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Tratamiento del traumatismo grave

del adulto en las primeras 24 horas
R. Jouffroy, O. Langeron, B. Riou, B. Vivien

Un traumatizado grave es un paciente que ha sufrido un traumatismo violento que

puede haberle provocado lesiones múltiples y/o que comprometen el pronóstico vital o
funcional. La atención prehospitalaria consiste, por una parte, en inmovilizar al paciente
para evitar la agravación de lesiones inestables, efectuar la primera evaluación de las
lesiones potenciales o comprobadas y corregir los parámetros vitales alterados y, por
otra, en trasladar al paciente al centro de salud más adecuado. Desde el ingreso en
el hospital, la conducta diagnóstica y terapéutica debe ser exhaustiva. Tras verificar las
medidas adoptadas en la fase prehospitalaria, en particular las vías de acceso vasculares
y el control de las vías respiratorias, de forma precoz se abre una vía de acceso central y se
efectúa una medición invasiva de la presión arterial. Las pruebas de laboratorio urgentes
son la determinación de la hemoglobinemia, la hemostasia y los gases en sangre. El
estudio por imagen inicial comprende una radiografía del tórax, una radiografía de
la pelvis y una ecografía FAST (focused assessment with sonography for traumas,
ecografía focalizada para traumatismo abdominal), que permiten tomar las decisiones
terapéuticas urgentes: drenaje torácico, arteriografía para embolización y laparotomía
para hemostasia. Después de corregir los parámetros vitales, la evaluación se completa
con una tomografía computarizada (TC) cerebral sin inyección de medio de contraste,
seguida de TC cervical y toracoabdominopélvica con inyección de medio de contraste y,
si es necesario, radiografías convencionales. Una nueva exploración física en el contexto
de la evaluación terciaria es indispensable para no pasar por alto otras lesiones. Para las
indicaciones del estudio por imagen y de la cirugía debe tenerse en cuenta la relación
riesgo/beneficio de cada acto. La monitorización y la acción terapéutica deben continuar
mientras se efectúan los estudios por imagen y durante los traslados de cualquier tipo.
El entrenamiento del equipo de traumatología es fundamental, ya que estos pacientes
deben ser atendidos en centros multidisciplinares que cuenten con los recursos técnicos
necesarios y con equipos experimentados en la difícil tarea del tratamiento hospitalario
de un paciente con traumatismo grave.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Traumatismo grave; Tomografía computarizada; Ecografía abdominal;

Radiografía del tórax; Criterios de gravedad; Escalas; Shock hemorrágico; Transfusión;
Control lesional

Plan ■ Evaluación secundaria 11

Exploración física completa 11
■ Introducción 2 Tomografía computarizada de todo el cuerpo 12
Angiografía y aortografía 13
■ Evaluación de la gravedad 2 Fibroendoscopia bronquial 14
Traumatismo grave: definición 2
■ Tratamiento hemodinámico 14
Escalas de gravedad 2
Escalas de triaje 3 Reseña sobre la fisiopatología del shock hemorrágico 14
Algoritmos de triaje 3 Monitorización hemodinámica 15
Expansión vascular 15
■ Ingreso del paciente con traumatismo grave 5 Vasopresores 15
Preparación del equipo 5 Objetivo de presión arterial 15
Atención inicial 6 Productos sanguíneos lábiles y adyuvantes
Tratamiento de las dificultades vitales 7 de la hemostasia 16
Pruebas de laboratorio 8 Tratamiento quirúrgico y concepto de control lesional 17
Sedación y analgesia 9
■ Evaluación terciaria 17
■ Evaluación inicial de las lesiones 9
■ Traslados intrahospitalarios 18
Exploración física 9
Estudio por imagen inicial 9

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 42 > n◦ 1 > febrero 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(15)76023-8
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas
■ Proceder del equipo 18
■ Conclusión 19
 Introducción
Los politraumatismos constituyen un serio problema de
salud pública. En términos de mortalidad, los traumatis-
mos representan la primera causa de fallecimiento en las
personas de menos de 40 años y la tercera sin distinción
de edad [1] . En términos de morbilidad, los traumatis-
mos generan gastos en salud elevados y, en particular, el
traumatismo craneal, cuya incidencia en el paciente trau-
matizado grave se aproxima al 70% en algunos estudios [2] .
Los gastos en salud más considerables que generan los
traumatismos son los que se producen a largo plazo, es
decir, a escala individual, las secuelas personales, familia-
res y sociales, en ocasiones gravosas y por lo general de
duración prolongada.
Si bien se reconoce que la atención hospitalaria inicial
de un paciente con traumatismo grave no admite demora
y se basa en un procedimiento diagnóstico y terapéutico
sumamente riguroso, esto a su vez implica que el trata-
miento prehospitalario también debe serlo y basarse en
una evaluación inicial organizada y sistematizada. Este
rigor diagnóstico y terapéutico ha demostrado ser efi-
caz en términos de reducción de morbimortalidad en los
pacientes traumatizados [3] . Aunque el factor tiempo es
un elemento fundamental en la atención a estos pacien-
tes [4, 5] , lo esencial es el «uso correcto» de este tiempo tera-
péutico, que prevalece y justifica la medicalización pre-
hospitalaria por equipos del servicio móvil de urgencia y
reanimación (SMUR) [6] . Así, por ejemplo, está claramente
establecido que la monitorización y el tratamiento precoz
de las agresiones cerebrales secundarias de origen sisté-
mico (ACSOS) en los pacientes con traumatismo craneal
reducen la morbimortalidad de forma considerable [7, 8] .
La evaluación inicial de la gravedad es por tanto un
elemento fundamental del tratamiento inicial de los trau-
matizados graves. Esto permite determinar cuáles son las
medidas prehospitalarias necesarias y, sobre todo, el tras-
lado del paciente hacia el centro asistencial más apto
para el tratamiento, que en estos pacientes presenta algu-
nas particularidades respecto a los criterios diagnósticos
y terapéuticos que deben aplicarse en los traumatismos
más graves. La necesidad de una evaluación lesional com-
pleta y rápida hace que resulte conveniente trasladar a
estos pacientes a centros denominados «de referencia»
que cuentan con recursos técnicos completos y un equipo
multidisciplinar entrenado. Esto ha permitido disminuir
el riesgo de fallecimiento en el 25% [9, 10] . La organización
del equipo médico y paramédico que recibe al paciente,
con una estrategia diagnóstica y terapéutica perfecta-
mente preestablecida y rigurosa, es el punto clave del
tratamiento hospitalario [11] . Por lo tanto, la función de
los equipos móviles de asistencia médica de urgencia es
fundamental para dirigir a los pacientes a las estructuras
sanitarias realmente aptas para la gravedad del trauma-
tismo, si es necesario en helicóptero si el accidente se
produce, por ejemplo, en medio rural a distancia del cen-
tro de traumatología de referencia. Por el contrario, el
traslado de un paciente con traumatismo grave hacia un
centro inadecuado para su tratamiento, que de forma
secundaria debe ser derivado hacia un centro especia-
lizado, aumenta el riesgo de fallecimiento de manera
significativa [12] , e incluso se ha demostrado que hasta
el 30% de los fallecimientos de pacientes traumatizados
podrían ser evitables si se aplicara una estrategia adecuada
(Cuadro 1) [3, 13] .
Sin embargo, esta orientación no siempre es fácil. Por
una parte, debido a la gran variabilidad de las lesiones,
tanto en términos de localización como de gravedad, y,
2 EMC - Anestesia-Reanimación
Cuadro 1.
Causas principales de fallecimientos evitables en los pacientes
con traumatismo grave (52 de 246 pacientes consecutivos falle-
cidos, es decir, el 21% de fallecimientos) a (según [3] ).
Causa evitable Número (%)
Falta de indicación quirúrgica 25 (48%)
Demora considerable hasta la cirugía 21 (40%)
Error de reanimación 5 (10%)
Lesión no diagnosticada 4 (8%)
a
La suma es superior al 100%, varias causas pueden estar presentes en
el mismo paciente.
por otra parte, a las distancias y las demoras para efec-
tuar los traslados prehospitalarios según el lugar en que
se haya producido el traumatismo. Por consiguiente, es
necesario contar con los medios apropiados para evaluar
la gravedad del paciente. Con este objetivo se han creado
numerosas escalas e índices que, en realidad, no son una
solución ideal, pues la mayoría no puede usarse in situ
ante la ausencia de algunos datos, en particular, los que
surgen de una evaluación lesional precisa.
 Evaluación de la gravedad
Traumatismo grave: definición
Históricamente, el término «politraumatizado» se
usaba para definir a «un paciente con dos o más lesiones,
de las cuáles por lo menos una compromete el pronóstico
vital». En realidad, esta definición carece de valor práctico
en la urgencia porque supone que la evaluación lesional
ya ha sido efectuada. Por eso, en la fase inicial de la aten-
ción al paciente, y sobre todo en la etapa prehospitalaria,
la preferencia actual es el concepto de traumatizado grave,
es decir, «un paciente con al menos una lesión que com-
promete el pronóstico vital o funcional, o en el que el
mecanismo y/o la violencia del traumatismo conducen a
pensar que tales lesiones pueden estar presentes» [14] . Por
lo tanto, en la definición de un traumatismo grave es fun-
damental incluir el concepto de mecanismo y violencia
de éste, al menos en la fase inicial de la evaluación. Por
ejemplo, una caída desde un tercer piso o un accidente en
carretera con una energía cinética elevada, que no parece
haber provocado más que una fractura de tobillo, debe
considerarse sin embargo como un traumatismo grave
hasta demostrar lo contrario, es decir, hasta la realiza-
ción de la evaluación lesional completa. Por consiguiente,
el contexto y las circunstancias del traumatismo son ele-
mentos fundamentales que deben buscarse in situ, con el
objeto de evaluar la gravedad potencial y poder trasladar
al paciente al centro sanitario más adecuado [14, 15] .
Escalas de gravedad
Principios
El primer objetivo de la evaluación de la gravedad de
un paciente traumatizado es predecir la mortalidad, y para
ello se recurre a una o más escalas. En realidad, esto supone
más una aplicación sobre una población de pacientes que
de una persona en particular. La definición de una pro-
babilidad de supervivencia (Ps) permite predecir, para un
grupo de pacientes, el número de fallecimientos esperados
y compararlo con el número de fallecimientos reales [15] .
Las escalas de gravedad son, por tanto, instrumentos
epidemiológicos que permiten comparar la eficacia de
sistemas o de estructuras sanitarias o instrumentos de
investigación clínica, aunque presentan el gran inconve-
niente de que se calculan con posterioridad [15, 16] .
Principales escalas de gravedad
en traumatología
En traumatología, el método más utilizado y eficaz es
el conocido como TRISS (Trauma Related Injury Severity
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50
Score), que permite calcular la probabilidad de supervi-
vencia [17] . El método TRISS fue la base del estudio MTOS
(Major Trauma Outcome Study), que incluyó más de
200.000 pacientes de 150 hospitales estadounidenses [18] .
La TRISS se estableció a partir de la edad, de la naturaleza
del traumatismo (cerrado o penetrante), de la RTS (Revi-
sed Trauma Score) (calculada a partir de la presión arterial
sistólica, de la escala de Glasgow y de la frecuencia res-
piratoria) y de las lesiones anatómicas evaluadas con la
ISS (Injury Severity Score). La ISS se basa en un catálogo
revisado con regularidad de las lesiones anatómicas, que
incluye más de 2.000 lesiones con una puntuación de 1
(menor) a 6 (mortal de forma constante) [19] .
Por consiguiente, para calcular la Ps con la TRISS es
necesario conocer y registrar todas las lesiones traumá-
ticas, lo que descarta cualquier posibilidad de predicción
precoz, en particular prehospitalaria. En un hospital, estos
cálculos permiten un control de calidad en relación con
los fallecimientos. Además, para evaluar los resultados de
una estructura se usan otros cálculos estadísticos: la pun-
tuación W representa la diferencia entre el porcentaje de
supervivientes (o de muertos) previsto y real, mientras que
la puntuación Z determina si esta diferencia es significa-
tiva [20, 21] . La puntuación M analiza la comparabilidad de
la serie estudiada con la del banco de datos en cuanto a
la gravedad. Cuando la puntuación M es superior a 0,88,
se considera que la serie estudiada tiene una gravedad
significativamente distinta a la de la base de datos. Enton-
ces conviene usar una puntuación W ajustada (Ws) y una
puntuación Z ajustada (Zs) para determinar si el porcen-
taje de supervivientes (o de muertos) es distinto o no al
de la base de datos [20, 21] .
Sin embargo, se han formulado varias críticas sobre la
validez de estas puntuaciones en la etapa prehospitala-
ria, sobre todo por el hecho de que fueron establecidas a
partir de bases de datos antiguas y para pacientes trauma-
tizados tratados en un sistema no medicalizado. Además,
estas puntuaciones han sido construidas para predecir la
supervivencia o el fallecimiento y hay datos muy valio-
sos poco o nada accesibles a estos métodos: duración de
la estancia en el hospital, frecuencia de las complicacio-
nes graves, coste de los cuidados necesarios, morbilidad y
discapacidad postraumática, etc.
Escalas de triaje
Principio
El segundo objetivo de las escalas de gravedad es el
triaje de los pacientes: triaje prehospitalario para evaluar
la necesidad de recurrir a una ambulancia de reanimación
o trasladar al paciente a un centro de referencia que dis-
ponga de recursos técnicos de tipo multidisciplinar, pero
también triaje hospitalario para evaluar la necesidad de
recurrir a un equipo especializado o a la sala de reani-
mación de urgencias vitales [14] . Escalas como la RTS han
sido validadas en este campo, sobre todo en Norteamé-
rica, pues permiten decidir en el momento si el paciente
debe ser trasladado sin dudar a un centro de traumato-
logía. Sin embargo, a pesar de su aparente eficacia, estas
escalas de triaje no carecen de defectos: así, puede consta-
tarse que no se tienen en cuenta el mecanismo lesional y
el contexto del paciente, cuando éstos influyen de forma
significativa sobre el pronóstico [22, 23] .
Triaje por exceso o por defecto
Aunque una organización óptima del sistema de cui-
dados prehospitalarios dirige a la mayor cantidad de
pacientes más graves hacia el centro de referencia, sin
sobrecargarlo de pacientes de menor gravedad, debe
saberse sin embargo que un triaje por exceso y un triaje
por defecto son inevitables [24] . El primero se define por un
destino en el que el nivel de cuidados disponible excede el
requerido para la atención del paciente. Esto puede influir
EMC - Anestesia-Reanimación
Cuadro 2.
Escala MGAP (mecanismo, Glasgow, edad, presión arterial) a
(según [24] ).
Variable Cociente de Cantidad de puntos
posibilidades
(IC 95%)
Escala de Glasgow 0,71 (0,68-0,74) Total de los puntos de
la escala de Glasgow
Presión arterial
sistólica
> 120 mmHg 1 +5
60-120 mmHg 2,7 (2,0-3,6) +3
< 60 mmHg 5,4 (4,1-7,3) 0
Traumatismo cerrado 0,2 (0,1-0,4) +4
(frente a penetrante)
Edad < 60 años 0,2 (0,1-0,3) +5
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
a
Una puntuación superior a 23 se asocia a menos del 5% de mortali-
dad.
en la calidad de los cuidados al saturar la disponibilidad
de los equipos y los recursos técnicos, causando un sobre-
coste injustificado para la comunidad. El triaje por defecto
se define por un destino en el que el nivel de cuidados dis-
ponible es insuficiente para un tratamiento adecuado de
las lesiones traumáticas de un paciente determinado, con
la consecuencia de un incremento de la mortalidad y/o
de la morbilidad. Debido a que la sensibilidad y la espe-
cificidad son independientes de la prevalencia, se trata de
variables que en general se han usado para definir el triaje
por defecto (1-sensibilidad) y por exceso (1-especificidad),
lo que permite comprender la vinculación entre ambos.
Así, en la mayoría de los estudios se recomienda un obje-
tivo de triaje por defecto inferior al 5-10%, lo que autoriza
un triaje por exceso del 25-50%. Sin embargo, cabe señalar
que estas variables deben interpretarse según el criterio
de valoración que se considere, que puede ser la grave-
dad del traumatismo (usualmente definida por una ISS
superior a 15) o la mortalidad. Está claro que si como cri-
terio de valoración se considera la mortalidad, el triaje por
defecto debe ser inferior al 5%. Además, en todas las deci-
siones prehospitalarias siempre se privilegia el triaje por
defecto [25] .
Escala MGAP (mecanismo, Glasgow, edad,
presión arterial)
Las debilidades de la RTS, así como del triaje-RTS
(T-RTS), han conducido a proponer una nueva escala
denominada MGAP, calculada a partir del conjunto de
variables disponibles en la etapa prehospitalaria y que no
se limita sólo a las variables fisiológicas (Cuadro 2) [24] . En
esta escala se tienen en cuenta el mecanismo del trau-
matismo (cerrado o penetrante), la escala de Glasgow, la
edad y la presión arterial. El umbral ha sido establecido
con un objetivo claro de triaje por defecto inferior al 5%.
Si se fija este objetivo, el índice de triaje por exceso de
la MGAP es mejor que los índices de la RTS y del T-RTS
y se aproxima al de la TRISS, inalcanzable en la etapa
prehospitalaria. Sobre todo, más que un enfoque dico-
tómico, siempre muy reduccionista, este sistema permite
una gradación del riesgo de mortalidad particularmente
interesante: paciente de alto riesgo, de riesgo intermedio
y de bajo riesgo de mortalidad (Fig. 1) [25] .
Algoritmos de triaje
Concepto
Los límites de estas escalas de gravedad para efectuar
un triaje han conducido a proponer no una puntuación,
sino algoritmos de análisis por etapas sucesivas, de los
cuales el más conocido es el del American College of
3
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas

