E – 44-315

Cirugía de las lesiones tendinosas

y ligamentarias del codo
G. Bacle, E. Marteau, J. Laulan

En las tendinopatías de los músculos epicondíleos, el dolor es el síntoma principal, mien-

tras que en las tendinopatías bicipitales y tricipitales, el inicio suele ser súbito, con ruptura
o, en la mayoría de los casos, con avulsión tendinosa, responsable de un déficit motor.
Mientras que la indicación quirúrgica es casi sistemática en las rupturas del bíceps o
del tríceps, en las epicondilalgias debe ser prudente y selectiva. El tratamiento quirúr-
gico de la «epicondilitis» se dirige sobre todo a la zona patológica del tendón. También
debe tener en cuenta una posible compresión nerviosa asociada, que puede ser del ramo
profundo del nervio radial a nivel lateral o del nervio cubital a nivel medial. Para las rup-
turas diagnosticadas precozmente, el tratamiento quirúrgico consiste en la reinserción
del tendón en posición anatómica y proporciona resultados fiables. En la práctica, las
lesiones ligamentarias del codo pueden encontrarse en dos situaciones: en un contexto
agudo de luxación, asociada en ocasiones a lesiones óseas, o en presencia de una ines-
tabilidad crónica. Tras una luxación del codo, una inestabilidad importante después de
la reducción puede justificar una reparación, incluso una reconstrucción del ligamento
colateral lateral. En las fracturas-luxaciones, la primera etapa del tratamiento se basa en
la reparación de las lesiones óseas (que no se describirá en este artículo), seguida de la
del ligamento colateral lateral. La inestabilidad crónica se relaciona en la mayoría de los
casos con una insuficiencia del complejo ligamentario lateral y requiere una reconstruc-
ción de su fascículo posterior por ligamentoplastia. Las inestabilidades crónicas en valgo,
por insuficiencia del ligamento colateral medial, son infrecuentes, salvo en la práctica de
los deportes de lanzamiento.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Epicondilalgias laterales; Epicondilalgias mediales;

Avulsión del tendón bicipital; Luxaciones del codo; Inestabilidad del codo;
Ligamentoplastia lateral del codo

Plan  Cirugía de las lesiones

■ Cirugía de las lesiones tendinosas 1 tendinosas
Epicondilalgias laterales 1
Epicondilalgias mediales 4 Epicondilalgias laterales
Tendinopatías del bíceps braquial 6 Reseña anatómica
Tendinopatías del tríceps 8
■
Los músculos epicondíleos laterales se originan de un
Cirugía de las lesiones ligamentarias del codo 8
tendón común (Fig. 1A) constituido, en sentido antero-
Elementos de anatomía y de biomecánica 8
posterior, por el extensor radial corto del carpo (ERCC),
Lesiones y su mecanismo 10
el extensor común de los dedos (ECD), el extensor del
Técnicas quirúrgicas 11
quinto dedo y el extensor cubital del carpo (ECC); el supi-
Indicaciones 14
nador constituye la porción distal y profunda del tendón
común. Hay que destacar la imbricación de las estructuras
tendinofibrosas: el tendón se inserta también en parte en
el ligamento colateral lateral (LCL) y el ligamento anular.
El ancóneo tiene una inserción más o menos indepen-
diente por detrás del tendón común. El extensor radial
largo del carpo (ERLC) envía fibras a la porción proximal
de la aponeurosis del ERCC, pero su inserción ósea no se
realiza directamente en el epicóndilo lateral.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 7 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(15)70123-4
E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo

Vía lateral modificada

Vía de Kaplan

Figura 1. Vía de acceso y tratamiento de la epicondilalgia lateral. 1. Braquiorradial; 2. extensor radial largo del carpo; 3. tríceps braquial;
4. ancóneo; 5. extensor radial corto del carpo; 6. extensor de los dedos; 7. extensor cubital del carpo.
A. La vía de acceso pasa entre los extensores radiales largo y corto del carpo.
B. Abertura del intervalo entre los extensores radiales largo y corto del carpo para acceder a la arcada del extensor radial corto del carpo
y a los ramos de división del nervio radial.
C. Sección de la arcada del extensor radial corto del carpo, que permite acceder al supinador (este tiempo no se realiza si no hay síntomas
neurológicos).
D. Desinserción del extensor radial corto del carpo, con exposición de las lesiones en la cara profunda del tendón.
E. Después de la escisión de los tejidos patológicos y el reavivamiento óseo, el extensor radial corto del carpo se reinserta con un ligero
efecto de distensión (plastia en V-Y).

