Neurokinesioterapia

Lic. Lenny Rivero C.

HEMIPLEJIA

OBJETIVOS ESPECIFICOS

☺ Conocer la definición del termino hemiplejía

☺ Conocer su etiología y pronóstico
☺ Describir sus fases y características clínicas
☺ Reconocer y aplicar un tratamiento adecuado a la fase y sus complicaciones

La hemiplejia suele definirse como la perdida de la función motriz voluntaria de la mitad del cuerpo,
describe un comienzo brusco de signos y síntomas neurológicos debido a una alteración de la irrigación
sanguínea cerebral, el trastorno corresponde a una perturbación funcional de la actividad de los
músculos del lado opuesto al hemisferio cerebral afectado, no toda la musculatura se afecta por igual,
sino que predomina el fallo de unos músculos sobre otros.

La hemiplejia afecta en mayor medida a los músculos voluntarios que a los músculos de sinergia
automática. Por ejemplo, un hemipléjico con parálisis facial puede sonreír sin dificultad.

Causas:
- Vasculares (obstructivas o hemorrágicas).
- Infecciosas.
- Traumáticas.
- Tumorales

Clasificación:

ƒ Orgánica: Es el resultado de la función de la vía motriz voluntaria por lesión de las células
piramidales del área motora de la corteza cerebral.

- Hemiplejías directas:

Cortical
Subcortical
Capsulares

- Hemiplejías alternas
- Hemiplejia espinal

ƒ Funcional: No se evidencia lesión a nivel cerebral. Su tipo esencial lo constituye la hemiplejia

histérica, debido a una emoción fuerte se instaura la fase flácida o espástica pero sin pasar de
una forma a otra, como regla en las hemiplejías orgánicas.

No existe la presencia de parálisis facial, la marcha, en lugar de segador, se hace arrastrando el

pie paralizado sobre el suelo. Se hallan ausentes los signos del piramidalismo.

Cuadro clínico y curso evolutivo:

La hemiplejía puede instalarse bruscamente o ser precedida por pródromos. Por lo general, en el primer
caso se hace presente el ictus apopléjico (ictus = golpe; apopléjico = perdida súbita de la conciencia por
lesión cerebral). El curso evolutivo presenta 3 estadíos principales:

• Fase del coma apoplejico: Período de encajamiento. El estado de coma pude ser por causa
hemorrágica; este período no siempre se hace presente en todos los pacientes.

Tema 9: Hemiplejia 1
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• Hemiplejía flácida: Desorganización de los centros reflejos inferiores al ser liberados del control
cerebral, y se produce una parálisis motora de un hemicuerpo con hipotonía; existe abolición de
todos los reflejos y puede existir parálisis facial central. Este período dura del orden de 4-5 semanas,
y es cuando empieza a producirse la hipertonía. Cabe recalcar que mientras mas tiempo dure esta
fase significara un mal pronostico.

• Hemiplejía espástica: los centros inferiores comienzan a recuperar su función y van apareciendo los
reflejos, pero de forma desorganizada. El tono va aumentando progresivamente, apareciendo la
espasticidad. La movilidad se realiza con un número elevado de sinsinecias (movimientos
involuntarios asociados al movimiento principal). La espasticidad la conceptuamos cono un
movimiento reflejo anómalo frente a un estiramiento.

Superada la fase aguda de la enfermedad, comprobaremos casi siempre que el miembro inferior tiene
mejor tendencia a la recuperación que el superior. A los 3 meses, un amplio porcentaje de hemipléjicos
comienzan ya la deambulación.

El miembro superior, en cambio, es más difícil de recuperar y va a estar largo tiempo incapacitado para
comer, vestirse, etc.; ya que la mano suele quedarse en flexión, dificultad para la extensión y la pinza.

PROCEDIMIENTO DE EVALUACION Y DIAGNOSIS

Fase del coma apopléjico.- El sujeto entra en subcoma y coma, por tal razón puede resultar difícil
reconocer el lado paralizado, ya que ambos hemicuerpos así lo parecen.