Escala MGAP
1,00
60

50 46 % 0,75

Sensibilidad
Mortalidad (%)
40
0,50
30

20 0,25
9% Decisión urgente
10 Mortalidad
2% 0,00
0 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
3–17 18–22 23–29
Escala MGAP
A 1-Especificidad B

Figura 1.
A. Porcentaje de fallecimientos en función de la escala MGAP (mecanismo, Glasgow, edad, presión arterial).
B. Curvas ROC (receiving operating characteristics, característica operativa del receptor) de la escala MGAP, de gran valor para predecir
la mortalidad (área bajo la curva 0,90 [intervalo de confianza (IC) al 95%: 0,88-0,92]) que, al contrario, resulta inútil para predecir la
necesidad de recurrir a un procedimiento de urgencia en el momento del ingreso (laparotomía, toracotomía, embolización, cirugía de
urgencia < 3 h; área bajo la curva 0,53 [IC al 95%: 0,50-0,56]). La línea de puntos corresponde a la línea de identidad (ausencia de
capacidad discriminativa) (según [24, 25] ).

74 % 76 %
75 72 % 75 75

Mortalidad (%)
Mortalidad (%)
Mortalidad (%)

50 50 50

31 %
27 %
25 25 25
15 % 16 %
9%
7% 4% 5%
0 0 0
3 4–8 9–12 13–14 15 <65 65–90 >90 <80 80–90 >90
Escala de Glasgow A PAS (mmHg)
B SpO2 (%) C

Figura 2. Relación entre la mortalidad y algunas variables fisiológicas simples (según [25] ).
A. Escala de Glasgow.
B. Presión arterial sistólica (PAS).
C. Saturación de oxígeno (SpO2 ).

Surgeons [26] . Esta metodología tiene la ventaja de ser de supervivencia de los traumatizados, con una mayoría
mucho más médica y de aplicar un razonamiento estraté- de pacientes que presentan pronósticos de supervivencia
gico. intermedios (10% < Ps < 90%) y dos picos de pacientes
Aunque en Francia, por ejemplo, la aplicación de las con muy buen pronóstico (Ps ≥ 90%) o, por el contra-
escalas de triaje es mucho menor que en los países anglo- rio, con un pronóstico gravísimo (Ps ≤ 10%) [15] . Además,
sajones, debe señalarse sin embargo que el razonamiento no existe un conocimiento detallado y pragmático de las
prehospitalario de los médicos se aproxima al algoritmo relaciones entre algunas variables fisiológicas simples y
del American College of Surgeons. Durante mucho tiempo el pronóstico. Así, conceptos básicos como la relación
se consideró que la calidad del triaje mejoraba según la entre la presión arterial, la escala de Glasgow y la satura-
experiencia del médico, con lo cual el uso de las escalas ción periférica de oxígeno, por una parte, y la mortalidad,
de gravedad y/o de algoritmos era inútil. Sin embargo, esta por otra parte, no son suficientemente conocidas por los
afirmación no ha sido evaluada realmente en el sistema médicos en las fases prehospitalaria e intrahospitalaria
francés y se enfrenta a dos críticas principales. La primera (Fig. 2) [25] .
se refiere a la heterogeneidad de los médicos y a la fase
de aprendizaje inevitable durante su formación inicial y
el comienzo de su carrera profesional. La formalización Algoritmo de Vittel
de los procesos de triaje constituye, por consiguiente, una En el congreso de los servicios de atención médica
ayuda nada desdeñable, sobre todo con una cuantifica- de urgencia (SAMU) de Vittel en 2002 se propuso un
ción de la gravedad que contribuye a su formulación en un algoritmo de evaluación de la gravedad y de triaje pre-
lenguaje breve y accesible para todos, como lo demuestra, hospitalario, uno de cuyos valores principales es haber
por ejemplo, el uso generalizado de la escala de Glasgow. incorporado la reanimación prehospitalaria (Cuadro
La segunda crítica se refiere a la propia idoneidad de los 3) [14] . Más de 10 años después de su publicación, el
médicos en traumatología, respecto a la cual habría un «algoritmo de Vittel» se ha impuesto en la mayoría de
déficit de conocimientos bastante generalizado en cuando los médicos prehospitalarios y hospitalarios franceses para
a la apreciación global de la gravedad [14] . Esto se mani- definir qué paciente debe ser considerado como un trau-
fiesta en primer lugar por la identificación reciente de la matizado grave. Una prueba de la pertinencia de este
naturaleza bimodal de la distribución de la probabilidad algoritmo ha sido recientemente aportada por el estudio

4 EMC - Anestesia-Reanimación
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50

Cuadro 3.
Criterios de Vittel: criterios de gravedad para el triaje de los
pacientes traumatizados (según [14] ) a .
Cinco etapas Criterios de gravedad
de evaluación
Variables Escala de Glasgow < 13
fisiológicas Presión arterial sistólica < 90 mmHg
Pulsioximetría < 90%
Elementos de Eyección de un vehículo
cinética Otro pasajero fallecido en el mismo vehículo
Caída > 6 m
Víctima proyectada o aplastada
Apreciación global (deformación del vehículo,
velocidad estimada, sin casco, sin cinturón de
seguridad)
Lesión por onda de choque
Figura 3. Emplazamiento del lugar de admisión de los
Lesiones Traumatismo penetrante de la cabeza, del pacientes con traumatismo grave (imagen del Hospital Pitié-
anatómicas cuello, del tórax, del abdomen, de la pelvis, Salpêtrière).
del brazo o del muslo
Volet costal
Quemadura grave, inhalación de humo
asociada  Ingreso del paciente
Estallido de la pelvis
Sospecha de lesión medular con traumatismo grave
Amputación a la altura de la muñeca, del
tobillo o más arriba Preparación del equipo
Isquemia aguda de miembro
Reanimación Ventilación asistida
La regulación efectuada en el SAMU, basada en la eva-
prehospitalaria Expansión vascular > 1.000 ml de coloides luación del médico del SMUR en contacto directo con
Catecolaminas el paciente permite, por una parte, establecer cuál es la
Pantalón antishock inflado estructura hospitalaria apta para la atención del paciente
y, por otra parte, prevenir al equipo hospitalario sobre la
Contexto Edad > 65 años
Insuficiencia cardíaca o coronaria
llegada de éste. En consecuencia, dicho equipo se apresta
Insuficiencia respiratoria a preparar el material necesario para la rápida atención
Embarazo (segundo y tercer trimestres) al paciente y previene a los profesionales potencialmente
Trastorno de la crasis sanguínea útiles (cirujano, radiólogo, centro de transfusión sanguí-
nea, etc.) para esta situación. Los servicios hospitalarios
a
La presencia de un solo criterio basta para caracterizar la gravedad dedicados a la atención de los pacientes con traumatismo
del traumatismo, salvo en lo que se refiere al contexto, que se evalúa grave suelen contar con uno o más protocolos dirigidos a
en cada caso en particular. También se han definido criterios de grave-
dad extrema porque se asocian a una mortalidad muy elevada: presión preparar el material necesario y prevenir a los profesiona-
arterial sistólica < 65 mmHg: mortalidad = 65%; escala de Glasgow = 3: les que serán potencialmente necesarios en función de los
mortalidad = 62%; pulsioximetría < 80% o imposible de medir: morta- datos recibidos con relación a las características y la gra-
lidad = 76%. vedad del paciente traumatizado. Por último, con base en
la evaluación lesional y al modo de transporte prehospita-
lario, también puede ser necesaria la puesta en marcha de
FIRST (French Intensive care Recorded in Severe Trauma), algunas medidas técnicas específicas (circulación extracor-
primer trabajo multicéntrico francés de gran amplitud pórea) o de logística (preparación del helipuerto) (Fig. 3).
en el que se evaluó la atención prehospitalaria de los Al contrario que en el caso del ingreso «clásico», en el
pacientes con traumatismo grave [6] . En el estudio, el que el tratamiento se instaura después de las exploracio-
tratamiento prehospitalario de estos pacientes por un nes clínicas y complementarias, la atención a un paciente
equipo móvil de urgencia y reanimación, comparado con traumatismo grave exige iniciar las acciones terapéu-
con otro no medicalizado efectuado por un equipo de ticas de forma simultánea con la evaluación clínica y
bomberos, se asocia a una reducción significativa de la las pruebas complementarias. Esta estrategia supone por
mortalidad a 30 días (cociente de posibilidades [OR, odds tanto un trabajo de equipo con un médico «supervisor»
ratio]: 0,55; intervalo de confianza [IC] [95%]: 0,32-0,94; encargado de recibir los datos pertinentes, efectuar una
p = 0,03). síntesis rápida y adoptar las decisiones terapéuticas. Aun-
que suele admitirse que las decisiones deben ser tomadas
por una sola persona, ésta ha de estar preparada para
Reglas simples considerar los datos relativos a la evolución del paciente,
Las características principales del paciente con trauma- proporcionados por los profesionales que han estado par-
tismo grave pueden resumirse así: ticipando en la asistencia inicial, a efectos de lograr que el
• la gravedad de las lesiones no se suma, sino que se paciente obtenga los mayores beneficios. En este contexto
multiplica por potenciación de sus respectivas conse- de urgencia, la función de los profesionales actuantes en
cuencias; la etapa prehospitalaria es poner en marcha las acciones
• la subestimación de la gravedad de las lesiones es terapéuticas (por ejemplo, crear una vía de acceso vas-
una situación engañosa diagnóstica y terapéutica cular) y confirmar el cumplimiento de las tareas que les
clásica; fueron encomendadas o prevenir sobre cualquier dificul-
• el desconocimiento de algunas lesiones puede tener tad para llevarlas a cabo. Los datos deben transmitirse de
serias consecuencias vitales o funcionales; forma simple, breve y concisa para evitar confusiones o
• el tiempo perdido no se recupera; incomprensión por parte del equipo (por ejemplo, debido
• algunas asociaciones lesionales pueden necesitar trata- a ruidos en la línea de comunicación). Para solicitar datos
mientos contradictorios, y esto impone una prioriza- a los participantes ajenos al equipo (por ejemplo, al radió-
ción de acciones con elecciones estratégicas que pueden logo) también debe usarse un lenguaje simple, a lo sumo
ser difíciles. de forma binaria: ¿hay o no un derrame peritoneal?