El ramo profundo del nervio radial (RPNR) cruza por
debajo los músculos epicondíleos laterales. Su paso bajo
la arcada del supinador, o arcada de Fröhse, es bien
conocido, pero también presenta unas relaciones casi
constantes con el borde medial, fibroso, del ERCC [1] . Este
borde fibroso corresponde al límite medial de la aponeu-
rosis profunda del ERCC, que es una estructura gruesa
susceptible de sufrir modificaciones por los fenómenos
crónicos simultáneos a la tendinopatía.
La cara lateral de la articulación está inervada por el
nervio radial. La inervación superficial procede del ramo
cutáneo lateral del nervio radial y depende de la raíz
C6.
Otras estructuras locales implicadas
Se trata, por una parte, de la articulación humerorra-
dial, tanto a nivel de las estructuras periféricas (LCL,
ligamento anular), intraarticulares (sinoviales) o del car-
tílago [6–9] ; estas lesiones podrían ser secundarias a la
tendinopatía [5, 9, 10] y, por otra parte, del RPNR, cuya com-
presión provoca el síndrome del túnel radial [11, 12] . Esta
compresión nerviosa también puede ser secundaria a la
tendinopatía [1, 5] .
La columna vertebral cervical o un síndrome del desfi-
ladero toracobraquial (SDTB) puede ser el origen del dolor
en la región lateral del codo [5] .

Conceptos fisiopatológicos Técnicas quirúrgicas

Tendinopatía
El término de epicondilitis es inadecuado, porque en
los estudios histológicos no se observan células inflama-
torias ni en la fase aguda ni en la crónica [2] . Se trata de
un proceso degenerativo, que asocia microrrupturas del
colágeno con un proceso cicatricial incompleto [3] . Tam-
bién existen anomalías de la unión hueso-tendón [4] . Las
lesiones predominan a nivel de la inserción del ERCC,
pero también afectan al ECD en un tercio de los casos [2] .
Estas lesiones, tanto si actúan a través de las termi-
naciones nerviosas libres como de mediadores locales,
son señaladas por muchos autores como el origen del
dolor [2, 3, 5] .
En la práctica, los numerosos planteamientos fisiopato-
lógicos han dado lugar a otras tantas técnicas quirúrgicas.
Estas intervenciones pueden clasificarse en cuatro catego-
rías.
• Las intervenciones que se realizan directamente sobre
la zona patológica de la inserción tendinosa, basadas
en la escisión de los tejidos cicatriciales, en la cara
profunda de la inserción del ERCC [3, 13] , que también
puede efectuarse mediante artroscopia [14] . Se le pueden
asociar procedimientos a cielo abierto de reparación
del tendón y la reinserción suele efectuarse tras reavi-
var el epicóndilo por decorticación y perforaciones [4, 13]
e incluso mediante epicondilectomía parcial [15] . El

