R.P.(Riesgos):
2. HISTORIA OCUPACIONAL
Oficios desempeñados: Tiempo Exámenes ATEP
Empresa / Área Ocupación / Oficio Años Meses Ing. Peri. Ret. No No Si
1
2
3
4
5
Actual:
Prestó servicio militar: Si No Tiempo
Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:

Enfermedad Profesional Calificada por ARP:

T.exposición(h) T. exposición(h) Factor de Riesgo T. exposición(h)

Factor de Riesgo Empresa Factor de Riesgo Empresa Empresa Factor de Riesgo
1 2 3 4 5 A 1 2 3 45 A 1 2 3 4 5 A
Calor Neblinas Incendio Atención públ.

FQc
Frío Humos Explosión Monotonía
Alta iluminac. Polvos Sentado prolong. Sobrecarga

Ergonóm.
Baja iluminac. Líquidos De pie prolongado laboral
Químico
Físico

Presión Gases y Movimi. repetitivos Turnos

Psicolaboral
Rad. No ioniz Vapores Levant. de cargas Alto ritmo labor
Rad. ioniz. Contacto Producto Cont. Eléct. Directo Conflicto relación
Químico interpersonal

Eléct.
Ruido Cont. Eléct. Indirecto
Vibración Carga Estática
T. exposición (h) T. exposición (h) T. exposición(h)
Factor de Riesgo Empresa Factor de Riesgo Empresa Factor de Riesgo Empresa Factor de Riesgo
1 2 3 4 5 A 1 2 3 45 A 1 2 3 4 5 A
Tránsito Contacto con: Orden y aseo defici. Caídas

Mecánicos
Biológico

Terrorismo Animales Instalac. mal estado Herra. Manual

Locativo
Público

Secuestro Microorganismo Almacén. deficiente Máquinas

Deportivo Fluido corporal Elementos cortantes Proyecciones

Uso de Elementos de Protección Personal (EPP): Si: No Ocasional:

 Secuelas Indemnizado
No Si No Si Fecha

T.exposición(h)
Factor de Riesgo Empresa
1 2 3 4 5 A
Atención públ.
Monotonía
Sobrecarga
laboral
Turnos
Alto ritmo labor
Conflicto relación
interpersonal

T. exposición (h)
Factor de Riesgo Empresa
1 2 3 4 5 A
Caídas
Herra. Manual
Máquinas
Proyecciones
Actividades Extralaborales:

3. HISTORIA FAMILIAR
Patología No Si Parentesco Patología No Si
Diabetes Reumatológicos
Cardiovascular Neurológicos
Cáncer Mentales
Respiratorios Digestivos
TBC Otros
4. HISTORIA PERSONAL
Traumáticos Niega Si Describir Alérgicos Niega Si Describir (agente
Fracturas Asma
Luxaciones Rinitis
Esguinces Dermatitis
Otros traumas Urticaria/otros
ORL Niega Si Describir Endocrin./Metaból. Niega Si Describi
Otitis Dislipidemia
Sinusitis Diabetes
Hipoacusia Enf. Tiroideas
Otras Obesidad/otros
Osteomuscular Niega Si Describir Digestivas Niega Si Describi
Trastornos columna Gastritis
Tendinitis/bursitis Ulceras
S. Túnel Carpiano Colitis
Osteoartritis/otros Otros
Infecciosas Niega Si Describir Cardiovascular y Niega Si Describi
respiratorio
ETS Hipertensión
TBC Infarto
Hepatitis Angina
Zoonosis Epoc
Amigdalitis crónica Bronquitis
Otras Várices / otros
Neurológica / mental Niega Si Describir Urológica Niega Si Describi
Epilepsia Litiasis Renal
Migraña/cefaleas Infecc. Urinaria
Psiquiátricas Tumorales Niega Si Describi
Vértigo/otras Tóxicos Niega Si

Hematológicas Niega Si Transfusionales Niega Si

Quirúrgicos Niega Si Describir Medicamentos Niega Si

Aclaración de la historia personal:

 Parentesco

Describir (agente)

