HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL

Dependencia: Departamento y Ciudad:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Ingreso:
Reintegro: Retiro:

D M A D M A D M A D M A

1. IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos: Número de identificación: de L
nacimiento: Fecha de nacimiento: Sexo: F M Edad: años
Estado civil: S C UL Sep V Escolaridad: Básica Media Técnica: Universidad: Postgrado: Profesión
Cargo: Fecha de ingreso: Antigüedad: años
Funciones principales: Administrativa Desplazamiento fuera del edificio Mantenimiento Fotocopiado Atención telefónica Conducción
vehículos Otro (¿Cual?):
E.P.S.(Salud): A.F.P.(Pensiones): A.R.P.(Riesgos):

2. HISTORIA OCUPACIONAL
Oficios desempeñados: Tiempo Exámenes ATEP
Empresa / Área Ocupación / Oficio Años Meses Ing. Peri. Ret. No No Si
1
2
3
4
5
Actual:
Prestó servicio militar: Si No Tiempo
Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:

Enfermedad Profesional Calificada por ARP:

Factor de Riesgo T.exposición(h) Factor de Riesgo T. exposición(h) Factor de Riesgo T. exposición(h) Factor de Riesgo
Empresa Empresa Empresa
1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A
Calor Neblinas Incendio Atención públ.
FQc

Frío Humos Explosión Monotonía

Alta iluminacion. Polvos Sentado prolong. Sobrecarga laboral
Baja iluminacion. Líquidos De pie prolongado
Químico

Ergonóm.
Físico

Presión Gases y Movimi. repetitivos Turnos

Vapores
Psicolaboral

Rad. No ioniz Levant. de cargas Alto ritmo labor

Rad. ioniz. Contacto Cont. Eléct. Directo Conflicto
Ruido Producto Químico Cont. Eléct. Indirecto relación
Eléct.

Vibración Carga Estática interpersonal

Factor de Riesgo T. exposición (h) Factor de Riesgo T. exposición (h) Factor de Riesgo T. exposición(h) Factor de Riesgo
Empresa Empresa Empresa
1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A
Tránsito Contacto con: Orden y aseo defici. Caídas
Mecánicos

Animales
Biológico

Terrorismo Instalac. mal estado Herra. Manual

Locativo
Público

Secuestro Microorganismo Almacén. deficiente Máquinas

Deportivo Fluido corporal Elementos cortantes Proyecciones
greso: Periódico:

de Lugar de
ños

años
tención telefónica Conducción de

Riesgos):

Secuelas Indemnizado
No Si No Si Fecha

Factor de Riesgo T.exposición(h)

Empresa
1 2 3 45 A
Atención públ.
Monotonía
Sobrecarga laboral

Turnos
Alto ritmo labor
Conflicto
relación
interpersonal
Factor de Riesgo T. exposición (h)
Empresa
1 2 3 45 A
Caídas
Herra. Manual
Máquinas
Proyecciones
 Uso de Elementos de Protección Personal (EPP): Si: No Ocasional:

Actividades Extra labórales:

3. HISTORIA
FAMILIAR
Patología No Si Parentesco P N S
a o i
Diabetes Reumatológicos
t
Traumáticos Niega Si Describir Alérgicos
o
Niega Si Describir (agente)
Fracturas Asma
Luxaciones Rinitis
Esguinces Dermatitis
Otros traumas Urticaria/otros
ORL Niega Si Describir Endocrin./Metaból. Niega Si Describir
Otitis Dislipidemia
Sinusitis Diabetes
Hipoacusia Enf. Tiroideas
Otras Obesidad/otros
Osteomuscular Niega Si Describir Digestivas Niega Si Describir
Trastornos columna Gastritis
Tendinitis/bursitis Ulceras
S. Túnel Carpiano Colitis
Osteoartritis/otros Otros
Infecciosas Niega Si Describir Cardiovascular y Niega Si Describir
respiratorio
ETS Hipertensión
TBC Infarto
Hepatitis Angina
Zoonosis Epoc
Amigdalitis crónica Bronquitis
Otras Várices / otros
Neurológica / mental Niega Si Describir Urológica Niega Si Describir

Epilepsia Litiasis Renal

Migraña/cefaleas Infecc. Urinaria
Psiquiátricas Tumorales Niega Si Describir
Vértigo/otras Tóxicos Niega Si

Hematológicas Niega Si Transfusionales Niega Si

Quirúrgicos Niega Si Describir Medicamentos Niega Si

Aclaración de la historia personal:

Describir (agente)

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir
5. HISTORIA GINECOBSTETRICA
Ciclos: / FUM: G: P: C: A: Vivos: FUP:

Dismenorrea: Método de Ultima

Si No planificación: Citología:
6. ESTILOS DE
VIDA
6.1 Tabaquismo: No Si : Eventual a <5: Habitual (6-10): Compulsivo (11o mas):
Órganos de los sentidos Gastrointestinal
Neurológico / mental Genitourinario
Cardiorrespiratorio Osteomuscular
Metabólico y endocrino Piel y anexos
8. EXAMEN FÍSICO
Peso: Kg. Estatura: metros IMC: P.A: / Pulso: F.R:
Estado General: Normal Anormal Estado Mental: Normal Anormal Diestro: Zurdo:
8.1 Cabeza
Cráneo Normal Anormal Describir Normal