2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


objetivo consiste en favorecer un proceso de cicatri-
zación de buena calidad a partir de los tejidos sanos
residuales [2] .
• Las intervenciones dirigidas a reducir la tensión sobre
la inserción de los músculos epicondíleos y las estruc-
turas adyacentes tienen una acción indirecta. La simple
desinserción de los epicondíleos laterales [16, 17] también
puede efectuarse por vía percutánea [18] o mediante
artroscopia, con un riesgo potencial de inestabilidad
posterolateral si se efectúa una liberación dema-
siado extensa en sentido posterior [19] . La desinserción
seguida de una reinserción con un ligero alargamiento
mediante sutura en V-Y parece proporcionar mejores
resultados y restituir una fuerza satisfactoria [20] . Otros
autores también han propuesto una tenotomía aislada
del supinador [10] o una fasciotomía profunda de los
epicondíleos [15, 21] con resultados favorables. En cam-
bio, el alargamiento distal al antebrazo del tendón del
ERCC [22] es menos eficaz sobre el dolor y disminuye la
fuerza de forma considerable [5] .
• Entre las intervenciones dirigidas a las estructuras arti-
culares, se han propuesto: la escisión de un posible
menisco [6] o de un pliegue sinovial [8] la sección o la
resección parcial del ligamento anular [7] la escisión de
las lesiones cartilaginosas, e incluso la resección de la
cabeza radial (CR). No hay argumentos objetivos que
permitan implicar directamente al LCL o al ligamento
anular en la patogenia del dolor [13] ; en cambio, pue-
den sufrir lesiones secundarias debido a la inserción del
ERCC o del supinador [10] .
• Por último, las intervenciones con fines neurológicos,
que son de dos tipos: la denervación del epicóndilo
lateral [23] o la neurólisis aislada del RPNR [11, 12] .
Evolución espontánea de las epicondilalgias
y lugar de la cirugía
Cuando no hay inflamación aguda local, el origen del
dolor no tiene una explicación clara [2] . En la mayoría de
los casos, la tendinopatía se resuelve en 6-24 meses en el
80-90% de los casos [2, 24] . Por otra parte, ningún trabajo ha
mostrado la utilidad de un tratamiento específico, tanto
médico como quirúrgico [25] .
La epicondilalgia refractaria se considera en la actua-
lidad una patología regional en la que el primer
evento es la tendinopatía del ERCC. Las modificacio-
nes locorregionales que provoca este cuadro pueden
ocasionar manifestaciones articulares de contigüidad y
una irritación, e incluso una compresión secundaria del
RPNR [1, 5, 10] . La presencia de síntomas neurológicos es un
factor peyorativo [26] ; suele describirse en las formas que
no han respondido al tratamiento conservador.
Por lo tanto, la cirugía debe reservarse a las escasas for-
mas refractarias que no hayan respondido al tratamiento
conservador y, sobre todo, al tiempo, después de una
selección cuidadosa del paciente (ausencia de problemas
escalonados del miembro superior, de situación conflic-
tiva, de beneficio primario o secundario evidente, etc.).
El tratamiento de la tendinopatía debe permitir supri-
mir la causa local del dolor, la tensión sobre el ligamento
anular y la cápsula, y permitir la cicatrización de los teji-
dos sanos residuales sobre un hueso reavivado. No hay
argumentos científicos sugestivos de que el LCL o el liga-
mento anular puedan ser la causa directa de los síntomas
y no hay motivos para actuar sobre ellos [13] . En cambio, la
presencia de signos neurológicos asociados obliga a elimi-
nar con certeza cualquier fuente de compresión sobre el
RPNR [1, 5] .
Técnica preferida de los autores
La intervención se realiza en la mayoría de las ocasiones
mediante bloqueo axilar. El paciente se coloca en decúbito
supino, con el miembro superior apoyado en una mesa
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo  E – 44-315
para el brazo. Siempre se utiliza un torniquete neumá-
tico, así como una pinza de coagulación bipolar y gafas
de aumento.
Exposición
El acceso entre el ERLC y el ERCC es una vía segura, que
permite exponer a la vez el RPNR y los músculos epicon-
díleos [1, 12] . Pasa justo por delante del ERCC, por lo que
es ligeramente más anterior que la vía lateral clásica de
Kaplan, que no permite controlar correctamente el RPNR
(Fig. 1A). La incisión cutánea mide 8-10 cm y se realiza
con el codo semiflexionado y el antebrazo en pronación.
Es posterolateral y ligeramente arciforme, rodeando el epi-
cóndilo por detrás, en dirección a la estiloides radial. Los
tejidos subcutáneos se disecan con prudencia para respe-
tar los posibles filetes nerviosos subcutáneos que cruzan
la vía de acceso.
El tiempo más difícil es la identificación del plano de
disección entre el ERLC y el ERCC, porque requiere una
cierta experiencia. Hay que recordar que el ERLC es un
músculo que se inserta en el húmero (aspecto todavía
muscular, «rojo», a nivel del epicóndilo lateral), mientras
que el ERCC es un músculo epicondíleo (aspecto ten-