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas
Atención inicial
Admisión del paciente
El médico que supervisa la admisión y la atención ini-
cial al paciente recibe del equipo actuante en la etapa
prehospitalaria el conjunto de los datos anamnésicos,
clínicos y terapéuticos. La admisión del paciente se pro-
duce en un lugar específico y lo suficientemente amplio
como para permitir la circulación libre y simultánea de los
diversos profesionales requeridos. Esta exigencia es fun-
damental para que de forma concomitante sea posible
visualizar las lesiones, instaurar los primeros tratamien-
tos de urgencia y efectuar las pruebas complementarias
iniciales que orientarán las medidas terapéuticas.
En algunos casos, desde la llegada del paciente hay
que tomar una decisión importante, o confirmarla si
ya fue considerada en la etapa prehospitalaria: trasladar
al paciente de inmediato al quirófano sin efectuar nin-
guna evaluación complementaria. Esto sucede cuando el
estado hemodinámico es crítico a pesar de la reanima-
ción prehospitalaria: la causa de la dificultad circulatoria
es evidente y accesible a un procedimiento de hemosta-
sia quirúrgica (por ejemplo, un traumatismo penetrante
debido a una herida por arma de fuego, un arma blanca
o un objeto contundente) o se trata de un daño tisu-
lar considerable (amputación de un miembro, etc.). Por
el contrario, ante un traumatismo cerrado, el origen de
la dificultad circulatoria rara vez es evidente y, por con-
siguiente, antes de trasladar al paciente al quirófano
(llegado el caso), la evaluación lesional y una reanimación
inicial casi siempre son necesarias.
La reanimación no debe interrumpirse mientras se pro-
duce la transmisión de datos entre el médico del SMUR y
el supervisor en el hospital. En primer lugar, se retira el col-
chón de vacío y se traslada al paciente a la camilla. Esto
debe efectuarse manteniendo recto el eje cabeza-cuello-
tronco pero sin tracción axial, sobre todo del cuello, pues
podría movilizarse una fractura de la columna cervical.
Lo ideal es que el paciente tenga un collar cervical, que en
general se coloca durante el acondicionamiento prehos-
pitalario. Desde luego, este traslado no debe practicarse
de forma precipitada, sino con la precaución de prote-
ger la monitorización, las vías venosas o la intubación
traqueal.
Acondicionamiento del paciente
en los primeros 15 minutos
Después de trasladar al paciente a la camilla, las accio-
nes siguientes deben efectuarse de forma ideal a los
10-15 minutos del ingreso en el hospital. Es preferible
hacer los primeros estudios por imagen durante esos
primeros 15 minutos sin movilizar al paciente: ecogra-
fía FAST (focused assessment with sonography for trauma,
ecografía focalizada para traumatismo abdominal), radio-
grafías torácica y pélvica. Para más claridad, se expondrán
en un párrafo específico sobre la evaluación lesional ini-
cial.
Monitorización
Desde la llegada del paciente debe colocarse de
inmediato una monitorización no invasiva: electrocar-
dioscopio, saturación arterial de oxígeno medida por
pulsioximetría (SpO2 ), medida del dióxido de carbono
(CO2 ) al final de la espiración (EtCO2 ) en el paciente
intubado-ventilado; la medida de la presión arterial no
invasiva es temporal hasta la colocación de una medición
invasiva.
Vías de acceso vascular
En primer lugar, hay que verificar el estado funcio-
nal de las vías venosas (periféricas y/o centrales), incluso
de forma intraósea, abiertas en la etapa prehospitalaria.
Por lo general, es necesario instaurar rápidamente una o
más vías de acceso adicionales, periféricas y/o centrales. Si
6 EMC - Anestesia-Reanimación
éstas son requeridas para efectuar una expansión vascular
rápida y/o una transfusión masiva, el dispositivo médico
debe ser de calibre elevado y longitud reducida, lo que
corresponde a un catéter periférico corto de 14 o 16 G. Al
respecto, según la ley de Poiseuille, el flujo es proporcio-
nal al diámetro de la vía e inversamente proporcional a la
longitud del dispositivo, lo que explica por qué un catéter
venoso central «clásico» no es lo mejor para efectuar una
expansión vascular masiva debido a su gran longitud y su
calibre reducido. Sin embargo, algunos modelos (catéte-
res centrales multivías, una de ellas de 14 G, catéteres de
diálisis, etc.) permiten hacer una expansión vascular y/o
una transfusión masiva.
Si es necesaria la administración de catecolaminas, una
exigencia habitual en el paciente con traumatismo grave,
es indispensable canalizar una vía central. Para adminis-
trar las catecolaminas se prefiere un catéter multivía (dos
vías como mínimo) en una vena independiente de las
otras perfusiones. El sitio de inserción de este catéter cen-
tral es primordial: debe ser de fácil acceso, exponer a un
bajo índice de complicaciones y ser accesible a una com-
presión manual externa si se produjera un hematoma. Por
lo tanto, en el paciente traumatizado debe preferirse la vía
femoral por su asociación a un muy bajo índice de com-
plicaciones [27] . Además, el sitio venoso central femoral
permite efectuar al mismo tiempo la monitorización con-
tinua invasiva de la presión con un catéter arterial y, por
tanto, la determinación de urgencia de los parámetros bio-
lógicos. La vía subclavia está contraindicada debido a una
incidencia elevada (14%) de complicaciones graves, bási-
camente neumo y/o hemotórax. La vía yugular interna
es posible, pero supone una movilización cervical, incon-
veniente en el paciente con un traumatismo cerrado o
penetrante de la región cervical.
Presión arterial invasiva
Debe colocarse lo antes posible un catéter arterial radial
o femoral para efectuar una monitorización invasiva de
la presión arterial. Esto es prioritario porque la presión
arterial cruenta permite, por una parte, la monitorización
fiable y continua de la presión arterial y, por otra parte,
tomar de manera fácil y rápida las muestras de sangre
necesarias para los análisis biológicos, en particular los
correspondientes a la evaluación inicial. En caso de ines-
tabilidad hemodinámica, el acceso a la vía arterial radial
suele ser más difícil y por tanto de práctica más prolon-
gada, por lo que debe privilegiarse la vía femoral. Lo ideal
es colocar el catéter arterial femoral al mismo tiempo que
el catéter venoso femoral central.
Oxigenación y ventilación
En el paciente no intubado y con ventilación espontá-
nea, la administración de oxígeno se verifica o se aplica en
función de la saturación arterial de oxígeno medida por
pulsioximetría. Ante una dificultad respiratoria evidente,
la intubación traqueal debe decidirse sin demora, a menos
que se imponga otra medida inmediata (descompresión
de un neumotórax a tensión). En el paciente intubado
y ventilado en la etapa prehospitalaria hay que verificar
la eficacia de la ventilación (posición de la sonda, intu-
bación, capnografía, etc.) para, si es necesario, adaptar
los diversos parámetros ventilatorios (modo ventilatorio,
FiO2 [fracción inspirada de oxígeno], frecuencia, volumen
corriente, etc.).
Analgesia y sedación
Las modalidades de la analgesia y de la sedación se opti-
mizan según el estado clínico del paciente (cf infra).
Sonda gástrica
Se coloca una sonda gástrica si no ha sido colocada en la
etapa prehospitalaria. La vía nasal está contraindicada en
caso de traumatismo craneal o maxilofacial por el riesgo
de crear un trayecto aberrante.
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50
Monitorización de la temperatura
La monitorización continua de la temperatura se efec-
túa con una sonda térmica esofágica, vesical o rectal.
Valoración biológica
La valoración biológica completa se efectúa desde la
admisión del paciente (cf infra). Por costumbre y facilidad,
las muestras se obtienen de la vía arterial tras la instaura-
ción de la monitorización invasiva de la presión arterial.
Sin embargo, una dificultad técnica de este procedimiento
puede retrasar de manera considerable la práctica de las
pruebas de laboratorio. Se recomienda tomar la mayoría
de las muestras (es decir, las que no necesariamente deben
ser de sangre arterial como, por ejemplo, para el estudio
de los gases de la sangre) a partir de una punción venosa
clásica con torniquete.
Admisión administrativa
La admisión administrativa implica la verificación de
la identidad del paciente, un requisito indispensable para
identificar las pruebas complementarias, en particular bio-
lógicas y de estudio por imagen, los pedidos de productos
sanguíneos, etc. En ausencia de identidad, al paciente se lo
admite como X a efectos de crear un primer registro admi-
nistrativo, que deberá regularizarse en cuanto sea posible.
Otros procedimientos
También deben efectuarse de inmediato otros procedi-
mientos, menos urgentes pero sin embargo indispensa-
bles, sobre todo para no pasarlos por alto:
• limpieza y protección con apósitos (incluso provisorios)
de las heridas y excoriaciones cutáneas, sobre todo en
presencia de hemorragia activa para limitar las pérdi-
das sanguíneas. Con el mismo fin hay que suturar o
grapar una herida hemorrágica del cuero cabelludo, ya
que las pérdidas sanguíneas en esta zona pueden ser
abundantes;
• verificación del estado del paciente respecto a la pre-
vención del tétanos y, si es necesario, administración
de seroterapia y/o vacunación antitetánica;
• en el paciente inconsciente, oclusión de los ojos des-
pués de verificar que no usa lentes de contacto y de
instilar un colirio antiséptico;
• profilaxis antibiótica (amoxicilina-ácido clavulánico en
ausencia de alergia a los betalactámicos) con dosis
iniciales que, en el paciente traumatizado, deben ser
superiores a las usuales [28] ;
• realización de un electrocardiograma (ECG).
Tratamiento de las dificultades vitales
La insuficiencia circulatoria aguda, la insuficiencia res-
piratoria aguda y el coma son las tres dificultades vitales
más frecuentes en el paciente con traumatismo grave [29] .
El tratamiento de estas dificultades vitales debe instau-
rarse de forma completa durante las fases de admisión del
paciente y de evaluación lesional.
Dificultad circulatoria
La mayoría de las veces, la dificultad circulatoria está
relacionada con una hipovolemia (el 80% de los casos),
básicamente de origen hemorrágico [30] . En los pacien-
tes traumatizados graves de menos de 45 años, el shock
hemorrágico es la primera causa de fallecimiento (alrede-
dor del 30% de los casos) en las 24 horas siguientes y puede
asociarse a un síndrome de insuficiencia multivisceral [31] .
En este sentido, cabe señalar que algunas escalas de grave-
dad o de triaje (RTS, T-RTS, MGAP) permiten predecir un
shock hemorrágico en el paciente traumatizado grave [32] .
La expansión masiva del volumen vascular, para que sea
eficaz, necesita un acelerador de perfusión provisto de una
alarma de detección de aire (riesgo de embolia gaseosa),
forzosamente acoplado a un calentador eficaz [33] . Al res-
pecto, la hipotermia es un factor de riesgo principal en
EMC - Anestesia-Reanimación
100
75
Mortalidad (%)
50
25
0
< 32 32–33 33–34 > 34
Temperatura (°C)
Figura 4. Relación entre la temperatura central y la mortalidad
en los pacientes con traumatismo grave (según [34] ).
Cuadro 4.
Evaluación aproximada del volumen de sangre perdido durante
las primeras 6 horas postraumáticas en diversas fracturas
(según [35] ).
Fractura Volumen de sangre (ml)
Costilla 125
Vértebra, radio/cúbito 250
Húmero 500
Tibia 1.000
Fémur 2.000
Pelvis 500-5.000
el paciente traumatizado (Fig. 4) porque agrava el estado
hemodinámico y perturba la hemostasia [34] . Por lo tanto,
es preciso colocar una sonda térmica rectal o esofágica.
Las fuentes principales de hemorragia mayor son el
abdomen, el retroperitoneo y el tórax. Sin embargo,
no deben subestimarse hemorragias aparentemente de
menor importancia: heridas del cuero cabelludo, epistaxis
y fracturas cerradas (fémur) o abiertas (heridas arteriales y
venosas) que justifican la aplicación de apósitos compresi-
vos, grapas o, si es necesario, un torniquete (Cuadro 4) [35] .
En lo que se refiere de manera más específica a las fracturas
de la pelvis, la colocación precoz de dispositivos de con-
tención (cinturón pélvico, fijador externo de tipo pinza
pélvica, etc.) puede ser muy útil para limitar el desarrollo
de un hematoma pélvico y/o retroperitoneal [36] .
La dificultad circulatoria del paciente traumatizado
grave puede deberse a otras causas, algunas veces aso-
ciadas a la hemorragia. Así, los traumatismos craneales
rara vez producen dificultad circulatoria y, en este caso,
se trata sobre todo de lesiones del tronco cerebral. Por el
contrario, las lesiones medulares altas pueden provocar
hipotensión arterial por vasoplejía («shock espinal»). En
el 19% de los casos, la dificultad circulatoria se debe a una
compresión intratorácica por neumotórax y/o hemotórax
a tensión o, más rara vez, a un hemopericardio que pro-
voca un taponamiento cardíaco [30] . El shock cardiogénico
por contusión miocárdica es excepcional en el paciente
traumatizado (menos del 1% de los casos) [37] .
La monitorización hemodinámica en la fase inicial de
la atención al paciente con traumatismo grave se limita
a la medición invasiva de la presión arterial, teniendo en
cuenta los datos de la curva de presión arterial, sobre todo
la variación de la presión arterial sistólica con la ventila-
ción mecánica. Además, también la monitorización del
EtCO2 puede ser muy útil, ya que correlaciona con el
estado hemodinámico del paciente en ausencia de modi-
ficaciones de los parámetros ventilatorios [30] .
En el paciente con traumatismo grave y shock hemorrá-
gico, un objetivo de presión arterial sistólica de 80-
90 mmHg (presión arterial media [PAM] de 60-65 mmHg)
es aceptable, siempre que no se asocie un traumatismo
craneal grave, ya que permite limitar de forma directa la
hemorragia y de forma indirecta la expansión vascular,