Reconocimiento de la hemiplejia durante el coma: A la inspección veremos la presencia de un rostro

asimétrico, es más amplio en el lado afectado.

Se observa que junto con cada movimiento respiratorio la mejilla del lado comprometido se eleva
levemente como un velo inerte, a lo que se conoce con el nombre de “signo de fumador de pipa”, que
esta presente debido a la debilidad, atonía del músculo buccinador.

Puede existir una ligera miosis del lado paralizado y se observará que la cabeza y los ojos se desvían
hacia el lado de la lesión (céfalo-óculo-giro).

Luego se levantan los miembros alternativamente por encima del plano de la cama dejándolos caer, y se
observa cual cae con mayor rapidez y pesadez.

También se exploran los reflejos, a menudo el reflejo corneano esta ausente en el lado plejico debido
a la paralisis facial, lo mismo los abdominales y cremasteriano.
Al explorar el reflejo plantar se observara el signo de Babinski del lado comprometido.

Las complicaciones mas frecuentes y a las cuales hay que dar mayor atención durante este periodo son
los trastornos tróficos que pueden dar como resultado ulceras de decúbito.

Tema 9: Hemiplejia 2
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El tratamiento en esta fase consiste en realizar cambios de posición tomando como mínimo cada 2
horas. Se realizaran movilizaciones en los miembros y masoterapia par favorecer el trofismo muscular.

Fase flácida.- Cuando la hemiplejia se acontece sin ictus, el enfermo puede asistir el establecimiento de
su parálisis, observando que en pocas horas esta abarca la mitad de su cuerpo, a veces se hacen
evidentes ciertos pródromos:

- Cefaleas
- Irritabilidad
- Malestar epigástrico
- Alucinaciones
- Cambios en el carácter
- Trastornos de la conciencia

Se observa que existe una parálisis facial de tipo inferior, con la comisura desviada hacia el lado sano,
borramiento del surco nasogeniano, el territorio superior de la hemicara también esta afectado, pero en
menor grado.

Hay una parálisis de la punta de la lengua muy discreta que se manifiesta por la desviación de la punta
hacia el lado enfermo. Los miembros están flácidos y sin movilidad. Los reflejos cutáneos, como el
abdominal y cremasteriano continúan abolidos, los reflejos profundos están disminuidos (hiporeflexia) y
existe el signo de Babinski.

Nuestros objetivos de tratamiento se enfocan de manera general a evitar posturas incorrectas que
conlleven a retracciones musculares mediante la adopción de posturas antipatrón; evitar escaras de
decúbito mediante cambios de posición, movilizaciones y empleo de masoterapia; regulación el tono, en
este caso procuraremos que el tono “aumente”, para que la fase espástica se instaure con mayor rapidez
y brindar propiocepccion para que el paciente adquiera conciencia de su hemicuerpo afectado, la
propiocepción será de tipo intermitente. También es conveniente realizar transferencia de peso corporal.
En cuanto a las ulceras de decúbito, se usara almohadas para disminuir la presión en las zonas que
tiene mayor contacto con la superficie de descanso:

En la parte posterior: (posición decúbito dorsal)

- Occipucio
- Escápulas (espina del omoplato)
- Codo (olécranon)
- Sacro
- Talones

En la parte anterior: (posición decúbito ventral)

- Acrómiones
- Espinas iliacas anterosuperiores
- Rotula
- Parte dorsal del pie

En la parte lateral: (posición decúbito lateral)

- Hombros (parte externa del acromion)

- Codo (Epicondilo)
- Apófisis estiloides del radio
- Trocánter mayor
- Maleolos externos

Tema 9: Hemiplejia 3
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POSICIONES Y MANEJO DEL PACIENTE HEMIPLÉJICO

La instrucción cuidadosa y la incorporación de familiares al tratamiento para su manipulación y

movilización son de vital ayuda en la recuperación del paciente.
El paciente se beneficia si la posición de su cama en la sala o habitación hace que mire a través de su
lado afectado hacia la actividad general o elementos de interés, como pudiera ser la televisión. De la
misma forma si la mesita se encuentra del lado afectado, deberá cruzar la línea media para tomar un
vaso de agua, pañuelos, etc.
Igualmente, la posición del paciente en la cama es fundamental. Además la cama ha de tener un colchón
firme sobre base sólida y la altura debe ser ajustable.

