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COLONOSCOPIA

Indicaciones y Esquemas de preparación

COLONOSCOPIA Indicaciones y Esquemas de preparación Ricardo Luis Zavaleta Alva Médico Residente de Gastroenterología HAMA -

Ricardo Luis Zavaleta Alva Médico Residente de Gastroenterología HAMA - 2016

Historia de la Colonoscopía

Comenzó en 1958 en Jápón con el uso intracolónico de la gastro-cámara bajo control fluoroscópico de Matsunaga.

La colonoscopia con técnica de magnificación de imágenes inició su desarrollo en Japón en 1974, cuando Kosaka y Tada en conjunto con la compañía Olympus, utilizan el primer equipo con esta característica cuyo poder llegaba a incrementar 50 veces la imagen, gracias a la presencia de un zoom localizado en la punta del endoscopio.

Desde 1984 y hasta la actualidad, en la ciudad de Akita, el Dr. Shin-ei Kudo en conjunto con la compañía Olympus, inician el desarrollo de nuevos colonoscopios con mayor poder de magnificación alcanzando una visión con un incremento de hasta 250 veces.

Colonoscopia

Concepto:

La

colonoscopia

o

endoscopia

digestiva baja es una técnica que permite la exploración del colon y

del

segmento de intestino

delgado adyacente, terminal. Aparatos rígidos. Aparatos flexibles.

el

íleon

Colonoscopia Concepto: • La colonoscopia o endoscopia digestiva baja es una técnica que permite la exploración

Indicaciones para colonoscopia

Anemia por déficit de hierro (excluido síndrome de malabsorción).

Hematoquecia (sin enfermedad intestinal inflamatoria).

Dolor abdominal bajo

no complicado

de

al

menos

2 meses

de

duración, sin enfermedad intestinal inflamatoria conocida, sin anemia.

Cambios

en

los

hábitos intestinales (predominantemente

estreñimiento), de al menos 2 meses de duración, sin enfermedad

intestinal inflamatoria conocida, sin anemia y sin dolor.

Diarrea no complicada (excluyendo origen infeccioso o malabsorción y sin enfermedad intestinal inflamatoria conocida). No anemia. No hemorragia. No radiofrecuencia para cáncer colorrectal.

Evaluación de colitis ulcerosa conocida.

Evaluación de enfermedad de Crohn conocida.

Indicaciones para la Colonoscopia

Carcinoma colorrectal:

Detección precoz

sería prudente ofrecer colonoscopias a individuos mayores de 50 años de alto riesgo.

Tras tras resección curativa:

Colonoscopia a los 3 años de la cirugía. Colonoscopia al año si esta no se había realizado en el preoperatorio. Cada 5 años si el control es normal.

Contraindicaciones y complicaciones de la colonoscopia

Contraindicaciones y complicaciones de la colonoscopia
Contraindicaciones y complicaciones de la colonoscopia

Importancia de una Buena Preparación

Mayor confiabilidad como escrutinio.

Pobre preparación mayor tiempo y mayor requerimiento de sedación.

Impacto en tasa de complicaciones:

Perforación mayor riesgo de complicaciones subsecuentes.

¿Qué es una «limpieza colónica adecuada»?

Es aquella que permite una óptima visualización de la mucosa (> 95%) y detectar lesiones mayores de 5 mm. El colon derecho es el tramo más difícil de limpiar correctamente, y es además donde suelen asentar los pólipos planos más dificultosos de visualizar y que pueden albergar displasia o cáncer.

Froelich F y cols. Gastrointest Endosc

Escrutinio de Ca Colorectal

Alrededor del 43% de sujetos mayores de 50 años en EU cuentan con escrutinio para Ca Colorectal

Escrutinio de Ca Colorectal • Alrededor del 43% de sujetos mayores de 50 años en EU

Preparación colónica

Ppal aspecto desagradable o indeseable del procedimiento

Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2009; 61:378-84.

La preparación ideal…

La preparación ideal…

Evolución de Preparación

Derivado de preparaciones para estudios de Radiología.