7
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas
una situación que favorece la hemodilución y prolonga
la hemorragia [38] . Por el contrario, ante un traumatismo
craneal grave, el objetivo de presión arterial sistólica
debe ser más elevado, de 110-120 mmHg, lo que corres-
ponde a una PAM superior o igual a 80 mmHg [38, 39] . En
este sentido, la hipotensión arterial es la más desfavo-
rable de las ACSOS después de un traumatismo craneal
grave. En estos pacientes, el objetivo de presión arterial
se establece entonces para mantener una presión de per-
fusión cerebral (PPC) al menos superior a 70 mmHg. Por
analogía, ahora estas recomendaciones se aplican a los
traumatismos medulares con el fin de evitar las agresiones
medulares secundarias de origen sistémico (AMSOS) [38, 40] .
Dificultad respiratoria
Por lo general, la dificultad respiratoria impone la intu-
bación traqueal inmediata y ventilación mecánica. Sin
embargo, un simple drenaje torácico puede bastar si la
dificultad respiratoria se debe a un neumotórax y/o un
hemotórax. En un paciente con traumatismo torácico,
la dificultad respiratoria y circulatoria que se manifiesta
inmediatamente después de la ventilación artificial debe
hacer pensar en particular en un neumotórax a tensión
que necesita una punción descompresiva de urgencia, una
maniobra de rescate que debe ir seguida por la colocación
de un drenaje torácico.
En realidad, las indicaciones de la intubación traqueal
y de la ventilación mecánica son sumamente amplias en
el paciente con traumatismo grave. Las razones son no
demorar la evaluación lesional y hacer que el tratamiento
sea más soportable para el paciente y más eficiente para el
equipo de salud. En la práctica, estas indicaciones princi-
pales se basan en la dificultad circulatoria y/o respiratoria
y/o neurológica (escala de Glasgow ≤ 8), la presencia
de lesiones traumáticas dolorosas o que necesitan una
intervención quirúrgica urgente (fracturas abiertas) y, en
ocasiones, la agitación del paciente por cualquier causa
(traumatismo craneal, intoxicación alcohólica asociada,
etc.).
Las indicaciones de la ventilación no invasiva en el
paciente traumatizado se limitan al traumatismo torácico
cerrado aislado, idealmente en asociación a una analgesia
peridural torácica, lo que en la práctica representa una
situación relativamente infrecuente en el paciente con
traumatismo grave [41, 42] .
Los objetivos ventilatorios principales son la normo-
xia y la normocapnia, sobre todo en el paciente con
traumatismo craneal. En el contexto del traumatismo
torácico, en el que la distensibilidad pulmonar se altera
con frecuencia, por analogía con el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) del adulto, se recomienda man-
tener un valor máximo de presión de meseta inferior a
27 cmH2 O [43] . Para obtener una perfecta adaptación ven-
tilatoria y limitar lo mejor posible los esfuerzos de la tos,
también deletéreos en el paciente con traumatismo cra-
neal, la curarización puede ser necesaria para optimizar la
sedación-analgesia [44] .
Dificultad neurológica
El diagnóstico de una dificultad neurológica sólo
puede efectuarse después de que se hayan corregido las
dificultades circulatorias y ventilatorias. La evaluación
neurológica inicial se basa en la exploración física y la
escala de Glasgow posteriores a la reanimación, pero
la sedación hace que esta escala sea ininterpretable. La
exploración física es insuficiente, de modo que la tomo-
grafía computarizada (TC) cerebral siempre es necesaria
(cf infra). Cuando la escala de Glasgow es inferior o igual
a 8, la intubación traqueal y la ventilación mecánica
son inevitables. En el paciente con traumatismo craneal,
inconsciente y/o sedado, el Doppler transcraneal puede
efectuarse desde el ingreso para identificar de forma pre-
coz un bajo flujo sanguíneo cerebral [45] .
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Pacientes en estado de shock (%)
100
75
50
25
0
< 20 % 20–30 % > 30 %
Hematocrito (%)
Figura 5. Porcentaje de traumatizados graves (n = 109) en
estado de shock hemorrágico al ingresar al hospital en función
del hematocrito (según [46] ).
En el paciente traumatizado consciente es necesario
buscar signos clínicos de una lesión medular: paraplejía,
tetraplejía, hipotonía del esfínter anal. El paciente trauma-
tizado inconsciente debe considerarse como un lesionado
medular hasta que se demuestre lo contrario y, por tanto,
la inmovilización debe ser completa (colchón de vacío,
collar cervical rígido) y efectuarse en la etapa prehospita-
laria [40] .
Pruebas de laboratorio
Aunque por lo general la evaluación biológica exhaus-
tiva se efectúa desde el ingreso del paciente con
traumatismo grave, cabe señalar que pocas pruebas de
laboratorio son realmente urgentes en el contexto de la
atención al paciente a su llegada al hospital.
Grupo sanguíneo
La determinación del grupo sanguíneo ABO y del fac-
tor Rh, así como la búsqueda de aglutininas irregulares,
demora alrededor de 30-60 minutos, pero no son necesa-
rias para iniciar una transfusión masiva. Cada servicio de
urgencias debe tener un procedimiento escrito y elabo-
rado en conjunto con el centro de transfusión sanguínea
para hacer posible no sólo la determinación rápida del
grupo sanguíneo ABO y el factor Rh, sino también el ini-
cio de la transfusión antes de conocer el resultado de las
aglutininas irregulares.
Hemoglobina y hematocrito
La determinación de la hemoglobina (o del hemato-
crito) se solicita sin demora a efectos de decidir o no la
transfusión. Es por tanto necesario contar con un aparato
que permita medir de forma instantánea la hemoglobina
o, en su defecto, un microhematocrito. El índice de hemo-
globina (o el hematocrito) en el momento de la admisión
expresa la gravedad del shock hemorrágico (Fig. 5) [46] .
Hay dos factores que explican la estrecha relación entre
el descenso del índice de hemoglobina y la magnitud de
la hemorragia:
• el volumen de la expansión vascular prehospitalaria, en
general necesaria para mantener la presión arterial;
• la pérdida sanguínea inicial, antes de cualquier expan-
sión volémica, que agrava el efecto de dilución de la
expansión. Así, en un paciente con una masa sanguínea
de 5 litros y una pérdida del 50% antes de la expansión
vascular prehospitalaria, el hematocrito disminuye del
40 al 20% con una expansión de 2,5 litros, sin contar
la prosecución de la hemorragia. El objetivo corriente
de la concentración de hemoglobina (> 7 g/dl) suele
aumentar en traumatología (± 9-10 g/dl), ya sea debido
a la intensidad de la hemorragia y la necesidad de anti-
ciparse o bien a un traumatismo craneal grave [38, 47] .
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50
Hemostasia
La hemostasia también es fundamental (índice de pro-
trombina [IP], fibrinógeno) porque sus anomalías, sin
una corrección rápida, pueden agravar las hemorragias,
en particular intracraneales [48] . Además, algunas lesiones
traumáticas pueden causar una fibrinólisis considerable
(por orden de frecuencia: hematoma retroperitoneal, con-
tusión cerebral [sobre todo por traumatismo penetrante],
contusión pulmonar grave). Es probable que la influencia
del hematocrito en la formación del trombo exija aumen-
tar los umbrales transfusionales que suelen considerarse
en cirugía programada [49] . Los objetivos en términos de
hemostasia (fibrinógeno > 1,5-2,0 g/l; IP > 50%; plaque-
tas > 50 g/l) deben ser más altos si la intensidad de la
hemorragia necesita una anticipación y/o en presencia de
un traumatismo craneal grave.
Gasometría arterial
La gasometría arterial también debe efectuarse con rapi-
dez, sobre todo en un paciente con traumatismo craneal,
para corregir las hipoxemias y las hiper/hipocapnias.
Calcio ionizado
Medir el calcio ionizado es útil debido a la frecuente
hipocalcemia por dilución y/o a las consecuencias de la
transfusión masiva [50, 51] . Debido a que el calcio es un
cofactor de la hemostasia e influye en la contractilidad
miocárdica y el tono vascular, en el paciente con shock
hemorrágico se recomienda mantener una concentración
de calcio ionizado superior a 0,9 mmol/l [38] .
Otras pruebas de laboratorio
Las otras pruebas de laboratorio suelen ser útiles, pero
rara vez ayudan a tomar decisiones terapéuticas urgen-
tes. Sin embargo, la troponina cardíaca debe medirse de
forma sistemática: aunque en general un aumento escaso
y transitorio suele deberse al shock hemorrágico [52] , a un
traumatismo craneal o a una contusión miocárdica [53, 54] ,
un aumento considerable y prolongado hace pensar, en
cambio, en la presencia de lesiones coronarias que justifi-
can la práctica de una coronariografía [55] .
Sedación y analgesia
En caso de pacientes traumatizados que son llevados a
la sala de reanimación con ventilación espontánea, suele
recomendarse una valoración de la dosis de morfina nece-
saria para controlar el dolor, que en general comienza en
la etapa prehospitalaria [44] . Al respecto, cabe señalar que
la morfina es el único agente analgésico opioide que se
recomienda para el paciente con ventilación espontánea.
En realidad, la mayoría de los pacientes con trauma-
tismo grave necesita analgesia-sedación con intubación y
ventilación controlada, que casi siempre se instaura en
la fase prehospitalaria. En el caso de un paciente que
ingresa en la sala de reanimación sin intubación, hay
que plantearse de inmediato la conveniencia o la posi-
bilidad de mantenerlo o no con ventilación espontánea.
En este sentido, en el paciente con traumatismo grave
las indicaciones de analgesia-sedación con intubación y
ventilación controlada son amplias. El objetivo es no
demorar la evaluación lesional y hacer que el tratamiento
sea más soportable para el paciente y más eficiente para el
equipo de salud. Esta conducta es la regla en un paciente
traumatizado con mucho dolor (fracturas múltiples, etc.)
y/o agitado (traumatismo craneal, intoxicación alcohó-
lica asociada, etc.). Asimismo, hay situaciones en las que
la analgesia-sedación con intubación y ventilación con-
trolada debe anticiparse: necesidad de una intervención
quirúrgica urgente que de todos modos debe efectuarse
con anestesia general, protección de las vías respiratorias
EMC - Anestesia-Reanimación
antes de que la intubación traqueal sea difícil o imposible,
como en algunos traumatismos cervicales [56] .
Ante un paciente con un traumatismo grave, se consi-
dera en principio que tiene el «estómago lleno» y, por
tanto, está expuesto al riesgo de broncoaspiración. Por
consiguiente, se requiere una intubación con inducción
en secuencia rápida (ISR), pero adaptada al contexto trau-
mático [44] . Así, la especificidad principal de la ISR en el
paciente con traumatismo grave es la necesidad de efec-
tuar una estabilización manual en línea para limitar la
movilidad cervical en el momento de la laringoscopia.
Para ello se retira la parte anterior del collar cervical.
La segunda especificidad se refiere a la compresión cri-
coidea o maniobra de Sellick: esto expone al riesgo de
desplazamiento de una lesión vertebral cervical inestable,
con la amenaza inherente de agravación de las lesiones
medulares. Por esta razón, se considera que la compre-
sión cricoidea está contraindicada cuando se sospecha
una lesión vertebral cervical [44] .
En general, los pacientes traumatizados graves tienen
una dificultad circulatoria, por lo que los medicamentos
para la ISR no deben tener efectos hemodinámicos dele-
téreos. Los hipnóticos recomendados son el etomidato
(0,3-0,5 mg/kg) y la ketamina (2-3 mg/kg) porque tienen
la ventaja de preservar el equilibrio hemodinámico en
estos pacientes que a menudo sufren hipovolemia. Por
el contrario, el tiopental y el propofol están contrain-
dicados porque disminuyen la presión arterial y el flujo
cardíaco, más aún en el paciente hipovolémico [44] . La
succinilcolina (1 mg/kg) es el curare de referencia para la
ISR debido a su efecto rápido (±1 min) y su duración de
acción breve (7-10 min), de modo que permite reanudar la
ventilación espontánea en caso de intubación difícil. Sin
embargo, está contraindicada en caso de lesión muscular
extensa (síndrome de aplastamiento), de hiperpotasemia
(aumento de la potasemia en 0,5-1 mmol/l después de
la inyección de succinilcolina) y de síndrome de dener-
vación extenso (paraplejía o tetraplejía) más allá de las
48 horas. Tras una ISR con etomidato-succinilcolina o
ketamina-succinilcolina, la sedación de mantenimiento
debe ser precoz, por lo general con midazolam-sufentanilo
administrados con jeringa eléctrica.
 Evaluación inicial
de las lesiones
Exploración física
La exploración física del paciente con traumatismo
grave es difícil. Muchos la consideran de escaso valor para
el diagnóstico de hemoperitoneo [57] . En cambio, sí es útil
una exploración física más específica, enfocada en el exa-
men neurológico, la auscultación del tórax, la palpación
de los pulsos distales (mejor completada con Doppler en
ausencia de pulsos), el examen óseo (sobre todo del tórax,
la columna lumbar, la pelvis, los miembros) y tactos pél-
vicos.
Estudio por imagen inicial
El estudio por imagen inicial se dirige a determinar la
necesidad de una intervención urgente (drenaje torácico,
laparotomía o toracotomía para hemostasia, emboliza-
ción en caso de traumatismo de la pelvis) (Cuadro
5) [21] . También se efectúa para verificar que las acciones
prehospitalarias (intubación traqueal, drenaje torácico),
practicadas en condiciones más difíciles que en el hospi-
tal, se han realizado de forma correcta. Deben solicitarse
tres estudios lo antes posible: radiografía anteroposterior
del tórax, anteroposterior de la pelvis y ecografía abdo-
minal (Fig. 6). Los tres procedimientos se realizan sin
demora, con el paciente en la camilla y sin movilizarlo.
9
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas

Examen Decisión

Radiografía
del tórax

Drenaje
torácico

Neumotórax y/o
hemotórax

Ecografía
abdominal

Laparotomía

Hemoperitoneo

Radiografía de
la pelvis

Arteriografía
y embolización

Estallido de la pelvis
+ shock hemorrágico

Figura 6. Principios de la evaluación lesional inicial tras la admisión de un paciente con traumatismo grave.

Cuadro 5. es correcta la posición de la intubación traqueal, de los

Decisiones urgentes tomadas y pertinencia de estas decisiones drenajes o de los catéteres colocados en la fase prehospi-
durante la evaluación lesional inicial de pacientes traumatizados talaria.
graves (n = 400) a .
Decisiones Decisiones Radiografía de la pelvis
tomadas pertinentes
En la radiografía anteroposterior de la pelvis se buscan
Radiografía del tórax 78 (19%) 78 (100%) lesiones óseas para evaluar la gravedad de una fractura,
Ecografía abdominal 48 (12%) 47 (98%) la amplitud de los desplazamientos y el riesgo hemorrá-
Radiografía de la pelvis 8 (2%) 5 (62%) gico [58] . Esta radiografía tiene dos objetivos: por una parte,
a
ante una fractura del marco obturador en el varón, debe
Esta evaluación incluye una radiografía del tórax (decisión de dre-
sospecharse una lesión de la uretra, lo que contrain-
naje torácico y/o toracotomía para hemostasia), una radiografía de la
pelvis (decisión de embolización) y una ecografía abdominal (decisión dica la colocación de un catéter a través de la uretra
de laparotomía) (según [21] ). (riesgo de agravación de las lesiones de la uretra durante
el cateterismo) y privilegia la colocación de un caté-
ter suprapúbico; por otra parte, en un paciente con
Radiografía del tórax un traumatismo grave y shock hemorrágico sin etiolo-
La radiografía anteroposterior del tórax suele ser de baja gía evidente, en particular abdominotorácica, pero con
calidad, pero a menudo basta para establecer la presen- una fractura grave de la pelvis, permite proponer una
cia de un neumotórax y/o un hemotórax que exige un arteriografía para embolización de una lesión vascular
drenaje torácico de urgencia. Puede verificarse también si hemorrágica [21, 59] .

10 EMC - Anestesia-Reanimación
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50
Ecografía FAST
La ecografía FAST, inicialmente descrita para la explo-
ración abdominal y pericárdica [60] , y a la que hoy se
asocia la exploración pleuropulmonar, se ha convertido
en referencia del estudio por imagen inicial en la sala de
reanimación del paciente con traumatismo grave. Se efec-
túa con un ecógrafo bidimensional y un transductor de
2-5 MHz, con el paciente en decúbito supino y, si es posi-
ble, con la vejiga llena [61] . La eficacia de esta ecografía
depende de la disponibilidad inmediata y permanente del
ecógrafo, de un ecografista cualificado y de la repetición
del estudio a corto plazo, por ejemplo, en el caso de una
modificación hemodinámica.
Ecografía abdominopélvica
Se exploran la pelvis y los hipocondrios derecho e
izquierdo en busca de un derrame intraperitoneal, detec-
table a partir de un volumen de 150-250 ml, incluso con
el fin de cuantificar de forma aproximada su magnitud.
La sensibilidad del examen aumenta cuando el volumen
es mayor (el 97% con un derrame de 600 ml) [62] . En situa-
ción de urgencia, la precisión diagnóstica del origen de
este hemoperitoneo (esplénico, hepático, otro) es insufi-
ciente (diagnóstico positivo en alrededor del 50% de los
casos), pero el diagnóstico preciso no es necesario para
proponer la cirugía. En este sentido, la decisión de practi-
car una laparotomía depende básicamente del resultado
de la ecografía abdominal. Así, se ha demostrado que
esta evaluación inicial abreviada era particularmente per-
tinente para tomar una decisión urgente tras el ingreso
del paciente con traumatismo grave (Cuadro 5) [21] . La
ecografía abdominal ha sustituido a la punción-diálisis
peritoneal para el diagnóstico de un hemoperitoneo en
la sala de reanimación.
Ecografía pericárdica
En el mismo tiempo que la ecografía abdominal, la
exploración del pericardio por vía subcostal permite,
en caso de inestabilidad hemodinámica, detectar un
derrame pericárdico [63] . Tiene una sensibilidad y una
especificidad diagnóstica excelente, del 96-100% según
los estudios [60, 64, 65] , pero ambas pueden alterarse de
forma notable por la presencia de un derrame pleu-
ral izquierdo [66] . Por último, la exploración pericárdica
mediante ecografía puede resultar imposible en el 1-4%
de los casos [63] .
Ecografía pleuropulmonar
Como complemento de la ecografía FAST en sentido
estricto, en el paciente con traumatismo grave suele
efectuarse una exploración pleuropulmonar, que permite
buscar elementos a favor de un derrame pleural o un
neumotórax. El derrame se manifiesta por una imagen
anecogénica o hipoecogénica posterior por encima del
diafragma, entre las hojas parietal y visceral de la pleura,
con una variación de la distancia interpleural durante la
respiración [67] . En cambio, la presencia de aire en la parte
anterior del tórax se caracteriza por la desaparición del
deslizamiento pleural y de las «colas de cometa» (líneas
transversales, salidas de la línea pleural, que atraviesan
toda la ventana ecográfica sin ser interrumpidas por nin-
guna estructura), y la presencia del «punto pulmonar»
(aparición fugaz de una semiología pulmonar normal, con
el transductor fijo, cuando el pulmón alcanza la pared
torácica en inspiración). La ecografía pleuropulmonar es
más sensible que la radiografía torácica para la detec-
ción del neumotórax anterior [67] . La sensibilidad y la
especificidad de la exploración pleuropulmonar mediante
ecografía son buenas, del 84-97% y del 100%, respectiva-
mente [60, 67–70] . En el 0,5-1% de los casos, la exploración
pleuropulmonar es imposible por vía anterior debido a la
presencia de un enfisema subcutáneo [71] .
En resumen, la ecografía FAST debe considerarse como
un método de detección esencial en el paciente con trau-
matismo grave, ya que a partir de los resultados de la
EMC - Anestesia-Reanimación
exploración abdominal permite tomar la decisión de efec-
tuar una laparotomía. Por último, cabe señalar que en las
publicaciones hay estudios con resultados discordantes en
términos de sensibilidad y especificidad de la ecografía
FAST en el paciente traumatizado. Esto se atribuye a cri-
terios de valoración distintos, a variaciones en el tiempo
transcurrido hasta la práctica de la exploración y a compa-
raciones con las técnicas de referencia, que difieren según
los estudios [72] .
Otras exploraciones
Ecocardiografía transesofágica
La ecocardiografía transesofágica (ETE) en la sala de
reanimación de urgencia suele formar parte de la evalua-
ción inicial porque puede proporcionar datos esenciales e
inaccesibles a una ecografía externa transtorácica [73] . Así,
en pacientes con estado de shock grave y/o traumatismo
del tórax, la ETE permite buscar un derrame pericárdico
(hemopericardio), evaluar su repercusión hemodinámica
(taponamiento), evaluar sin demora la volemia del trau-
matizado, buscar una contusión miocárdica y una ruptura
del istmo aórtico [54, 74] e incluso embolias gaseosas sis-
témicas en las contusiones pulmonares graves [75] . Sin
embargo, la ETE no puede considerarse de forma sistemá-
tica como un método de primera elección en el paciente
con traumatismo grave.
Doppler transcraneal
En el paciente con traumatismo craneal, inconsciente
y/o sedado, el Doppler transcraneal suele formar parte de
la evaluación inicial para identificar de manera precoz un
bajo flujo sanguíneo cerebral [45] .
Ecografía vascular
Inmediatamente después de la evaluación inicial, la
ecografía puede ser útil para guiar la colocación de catéte-
res femorales a efectos de limitar el número de punciones
y sus consecuencias deletéreas, lo que permite ganar
tiempo en la obtención de una vía vascular central efi-
caz [76] .
Tomografía computarizada cerebral
La tomografía computarizada (TC), en particular cere-
bral, es muy discutible en la evaluación inicial del paciente
con traumatismo grave. Debe sopesarse la relativa infre-
cuencia de las urgencias neuroquirúrgicas (el 2,5% de los
casos) en comparación con la frecuencia de las laparoto-
mías y toracotomías con fines de hemostasia (21%), como
bien se señala en el estudio de Thomason et al [77] . Ade-
más, para la TC hay que trasladar al paciente al servicio
de radiología, lo que sólo es posible si se encuentra estable.
Por último, procedimientos de urgencia como un drenaje
torácico o una vía central son, por lo general, mucho más
difíciles de realizar con el paciente en el tomógrafo que
en la sala de reanimación.
 Evaluación secundaria
Una vez finalizada la evaluación inicial, y después
de practicar una o varias intervenciones urgentes, se
emprende la evaluación clínica y complementaria com-
pleta.
Exploración física completa
La exploración física consiste en el examen minucioso
del paciente traumatizado de la cabeza a los pies. En
este estadio deben diagnosticarse o al menos sospecharse
lesiones mínimas pero con riesgo de secuelas funcionales
mayores: lesiones de las manos y de los pies, de las arti-
culaciones (rodillas), de los órganos genitales y del recto,
de los ojos, de la piel (en particular de la espalda y el piso
pélvico), etc.
11
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas

A B

C D

E F
Figura 7. Importancia de la tomografía computarizada en la evaluación lesional secundaria de un paciente con traumatismo grave.
A. Hematoma extradural izquierdo con efecto de masa y enclavamiento cerebral.
B. Hemotórax traumático y contusión pulmonar.
C. Fractura esplénica.
D. Fractura de una vértebra dorsal con fragmento óseo en el conducto vertebral.
E. Hematoma retroperitoneal que rechaza el riñón izquierdo.
F. Traumatismo hepático grave con demostración de una hemorragia activa dentro de un hematoma subcapsular.

Tomografía computarizada mental en la evaluación lesional secundaria. Se trata de

de todo el cuerpo
Aunque la práctica de una TC, incluso cerebral, no se
contempla en el contexto de la evaluación inicial del
paciente con traumatismo grave, ocupa un lugar funda-
una TC de todo el cuerpo que permite confirmar y com-
pletar el estudio por imagen iniciado tras el ingreso del
paciente (radiografías y ecografía FAST) (Fig. 7) [78] . Con las
TC helicoidales más rápidas es posible obtener los cortes
necesarios en pocos minutos [79] .