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir
5. HISTORIA GINECOBSTETRICA
Ciclos: / FUM: G: P: C: A: Vivos:
Dismenorrea: Si No Método de planificación: Ultima Citología:
 FUP:
ía: Última Eco. Mamaria:
6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabaquismo: No Si : Eventual a <5: Habitual (6-10): Compulsivo (11o mas):
Años de hábito: 1-5 6-10 11-20 >20
Exfumador Dejo de fumar: <1año 1-5 6-10 >10años

6.4 Hábitos de ejercicio: No Si ¿Cuál? Frecuencia: Lesiones deportivas

¿Cuál?
as):
6.2 Licor: No Si Ocasional
6.3 Drogadicción: No Si Tipo de droga:
Frecuencia: Lesiones deportivas: No Si
7. REVISIÓN POR SISTEMAS
Sistema N S Describir Sistema N S

Órganos de los sentidos Gastrointestinal

Neurológico / mental Genitourinario
Cardiorrespiratorio Osteomuscular
Metabólico y endocrino Piel y anexos
Describir
8. EXAMEN FÍSICO
Peso: Kg. Estatura: metros IMC: P.A: / Pulso: F.R:
Estado General: Normal Anormal Estado Mental: Normal Anormal Diestro: Zurdo: Ambidi
8.1 Cabeza
Cráneo Normal Anormal Describir Normal Anormal

Nariz Inspección
Párpados Orofa- Mucosa
ringe
Conjuntiva Tabique
Escleras Cornetes
Ojos
Córnea Senos
Iris-pupilas Paranasales
Fondo de ojo Paladar
Pabellones Mucosas
Oídos Conductos Lengua
Tímpanos Amígdalas
Visiometría Observaciones Faringe
Carta Snellen OD OI AO Dentadura
Cercana 20/ 20/ 20/ Superior:
Lejana 20/ 20/ 20/ Prótesis Inferior:
Corrección 20/ 20/ 20/ Total:
8.2 Cuello Normal Anormal Describir
Inspección
Palpación
Adenopatías
Glándula tiroides
8.3 Tórax Normal Anormal Describir Normal Anormal

Inspección Glándula Inspección

Mamaria
Palpación Palpación
Percusión Pezones
Pulmonar Auscultación Cicatrices
Secreción
Corazón Normal Anormal Describir
P.M.I
Ritmo
Ruidos
Soplos
8.4 Abdomen Normal Anormal Describir
Inspección
Palpación (Megalias)
Percusión
Auscultación
Masas
Hernias
8.5 Genitourinario Normal Anormal Describir Normal Anormal

Inspección Inspección
Vello púbico Vello púbico
Hombre Mujer
Testículos TV / TR
TR (si aplica) (si aplica)
F.R:
stro: Zurdo: Ambidiestro:

Describir

Describir

Describir
8.6 Osteomuscular
Miembros Superiores Miembros Inferiores
Arcos de Anormalidad PHALEN TINNEL Arcos de Anormalidad Inspección:
movimiento Homb. Codo Muñec Dedos D I D I movimiento Cader Rodill Cll pie Dedos Atrofia: No Si ¿Cuál?

D I D I D I D I (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) D I D I D I D I Hipertrofia: No Si ¿Cuál?

Flexión (-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO

Flexión Palpación:Normal Anormal

Extensión Inspección: Extensión Sensibilidad: Normal Anormal

Abducción Atrofia: No Si ¿Cuál? Abducción MARCHA: Normal Anormal

Aducción Hipertrofia: No Si ¿Cuál? Aducción Clauidicación:

Rot. interna Palpación: Normal Anormal Rot. Interna Ayudas:

Rot. externa Sensibilidad: Normal Anormal Rot. Extern.