Se puede necesitar bajarlo para permitir el traslado fácil y correcto

del paciente a una silla. La posición del paciente debe ser
modificada frecuentemente para evitar complicaciones respiratorias,
escaras por decúbito e incomodidad. Es recomendable darle la
vuelta dos o tres veces por hora en los primeros estadíos, cuando el
paciente está confinado en la cama. Inclusive cuando permanece
fuera de la cama durante el día y está más activo.
Estudiamos a continuación 4 posiciones correctas que el paciente
puede tomar en la cama:

1. Posición yacente sobre el lado afectado

• La cabeza hacia adelante con el tronco derecho y alineado

• El hombro inferior está extendido con el antebrazo en supinación
• La pierna inferior está extendida a nivel de la cadera y ligeramente flexionada en la
rodilla.
• La pierna superior está anteririzada sobre una almohada
• No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie, ya que esto estimularía la
actividad refleja.

2. Posición yacente sobre el lado sano

• Paciente en decúbito lateral total, no intermedio

• La cabeza está hacia adelante, con el tronco derecho y alineado. Si fuera necesaria, una
almohada bajo la cintura elongará adicionalmente el lado afectado
• El hombro afectado debe estar extendido, con el brazo hacia delante sobre una almohada
• La pierna superior está adelantada sobre una almohada (el pie debe estar completamente
apoyado en la almohada y no colgar fuera.
• Hay una almohada detrás de la espalda
• No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie

3. Posición supina

• La cabeza está rotada hacia el lado afectado y flexionada hacia el lado sano
• El hombro afectado está extendido sobre una almohada con el brazo elevado o derecho al
costado
• Se coloca una almohada bajo la cadera para evitar la retracción de la pelvis y la rotación interna
de la pierna
• No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie
• En la posición supina se producirá el máximo incremento en el tono anormal, debido a la
influencia de la actividad refleja. Esta posición debe ser evitada siempre que sea posible.

Tema 9: Hemiplejia 4
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Para despertar el tono en esta etapa se realizan mesoterapia deslizante ya sea superficial o profunda y
movimientos rotatorios para provocar la espasticidad del miembro. Siguiendo con el tratamiento del
paciente en esta etapa es la colocación de almohadas para evitar diferentes complicaciones ya
mencionadas en los objetivos del tratamiento.

Fase espástica.- Se caracteriza por la hipertonía muscular. Las manifestaciones clínicas son variadas,
los reflejos osteotendinosos están exaltados, hay un aumento del área reflexogena, pudiendo dar como
resultado la aparición de clonus ante estímulos de estiramiento en rotula, muñeca y tobillo.

Existe la presencia de sincinescias, es evidente en menor o mayor grado la presencia del patrón postural
que se caracteriza por ser flexor en MMSS (presenta aducción de hombro, flexión de codo, flexión y
pronación de muñeca, flexión del dedo pulgar y flexión de los 4 últimos dedos los cuales aprisionan el
dedo pulgar) y extensor en MMII (presenta extensión de cadera y rodilla, rotación interna de cadera,
aducción, y pie equinovaro)

Se observa en la marcha la denominada marcha espástica, del segador, o helicoidal. Al realizarla

movilización pasiva se puede apreciar el signo de la navaja, que se caracteriza por oponer resistencia
solo al inicio del movimiento y luego cede.

