Semiologia afectiunilor musculoscheletale

Istoricul:aduce informatii privind:

-afectiuni inflamatorii
- afectiuni mecanice
-afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal
( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)

Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente

(mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii,

impactul, antecedentele pp,ph,medicatie ( corticoizii, hormonala..)
- tulburari functionale

Examenul fizic ( examen local + prezenta afectarii sistemice)

stabileste
- afectiuni articulare
- afectiuni periarticulare
- afectiuni musculare,..
- afectiune nereumatismala care determina simpt musculo -scheletale
- afectiune functionala
- alte cauze

Simptome generale
Durere
Redoare- matinala sau vesperala
AR,SpA -remisa de utilizare
artroza- redoare intensa dupa o perioada
de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita
Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor
periarticulare
Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii
(polimiozita,neuropatie,poliartrite..
Astenie -simptom frecvent, LES,RF
Labilitate emotionala
Simptome sistemice nespecifice : febra, scadere
ponderala,frisoane,transpiratii

In functie de particularitatile simptomatologiei :

1. sindroame regionale
2. sindrom dureros generalizat
3. low back pain/durere cervicala
4.sindroame articulare ( osteoartrita, artrite
inflamatorii)
5.osteoporoza
6.sindroame osoase
7.sindroame musculare
8.sindroame sistemice

Sindroame regionale
-

sunt caracterizate de durere care afecteaza o singura regiune

musculoscheletala ( genunchi, umar..)
Durerea :
- Periarticulara- localizata in structurile anatomice periarticulare implicate
in motilitate ( tendinite, entesite, psh)- la anumite miscari, mobilizarea
pasiva mai putin dureroasa, compresia unor structuri periarticulare
dureroasa, manevrele de rezistenta efectuate pentru anumite structuri
intens dureroase, in repaus fara durere
- Articulara- legata de utilizarea articulatie, mobilizare (a+P) dureroasa,
nu este modificata de manevre de rezistenta, sensibilitate la palpare, +/crepitatii, tumefiere, caldura locala, eritem
- Neurogenica- determinata de compresia /iritatia radacinilor nervoase,
sau nervi periferici( sciatica, sindrom de tunel carpian) ; durere
resimtita ca parestezie, arsura, tulburare de sensibilitate, este crescuta
de anumite miscari si se pot asocia pozitii antalgice ; examinare
neurologica atenta( rar efectuata): sensibilitate, forta musculara, reflexe
OT, atrofie musculara - Referita:resimtita la distanta de locul leziunii (col.cervicala-durere
occpitala, in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal
-degete ,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi
medial)

2.Durere generalizata :
fibromialgia
-

Afecteaza diferite regiuni ale gorganismului, imprecis, caracter

migrator, mai intensa dupa effort + cefalee, migrene, astenie,
insomnie ( cauze organice, psihice)
3.low back/neck pain frecvent asociata cu spondilartritele,
osteoporoza, neoplasme , cauze neurologice
4.S.articulare : artropatii inflamatorii ( artrita) durere, redoare,
tumefiere, lichid sinovial crescut, eritem , caldura locala, +/manifestari periarticulare, debut lent sau acut, +/- manifestari
sistemice
-artropatii degenerative ( osteoartrita=artroza)durere de tip
mecanic: se intensifica cu miscarile /effort in articulatie, scade
la repaus,fara redoare matinala semnificativa , fara semne de
inflamatie , debut insidios,degenerare cartilaj , crepitatii,
lipoame periarticulare, asociata cu afectiuni : obezitate,
traumatisme repetate, diabet, hipotiroidie,

Patologie osoasa
Osul- tesut activ
Componenta celulara
- osteoblastii sintetizeaza si secreta matricea organica
derivati din cellule mezenchimale sub influenta BMPs
osteoblastul devine activ sub influenta PTH, VitD, IGF,
- osteocit inactiv dupa ce matricea este mineralizata-este in contact cu circulatia prin multiple canaliculereprezinta majoritatea celulelor din os
mineralizarea sub influenta fosfatazei alcaline care
hidrolizeaza inhibitorii mineralizarii
activitatea osteoblastilor - fosfataza alcalina ,osteocalcina

 osteoclastii celule derivate din maduva

hematogena maturate sub influenta M-CSF
in precursori osteoclastici actiune RANK ligand
( din familia TNF-alfa- osteoclast mononuclear
RANK receptor activator al Nf-kB- prezent pe
suprafata progenitorilor de osteoclasti
RANK-ligand ( plasma ) se leaga de RANK --activarea osteoclastica celule multi nucleate
gigante
Osteoprotegerina ( un receptor solubil) leaga
RANK-ligand si inhiba diferentierea osteoclastilor