Pronación Inversión
Supinación Eversión
Desv. ulnar Estructuras anormales (Congénitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):
Desv. radial
Oponencia
8.7 Columna vertebral
Región Curva Cervical Dorsal Lumbar Escoliosis Cervical Dorsal Lumbar Pruebas especiales
N A D N A D N A D No Si No Si No Si Test Schöber (movilidad lumbar):
Cifosis Derecha Test de Wells (Isquiotibiales):
Lordosis Izquierda
Arcos de movimiento Cervical Dorsolumbar Dolor Espasmo Lassegue
Normal Anorm. Normal Anorm. No Si No Si Maniobra de Valsalva
Flexión Maniobra de Neri
Extensión Maniobra de Wassermann
Rotación derecha Maniobra de Spurlin
Rotación izquierda Maniobra de Patrick
Inclinación lateral derecha Maniobra de Nigram
Inclinación lateral izquierda Wadell
Balance Muscular Estructuras retraídas
Fuerza de músculos abdominales: Normal Anormal No Si
Fuerza de músculos dorsales: Normal Anormal Alineación Escapular: Alineación Pélvica:
Reflejos Normal Anormal Describir
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Examen neurológico
8.8 Vascular perifér. Normal Anormal Describir
Pulsos periféricos
Várices
8.9 Piel y faneras Normal Anormal Describir
Cicatrices
Tatuajes
Nevus
Acne
Uñas
Dermatosis / otras
 Inspección:
Atrofia: No Si ¿Cuál?
Hipertrofia: No Si ¿Cuál?
Palpación:Normal Anormal
Sensibilidad: Normal Anormal
MARCHA: Normal Anormal
Clauidicación:
Ayudas:

cturas):

cm.
grados
Negat. Posit.

ann

Estructuras retraídas

Alineación Pélvica:
9. EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen Fecha Resultado Examen Fecha
1 4
2 5
3 6
Anotaciones:
 Resultado

Hemoclasificación:
10. INMUNIZACIONES
Vacuna Fecha Próxima dosis Vacuna Fecha
Próxima dosis
11. DIAGNÓSTICOS
1
2
3
4
5
6
7
12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Protección recomendado para Ojos Oídos Cara Cabeza Respirac/n
la labor asignada:
Traje Otro (¿Cuál?)
13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO
Concepto
Apto
Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal
Apto con restricciones que limitan su trabajo normal
Aplazado
No apto
Requiere reubicación: No Si Restricciones:
Observaciones
14. CONCEPTO MEDICO PERIÓDICO
Normal: Si No Describir:
Remisión: No Si EPS ARP
15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRO
Normal: Si No Describir:
Remisión: No Si EPS ARP
Observaciones generales y seguimiento médico:
1. IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos: Número de identificación: de Lugar de
nacimiento: Fecha de nacimiento: Sexo: F M Edad: añ Estado civil:
S C UL Sep V Escolaridad: Básica Media Técnica: Universidad: Postgrado: Profesión:_ Cargo:
Fecha de ingreso: Antigüedad: años Funciones principales
E.P.S.(Salud):
2. HISTORIA OCUPACIONAL

Empresa / Área
1
2
3
4
5
Actual:
Prestó servicio militar: Si No Tiempo
Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:
Enfermedad Profesional Calificada por ARP:
T.e

Factor de Riesgo E
1 2
Calor
Frío
Alta iluminac.
Baja iluminac.
Físico

Presión
Rad. No ioniz
Rad. ioniz.
Ruido
Vibración
T. e

Factor de Riesgo E
1 2
Tránsito
Terrorismo
Público

Secuestro
Deportivo
Empresa / Área

T.expos

Emp
3

T. expos

Emp
3
Actividades Extralaborales:

3. HISTORIA FAMILIAR
Patología
Diabetes
Cardiovascular
Cáncer
Respiratorios
TBC
4. HISTORIA PERSONAL
Traumáticos
Fracturas
Luxaciones
Esguinces
Otros traumas
ORL
Otitis
Sinusitis
Hipoacusia
Otras
Osteomuscular
Trastornos columna
Tendinitis/bursitis
S. Túnel Carpiano
Osteoartritis/otros
Infecciosas
ETS
TBC
Hepatitis
Zoonosis
Amigdalitis crónica
Otras
Neurológica / mental
Epilepsia
Migraña/cefaleas
Psiquiátricas
Vértigo/otras
Hematológicas
Quirúrgicos

Aclaración de la historia personal:

N

Nie

Nie

Nie

Nie

Nie

Nie

Nie
5. HISTORIA GINECOBSTETRICA
Ciclos: /
Dismenorrea: Si No
FUM:
6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabaquismo: No Si : Eventual a <5: Habitual (6-10): Compulsivo (11o mas):
Años de hábito: 1-5 6-10 11-20 >20
Exfumador Dejo de fumar: <1año 1-5 6-10 >10años
6.4 Hábitos de ejercicio: No Si ¿Cuál? Frecuencia:
Lesiones deportivas: No Si ¿Cuál?
7. REVISIÓN POR SISTEMAS
Sistema
Órganos de los sentidos
Neurológico / mental
Cardiorrespiratorio
Metabólico y endocrino
8. EXAMEN FÍSICO
Peso: Kg.
Estado General: Normal Anormal
8.1 Cabeza
Cráneo

Párpados
Conjuntiva
Escleras
Ojos
Córnea
Iris-pupilas
Fondo de ojo
Pabellones
Oídos Conductos
Tímpanos
Visiometría
Carta Snellen
Cercana
Lejana
Corrección
8.2 Cuello
Inspección
Palpación
Adenopatías
Glándula tiroides
8.3 Tórax
Inspección
Palpación
Percusión
Pulmonar Auscultación

Corazón
P.M.I
Ritmo
Ruidos
Soplos
8.4 Abdomen
Inspección
Palpación (Megalias)
Percusión
Estatura: metros

Visiometría
OD
20/
20/
20/
Auscultación
Masas
Hernias
8.5 Genitourinario

Hombre
Inspección
Vello púbico
Testículos
TR (si aplica)
8.6 Osteomuscular
Miembros Superiores
Anormalidad
Arcos de movimiento Homb. Codo

D I D I
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rot. interna
Rot. externa
Pronación
Supinación
Desv. ulnar
Desv. radial
Oponencia
8.7 Columna vertebral
Región Curva Cervical
N A D N
Cifosis
Lordosis
Arcos de movimiento

Flexión
Extensión
Rotación derecha
Rotación izquierda
Inclinación lateral derecha
Inclinación lateral izquierda

Fuerza de músculos abdominales: Normal Anormal

Fuerza de músculos dorsales: Normal Anormal
Reflejos
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Examen neurológico
8.8 Vascular perifér.
Pulsos periféricos
Várices
Anormalidad
Mu

Dorsal
A
8.9 Piel y faneras
Cicatrices
Tatuajes
Nevus
Acne
Uñas
Dermatosis / otras
9. EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen
1
2
3
Anotaciones:
10. INMUNIZACIONES
Vacuna
11. DIAGNÓSTICOS
1
2
3
4
5
6
7
12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Protección recomendado para la labor asignada:

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO

Apto
Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal
Apto con restricciones que limitan su trabajo normal
Aplazado
No apto
Requiere reubicación: No Si Restricciones:
14. CONCEPTO MEDICO PERIÓDICO
15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRO
Normal: Si No Describir:
Observaciones generales y seguimiento médico:
D M A
ición(h)

resa Factor de Riesgo

45 A

Químico
ición (h)

resa Factor de Riesgo

45 A

Biológico
 Factor de Riesgo

Neblinas
Humos
Polvos
Líquidos
Gases y
Vapores

Contacto
Producto Químico

Factor de Riesgo

Contacto con:
Animales

Microorganismo
Fluido corporal
o Si
ga Si

ga Si

ga Si

ga Si

ga Si

ga Si

ga Si
Método de planificación:
G:
N S
 Normal Anormal

OI AO
20/ 20/
20/ 20/
20/ 20/
Normal Anormal

Normal Anormal

Normal Anormal

Normal Anormal

Normal Anormal
Describir

Describir
 PHALEN

ñec Dedos D I

I D I (-) (+) (-)

Inspección:

Atrofia: No Si ¿Cuál?

Hipertrofia: No Si ¿Cuál?

Palpación: Normal Anormal

Sensibilidad: Normal Anormal

Estructuras anormales (Congénitas, amputaciones, desviaciones, m

 I

(+)

ones, desviaciones, m
 Lumbar
D N A D
Derecha
Izquierda
Cervical
Normal Anorm.
Normal Anormal

Normal Anormal

Normal Anormal
Describir

Describir

Describir
Fecha
Fecha
 T. exposición(h)

Empresa
1 2 3 45

T. exposición (h)

Empresa
1 2 3 45
A

A
P:
C:
Estado Mental: Normal Anormal
P.A: /
 TINNEL

D I

(-) (+) (-) (+)

(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO
Miembros Inf

Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rot. Interna
Rot. Extern.
Inversión
Eversión
 Escoliosis Cervical Dorsal
No Si No

Dorsolumbar Dolor
Normal Anorm. No
Dorsal
S

Dolor
S
D M A
 Tiempo
Años Meses
Ing.
 Factor de Riesgo
FQc
Ergonóm.
Eléct.