Para relajar y regular el tono en esta etapa el paciente debe estar en decúbito dorsal. Se realizan
movimientos circulares a nivel de las cinturas escapular y pélvica en forma lenta hasta obtener la
relajación completa de la musculatura.

También se realiza de forma segmentaría de forma proximal a distal con los movimientos circulares
contra los patrones a medida que se v relajando la musculatura se extiende el miembro superior hasta
llegar a una extensión completa y una relajación. En el caso de miembros inferiores se realiza el mismo
procedimiento con la diferencia de que llevamos al miembro a una flexión a medida que vamos relajando.
Después de la relajación del paciente realizamos propiocepción que debe ser de tipo continua donde
debemos evitar tocar el vientre muscular.

Tema 9: Hemiplejia 5
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Debemos facilitar las actividades motoras voluntarias del paciente siguiendo la secuencia normal de estas
actividades que son

• Rolido.
• Arrastre.
• Apoyo de codos.
• Posición de cobra.
• 4 Puntos.
• Gateo.
• Sedestación.
• Arrodillado.
• Galanteo.
• ipedestación.

ROLIDO.-

Para realizar el rolido le pedimos al paciente que gire sobre su lado afectado.

- Llevamos a una flexión ambos hombros.

- Le pedimos que entrelace las manos.
- Flexión del la pierna sana sobre la afectada.
- Ayudamos al paciente a que realice el movimiento.
- Se realiza propiocepcion en la posición de lateral en las zonas del hombro y cadera.
- Repetimos esta maniobra hasta que lo aprenda y así poder pasar a la siguiente actividad motora.

APOYO DE CODOS.-

- Partiendo desde decúbito ventral. Para lograrlo le pedimos al paciente que:

- Flexione el codo del miembro sano.
- Ayudamos a flexionar el miembro lesionado colocando una mano sobre el hombro del paciente y
la otra mano sobre su muñeca.
- Cuando logra llegar a la posición bloqueamos el lado afectado.
- Realizamos propicepcion a nivel del hombre en 90º.

POSICION DE COBRA.-

- El paciente extiende completamente el brazo sano.

- Ayudamos al lado enfermo.
- Bloqueamos a nivel del codo para lograr estabilidad.
- Se realiza propiocepcion.
- Se puede puede realizar ejercicios para la transferencia de pesos pedimos al paciente que eleve
el miembro sano y apoye todo su peso en el lado enfermo

4 PUNTOS.-

- El paciente debe preparar la posición con el lado sano.

- Ayudamos a levar el lado enfermo elevando la cadera hacia arriba.
- Después de realizado el movimiento brindamos apoyo en el lado afectado
- Podemos trabajar en esta posición reacciones automáticas.
- También trabajamos transferencias de pesos.

GATEO.-

- El miembro sano se dirige hacia delante.

Tema 9: Hemiplejia 6
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- Se fija con la mano el codo y con la otra la muñeca.

- Levantamos y dirigimos hacia delante.
- El miembro inferior se repite lo mismo son el lado sano.
- Fijamos la rodilla.
- Fijamos el hueso iliaco y lo dirigimos hacia delante con una mano.
- Con la otra mano fijamos a nivel del hueco poplíteo elevamos la pierna y la dirigimos hacia
delante.

ARRODILLADO.-

- Trabajamos del lado enfermo.

- Fijamos en hombro y muñeca.
- Arrastramos la muñeca hacia la rodilla y la colocamos sobre esta.
- El paciente debe entrelazar las manos.
- Se le pide que se ponga en posición de rodillas.
- Bloquemos a nivel de su cadera.
- Para aumentar su base de sustentación lo balanceamos hacia el lado del terapeuta y con la
pierna sana aumentar su base de sustentación.

GALANTEO.-

- Pedimos al paciente que cuando lo balanceamos hacia el lado plejico saque su pierna sana en
posición de galanteo o semi arrodillado.
- Debe entrelazar las manos para realizar la próxima actividad.