Osteoclastul activat: secreta

protoni,clorid,proteinaze intrun spatiu ca un lizozom
extracelular- solubilizind faza
minerala si matricea este
resorbita intr-un mediu acid

Afectiuni osoase :monoostice,

poliostice,generalizate
Simptome si semne
1.durerea
localizata in af.monoostice,
- poliostica-complexa,
- durere referita,
- osteo-periostica- caracter nocturn,+/-transpirati profuze;
- generalizata-( de tip reumatoid)-prost localizata,intensa,
capricioasa,recidivanta, meteoropozitiva, cedeaza la
antalgice uzuale-in osteoporoza, osteomalacie,
ost.renala)
2.deformari osoase -modificari in structura ( arhitectonica
osului): tibie in iatagan-sifilis, femur in iataganbPaget,stern in carena-rahitism..

deformari: calus simplu, calus vicios- cu angulare si

decalare, tumefierea din osteomielita cronica, tumori
benigne sau maligne care fac corp comun cu osul
3.fractura osoasa; )-durere in punct fix,impotenta
functionala, scurtarea segmentului, echimoza
tardiva,mobilitate anormala,intreruperea conturului osos,
crepitatie,deplasare, scurtare,pozitie vicioasa
Fracturi posttraumatice ( energie crescuta)
Fracturi de fragilitate- tipice pentru osteoporoza
Fracturi patologica: .spontana- dupa traumatisme
minore, fractura in os patologic ( metastaze osoase,
tumori, osteomielita, mm,tuberculoza
4.modificari de tesuturi invecinate: desen vascular
accentuat, eritem,fistule,edem,cicatrici

Diagnostic :
Biologic : markeri de activitate osteoblastica
+osteoclastica ( PTH, osteopontina, osteoprotegerina,
fosfataza alcalina, hidroxiprolina urinara, N-telopeptide
,Ca- total+ ionic, Ph, K, Mg, proteine totale, deficit
enzimatic pt.conversia la 1,25(OH)2D , vit D,)
Imagistic
modificari radiologice:importante ca etapa diagnostica:
densitate( demineralizare difuza, localizata, striuri
vertebrale),fracturi,zone litice, osteoformare)
Metode:radiografia standard, CT, RMN,scintigrafie
tomodensitometria,

Osteoporoza
Afectiune comuna caracterizata prin masa osoasa redusa, deteriorare
a microarhitectonicii osului,risc de fractura crescut
Patogeneza; virful masei osoase in cursul cresterii scheletale este la
20-25 ani
Barbati si femei- cresterea in virsta- declin in masa osoasa-dezechilibru
formare/distructie
Cauze:
- genetice gene reglatoare ale matricei si activitatii osteobl.,
(aromataza),
- fumat, dieta( Ca),effort fizic,
- Afectiuni endocrine : tireotoxicoza, af.hipofizare,deficit de estrogeni,
hiperparatiroidism,
- Afectiuni reumatismale :SpA, RA,LES
- af.infl.intestinale ,malabsorbtie, ciroza ,
- Mielom multiplu, neoplasme
- Medicatie :corticosteroizi, anticonvulsivante, sedative,
- alcool

Clinic :
fracturi de fragilitate-afectate toate oasele , in special antebratul,
coloana vertebrala, sold
-dureri generalizate
Investigatii
Densitometrie- BMD Tscore sub -2,5( coloana si sold)
-radiologie ( morfometrie +fracturi)
-teste specifice osteoporozei secundare
-fosfataza alcalina N sau moderat crescuta
Tratament:
- Bisfosfonati ( analogi sintetici de pirofosfati care sunt incorporati in
matricea osoasa si induc apoptoza osteoclastilor)
- Calcitonina
- HRT, raloxifen-modulator de receptori estrogenici
- calciu
- Calciu +vitD3