dinoso «blanco», a nivel del epicóndilo). Por tanto, la
disección pasa entre la zona muscular, a nivel anterosu-
perior (ERLC), y la zona tendinosa, a nivel posteroinferior
(ERCC). Sin embargo, este intersticio es difícil de identifi-
car al nivel proximal, porque en esa zona el ERLC también
envía fibras que se insertan en la fascia del ERCC.
En la práctica, la localización del intervalo entre el
ERCC y el ERLC se realiza en la parte distal de la incisión,
a unos 6-8 cm en sentido distal respecto al epicóndilo, por
delante de una zona más fibrosa (proyección del tabique
intermuscular). Después de la incisión de la aponeurosis
antebraquial, el espacio correcto debe buscarse en la zona
muscular. Suele existir una rama vascular que sale a ese
nivel y que puede ayudar a localizarlo. Este intersticio es
un plano de disección natural que lleva directamente al
tejido adiposo satélite de los ramos de división del nervio
radial y a la arcada del ERCC (Fig. 1B). Si existen difi-
cultades, se debe ampliar el acceso en sentido distal para
identificar el origen del tendón del ERCC, como recomien-
dan Raimbeau et al [12] .
Tiempos nerviosos (liberación del ramo profundo del
nervio radial)
Si está indicado realizar una neurólisis, es preferible
efectuarla en este estadio y operar con lupas de aumento.
Hay que comenzar por la identificación de los ramos
de división (superficial y profunda) del nervio radial.
Suele ser necesario realizar la hemostasia (preferente-
mente mediante ligadura) de las ramas vasculares que
cruzan anteriormente el RPNR (ramas transversales de la
arteria recurrente radial).
Después de haber identificado el RPNR y el ramo motor
para el ERCC (en el 75% de los casos se origina del ramo
sensitivo del nervio radial, más distalmente), se puede
seccionar la arcada fibrosa del ERCC y su aponeurosis
profunda, a menudo gruesa, para descomprimir el RPNR
(Fig. 1C). En este estadio, puede ser necesario seccionar las
posibles expansiones fibrosas que se originan de la arcada
del ERCC para que la liberación del RPNR sea satisfactoria.
A continuación, se accede al borde proximal de la cabeza
superficial del supinador, unos milímetros en sentido dis-
tal. Este borde puede seccionarse si es fibroso (arcada de
Fröhse), procurando respetar los ramos nerviosos para el
supinador.
Tiempos tendinosos (tratamiento de la tendinopatía)
Como el borde anterior del ERCC se ha identificado gra-
cias a la vía de acceso, la liberación se continúa en sentido
proximal mediante la sección de las fibras del ERLC, que
se inserta en la aponeurosis del ERCC, y por la sección de
las adherencias fibrosas del ERCC con la cápsula anterior.
3
E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo
A continuación, se desinserta el ERCC del epicóndilo
lateral (Fig. 1D). Las lesiones se localizan en la cara pro-
funda del tendón y se exponen en esta fase. La progresión
en sentido posterior depende de la extensión de las lesio-
nes observadas y de la localización del dolor provocado
preoperatorio.
Los tejidos patológicos del tendón y los posibles ente-
sofitos se escinden, y se reaviva el epicóndilo lateral con
una pinza gubia. La liberación se completa en sentido dis-
tal, procurando no lesionar el ligamento de la cápsula,
hasta un plano intermuscular, y se verifica que el ERCC se
haya liberado suficientemente para lograr un ligero efecto
de distensión. Si el paciente no tenía dolor humerorradial
preoperatorio ni una ruptura total, los autores de este artí-
culo no exploran la articulación de forma sistemática. A
continuación, el tendón se recoloca sobre el epicóndilo
lateral, respetando su translación distal y se sutura en V-Y
a las estructuras fibromusculares adyacentes (Fig. 1E).
Cierre y postoperatorio
Después de comprobar la hemostasia, se introduce un
drenaje aspirativo entre el ERLC y el ERCC. Hay que inten-
tar reconstruir un plano subcutáneo profundo a nivel del
epicóndilo lateral, que es muy superficial debido a la atro-
fia subcutánea secundaria a las infiltraciones. El vendaje
algodonoso, ligeramente compresivo, se deja colocado
24 horas.
La muñeca se mantiene en posición neutra o en ligera
extensión mediante una simple ortesis, que se deja colo-
cada durante 15 días, sobre todo con un fin antálgico.
El codo se deja libre para evitar el riesgo de flexo. Si no
existen contraindicaciones, se prescriben antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE) de forma sistemática. Después,
se comienzan la fisioterapia y una movilización progre-
siva. El trabajo de refuerzo muscular se inicia después de
3-4 semanas. La reanudación de la actividad profesional
no se plantea hasta después de un mes y medio, incluso
dos meses en caso de trabajo manual intenso.
Epicondilalgias mediales
Son mucho menos frecuentes que las formas laterales y
sólo requieren cirugía en casos excepcionales.
Reseña anatómica
Los músculos epicondíleos mediales también forman
un tendón común, constituido de lateral a medial por el
pronador redondo (PR), el flexor radial del carpo (FRC), el