Empleo de soluciones sin balance osmótico y en grandes cantidades (7-12 litros) Tx electrolíticos.

Evolución de Preparación • Derivado de preparaciones para estudios de Radiología. • Empleo de soluciones sin
Evolución de Preparación • Derivado de preparaciones para estudios de Radiología. • Empleo de soluciones sin

Manitol

Fermentación bacteriana y

mayor producción de hidrógeno/metano.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Uso de Manitol y riesgo de explosión

Uso de Manitol y riesgo de explosión Pichon N y cols .. Endoscopy 2004; 36:573 .

Pichon N y cols

..

Endoscopy 2004;

Agentes Disponibles

Isosmóticos. Hiperosmóticos. Estimulantes.

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Agentes Disponibles

Isosmóticos: Polietilenglicol (PEG)

Hiperosmóticos:

NaP

(solucion

y

tabletas), Citrato de Magnesio.

Estimulantes:

Metoclopramida.

Senna,

Bisacodilo,

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Dieta como adyuvante

Medidas iniciales.

Aún vigente en combinación con otros txs.

Bajo residuo y liquidos claros de 1-4 dias antes del procedimiento.

Liquidos claros:

Caldos y consomes, café y te. Frutas sin pulpa, gelatinas.

Evitar productos lácteos y alimentos con tinción roja

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Isosmóticos

Polietilenglicol

Es

laxante osmótico que no produce una

(PEG)

un

absorción ni excreción neta de agua o iones. Su

administración en grandes volúmenes no causa

cambios relevantes hidroelectrolítico.

en

el

balance

Desarrollado en 1980´s. “Lavado” intestinal.

Mejor perfil de seguridad.

Uso en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o hepática.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;

Isosmóticos

Polietilenglicol (PEG)
Polietilenglicol
(PEG)
PEG-ELS (Solución electrolítica de lavado osmóticamente balanceada)
PEG-ELS (Solución electrolítica de lavado osmóticamente
balanceada)

Volumen requerido MENOR

Absorción y secreción de agua y electrolitos MINIMAS

Propiedades

osmóticas

del

PEG

+

gradiente

electroquímico del sulfato de sodio. CONTRA: Sabor salado y olor a “huevo podrido”

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;

Isosmóticos

Polietilenglicol (PEG)
Polietilenglicol
(PEG)
PEG- ELS
PEG-
ELS
PEG-SF: Libre de sulfatos
PEG-SF: Libre de
sulfatos

Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.

Único

mecanismo:

PEG. Mayor tolerancia.

propiedades

osmóticas

del

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;

Isosmóticos

PEG- ELS
PEG-
ELS
Polietilenglicol (PEG)
Polietilenglicol
(PEG)
PEG-SF: Libre de sulfatos
PEG-SF: Libre de
sulfatos
Isosmóticos PEG- ELS Polietilenglicol (PEG) PEG-SF: Libre de sulfatos • Disminución de [K+] e incremento de
Isosmóticos PEG- ELS Polietilenglicol (PEG) PEG-SF: Libre de sulfatos • Disminución de [K+] e incremento de

Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] más la eliminación del sulfato de sodio.

Único mecanismo: propiedades osmóticas del PEG. Mayor tolerancia.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;

Isosmóticos

Polietilenglicol (PEG)
Polietilenglicol
(PEG)
PEG- PEG- PEG-EA: Adición de acido ELS SF: ascórbico • Mejora en el sabor, inductor de
PEG-
PEG-
PEG-EA:
Adición de acido
ELS
SF:
ascórbico
Mejora en el sabor, inductor de diarrea, inhibe
crecimiento bacteriano y producción de gas.
Isosmóticos Polietilenglicol (PEG) PEG- PEG- PEG-EA: Adición de acido ELS SF: ascórbico • Mejora en el

Isosmóticos

Polietilenglicol (PEG)
Polietilenglicol
(PEG)
PEG- ELS
PEG-
ELS
PEG- SF:
PEG-
SF:
PEG- EA
PEG-
EA
PEG- 3350:
PEG-
3350:

No es osmoticamente balanceada.