Nariz Inspección
Párpados Orofa- Mucosa
ringe
Conjuntiva Tabique
Escleras Cornetes
Ojos
Córnea Senos
Iris-pupilas Paranasales
Fondo de ojo Paladar
Pabellones Mucosas
Oídos Conductos Lengua
Tímpanos Amígdalas
Visiometría Observaciones Faringe
Carta Snellen OD OI AO Dentadura
Cercana 20/ 20/ 20/ Superior:
Lejana 20/ 20/ 20/ Prótesis Inferior:
Corrección 20/ 20/ 20/ Total:
8.2 Cuello Normal Anormal Describir
Inspección
Palpación
Adenopatías
Glándula tiroides
8.3 Tórax Normal Anormal Describir Normal

Inspección Inspección
Palpación Glándula Palpación
Percusión Pezones
Auscultación Mamaria Cicatrices
Pulmonar
Secreción
Corazón Normal Anormal Describir
P.M.I
Ritmo
Ruidos
Soplos
8.4 Abdomen Normal Anormal Describir
Inspección
Palpación (Megalias)
Percusión
Auscultación
Masas
Hernias
8.5 Genitourinario Normal Anormal Describir Normal

Inspección Inspección

Hombre Mujer
 Vello púbico Vello púbico
Hombre Mujer
Testículos TV / TR
TR (si aplica) (si aplica)
FUP:

Última Eco. Mamaria:

F.R:
Diestro: Zurdo: Ambidiestro:

Anormal Describir

Superior:
Inferior:
Total:

Anormal Describir

Anormal Describir
8.6 Osteomuscular
Miembros Superiores Miembros Inferiores
Arcos de Anormalidad DP I D TINNEL Arcos de Anormalidad
H
movimiento Homb. Codo Muñec Dedos D A D I movimiento Cader Rodill Cll pie Dedos

I D I D I (-) (+)L (-) (+) (-) (+) (-) (+) D I D I I D I D

Rot. externa Sensibilidad: Normal Anormal Rot. Extern.
Pronación Inversión
Supinación Eversión
Desv. ulnar Estructuras anormales (Congénitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):
Desv. radial
Oponencia
8.7 Columna vertebral
Región Curva Cervical Dorsal Lumbar Escoliosis Cervical Dorsal Lumbar Pruebas especiales
N A D N A D N A D No Si No Si No Si Test Schöber (movilidad lumbar):
Cifosis Derecha Test de Wells (Isquiotibiales):
Lordosis Izquierda
Arcos de movimiento Cervical Dorsolumbar Dolor Espasmo Lassegue
Normal Anorm. Normal Anorm. No Si No Si Maniobra de Valsalva
Flexión Maniobra de Neri
Extensión Maniobra de Wassermann
Rotación derecha Maniobra de Spurlin
Rotación izquierda Maniobra de Patrick
Inclinación lateral derecha Maniobra de Nigram
Inclinación lateral izquierda Wadell
Balance Muscular Estructuras retraídas
Fuerza de músculos abdominales: Normal Anormal No Si
Fuerza de músculos dorsales: Normal Anormal Alineación Escapular: Alineación Pélvica:
Reflejos Normal Anormal Describir
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Examen neurológico
8.8 Vascular perifér. Normal Anormal Describir
Pulsos periféricos
 Inspección:
Atrofia: No Si ¿Cuál?
Hipertrofia: No Si ¿Cuál?

tracturas):

peciales
ber (movilidad lumbar): cm.
ells (Isquiotibiales): grados
Negat. Posit.

de Valsalva
de Neri
de Wassermann
de Spurlin
de Patrick
de Nigram

Estructuras retraídas
Si
Escapular: Alineación Pélvica:
Várices
8.9 Piel y faneras Normal Anormal Describir
Cicatrices
Tatuajes
Nevus
1 4
2 5
3 6
Anotaciones:

10. INMUNIZACIONES
Vacuna Fecha Próxima dosis Vacuna Fecha

11. DIAGNÓSTICOS
1
2
3
4
5
6
7
12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Protección recomendado para la Ojos Oídos Cara Cabeza Respirac/n Traje
labor asignada:
13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO
Concepto Observaciones
Apto
Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal
Apto con restricciones que limitan su trabajo normal
Aplazado
No apto
Requiere reubicación: No Si Restricciones:
14. CONCEPTO MEDICO PERIÓDICO
Normal: Si No Describir: Remisión: No Si EPS ARP
 Hemoclasificación:

Próxima dosis

Traje Otro (¿Cuál?)

Observaciones

ARP
15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRO
Normal: Si No Describir:
Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la información anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud.
Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisión o a causa del interesado, se hará acreedor a las sanciones previstas por la Ley.

Firma y cédula del examinado Nombre, firma y registro del Médico

Observaciones generales y seguimiento médico:

 Remisión: No Si EPS ARP
inistrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud.
e hará acreedor a las sanciones previstas por la Ley.

Nombre, firma y registro del Médico