palmar largo (cuando está presente) y la cabeza humeral
del flexor cubital del carpo (FCC). La porción profunda del
tendón está constituida por la cabeza humeral del flexor
superficial de los dedos.
A este nivel hay que destacar también la imbricación
con las estructuras capsuloligamentarias y la proximidad
del nervio cubital (NC). La inervación superficial depende
de los nervios cutáneos braquial y antebraquial mediales
y, desde el punto de vista radicular, sobre todo de la raíz
T1.
Fisiopatología y evolución
La tendinopatía comenzaría por microlesiones en la
interfase entre el FRC y el PR [13, 27] . Este «núcleo» cicatricial
se encuentra en la intervención en la porción media del
tendón común, en la mayoría de los casos operados, como
una zona grisácea de estructura heterogénea diferente a la
estructura longitudinal bien diferenciada del tendón sano
adyacente [27, 28] . La afectación del FCC es mucho menos
común [27, 28] . Las lesiones histológicas de la «epicondilitis»
medial son superponibles a las que se observan en la cara
lateral [3] .
La tasa de fracaso del tratamiento conservador es del
5-15% [28–30] . Incluso en los trabajadores manuales, el pro-
nóstico es bueno, con una tasa de curación a los 3 años
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
del 81% [31] . Además, la repercusión funcional de las epi-
trocleítis es menor que la de las epicondilitis laterales,
tanto en términos de dolor como de función muscular [32] .
Por tanto, la cirugía de la epicondilalgia medial de origen
tendinoso es excepcional.
Patologías asociadas
En lo que respecta al tratamiento quirúrgico, el pro-
blema principal de las epicondilalgias mediales es la
frecuencia de los trastornos asociados y la evaluación de
su papel en los síntomas.
Existen signos irritativos en el territorio del NC en el
23-60% de los casos de las series quirúrgicas [27, 30, 33] . Esta
asociación sería un elemento de mal pronóstico [28, 30, 33] .
Sin embargo, en las series de Gabel [28] y de Vangsness [30]
no se había realizado un electromiograma (EMG) y el EMG
era normal en el 93% de los casos de la serie de Kurvers [33] .
Aquí surge la pregunta de si podría tratarse de síntomas
en el territorio del tronco secundario anterointerno que
pudieran englobarse en el cuadro de un SDTB más que de
un síndrome del túnel cubital (STC).
Los trabajadores que tienen una epicondilitis medial
presentan de forma significativa una prevalencia mayor
de otros trastornos musculoesqueléticos del miembro
superior [31] . Este contexto de patologías escalonadas y de
«disfunción musculotendinosa» también estaba presente
en el 62% de los pacientes de Gabel y Morrey [28] . Por
último, la asociación de un SDTB, de un STC y de una
epicondilalgia medial es frecuente en los pacientes que
refieren dolor del miembro superior relacionado con el
trabajo [34] .
En los deportistas, también se plantea el problema de
otras causas locales de dolor medial del codo, en parti-
cular en los deportes de lanzamiento [35] . Se han descrito
lesiones del ligamento colateral medial (LCM) y de la cara
medial de la articulación, asociadas con la tendinopa-
tía [27, 35] .
Por lo tanto, la decisión quirúrgica no puede tomarse
sin haber evaluado las patologías locales asociadas y sin
haber explorado todo el miembro superior en busca, en
particular, de un SDTB que puede estar asociado o ser el
único responsable de los síntomas de la cara medial del
codo.
Técnicas quirúrgicas
Se basan en los datos fisiopatológicos, aunque debe
saberse que no existe relación entre los hallazgos perope-
ratorios y el resultado [28] . Se han propuesto tres tipos de
técnicas, que pueden asociarse en mayor o menor medida.
• Tratamiento directo de la zona patológica. Se basa en
la resección de los tejidos fibrocicatriciales entre el PR
y el FRC, asociada a un reavivamiento localizado del
epicóndilo medial y a la reparación del tendón [3, 28] .
Algunos autores realizan una desinserción amplia de
los músculos epicondíleos para resecar los tejidos pato-
lógicos y, después del reavivamiento óseo, el tendón se
reinserta in situ [28, 30] .
• Efecto de distensión de los epicondíleos. Puede consistir
simplemente en la sección aislada del tendón común
sin desbridamiento ni otro procedimiento [29, 33] o en la
desinserción y la liberación más o menos completa de
los epicondíleos mediales sin reinserción [28] o con una
reinserción en V-Y.
• Procedimientos con finalidad neurológica. A este nivel,
se ha propuesto también la denervación, pero en la
mayoría de los casos se realiza la liberación del NC, aso-
ciada al procedimiento tendinoso. Según los estudios,
es preferible transponer el nervio a nivel submuscular
o a nivel subcutáneo [27, 28, 30, 33, 36] .
Algunos autores no observan diferencias tanto si se rea-
liza reinserción como si no [28] . La sección del tendón
no provoca disminución de la fuerza, pero sólo pro-
duce un 62,5% de buenos resultados [33] . Las técnicas que