No aprobado para su uso como preparación. Solo como laxante OTC.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;

PEG esquema

Suspender alimentos sólidos por lo menos 2 horas antes de iniciar la preparación.

Día previo al estudio:

Dosis recomendada: 240 ml cada 10 minutos hasta que heces sean claras o 4 litros. SNG: 20-30 ml/min (1.2-1.8 litros/hr).

Recomposición mantener fría.

con

agua embotellada y

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

PEG esquema

Entre

3

y

esquema.

32%

de

los

pacientes

no

completan

el

EFICACIA: Preparación adecuada (Excelente/Buena) en 70% de los sujetos.

Contraindicado:

Ileo

u

obstrucción

mecánica,

vaciamiento gástrico afectado, trastornos neurológicos.

EA: Nausea/vómito y distensión.

Ocasionalmente: Síndrome de Mallory-Weiss, aspiración, colitis isquémica.

Hsu CW,Imperiale TF. Gastrointest Endosc 2008

Sep;48(3):276-82.

Intervalo de Tiempo preparación/colonoscopia

Intervalo de Tiempo preparación/colonoscopia Siddiqui AA y cols. Gastrointest Endosc 2009; 69(3):700-6.
Intervalo de Tiempo preparación/colonoscopia Siddiqui AA y cols. Gastrointest Endosc 2009; 69(3):700-6.
Intervalo de Tiempo preparación/colonoscopia Siddiqui AA y cols. Gastrointest Endosc 2009; 69(3):700-6.

Siddiqui AA y cols. Gastrointest Endosc 2009;

69(3):700-6.

Factores Predictores de mala preparación

Incapacidad para seguir las instrucciones.

Paciente intrahospitalario.

Uso de antidepresivos triciclicos y antagonistas de canales de calcio.

Genero masculino.

Historia de cirrosis, EVC o demencia.

Diabetes y Obesidad.

Ness RM y cos. Am J Gastroenterol 2018Jun;96(6):1797-

802.

Fosfato de sodio (NaP)

Combinación de NaP monobásico y dibásico.

Preparación de bajo volumen y MAYOR TOLERANCIA (0-12% no completan esquema).

Esquema:

1 . Solución 1:1 con agua (45ml/45ml) tarde previa al procedimiento y 12 hrs después (o 4 hrs preprocedimiento).

2. Tabletas (32 a 40): 20 tab tarde

previa

al

estudio

y

12/20

el

dia

del

procedimiento (4 tabs cada 15 min con 240 ml de agua).

Fosfato de sodio (NaP) • Combinación de NaP monobásico y dibásico. • Preparación de bajo volumen

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest

Fosfato de sodio (NaP)

Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada.

Principal inquietud: SEGURIDAD

Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Fosfato de sodio (NaP)

Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada

Principal inquietud: SEGURIDAD

Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia

Fosfato de sodio (NaP) • Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada
Fosfato de sodio (NaP) • Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada

Markowitz G y cols. J Am Soc Nephrol

Fosfato de sodio (NaP)

Contraindicado:

Mayores de 60 años Uso de IECAs, ATII, diuréticos y AINEs Insuficiencia renal, cardiaca o hepática Ileo u Obstrucción intestinal

Fosfato de sodio (NaP) • Contraindicado: • Mayores de 60 años • Uso de IECAs, ATII,

Consensus document. Gastrointest Endosc 2009; 63:894-908.

El NaP produce cambios en la mucosa colónica…

El NaP produce cambios en la mucosa colónica… Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4
El NaP produce cambios en la mucosa colónica… Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4

Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc

2004;59:651-4

El NaP produce cambios en la mucosa colónica…

El NaP produce cambios en la mucosa colónica… Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4

Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4

NaP y cambios histológicos

NaP y cambios histológicos

Citrato de Magnesio

Método mas utilizado en UK

Solo o como adyuvante en preparación con PEG

Buena preparación y excelente tolerancia

Dosis: 300 ml tarde previa y el día del estudio.

Contraindicado en insuficiencia renal y cardiaca

Necesaria mayor evidencia.