12 EMC - Anestesia-Reanimación
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50
Tomografía computarizada de la cabeza
y del macizo facial
La evaluación comienza con una TC de la cabeza
sin inyección de medio de contraste, pues una capta-
ción meníngea de contraste podría interpretarse de forma
errónea como una hemorragia meníngea. Permite el diag-
nóstico de las lesiones cerebrales, muy frecuentes en los
pacientes con traumatismo grave, en particular las inu-
suales urgencias neuroquirúrgicas (2,5% de los casos),
básicamente representadas por los hematomas extradu-
rales y por algunos hematomas subdurales con gran
efecto de masa [77] . También hace posible el diagnóstico
de las contusiones y hematomas intracerebrales, de una
hemorragia meníngea difusa o ventricular y de signos de
hipertensión intracraneal (HIC), lo que orienta el trata-
miento y, sobre todo, la indicación de una monitorización
de la presión intracraneal (PIC). Por último, facilita la
demostración de lesiones óseas: fracturas de la bóveda,
fracturas con fragmentos, fracturas de la base del cráneo
con brecha osteomeníngea, neumocefalia. La TC cere-
bral, que antes estaba indicada sólo para los pacientes que
habían sufrido un traumatismo craneal «grave», ahora es
sistemática en cualquier paciente con traumatismo grave.
En este sentido, muchos de estos pacientes asistidos en
la fase prehospitalaria por un equipo de SMUR llegan a la
sala de reanimación intubados y ventilados con sedación-
analgesia, lo que no permite aplicar la escala de Glasgow.
Además, está bien demostrada la utilidad de la TC cere-
bral precoz en traumatizados craneales con una escala de
Glasgow de más de 8 puntos, pero en los que se considera
que el traumatismo craneal ha sido violento. Así, a partir
de 1.138 pacientes con traumatismo craneal y un examen
neurológico normal, Rizzo et al han observado lesiones
en la TC cerebral en el 25% de los casos [80] . Si es nece-
sario se efectúan reconstrucciones del macizo facial, en
ocasiones tridimensionales, en función de la presencia de
lesiones óseas y/o de los tejidos blandos visualizados en
cortes horizontales [81] .
Tomografía computarizada cervical,
torácica, abdominal y pélvica
A continuación, el examen se completa con una TC
cervical, torácica, abdominal y pélvica con inyección de
medio de contraste, lo que permite hacer una angio-TC
por reconstrucción. El estudio cervical comienza en la
base del cráneo para detectar las excepcionales diseccio-
nes postraumáticas de los troncos supraaórticos (arterias
carótidas y vertebrales) en su porción intracraneal [82, 83] .
El estudio torácico permite un diagnóstico más preciso de
un derrame pleural o una acumulación de aire (el 10-20%
de los neumotórax traumáticos no se ven en la radio-
grafía anteroposterior del tórax) y de lesiones parietales
(el 50% de éstas no se ven en la radiografía anteroposte-
rior del tórax) [80, 84] . Permite determinar la magnitud de
una contusión pulmonar, diagnosticar un neumomedias-
tino (signo probable de una ruptura traqueobronquial o
esofágica) o un hemomediastino (signo probable de una
ruptura subadventicial de la aorta, de una fractura de
la columna vertebral o del esternón) y, llegado el caso,
controlar la posición y la eficacia de los drenajes torá-
cicos [85, 86] . Por último, la angio-TC torácica facilita la
búsqueda de lesiones de los grandes vasos intratoráci-
cos, en particular una ruptura ístmica aórtica [87] , que en
la radiografía de tórax pueden pasar inadvertidas [88] . El
estudio abdominopélvico permite diagnosticar un hemo-
peritoneo, un neumoperitoneo (indicio de lesión de un
órgano hueco) o un hematoma retroperitoneal, lo cual
evita una laparotomía inútil y sobre todo peligrosa en
un paciente con shock hemorrágico. Asimismo, permite
completar los datos ecográficos relativos a los órganos
macizos al revelar una fractura, un hematoma subcapsular
o una contusión del bazo (lo más frecuente) y/o del hígado
EMC - Anestesia-Reanimación
(lo más grave), así como lesiones del páncreas [89] . La TC
también es indispensable para establecer la gradación de
las lesiones del hígado y del bazo, lo que condiciona las
indicaciones de un posible tratamiento no quirúrgico.
Gracias a la inyección de medio de contraste, en ocasio-
nes la TC permite visualizar una hemorragia activa y, de
forma consecutiva, facilitar la indicación quirúrgica o de
radiología intervencionista para embolización [90, 91] . Por
último, las ventanas óseas permiten diagnosticar las lesio-
nes de la columna vertebral en su conjunto, incluida la
unión craneocervical, de la pelvis y de forma ocasional de
los miembros [85] . La calidad de las imágenes en cortes y
en reconstrucciones tridimensionales con los tomógrafos
más recientes, ha hecho posible la supresión de la eva-
luación radiológica estándar de la columna vertebral y
la pelvis. La práctica de estas radiografías convenciona-
les para definir la estrategia quirúrgica ortopédica es hoy
excepcional (Fig. 8).
Tomografía computarizada en la evaluación
primaria
Aunque la secuencia usual de los cortes (TC craneocere-
bral sin inyección, cervical, torácica, abdominal y pélvica
con inyección de medio de contraste) ha cambiado poco
en los últimos 15 años, la mejor calidad de la tomogra-
fía helicoidal multicorte ha permitido reducir el tiempo
de realización del estudio de todo el cuerpo a algunos
minutos [79] , cuando antes se necesitaban 20 minutos de
promedio [92] . Este adelanto tecnológico ha conducido a
algunos equipos a trasladar a los pacientes con trauma-
tismo grave directamente a la sala de TC desde su ingreso
en el hospital [93, 94] . Sin embargo, los estudios que deter-
minaron la indicación de la TC como primera elección
fueron realizados en centros con una organización espe-
cífica, en particular referida a la disponibilidad de un
tomógrafo exclusivo e instalado en el área de reanimación
de urgencia. En realidad, la estrategia de estos equipos
no es distinta a la de otros centros en lo que se refiere
a un paciente con inestabilidad hemodinámica, en el que
siempre prevalece la reanimación circulatoria sobre la TC.
Por lo tanto, sería prudente mantener la estrategia de
asistencia en el hospital con base en los otros estudios
(radiografías del tórax y de la pelvis, ecografía FAST) en
la sala de reanimación, antes de llevar a un paciente con
traumatismo grave a la sala de TC, sobre todo teniendo
en cuenta que no es posible predecir de forma correcta la
necesidad de una acción muy urgente (drenaje, laparoto-
mía) sólo a partir de los datos clínicos disponibles en el
momento del ingreso del paciente [21] .
Angiografía y aortografía
En primer lugar, cabe señalar que la arteriografía para
embolización en los traumatismos abdominopélvicos y,
con más razón, la aortografía para colocar una endopró-
tesis en caso de ruptura ístmica aórtica son tratamientos
que necesitan un soporte médico-técnico y un equipo de
radiología intervencionista sumamente especializados y
disponibles las 24 horas, lo que sólo existe en un número
restringido de centros de traumatología.
Angiografía
La angiografía solía ser el método clave para el diagnós-
tico de urgencia de las lesiones vasculares en los pacientes
con traumatismo grave. En realidad, con los rendimien-
tos diagnósticos de los tomógrafos multicortes de última
generación, el interés de la angiografía en la actualidad
es únicamente terapéutico. Así, una fractura de la pel-
vis asociada a un estado de shock, con una ecografía
abdominal poco contributiva y/o una hemorragia activa
visualizada en la TC y en ausencia de hemorragia intra-
torácica, constituye una indicación formal de angiografía
13
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas
A B
Figura 8. Valor de la tomografía computarizada en la evaluación osteoarticular de un paciente con traumatismo grave.
A. Imagen de reconstrucción del macizo facial y de la columna cervical: fractura parietooccipital izquierda.
B. Imagen de reconstrucción de un traumatismo de la pelvis: fractura ilioisquiopúbica derecha, fractura ilíaca izquierda, separación
sacroilíaca izquierda.
a efectos de realizar una embolización [59] . Esto permite
efectuar la hemostasia de las heridas arteriales de la pel-
vis menor (la hemostasia quirúrgica es aleatoria) y de las
heridas de las arterias lumbares. Las embolizaciones sue-
len ser bilaterales en razón de la riqueza anastomótica
pélvica. El índice de éxito de esta técnica es particular-
mente elevado, del 90-100% en algunas series [95] , y más
eficaz cuando se efectúa de forma precoz tras el ingreso del
paciente: la mortalidad es del 17% si el lapso es inferior
a 3 horas y del 75% si supera las 3 horas [96] . Desde hace
algunos años, las indicaciones de estas embolizaciones se
han extendido a algunas lesiones hepáticas y esplénicas
postraumáticas, ya sea como alternativa o asociadas a un
tratamiento quirúrgico [97, 98] .
Aortografía
La aortografía, que ya no se practica con objetivo diag-
nóstico ante la sospecha de lesiones de los grandes vasos
intratorácicos, también debido a los rendimientos de la
TC multicorte de última generación, se ha desarrollado,
por el contrario, en sentido terapéutico en los últimos
10 años. Los adelantos de la radiografía intervencionista
permiten colocar una endoprótesis en caso de ruptura íst-
mica aórtica, lo que constituye una alternativa terapéutica
a la clásica reparación quirúrgica con circulación extra-
corpórea, una intervención no exenta de complicaciones,
sobre todo en lo que se refiere a trastornos de la hemostasia
y que, en consecuencia, está contraindicada en presencia
de algunas lesiones traumáticas asociadas, en primer lugar
el traumatismo craneal [99, 100] .
Fibroendoscopia bronquial
Las indicaciones de la fibroendoscopia bronquial son
amplias en el paciente que ha sufrido un traumatismo
torácico. Este examen debería ser sistemático en un
paciente intubado y ventilado, ya que, en este sentido,
permite diagnosticar hemorragias intrabronquiales deri-
vadas de una contusión pulmonar, así como rupturas
traqueobronquiales que, en ausencia de diagnóstico, pue-
den revelarse de forma tardía [101] . Además, en presencia de
broncoaspiración, muy frecuente en caso de alteraciones
de la conciencia antes del control de las vías respiratorias,
14
la fibroaspiración permite desobstruir el árbol traqueo-
bronquial de secreciones y coágulos y limitar el desarrollo
de atelectasias.
En conclusión, la evaluación lesional completa y las
intervenciones quirúrgicas de urgencia resultantes deben
completarse a más tardar dentro de las 24 horas siguien-
tes al ingreso del paciente en el centro de traumatología.
Aunque algunas exploraciones y/o procedimientos qui-
rúrgicos complementarios pueden diferirse, lo ideal es
planificarlos en las primeras 24 horas. El caso típico es el
tratamiento quirúrgico de los traumatismos maxilofacia-
les y de los traumatismos de la pelvis.
 Tratamiento
hemodinámico
Reseña sobre la fisiopatología del shock
hemorrágico
En la fase inicial del tratamiento, la hipotensión arterial
del paciente con traumatismo grave suele ser la expresión
de una hipovolemia por hemorragia. De forma reciente se
han formulado recomendaciones relativas al tratamiento
del shock hemorrágico de origen traumático [38] . Aunque
los medios y los métodos para controlar la hemorra-
gia deben discutirse en equipo, se ha establecido que el
tiempo transcurrido entre el traumatismo y el control de
la hemorragia debe ser lo más corto posible para evitar
mantener la coagulopatía que, en el paciente con trauma-
tismo grave, es multifactorial.
En la fase inicial del shock hemorrágico, la frecuen-
cia cardíaca y la presión arterial suelen ser los únicos
parámetros accesibles a la monitorización hemodinámica.
Aunque la taquicardia en un paciente lúcido es un indicio
más precoz de la disminución del retorno venoso que la
presión arterial, en parte puede estar influida por la ansie-
dad o el dolor [29] . Además, se señala que una bradicardia
paradójica es indicio de una hemorragia masiva y rápida
(> 50% de la volemia) y constituye un signo de alarma
ante un paro cardíaco por hipovolemia [102] .
En el paciente no anestesiado, la hipovolemia es com-
pensada por el sistema simpático y así se mantiene la
EMC - Anestesia-Reanimación
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50
presión arterial, aun cuando la pérdida sanguínea sea de
hasta del 30-40% del volumen sanguíneo total. Por el
contrario, en el paciente sedado y sin dolor gracias a los
analgésicos, la supresión del tono simpático puede reve-
lar una hipovolemia manifiesta, incluso con una pérdida
sanguínea «moderada» de alrededor del 20% de la masa
sanguínea. Esto fue puesto claramente de manifiesto en
1975 por Vatner y Braunwald en un estudio en animales,
en el que los autores demostraron que la disminución de
la presión arterial en el animal anestesiado correlacionaba
directamente con la pérdida sanguínea [103] . En este caso,
la administración de vasopresores permite restaurar una
presión arterial adecuada que contrarresta los efectos de
los agentes de la anestesia.
La propia fisiopatología del shock hemorrágico evolu-
ciona con rapidez desde las primeras horas siguientes a
su tratamiento. Así, la relación presión arterial/volemia
se altera a modo de histéresis si el shock hemorrágico
es considerable y/o prolongado: la expansión, volumen
por volumen, no permite compensar las pérdidas san-
guíneas [104] . Además, el shock hemorrágico traumático
también origina fenómenos de isquemia-reperfusión, de
activación de la coagulación y del complemento, de trans-
locaciones bacterianas, etc., que en pocas horas conducen
a un síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS)
grave, con un cuadro hemodinámico similar al de la sep-
sis, que se expresa por vasodilatación periférica (que, en
particular, explica el fenómeno de histéresis) y alteración
de las funciones cardíacas sistólica y diastólica [30, 105, 106] .
Por último, en el aspecto biológico se ha observado una
depresión de la respuesta a la prueba de estimulación con
hormona adrenocorticótropa (ACTH) en los pacientes que
se encuentran en estado de shock hemorrágico, asociada
a una alteración de la respuesta a los vasopresores. Esta
última respuesta se restaura mediante una suplementa-
ción con hidrocortisona [107] .
Monitorización hemodinámica
En la fase inicial del shock hemorrágico del paciente
con traumatismo grave, la presión arterial es el parámetro
hemodinámico principal que permite guiar la reani-
mación circulatoria, lo que justifica la monitorización
continua por vía invasiva lo antes posible. Sin embargo, la
evolución rápida de la fisiopatología del shock hemorrá-
gico durante su tratamiento, en particular con la aparición
de vasoplejía y disfunción cardíaca, ambas en relación
con el SIRS, impone en un segundo tiempo no basarse
sólo en los elementos simples de la monitorización (como,
por ejemplo, únicamente en la presión arterial). Es conve-
niente entonces evaluar de la forma más precisa posible la
volemia y la función cardíaca con diversas técnicas de exa-
men y/o de monitorización hemodinámica, recurriendo
a variables clínicas de gran valor (diuresis) y a variables
biológicas (pH, lactatos). En la práctica, la elección de la
técnica de monitorización hemodinámica, directa o indi-
recta, invasiva o no, no es unánime y depende sobre todo
de la preferencia de los equipos: termodilución transpul-