Figura 2. Exposición del tendón de los músculos epi-
condíleos mediales. 1. Filetes nerviosos superficiales (nervio
cutáneo antebraquial medial); 2. lacertus fibrosus; 3. nervio
mediano; 4. músculo braquial; 5. nervio cubital; 6. músculo trí-
ceps; 7. tabique intermuscular medial; 8. músculos epicondíleos
mediales.
realizan una distensión de los músculos epicondíleos
mediales conllevan un riesgo de valgo [27] . El factor pro-
nóstico principal es la afectación asociada o no del
NC [28, 33] .
Técnica preferida de los autores
En caso de tendinopatía aislada, el tratamiento se limita
a la zona patológica, localizada a nivel de la unión PR-FRC.
En caso de neuropatía cubital comprobada, el NC debe ser
el elemento central del tratamiento [28] . Después de haber
realizado intervenciones que asociaban desinserción y
transposición submuscular del NC, los autores de este artí-
culo prefieren en la actualidad asociar un procedimiento
dirigido a los músculos epicondíleos y la transposición
subcutánea del NC, cuyo postoperatorio es más sencillo.
El paciente se coloca en decúbito supino, se realiza un
bloqueo axilar y se aplica un torniquete neumático. El
miembro superior se apoya en una mesa para el brazo,
con el hombro en rotación externa. La incisión es arci-
forme, de 10-12 cm de longitud, por detrás del epicóndilo
medial y centrada en el surco epitrocleoolecraniano por-
que, si fuese necesario transponer el nervio, se realizará
a distancia de la cicatriz cutánea. Los tejidos subcutáneos
se disecan de forma cuidadosa, con tijeras, para conservar
los filetes nerviosos superficiales. Después, la movilización
del colgajo cutaneoadiposo anterior permite exponer la
fascia superficial de los músculos epicondíleos (Fig. 2). Se
trata de un plano celuloadiposo fácil de disecar.
En lugar de incidir longitudinalmente la fascia para
exponer las lesiones tendinosas [27] o de desinsertar toda
la masa de músculos epicondíleos, los autores de este artí-
culo prefieren levantar una fina lámina aponeurótica a
partir de la fascia superficial de dichos músculos (Fig. 3A).
Si no existe una afectación asociada del NC, la fascia se
recoloca y se sutura in situ; en caso contrario, servirá de
plastia de estabilización del NC [37] . Por otra parte, este
método permite exponer la zona patológica, que se puede
tratar a continuación de forma selectiva: escisión de los
tejidos fibrocicatriciales y aproximación de las fibras sanas
adyacentes con varios puntos de hilo reabsorbible tras el
reavivamiento localizado del epicóndilo con una pinza
gubia (Fig. 3B).
Si existe una afectación asociada del NC, la incisión
se amplía en sentido proximal para liberar el nervio. La
parte distal del tabique intermuscular medial se reseca sis-
temáticamente. Después, el NC se transpone por delante
de la fascia, que se fija a continuación a nivel subcutá-
neo. De este modo, el nervio se apoya en un plano de
deslizamiento, no cruento y separado de los procesos cica-
triciales.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo  E – 44-315
B
Figura 3. Cirugía de las epicondilalgias mediales.
A. La fascia superficial de los músculos epicondíleos mediales
se levanta, lo que permite exponer la zona patológica entre el
pronador redondo y el flexor radial del carpo.
B. Después de la escisión de las lesiones, el reavivamiento óseo
y la sutura, la plastia se vuelve a fijar en posición o se sutura a
los tejidos subcutáneos después de la transposición del nervio
cubital.
En el postoperatorio, si no se ha realizado un proce-
dimiento sobre el NC, se puede prescribir un cabestrillo
antálgico durante varios días. Si no, es preferible realizar
una movilización inmediata para evitar las adheren-
cias del NC. El trabajo contra resistencia en flexión
de la muñeca y en pronación se comienza después de
6 semanas [30] .
Conclusiones
Después de descartar el dolor de otro origen, las indica-
ciones quirúrgicas de la tendinopatía son excepcionales.
El período transcurrido antes de la obtención del resul-
tado óptimo puede ser prolongado, de 8-12 meses [28, 30] .
Si en la misma intervención se trata una neuropa-
tía cubital verdadera por transposición subcutánea, el