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Bisacodilo (Dulcolax)

Disminuye requerimientos de PEG, mejora tolerancia y eficacia de la preparación similar a dosis total de PEG.

Adyuvante en preparación con PEG-SF (2 litros)

Dosis: 10-20 mg pretratamiento HalfLytelyEA: Casos aislados de colitis isquémica.

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Senna (X-prep)

Derivados de antraquinonas

Sin diferencia cuando se usa como adyuvante a PEG vs bisacodilo/PEG.

Uso principalmente en niños. Dosis: 100 ml 14-16 hrs antes del procedimiento

Senna (X-prep  ) • Derivados de antraquinonas • Sin diferencia cuando se usa como adyuvante

Enemas

Tratamiento estándar anteriormente

No mejoran la calidad de la limpieza colónica aun al emplearse con PEG

Gran incomodidad al paciente

Uso: Mala preparación distal o colon desfuncionalizado.

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Sulfato de sodio

Sustitución de fosfatos por sulfatos

Introducidos en 2009 Dosis de 480 ml x 2.

Preparación buena/excelente en 82% con dosis simple y de 97% con dosis dividida, con 63% con preparación excelente.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;

PEG vs NaP- eficacia

PEG vs NaP- eficacia

PEG vs PEG/2

Dosis total de PEG dividida en dos dosis.- Tarde previa y mañana del dia del procedimiento

n= 33 estudios comparativos

En general, existe una eficacia superior de las dosis divididas vs dosis simple, independientemente del producto.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;

Comparación entre esquemas

Comparación entre esquemas Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;

Eficacia y Estandarización

Escala de Ottawa

Eficacia y Estandarización Escala de Ottawa 0-4 en cada segmento 0-2 cantidad liquido globalmente. 0: Excelente

0-4 en cada segmento 0-2 cantidad liquido globalmente.

0: Excelente

14:

Colon no

preparado.

Rostom A, Jolicoeur E. Gastrointest Endosc 2004;59:482-6

Escala de Boston

Escala de Boston Escala de 10 puntos (0-9) 0: Colon no preparado. 1: Residuos solidos/liquidos 2:

Escala de 10 puntos

(0-9)

0: Colon no preparado. 1: Residuos solidos/liquidos 2: Residuos minimos 3: Sin residuos

Colon derecho: Ciego y ascendente Colon izquierdo: Descendente y recto/sigmoides Colon Transverso

Lai E y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:620-5

Colonoscopia en Urgencias

Recomendación actual: Llevar a cabo preparación colónica.

Facilita visualización, aumenta el rendimiento diagnóstico y disminuye la tasa de complicaciones.

PEG-ELS/SF

Buena tolerancia (1-2 l/hr), efectivo y sin complicaciones.

Volumenes utilizados menores de 500 ml.

Barnert J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 637–646.

Colonoscopia tras Preparación Fallida

Colonoscopia tras Preparación Fallida • n= 6990 • Falla inicial en 307 (4.4%) • Falla subsecuente:

n= 6990

Falla inicial en 307 (4.4%)

Falla subsecuente: 54/235

23%

Ben-Horin S y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:626-

Colonoscopia tras preparación fallida

Que hacer ??

Ingesta inadecuada: Repetir el esquema (excepto en NaP)

Ingesta adecuada

Repetir el esquema con mayor duración de los dias de dieta

Esquema alternativo pero igualmente eficaz Agregar otro agente al esquema usado Administración doble en un periodo de 2 dias.

Ben-Horin S y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:626-

Conclusiones

El proceso de preparación para la colonoscopia comienza desde la visita previa.

No existe una preparación ideal.

En

estos

momentos

existen

nuevos

preparados de

volumen reducido que han demostrado similar eficacia y perfil de seguridad que el PEG 4 l y suponen una mejora en

la tolerancia. NaP y PEG igualmente efectivos, sobre todo en dosis divididas. Valorar los factores de riesgo de cada paciente en particular. Tolerancia ? NaP siempre y cuando no haya Factores de Riesgo.

Hasta un 20% de los individuos pueden presentar una preparación inadecuada.