monar, análisis de la onda de pulso, Doppler esofágico,
ecocardiografía transtorácica o transesofágica, delta-PP
(variación en la presión del pulso), etc. Sin embargo, este
punto de vista no se detallará en este artículo.
Expansión vascular
La prioridad terapéutica ante un shock hemorrágico
es la recuperación de una perfusión tisular adecuada
mediante el aumento del retorno venoso y la restauración
de la presión arterial, pero cabe señalar que ésta sólo puede
ser eficaz si se asocia un control adecuado de la hemorragia
(apósitos, cirugía para hemostasia, embolización, etc.)
La expansión vascular depende de la instauración de
una o más vías de acceso fiables y de buen calibre, peri-
EMC - Anestesia-Reanimación
féricas y/o centrales (cf supra). Para mejorar la eficacia,
es necesario usar un acelerador de perfusión provisto
de una alarma de detección de aire (riesgo de embolia
gaseosa), forzosamente acoplado a un calentador de alto
rendimiento [33] . En este sentido, la hipotermia, la acido-
sis y la coagulopatía constituyen la tríada letal o círculo
vicioso del shock hemorrágico, que es uno de los princi-
pales factores de riesgo de mortalidad en el paciente con
traumatismo grave [34, 38] .
Los cristaloides se recomiendan como primera elección
en el tratamiento del shock hemorrágico del paciente con
traumatismo grave (grado 1B) y las soluciones hipertóni-
cas se proponen como alternativa (grado 2B), mientras
que los coloides pueden prescribirse si se respetan los lími-
tes de utilización en los pacientes hemodinámicamente
inestables (grado 2C) [38] . Los productos sanguíneos lábi-
les no deben usarse como agentes de expansión vascular,
aunque, en definitiva, contribuyen a este objetivo. Los
estudios realizados con relación al volumen «óptimo» de
expansión vascular que debe administrarse al paciente
traumatizado no han permitido formular una recomen-
dación unívoca [108–110] . Una conducta restrictiva permite
evitar la hemodilución y sus consecuencias deletéreas
sobre la hemostasia [38] y el aumento de la liberación de
los mediadores de la inflamación [111, 112] , pero el defecto
de expansión vascular se acompaña de un defecto de per-
fusión tisular [108] igualmente deletéreo. En el adulto se ha
propuesto un valor de expansión vascular de 1.000 ml y
recurrir a los agentes vasopresores sólo si no se alcanza el
objetivo de presión arterial [14] .
Vasopresores
La reanimación de los pacientes con traumatismo grave
se ha modificado mucho en los últimos años con el uso
cada vez más frecuente de las catecolaminas vasopreso-
ras [113] . Se admite que este recurso a los vasopresores debe
ser precoz durante el shock hemorrágico, ya que la expan-
sión vascular masiva se asocia al desarrollo del síndrome
de insuficiencia multivisceral precoz en el paciente con
traumatismo grave [31] . En un estudio con animales se
ha observado que el uso precoz de vasopresores se aso-
cia a una reducción de la mortalidad en caso de shock
hemorrágico [114] . Esta observación no debe hacer olvidar
que el primer tratamiento de la hipovolemia del shock
hemorrágico es la expansión vascular, ya que el uso pri-
mario de los vasopresores antes de la expansión vascular, o
simplemente en presencia de una hipovolemia insuficien-
temente corregida, produce efectos secundarios graves
(por ejemplo, necrosis tubular renal y sufrimiento visce-
ral) [115] . El vasopresor de elección en este contexto es la
noradrenalina, por sus propiedades ␣1 y débilmente ␤1-
adrenérgicas, que permiten restaurar el gasto cardíaco [114] .
Un agente inótropo como la adrenalina es necesario en
caso de disfunción cardíaca asociada y en presencia de
una contusión ventricular derecha o pulmonar grave.
Objetivo de presión arterial
El objetivo de la expansión vascular es corregir la
hipovolemia inducida por la pérdida sanguínea y resta-
blecer una perfusión suficiente de los órganos vitales. Sin
embargo, la restauración de una presión arterial excesiva
puede contribuir a aumentar la hemorragia si ésta no fue
controlada [116] . El objetivo inicial de la reanimación circu-
latoria del paciente con traumatismo grave es, por tanto,
controlar lo antes posible la hemorragia y mantener una
presión arterial «suficiente» para limitar las hipoperfusio-
nes tisulares, sin pretender «normalizarla».
En trabajos experimentales a partir de un modelo de
shock hemorrágico por perforación de la aorta, se ha
demostrado que la rehemorragia se producía con una
PAM de 60-65 mmHg [117] . Entre los numerosos estudios
15
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas
clínicos en los que se ha evaluado la eficacia de una rea-
nimación hipotensiva en el shock hemorrágico, hay que
citar el trabajo de Dutton et al [118] , en el que no se observó
ninguna diferencia de mortalidad entre la expansión vas-
cular con objetivo de hipotensión (PAM = 70 mmHg) o
de normotensión (PAM > 100 mmHg). Aun cuando este
estudio presenta sesgos metodológicos (bajo número de
pacientes, objetivos tensionales superados en el grupo
de hipotensión, etc.), se demuestra que una reanimación
hipotensiva no agravaría el pronóstico en los pacientes
con shock hemorrágico de etiología traumática. Las últi-
mas recomendaciones europeas relativas al tratamiento
del shock hemorrágico postraumático se refieren a un
objetivo de PAS de 80-90 mmHg (PAM de 60-65 mmHg)
hasta la realización de la hemostasia [38] .
Por el contrario, en el paciente con traumatismo cra-
neal y shock hemorrágico, la hipotensión arterial y la
hipoxia son las dos ACSOS más graves en términos
de pronóstico [7] . Al respecto, la PPC, definida como la
diferencia entre la PAM y la PIC, disminuye ante una
elevación de la PIC (edema cerebral), sobre todo cuando
se asocia hipotensión arterial. En ausencia de técnica
de monitorización y de control inmediato de la PIC en
el paciente con traumatismo craneal grave, la recupe-
ración de una PPC adecuada (≥ 70 mmHg) se basa, por
tanto, en la restauración obligatoria de la PAM. En la
práctica, una PAS de 110-120 mmHg (PAM ≥ 80 mmHg)
sería entonces un objetivo hemodinámico esencial en el
paciente con traumatismo craneal, incluso en presencia
de shock hemorrágico [38] . Desde luego, para ello es nece-
sario recurrir de forma precoz a los agentes vasopresores
(noradrenalina en particular), ya que la expansión por sí
sola no permite alcanzar este objetivo. La monitorización
cerebral multimodal debe instaurarse lo antes posible, de
forma conjunta con la monitorización hemodinámica sis-
témica, a efectos de permitir la optimización de la PPC del
paciente con traumatismo craneal grave.
Productos sanguíneos lábiles
y adyuvantes de la hemostasia
Observancia de las procedimientos
transfusionales
La urgencia de la transfusión de productos sanguíneos
lábiles al paciente con traumatismo grave (al igual que
en obstetricia, cirugía vascular, cirugía digestiva hemorrá-
gica, etc.) ha hecho necesaria una jerarquización de sus
modalidades de prescripción: urgencias vitales inmedia-
tas, urgencias vitales y urgencias relativas [119] . Por una
parte, esta jerarquización ha permitido armonizar la
comunicación entre el médico prescriptor y el médico del
centro transfusional y, por otra parte, mejorar los circuitos
de distribución de los productos sanguíneos lábiles, con
la reducción de los plazos de entrega. En este sentido, el
corolario de la urgencia está representado por la supresión
de algunos dispositivos de seguridad de aplicación usual
en los procedimientos modelos de transfusión [120] . Ade-
más, aunque los umbrales transfusionales generalmente
aceptados también se aplican a las situaciones de urgen-
cia, la dinámica del caso (hemorragia activa o controlada
de forma insuficiente, tiempo necesario para obtener los
resultados de las pruebas de laboratorio, tiempo necesa-
rio para conseguir los productos sanguíneos) necesita la
maximización de los objetivos con una anticipación de
los pedidos de productos sanguíneos lábiles.
Concentrados de eritrocitos
Respecto a la transfusión de concentrados de eritroci-
tos (CE), las recomendaciones europeas de 2013 señalan
un umbral transfusional de 7-9 g/dl en caso de shock
hemorrágico traumático. En los pacientes con trauma-
tismo craneal se considera a menudo un umbral de
16
9-10 g/dl, a pesar de la ausencia de prueba científica [38] .
Sin embargo, en la práctica corriente numerosos equipos
usan un umbral de 9-10 g/dl, simplemente por antici-
pación, debido a la dinámica de la hemorragia y del
tiempo necesario para la entrega de los CE [120] . Por último,
se recuerda el papel hemostático de los glóbulos rojos
en la formación del trombo [49] que, en presencia de
una hemorragia activa, también impone maximizar los
umbrales transfusionales corrientes.
Plasmas frescos congelados
La administración de plasmas frescos congelados (PFC)
solía recomendarse para mantener un IP superior al 40%,
un tiempo de tromboplastina parcial activada de 1,5
veces inferior al valor de control, o después de la trans-
fusión de diez unidades de concentrados de eritrocitos,
o incluso de forma sistemática en caso de hemorra-
gia masiva y/o de coagulopatía asociada [121] . Desde la
publicación de estudios retrospectivos, sobre todo en trau-
matología de guerra, en los que se demostró un aumento
de la supervivencia de los pacientes que habían recibido
una transfusión con una relación PFC/CE elevada [122–124] ,
numerosos equipos tienden a usar una relación PFC/CE de
1/2, o incluso 1/1. Sin embargo, el beneficio de una trans-
fusión con una relación PFC/CE de 1/1 es controvertido
según las publicaciones [125] . Las recomendaciones euro-
peas de 2013 proponen, en caso de hemorragia activa, la
administración precoz de PFC con una relación PFC/CE
de 1/2 como mínimo, posteriormente adaptada en fun-
ción del número de CE transfundidos y las pruebas de
hemostasia [38] .
Concentrados de plaquetas
Como la caída de las plaquetas, que en el shock
hemorrágico es por lo general más tardía que la de la
hemoglobina y de los factores de la coagulación, la trans-
fusión de plaquetas suele efectuarse en un segundo tiempo
y depende de los resultados de las pruebas de labora-
torio. El umbral transfusional usual para las plaquetas
en el paciente traumatizado es de 50×109 /l, o incluso
100×109 /l en caso de hemorragia activa o de traumatismo
craneal asociado, por analogía con las recomendaciones
relativas a la neurocirugía [38] . Un concentrado plaqueta-
rio estándar contiene alrededor de 7,5×1010 plaquetas y
permite aumentar el recuento plaquetario de 5 a 10×109 /l
en un paciente de 70 kg. Por último, de momento no se
conoce el valor umbral para los pacientes con una altera-
ción adquirida de las funciones plaquetarias (insuficiencia
renal) o de origen terapéutico (antiagregantes plaqueta-
rios).
Fibrinógeno
El fibrinógeno suele considerarse como el factor de la
coagulación que primero disminuye en caso de shock
hemorrágico [126] . Se ha demostrado que la administra-
ción precoz de fibrinógeno permite corregir las pruebas
de coagulación y reducir o evitar la transfusión de PFC y
plaquetas [127–129] . Además, se señala que los PFC sólo con-
tienen 0,5 g/200 ml de fibrinógeno de promedio. En la
práctica, las recomendaciones europeas de 2013 se refie-
ren a la administración de 50 mg/kg (3-4 g) de fibrinógeno
en caso de hemorragia mayor asociada a una concentra-
ción de fibrinógeno inferior a 1,5 o 2 g/l [38] . Cabe señalar
que este umbral es mayor que el de las recomendaciones
de 2007, en las que se consideraba un umbral de 1 g/l de
fibrinógeno.
Calcio
En el shock hemorrágico de etiología traumática se pro-
duce una hipocalcemia ionizada precoz, en relación con
la hemodilución inducida por los coloides [56] y, en algún
caso, secundaria a un anticoagulante, como el citrato,
EMC - Anestesia-Reanimación
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50
presente en algunas bolsas de productos sanguíneos lábi-
les [121] . Ahora bien, por una parte, el calcio está implicado
en la cascada de la coagulación y, por otra parte, es necesa-
rio para la contractilidad cardíaca y el tono vascular. Por
lo tanto, en caso de shock hemorrágico se recomienda
mantener una concentración de calcio ionizado superior
a 0,9 mmol/l [38] .
Factor VII activado recombinante
El factor VII activado recombinante (rFVIIa) es un tra-
tamiento de segunda elección en el shock hemorrágico
por traumatismo. Se prescribe en caso de traumatismo
cerrado, tras el fracaso del tratamiento convencional (ciru-
gía, radiología intervencionista), para la optimización
de la coagulación (hematocrito > 24%, plaquetas > 50 g/l,
fibrinógeno > 1,5-2 g/l) y la corrección de una acidosis
grave, de una hipotermia profunda y de una hipocalce-
mia [38, 130] . La dosis recomendada es de 200 ␮g/kg, que
corresponde a la dosis inicial del estudio aleatorizado de
referencia, en el que se demostró la eficacia del rFVIIa en
los traumatismos cerrados para reducir de forma significa-
tiva la transfusión sanguínea y el porcentaje de pacientes
que necesitan una transfusión masiva [131] . Sin embargo,
el rFVIIa no debe considerarse como un tratamiento de
sustitución, pues las concentraciones de factor VII obteni-
das son muy superiores a las fisiológicas. Debido a que su
acción procoagulante está vinculada a una síntesis asom-
brosa de trombina que permite la formación del coágulo,
la cuestión de la dosis óptima está en suspenso, en la
medida en que el factor rFVIIa expone de forma exponen-
cial a un riesgo trombógeno y que dosis inferiores quizá
permitirían obtener resultados similares con disminución
de dicho riesgo.
Antifibrinolíticos
Los antifibrinolíticos se administran a menudo de
forma sistemática en el shock hemorrágico, por extra-
polación a partir de los resultados obtenidos con estas
moléculas en términos de reducción de la hemorragia
en cirugía programada. En un solo estudio aleatorizado
de gran magnitud se ha demostrado una reducción sig-
nificativa de la mortalidad tras la administración de un
antifibrinolítico (ácido tranexámico, 1 g en inyección
intravenosa lenta de 10 minutos) en pacientes traumati-
zados con hemorragia o riesgo de hemorragia activa [132] .
En este trabajo, la reducción de la mortalidad se obtenía
sólo en caso de administración precoz antes de la tercera
hora, pero una administración más tardía se asociaba a
un aumento de la mortalidad [133] . Aunque este estudio
fue criticado desde el punto de vista metodológico, bási-
camente debido a la escasa gravedad de los pacientes y
la baja calidad de los cuidados en salud de los países que
participaron en el estudio [134] , la administración profilác-
tica de ácido tranexámico es un tratamiento que tiende
a ser cada vez más sistemático en el shock hemorrágico
de origen traumático, tanto en fase prehospitalaria como
intrahospitalaria. Además, junto a esta prescripción pro-
filáctica, se recuerda que la administración curativa de un
antifibrinolítico está perfectamente indicada en presencia
de una auténtica fibrinólisis, documentada en el aspecto
biológico y/o a partir de un tromboelastograma [38] .
Tratamiento quirúrgico y concepto
de control lesional
Concepto
Los pacientes con traumatismo grave suelen necesitar
tratamiento quirúrgico, aunque sólo sea por la frecuen-
cia de las lesiones ortopédicas. Hay algunos principios
que merecen destacarse. En primer lugar, varias inter-
venciones quirúrgicas pueden ser necesarias de forma
simultánea, lo que impone elecciones estratégicas, sin
EMC - Anestesia-Reanimación