resultado suele ser bueno, salvo en caso de SDTB
asociado [36] .
“ Punto importante
Tendinopatías de los músculos epicondíleos
• En las epicondilalgias de origen tendinoso, las
indicaciones quirúrgicas son:
◦ raras en la cara lateral;
◦ excepcionales en la cara medial.
• La evaluación clínica del paciente y de las pato-
logías asociadas es fundamental en el tratamiento.
• Se trata de una afectación primaria de la inser-
ción tendinosa; el tratamiento:
◦ consiste en la escisión de los tejidos patológi-
cos;
◦ debe permitir una cicatrización normal de los
tejidos sanos residuales sobre un hueso reavi-
vado.
• En la cara lateral, puede ser útil la disminución
de los fenómenos de tensión sobre las estructuras
capsuloligamentarias
• Una compresión nerviosa, tanto del RPNR a
nivel lateral como del NC a nivel medial, debe
tratarse en la misma intervención.
5
E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo
Tendinopatías del bíceps braquial
Las tendinopatías que afectan al tendón distal del
bíceps son infrecuentes [38, 39] . Pueden producir dos cua-
dros: un cuadro doloroso, que suele asociarse a una
ruptura parcial, o un cuadro deficitario relacionado con
una ruptura total.
La ruptura se manifiesta por una pérdida de fuerza de
flexión del 20-30% y una pérdida de fuerza en supinación
del 40-50% [40, 41] . Las molestias son moderadas y afectan
sobre todo a pacientes jóvenes, trabajadores manuales,
con una gran demanda funcional [38, 40] . Se sabe con cer-
teza que la reinserción anatómica del tendón proporciona
mejores resultados sobre la fuerza y la resistencia que el
tratamiento conservador [40–42] .
Fisiopatología
El tendón distal está constituido por dos fascículos y se
inserta en la porción posterior de la tuberosidad. La cara
anterior del tendón, que rodea al radio contactando con
él, está separada por una bolsa serosa. Esta porción ven-
tral, profunda, está sometida a tensiones de compresión y
a fuerzas de cizallamiento, y está mal vascularizada [43] . Las
lesiones degenerativas se producen a este nivel, a la altura
del borde anterior de la tuberosidad [44, 45] . Es frecuente que
exista una bursitis asociada [45, 46] . Las rupturas suelen pro-
ducirse durante solicitaciones mínimas y es probable que
lo hagan en un tendón debilitado [43–45, 47] .
Técnicas de reinserción del tendón distal
del bíceps
Hay que valorar tres aspectos: el sitio de fijación del
tendón, el método de fijación y la vía de acceso.
Sitio de fijación
La fijación extraanatómica, mediante tenodesis sobre
el tendón del músculo braquial, carece de interés, porque
no restablece la función de supinación del bíceps y per-
mite la persistencia de una disminución importante de
la fuerza de flexión [48, 49] . La fijación del tendón sobre la
tuberosidad es el único método que restituye la fuerza de
supinación [50] .
Métodos de fijación y de reparación
• Para los casos recientes (hasta 4 semanas), puede rea-
lizarse la reinserción directa del tendón sobre la
tuberosidad. En realidad, esta reinserción directa, sin
injerto interpuesto, puede efectuarse hasta 6-8 semanas
después, incluso más [51, 52] . Se pueden utilizar dos méto-
dos principales.
◦ La fijación transósea consiste en realizar una ventana
unicortical en la tuberosidad, por la que se pasa el
tendón en el que previamente se ha colocado un hilo
de sutura. Se realizan dos orificios, bien en la corti-
cal opuesta [50] , o bien detrás de la tuberosidad [41] , lo
que permite pasar los dos extremos de los hilos, cuyo
nudo se apoyará en el puente óseo. Ésta es la téc-
nica más sólida in vitro y la que probablemente sea
preferible cuando el hueso tiene mala calidad [53] .
◦ La fijación también puede realizarse con anclajes
(tipo Mitek de 2,9 mm). Ha demostrado una solidez
suficiente in vitro [53] y en los últimos años se han
descrito muchos casos de fijación mediante ancla-
jes con éxito [38, 52, 54–56] . Esta técnica requiere menos
disección de los tejidos alrededor de la tuberosi-
dad y puede realizarse usando únicamente la vía
anterior. También se han descrito fijaciones con un
«endobotón» [39] .
• Para los casos antiguos, la retracción musculotendi-
nosa obliga a utilizar un injerto interpuesto para la