Hiperparatiroidismul-primar
PT- 4 glande localizate posterior de gl tiroida
PTH actiuni- mentine concentratia Ca extracelular
- induce resorbtia Ca din os
- renal stimuleaza reabsorbtia Ca si sinteza de VitD ( care
stimuleaza absorbtie intestinala a Ca)
Calcitonina _- actiune hipocalcemianta ,antagonist de PTH - inhiba
resorbtia osoasa osteoclast mediata - tiroida este sursa principala
Afectiune rara,>60 ani caracterizat de hipercalcemie determinata de
secretia crescuta de PTH, constituind o afectiune demineralizanta,
chistica, lacunara (Osteita fibroasa chistica osteoclasti giganti si
demineralizare cu inlocuirea celulelor normale si elementelor
medulare cu tesut fibros )
calcificari vasculare, HTA, IRC
Adenoame solitare, neoplazie endocrina multiple ( asociata cu tumori
pancreatice, hipofizare, feocromocitoame,)

Clinic: dureri osoase in regiunile portante ale

scheletului( col.lombara, membre inf,) accentuate de
mers, fracturi spontane consolidate defectuos
- osteita fibrochistica, osteopenie generalizata dar mai
ales in regiunile subperiostale cu formare de chisturi,
tumefieri localizate ale osului
- zone preferential afectate: falange distale, craniu,
clavicule
- calcificari tisulare+/- condrocalcinoza, litiaza renala
Simptome ale hipercalcemiei;- somnolenta, fatigabilitate,
constipatie, poliurie, polidipsie, QT scurt, i.renala,ulcer
gd, pancreatita, litiaza,resorbite osoasa( mina
falangina este disparuta si linia corticala este neregulata
la degete)

Investigatii
Radiologic: hipertransparenta, eroziuni, zone lacunare
,zone de osteoscleroza, chisturi
- la mina falangina este disparuta si linia corticala este
neregulata la degete resorbtie subperiostala
Osteodensitometrie +
Biologic :
Fosfataza alcalina crescuta
Hipofosfatemia
PTH crescut
Hipercalcemie,

Hiperparatiroidismul secundar din boala renala

cronica/ pacienti dializati)
Rezistenta partiala la actiunile metabolice ale PTH
determina productia extensive a acestui hormon
( hiperparatiroidismul secundar apare si in osteomalacia
de diferite cauze)
manifestari clinice :
hipocalcemia este initiatorul evenimentelor care tind sa o
corecteze pina la hipercalcemie

deficit de vit.D
hiperfosfatemie /hipofosfatemie
dureri osoase, prurit, calcificari ectopice
tabloul de osteomalacie + osteita fibroasa chistica
( osteodistrofia renala)

Demineralizare difuza, eroziuni subperiostale,

resorbtie terminala a falangelor

Afectiuni inflamatorii osoase

Osteomielita acuta/ cronica
- inflamatie si distructie osoasa determiata de
microorganisme( anaerobe, aerobe, fungi)
localizare : vertebre, oasele piciorului,metafizele tibiale la copii( os in
crestere cu vascularizatie bogata)
Cauze :
- Infectii hematogene
- Raspindire din tesut infectat
- Fracturi contaminate
- Chirurgie osoasa
Risc : afectiuni comorbide debilitante
H.Patologie ; infectia este asociata cu ocluzia vaselor, -necroza osoasa
care accentueaza raspindirea locala cu penetrare in cortex si sub
periostal, formind abcese care pot drena spontan

Simptome si semne :
Febra, scadere ponderala, eritem, edem, sensibilitate /durere
locala,contractura musculara,fistule
Sindrom inflamator prezent
Cronicizare modalitate evolutiva
Osteomielita tbc. Impregnare bacilare + dureri moderate locale,
accentuate de effort,
Leziuni tipice cu cazeum, cu tendinta la depasirea periostului cu
formare de abcese reci
Forme rarefiante zone transparente +sechestre osoase
Forme hiperostozante-spina ventosa
Radiologic: diagnostic tardiv - distructie osoasa, leziuni tisulare,
ridicarea periostului, tasare vertebrala, ingustarea spatiului
intervertebral, distrugerea platourilor vertebrale
CT - abcese paravertebrale
Scintigrama os +
Biopsie os -germeni