olvidar que las intervenciones con objetivo de hemostasia
son prioritarias. Así, se ha demostrado que en los pacientes
con traumatismo grave en estado de shock, las indica-
ciones de una cirugía para hemostasia abdominal y/o
torácica (21%) son 8,5 veces más frecuentes que las indi-
caciones neuroquirúrgicas (2,5%) [77] . En segundo lugar,
algunas lesiones asociadas pueden contraindicar las inter-
venciones quirúrgicas. Así, por ejemplo, una cirugía de
la columna vertebral está contraindicada en un paciente
con una contusión pulmonar grave. Asimismo, en pre-
sencia de un traumatismo craneal grave, una cirugía con
circulación extracorpórea por ruptura del istmo aórtico
suele diferirse o sustituirse, si es posible, por una técnica
endovascular. En tercer lugar, antes de una intervención
quirúrgica prolongada (columna vertebral y/o múltiples
fracturas distales), conviene preguntarse si la evaluación
lesional ha sido suficiente y si la monitorización de la PIC
es o no necesaria en presencia de un traumatismo craneal
grave.
Principio del control lesional
Uno de los conceptos más útiles para el tratamiento
de los traumatizados más graves es el de control lesional
(damage control) [135] . Este concepto, inicialmente desarro-
llado por la Marina de Estados Unidos, ha sido aplicado
a la cirugía de guerra y a los pacientes con traumatismos
hepáticos graves [136, 137] . El principio de un tratamiento
quirúrgico no se basa en un restablecimiento anató-
mico, sino en el fisiológico (hemodinámico), mediante
una intervención lo más rápida posible (laparotomía
abreviada) con técnicas rudimentarias pero eficaces (tapo-
namiento), asociadas a un tratamiento incompleto de
las lesiones que no plantea un problema inmediato de
hemostasia. Esta conducta se asocia a una reducción de
la mortalidad de los pacientes más graves [136, 137] . Aunque
no se ha realizado ningún estudio de gran magnitud en
este aspecto, sería lógico extender estos principios al tra-
tamiento global de los traumatizados más graves. Así, los
principios del control lesional pueden resumirse en cuatro
reglas [138] :
• prioridad absoluta a la hemostasia (cirugía y/o radiolo-
gía intervencionista);
• a esta prioridad absoluta, integración de la reanima-
ción para corregir las alteraciones hemodinámicas y la
hemostasia y, por consiguiente, evitar sus consecuen-
cias deletéreas;
• objetivo quirúrgico limitado en un primer tiempo
(laparotomía abreviada, tracción ortopédica simple,
fijadores externos), con renuncia al tratamiento qui-
rúrgico completo e ideal inmediato, y reintervención
a distancia una vez controladas la hemorragia y sus
consecuencias;
• ante un paciente inestable, contraindicación en la fase
inicial de cualquier intervención sin objetivo de hemos-
tasia.
Evidentemente, para aplicar esta estrategia se nece-
sita una gran experiencia y un enfoque multidisciplinar,
compartiendo la base de conocimientos comunes entre
los profesionales que participan en el tratamiento del
paciente con traumatismo grave.
 Evaluación terciaria
La asistencia médica inicial al paciente con un trauma-
tismo grave se caracteriza por la rapidez de ejecución y las
elecciones estratégicas que privilegian el tratamiento de
las lesiones que comprometen el pronóstico vital. En este
contexto, algunas lesiones traumáticas «menores» pueden
pasar inadvertidas en las evaluaciones primaria y secun-
daria iniciales, pero manifestarse por complicaciones o
secuelas considerables, fuentes de discapacidades múlti-
ples, física y/o psicológicas.
17
E – 36-725-C-50  Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas
Cuadro 6.
Principales lesiones traumáticas usualmente «olvidadas» en la
evaluación de un paciente con traumatismo grave.
Lesiones oculares (uso de lentes de contacto)
Lesiones abdominales no hemorrágicas
Lesiones de los órganos genitales externos
Lesiones perineales
Rupturas rectales (traumatismo de la pelvis)
Lesiones ligamentosas de la rodilla
Lesiones de las extremidades (manos, pies)
Por consiguiente, la evaluación terciaria es indispensa-
ble para buscar posibles lesiones inadvertidas (Cuadro 6).
Es necesario volver a examinar al paciente de forma minu-
ciosa, por ejemplo, luego de las primeras 24 horas al salir
del área de reanimación de urgencia para ingresar a la uni-
dad de cuidados intensivos. Algunos autores recomiendan
la práctica de gammagrafías óseas para identificar lesiones
ortopédicas inadvertidas en el examen inicial [139] .
En esta evaluación terciaria conviene recabar antece-
dentes precisos del paciente, ya que podrían haber sido
soslayados en la fase inicial, sobre todo respecto a tra-
tamientos medicamentosos prolongados y al consumo
de tabaco, alcohol, drogas, etc. [23] . La interconsulta con
el psiquiatra es fundamental para la atención futura al
paciente traumatizado en el contexto de una tentativa
de suicidio. Por último, esta evaluación es la ocasión
para averiguar las condiciones de cobertura social del
paciente y redactar el certificado médico inicial descrip-
tivo de las lesiones iniciales, un documento básico para
la compensación financiera y las posibles coberturas por
las aseguradoras (accidente en la vía pública, accidente de
trabajo, etc.). Es también el momento para dar a la familia
una información más detallada, que pudo haber sido muy
breve al principio, en la que se han de tener en cuenta
los riesgos de complicaciones secundarias y las posibles
secuelas.
 Traslados
intrahospitalarios
El paciente traumatizado debe ser trasladado cada vez
que se revele necesaria la práctica de una exploración
complementaria o una intervención (cirugía, radiología
intervencionista). Estos traslados suponen riesgos nada
desdeñables (hipoperfusión cerebral, hipoxemia, parada
cardiocirculatoria, etc.) y debe evaluarse bien la relación
riesgo/beneficio del examen y el momento en que éste
puede efectuarse de manera óptima, así como el estado
del paciente, sobre todo en los aspectos ventilatorio y
hemodinámico. Durante los traslados es preciso continuar
las maniobras de reanimación y en general implican el
acompañamiento de una parte del equipo (médico, per-
sonal de enfermería). En el transcurso del traslado y de la
práctica de la exploración el paciente está bajo la respon-
sabilidad de este equipo [140] .
Antes del traslado, el equipo debe poner al paciente
traumatizado en condiciones de forma minuciosa: colo-
cación de una ventilación de traslado con autonomía de
oxígeno y batería suficiente, previendo la posibilidad de
ventilación manual, de un registro gráfico (presión arte-
rial cruenta, ECG, SpO2 , EtCO2 ), verificación de las vías
venosas y arteriales, reserva de productos de expansión
vascular y de medicamentos vasoconstrictores, previsión
de la analgesia, la sedación y la inmovilización, manejo
del drenaje torácico, etc.
Antes de salir de la sala de reanimación de urgencia hay
que asegurarse de que no se producirán demoras en la
práctica del examen o la intervención (ascensor prepa-
rado, quirófano o sala de radiología disponible, equipo
listo para el transporte en camilla, etc.).
18
Al volver el paciente de un examen o una intervención
debe efectuarse una nueva evaluación clínica y biológica:
el médico verifica la estabilidad cardiovascular, ventila-
toria y neurológica, el personal de enfermería verifica en
particular las vías venosas y arteriales, los sistemas de dre-
naje, los catéteres traqueal, térmico y gástrico, los apósi-
tos, etc. Se solicita una nueva radiografía de tórax y, si son
necesarias, otras pruebas de laboratorio (determinación
inmediata del hematocrito o de la hemoglobina, hemo-
grama, hemostasia, gasometría arterial, ionograma). Por
último, se vuelven a colocar los dispositivos de monitori-
zación o terapéuticos que hayan sido interrumpidos para
el traslado (monitorización de la PIC, manta térmica, etc.).
 Proceder del equipo
Las condiciones de urgencia a veces extremas y la
cantidad de profesionales alrededor de un paciente trau-
matizado grave pueden alterar de forma considerable la
calidad y la rapidez de la atención. Los equipos multidis-
ciplinares que participan en la asistencia a estos pacientes
deben reflexionar muy bien respecto a la organización
adecuada para optimizar las acciones [141] . Los puntos de
vista siguientes serían particularmente importantes, sin
olvidar que pueden ser necesarias algunas modificacio-
nes en función de las condiciones locales. La distribución
de las tareas debe estar clara para el equipo en su con-
junto (médicos, personal de enfermería, ayudantes de
enfermería) antes de la llegada del paciente. Un médico
(y uno solo) debe cumplir la función de líder y tomar
todas las decisiones, coordinando en tiempo y espacio a
todos los participantes médicos (anestesistas, cirujanos de
diversas especialidades, radiólogos) y paramédicos (perso-
nal de enfermería, técnicos radiólogos, camilleros). Este
médico es el que imparte las órdenes importantes y el que
recibe todos los datos. La especialidad del médico respon-
sable (anestesista, especialista en reanimación, cirujano,
médico de urgencias) es un elemento secundario, siempre
que tenga una formación suficiente en traumatología y
que domine las técnicas de reanimación. Así, por ejemplo,
en Estados Unidos se trata más bien de un cirujano, en Bél-
gica, de un especialista en reanimación, y en Francia, de
un anestesista-reanimador. En este país, a raíz de los cur-
sos de formación actual, el anestesista-reanimador sería el
más apto para esta tarea. Además, puede conducir la rea-
nimación inicial y la reanimación per y postoperatoria, y
a menudo está bien preparado para definir, como árbitro
neutro, las prioridades de estudio por imagen y de inter-
vención entre varias especialidades quirúrgicas. Debido a
la importancia de la reanimación en el manejo de los trau-
matismos cerrados, que son los más frecuentes en Europa
(80-90%), la elección del anestesista-reanimador es lógica.
Por el contrario, debido a la importancia de la cirugía en
el caso de los traumatismos penetrantes, que son los más
frecuentes en Estados Unidos (70-90%), es más lógica la
elección del cirujano.
El paciente traumatizado suele ser ingresado en centros
en los que hay otras tareas que realizar (sala de recupe-
ración postanestésica, servicio de admisión de urgencias).
Por lo tanto, es indispensable que no todo el equipo se
focalice en el este paciente, sino que una parte se ocupe de
los otros pacientes que necesitan cuidados y vigilancia. El
papel de los auxiliares de enfermería y otros empleados del
hospital en el servicio de admisión no debe subestimarse
porque puede ser crucial (llevar y traer solicitudes de exá-
menes urgentes, búsqueda de radiografías o de productos
sanguíneos, traslados en camilla, etc.). Hay que evacuar a
los espectadores inútiles (o encargarles alguna tarea), ya
que la aglutinación de las personas en torno al paciente
es perjudicial para una visión clara de la situación. En
condiciones de urgencia o de estrés, hay que evitar las
críticas fuertes y en voz alta (salvo en caso de riesgo vital):
la atención debe analizarse fríamente y la actitud de cada
EMC - Anestesia-Reanimación
 Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas  E – 36-725-C-50
uno debe evaluarse de forma constructiva para mejorar
las prácticas. Desde luego, debe contarse con personal
formado de manera específica, permanente y con fun-
ciones precisas. Un equipo formado por personal médico
y paramédico debe estar disponible las 24 horas, debido
a la tendencia elevada del ingreso de los traumatizados
durante la noche.
 Conclusión
Para la atención médica de un paciente con trau-
matismo grave se necesita un equipo multidisciplinar
(anestesistas, cirujanos, radiólogos, especialistas en bio-
logía, farmacéuticos, etc.) y sanitario entrenado en
esta práctica, así como un soporte técnico completo
(quirófano de urgencia disponibles las 24 horas, varias
especialidades quirúrgicas, en particular neurocirugía
y cirugía cardiotorácica y vascular, radiología vascular
intervencionista, TC, centro de transfusión, laboratorios
multidisciplinares de urgencia). Esta competencia sólo
puede adquirirse cuando estos equipos reciben un número
elevado de traumatizados, lo que justifica que los pacien-
tes con traumatismo grave sean trasladados a tales centros,
bien equipados desde el punto de vista humano y técnico
y, por consiguiente, poco numerosos. Este agrupamiento
sólo tiene sentido si se refuerzan los medios prehospita-
larios, de modo que sea posible dirigir con rapidez a los
“ Puntos esenciales
• La evaluación de la gravedad se basa en el
análisis de cinco elementos: variables fisiológicas
(presión arterial, pulsioximetría, escala de Glas-
gow), la violencia del traumatismo, las lesiones
traumáticas clínicamente detectables, la reanima-
ción inicial y los antecedentes del paciente.
• Ante un paciente con traumatismo grave debe
sospecharse una lesión de la columna vertebral y
ésta debe mantenerse recta con inmovilización.
• La corrección de las dificultades respiratorias y
circulatorias prevalece sobre las neurológicas.
• Al llegar el paciente al hospital, se impone la
colocación de una medición invasiva de la presión
arterial (la mayoría de las veces femoral).
• En el aspecto biológico, la concentración
de hemoglobina debe medirse sin demora; las
pruebas más urgentes son la evaluación de la
hemostasia y de los gases en la sangre.
• La evaluación lesional inicial comprende una
radiografía del tórax, una radiografía de la pelvis y
una ecografía FAST.
• La evaluación lesional completa requiere una
TC cerebral sin inyección, seguida de TC cervi-
cal, torácica, abdominal y pélvica con inyección
de medio de contraste.
• El traslado del paciente, sobre todo para los
estudios de imagen, supone grandes riesgos y
exige la continuidad de la monitorización clínica
e instrumental.
• En las primeras horas es necesario efectuar una
nueva evaluación clínica completa.
• La atención de un paciente con traumatismo
grave necesita un equipo multidisciplinar médico
y sanitario, entrenado para esta práctica, y un
soporte técnico completo operativo las 24 horas.
EMC - Anestesia-Reanimación
pacientes traumatizados graves a estos centros, ya que la
atención de éstos no se improvisa y debe preverse para
evitar fallecimientos o secuelas injustificadas.
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rue de Sèvres, 75730 Paris cedex 15, France.
O. Langeron, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire La Pitié-Salpêtrière, Université Pierre-et-Marie-Curie, 47, boulevard
de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
B. Riou, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service d’accueil des urgences, Centre hospitalier universitaire La Pitié-Salpêtrière, Université Pierre-et-Marie-Curie, 47, boulevard de
l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
B. Vivien, Professeur des Universités, praticien hospitalier (benoit.vivien@nck.aphp.fr).
SAMU de Paris, Service d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire Necker–Enfants-malades, Université Paris-Descartes, 149,
rue de Sèvres, 75730 Paris cedex 15, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Jouffroy R, Langeron O, Riou B, Vivien B. Tratamiento del
traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas. EMC - Anestesia-Reanimación 2016;42(1):1-22 [Artículo E – 36-725-C-50].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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