BIPEDESTACION.-

- Traccionamos las manos entrelazadas y las colocamos en nuestro cuello.

- Sujetamos al paciente de la espalda y lo paramos.
- Bloqueamos rodilla y tobillo para que no pierda equilibrio.

SEDESTACION.-

- Paciente en decúbito dorsal.

- Gira hacia el lado sano.
- Se empuja con el miembro superior sano.
- Llega a la posición de enano de jardín.
- Ayudamos con una rotación de la pierna enferma sobre la sana.
- El paciente logra sentarse.
- Colocar una almohada detrás del tronco para brindar mayor estabilidad y comodidad al paciente

PRONOSTICO

El pronóstico rehabilitador del hemipléjico depende de la propia patología y del mismo enfermo. Un mal
pronóstico para la recuperación lo constituye una flaccidez de las extremidades afectadas que dure más
de tres semanas, una ausencia de movimiento voluntario de la mano superior a un mes de la instauración
de la hemiplejia, así como una gran espasticidad o el retraso de la aparición de los reflejos.

La alteración de la propiocepción (reconocimiento de la posición de las articulaciones) posibilita una

discapacidad importante, con una marcha poco independiente.

En los hemipléjicos del lado derecho, suele asociarse un trastorno del lenguaje (afasia).

Tema 9: Hemiplejia 7
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Es importante para la determinación pronóstica, el estado mental del paciente, su colaboración, el estado
previo del enfermo (haciendo hincapié en las enfermedades cardiovasculares que pueden contraindicar
una fisioterapia intensa).

Respecto a la clínica, vamos a dividirla en 4 grupos:

Balance locomotor: Estudiamos aquí los límites de amplitudes articulares y las retracciones músculo-
tendinosas que suelen acontecer.

- Hombro: es muy frecuente el hombro doloroso por capsulitis y oligoneurodistrofia. Suelen estar
limitados la rotación externa, abducción y antepulsión; retracciones lógicas en adductores,
rotadores interna y pronadora.
- Antebrazo: Hipertonía en pronadores que limitan la supinación, y dan una frecuente e insistente
tendencia a la pronación.
- Puño y muñeca: Existe hipertonía de flexores, con clara limitación a la extensión de muñeca y
dedos. Además suele haber edema en la mano y mucho dolor.
- Cadera: Suele encontrarse en rotación interna y extensión; que limitan la movilidad y sobre todo
la marcha
- Rodilla: suele presentarse gran espasticidad en el cuádriceps.
- Pie: Muy característico el pie equino-varo por retracción de la aponeurosis plantar y tríceps sural.
Los dedos se encuentran en garra.
- En general, los músculos con mayor representación cortical son los que suelen estar más
afectados y los de más difícil recuperación; por ejemplo la musculatura fina de la mano.

MOVILIZACIONES

El tratamiento debe comenzar inmediatamente tras el establecimiento de la hemiplejía. El progreso será

más rápido si el paciente es tratado dos o tres veces al día en los primeros estadíos, aunque sea
solamente 10 minutos cada vez. La habilidad y la tolerancia del paciente están en relación directa con el
lugar y gravedad de la lesión y su estado físico previo a la enfermedad más que con el lapso transcurrido
desde el incidente; el tratamiento debe progresar de acuerdo con esto.
La mayoría de los pacientes son capaces de sentarse fuera de la cama a los pocos días y es importante
para ellos salir de la sala o habitación, así son estimulados también por el cambio de escenario. Afeitarse,
maquillarse y vestir las ropas de todos los días ayudan a sobreponerse al sentimiento de invalidez.