Boala Paget
;caracterizata prin remodelare osoasa crescuta , dezorganizata focala sau
multifocala in zone variate ale scheletului
Remodelarea osoasa este dereglata , nesincrona, osul rezultat este
anormal, marit, cu densitate scazuta, cu risc de fractura spontana
Localizari preferentiale; femur, tibie, coloana lombara, craniu, omoplat, rar
afecteaza in cursul evolutiei ale situsuri decit cele diagnosticate
B>F, adulti, europeni, rar asiatici
Etiologie
Gene asociate
- Gena ( sequeastrom-1) pe cromozomul 5
- Gena asociata cu productie aberanta de RANK
Infectie virala- trriger pentru subiectii conditionati genetic
H.Patologic : resorbtie osteoclastica crescuta( osteoblasti giganti ,
multinucleati
- Fibroza medulara
- Vascularizatie crescuta

Clinic:dureri, deformari osoase,artrita, surditate + alte

deficite ale n.cr., tulburari vizuale, cefalee, stenoze
spinale, ICC,
Complicatii
- Osteosarcoame
- Fracturi
Investigatii: fosfataza alcalina crescuta, radiologie,
hipocalcemie , hipercalcemie/hipocalcemie ,N-telopeptid
Tratament; bisfosfonati, calcitonina,

Markeri de formare osoasa

- Fosfataza alcalina ( tip osos) + osteocalcina +
procollagen type-1 N-terminal propeptide
(P1NP) markeri de formare osoasa
Markeri de resorbtie osoasa
- Hydroxyproline (Hyp) + o varietate de telopeptide
(C-terminal telopeptide of type I collagen [CTX],
N-telopeptide of type I collagen[NTX]) or crosslink breakdown products of type 1 collagen

Tumori osoase primitive + determinari

secundare
Tumori osoase primitive :osteocondroame,
condroame,condroblastom, osteom osteoid,
osteosarcom, condrosarcom
Hipercalcemia( eliberare PTH-associated protein de
catre tumori solide-plamin, sin, t.genitale
Osteomalacie-rar-asociata cu t.mezenchimale prin
eliberarea de FGF23 care induce fosfaturie
Mielom multiplu - malignitate clonala a limfocitelor B
afectiune neoplazica progresiva , caracterizata prin
plasmocitoame medulare si supraproductia unei
imunoglobuline monoclonale(IgA, G, E) sau proteine
Bence-Jones-lanturi sau libere

Metastaze osoase- durere, fractura, simptome

neurologice)
Metastazele sunt :
- osteolitice ( distructie de os normal)
- osteoblastice ( depunere de os nou)- osteoscleroza
prostata, sin
( de fapt este o combinatie de remaniere osoasa cu
predominanta unuia din procese)
Producere:
- extensie directa
- flux venos retrograd
- diseminare de emboli maligni in circulatia sanguina

Factori osteogenetici produsi de cel

maligne
- Bone morphogenetic proteins (BMP) [Bentley et al., 1992;
Hullinger et al., 2000]
- Endothelin-1 (ET-1) [Nelson et al., 1995; Nelson and
Carducci, 2000]
- Insulin-like growth factors (IGF) [Perkel et al., 1990;
Pirtskhalaishvili and Nelson, 2000]
- Interleukin-1 and -6 [Taguchi et al., 1998; Le Brun et al.,
1999]
- Osteoprotegerin (OPG) [Guise, 2000; Honore et al., 2000]
- Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) [Karaplis
and Vautour, 1997; Cornish et al., 1999]
- Transforming growth factor-b(TFG-b) [Killian et al., 1993]
- Urinary plasminogen activator (urokinase

Cancerul de prostata secreta :

- Factori + pentru proliferarea osteoblastilor ( BMPs, ET-1)
- Factori de crestere ( TGF-)
- Factori osteoclastici ( RANKL, IL-6)
Factori osteolitici actioneaza prin cresterea productiei de
factor RANKL in osteoblast cu activarea osteoclastilor
si demineralizarea matricei , determinind si eliberarea
crescuta a unor factorilor de crestere ( VEGF, PDGF,.)accelerind progresia neoplaziei

Concentratia Ca este mentinuta in limite strinse ,

necesare pentru activitate optimala a proceselor
intra-si extracellare
Ca este transportat in singe partial legat de
proteine , anioni( fosfat, citrat), partial sub forma
ionizata 40%( activ metabolic ).
Ca total- 8,5-10,5 mg/dl
Ca Ionic 4,65- 5,25mg/dl
Hipoalbuminemia contribuie la diminuarea Ca
seric ( malnutritie, sindrom nefrotic, ciroze ca
total este scazut, cu ca ionic in limite normale).