Factor de Riesgo
Locativo
 Factor de Riesgo

Incendio
Explosión
Sentado prolong.
De pie prolongado
Movimi. repetitivos
Levant. de cargas
Cont. Eléct. Directo
Cont. Eléct. Indirecto
Carga Estática

Factor de Riesgo

Orden y aseo defici.

Instalac. mal estado
Almacén. deficiente
Elementos cortantes
 Patología
Reumatológicos
Neurológicos
Mentales
Digestivos
Otros
Alérgicos
Asma
Rinitis
Dermatitis
Urticaria/otros
Endocrin./Metaból.
Dislipidemia
Diabetes
Enf. Tiroideas
Obesidad/otros
Digestivas
Gastritis
Ulceras
Colitis
Otros
Cardiovascular y respiratorio
Hipertensión
Infarto
Angina
Epoc
Bronquitis
Várices / otros
Urológica
Litiasis Renal
Infecc. Urinaria
Tumorales
Tóxicos
Transfusionales
Medicamentos
 A:
Ultima Citología:
Vivos:
6.2 Licor: No Si Ocasional
6.3 Drogadicción: No Si Tipo de droga:
 Sistema
Gastrointestinal
Genitourinario
Osteomuscular
Piel y anexos
Nariz
Orofa-ringe
Inspección
Mucosa
Tabique
Cornetes
Senos
Paranasales

Paladar
Mucosas
Lengua
Amígdalas
Faringe
Dentadura

Prótesis
Glándula Mamaria
Inspección
Palpación
Pezones
Cicatrices
Secreción
Mujer
Inspección
Vello púbico
TV / TR
(si aplica)
 Anormalidad
Arcos de movimiento Cader Rodill

D I D I
Anormalidad
Cll

D
 Lumbar
i No Si

Espasmo
i No Si
Pruebas especiales
Test Schöber (movilidad lumbar):
Test de Wells (Isquiotibiales):

Lassegue
Maniobra de Valsalva
Maniobra de Neri
Maniobra de Wassermann
Maniobra de Spurlin
Maniobra de Patrick
Maniobra de Nigram
Wadell

No Si
Alineación Escapular: Al
 Examen
4
5
6
Vacuna
Cara
Cabeza
Remisión: No Si EPS ARP
D M
 Exámenes
Peri. Ret. No
 AT
No
 T. exposición(h)

Empresa
1 2 3 45 A

T. exposición(h)

Empresa
1 2 3 45 A
Mecánicos Psicolaboral
No Si
Niega Si

Niega Si

Niega Si

Niega Si

Niega Si

Niega Si

Niega Si

Niega Si

Niega Si
N S
Diestro:
 F.R:
ro:
 Normal

Superior:
Inferior:
Total:
Anormal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
pie Dedos

I D I
Inspección:

Atrofia: No Si ¿Cuál?

Hipertrofia: No Si ¿Cuál?

Palpación:Normal Anormal

Sensibilidad: Normal Anormal

MARCHA: Normal Anormal

Clauidicación:

Ayudas:
Respirac/n
EP Secuelas
Si No Si No
Si
 Factor de Riesgo
1
Atención públ.
Monotonía
Sobrecarga
laboral
Turnos
Alto ritmo labor
Conflicto
relación interpersonal

Factor de Riesgo
1
Caídas
Herra. Manual
Máquinas
Proyecciones
2

2
Última Eco. Mamaria:
Describir
Describir
Describir
Negat.
 Resultado

Hemoclasificación:
Próxima dosis
D M A
Indemnizado
Fecha

T.exposición(h)

Empresa
3 45 A

T. exposición (h)

Empresa
3 45 A
Posit.
Cuál?)