Actividades en decúbito:

1. Movilización del brazo: a pesar de que la mayor parte de los hemipléjicos con parálisis grave no
recuperarán nunca el completo uso funcional del brazo afectado, es importante conservarlo
completamente móvil. Un brazo
espastico y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo, limita el tratamiento e interfiere
en la vida cotidiana.
Se realizará movilización pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; se hará de forma
cotidiana, lenta, suave, analítica y sobre todo, sin reacción de estiramiento. Hay que hacer especial
hincapié en el hombro y en las articulaciones metacarpofalángicas. En el hombro hay que prevenir
dolores, movilizarlo ampliamente (prevención de anquilosis), especialmente la abducción y la rotación
externa; no hay que traccionar el hombro pues lleva a hipertonía y algodistrofia. También el paciente
puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior, entrelazando sus dedos y elevándolas
hasta la elevación completa, ayudándose del brazo normal para elevar el hemipléjico.

2. Movilización del miembro inferior: Movilizar la flexión de cadera y rodilla conjuntamente, hacer control
de la cadera con el pie sobre la cama, etc.

3. Cuello y tronco: es importante movilizar el cuello con ejercicios de Kabat y el control del tronco lo
puede hacer el propio paciente a través de ejercicios como el puente, giros, etc.

Tema 9: Hemiplejia 8
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Actividades en sedestación:

El paciente debe ser movido hacia la posición de sentado tan pronto como fuera posible, inclusive si no
está completamente consciente, para estimular cuanto antes las reacciones de equilibrio.
Colocaremos al paciente al borde de la cama y con los pies descalzos planos en el suelo. Al principio el
equilibrio de tronco es deficiente por lo que tiende a caer del lado afectado, por lo que tendremos
cuidado. Es muy importante que sienta la sensación de peso de su hemicuerpo afecto, por lo que hará
transferencias de peso de una pierna a otra; al principio apoyará el brazo sano en la cama lejos del
cuerpo por su problema de equilibrio; poco a poco hemos de procurar que vaya aproximando la mano al
cuerpo hasta que no necesite de ese apoyo superfluo. Las trasferencias de peso también se harán con
los miembros superiores

Actividades en bipedestación:

Colocaremos al paciente en una silla de respaldo vertical elevado y el apoyo del cuerpo repartido
simétricamente en los dos miembros inferiores, sin forzar el tronco y los pies en ángulo recto. Así
iniciaremos el paso a la bipedestación, que será progresivo, tras un buen control de tronco y apoyando
los miembros superiores alrededor del cuello del fisioterapeuta para producir una buena antepulsión de
hombros. Se comienza con el pie sano por delante para llevar más apoyo del cuerpo, pero si el paciente
lo aguanta se igualarán a la misma altura ambos pies.
Los inconvenientes que nos podemos encontrar son que el cuádriceps esté hipertónico y que el paciente
(sobre todo al principio) cargue solo sobre el hemicuerpo sano.
Una vez puesto en pie, se pueden hacer transferencias de peso de un miembro al afectado; pedirle que
suba escalones muy bajitos, etc.
Es importante también un buen control de la sedestación, ya desde la posición de pie le pedimos que se
siente, controlando su bajada hacia la silla, sin desplomarse sobre ella.

Reeducación de la marcha:

La reeducación de la marcha dependerá de varios factores: algunos autores prefieren empezar la marcha
en seguida, quizás sin esperar a una recuperación suficiente de los diferentes grupos musculares que
intervienen en la misma, sobre todo si se trata de pacientes de elevada edad y/o en
los que sabemos que su marcha siempre va a ser deficiente y no demasiado
funcional.
Se comenzará previo a la marcha un apoyo equilibrado sobre el lado sano y el
enfermo, incluso solo sobre el lado enfermo, se hará flexo-extensión de rodillas y
cadera en paralelas o espalderas; la marcha se iniciará en las paralelas, luego
progresivamente y evitando que utilice en exceso el cuadrado lumbar y controlando
muy bien el cuádriceps y la dorsiflexión del tobillo, salimos con bastones, luego se
procede a retirar uno de ellos y ya si es posible, el otro.

Tema 9: Hemiplejia 9