fijación sobre la tuberosidad. Este injerto puede ser de
fascia lata, reforzado en ocasiones con un material sin-
tético [47, 57] , el tendón del semitendinoso [58] o el FRC
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
movilizado en parte [59] o en su totalidad [38, 60] . Es pre-
ferible utilizar el tendón en lugar de la fascia lata, y se
puede realizar bajo anestesia locorregional si se usa el
FRC [60] . También se ha propuesto el uso de un aloinjerto
de tendón de Aquiles con éxito [61] .
Empleo de una o dos vías de acceso
Las reinserciones se efectuaban inicialmente por una
única vía de acceso. Sin embargo, se han descrito varios
casos de parálisis radial por lesión del RPNR [50] . En rea-
lidad, este riesgo existe sobre todo si se realiza una
fijación transósea que requiera una exposición impor-
tante [55] . Las lesiones del nervio musculocutáneo, del
tronco del nervio mediano o del nervio interóseo ante-
rior son mucho menos frecuentes [38] . Sin embargo, estas
complicaciones son excepcionales con una técnica cuida-
dosa, como lo atestiguan las publicaciones de los últimos
años [38, 54, 55] .
La vía posterior aislada sólo se puede utilizar para las
rupturas parciales [44] , pero la reparación por esta vía es
técnicamente difícil y se debe tener la certeza absoluta de
que la lesión es parcial. La vía anterior parece preferible
incluso para las rupturas parciales [60, 62] .
Debido a las parálisis radiales que se han descrito tras
usar una vía anterior única, Boyd y Anderson han pro-
puesto la utilización de dos vías combinadas [50] . Este
doble acceso no protege por completo de una afectación
radial, al menos transitoria [63] , e incluso diferida [64] . En
especial, expone al riesgo de osificaciones, con una posible
limitación de la pronosupinación, e incluso de sinostosis
radiocubital proximal [48, 63, 65, 66] . Varios autores han pro-
puesto modificaciones de la exposición posterior [41, 42] ,
pero no suprimen por completo la aparición de osifica-
ciones [65] . Es probable que este riesgo disminuya con los
AINE, lo que justifica su uso sistemático si no existen con-
traindicaciones.
Indicaciones
Dependen esencialmente del tipo de lesión y del tiempo
transcurrido, pero también de la edad.
Rupturas parciales
Para las rupturas parciales recientes, muchos autores
recomiendan, al menos en un primer momento, el tra-
tamiento conservador basado en una inmovilización con
férula, el reposo y la rehabilitación [38, 46, 60] . Las indicacio-
nes de reparación quirúrgica se reservan a las rupturas
parciales crónicas con persistencia de dolor [38, 60] . Sin
embargo, los fracasos del tratamiento conservador son
frecuentes [62] y existe un riesgo de ruptura total secunda-
ria [44] . En pacientes jóvenes con una demanda funcional
importante, las indicaciones de reparación quirúrgica
deben ser amplias [44] .
Rupturas completas
Las rupturas completas y recientes deben repararse en
los pacientes activos de cualquier edad [38, 60] . En cambio,
los pacientes ancianos con una escasa demanda funcional
y sedentarios recuperan una buena función sin reinser-
ción del tendón, simplemente con rehabilitación [38, 48] .
No existe un consenso sobre el tratamiento de las rup-
turas completas antiguas. Los resultados funcionales son
menos buenos [52] y las indicaciones quirúrgicas menos
frecuentes. Sin embargo, la reparación está indicada en los
pacientes jóvenes que tengan una demanda física impor-
tante y en quienes persistan las molestias funcionales. En
ocasiones, puede estar indicado realizar una exploración
quirúrgica en los pacientes con dolor contante que pueda
deberse a una irritación persistente del nervio musculocu-
táneo [52] .
Técnica preferida de los autores
A la vista del escaso beneficio funcional que apor-
tan las fijaciones extraanatómicas [48, 49] , los autores

Figura 4. Exposición del tendón y de la tuberosidad bicipital.
1. Músculo braquial; 2. bíceps (expansión seccionada); 3. nervio
radial; 4. nervio cutáneo antebraquial lateral; 5. tuberosidad bici-
pital; 6. braquiorradial; 7. nervio mediano; 8. tendón de los
músculos epicondíleos mediales; 9. pronador redondo (recha-
zado); 10. arteria recurrente radial anterior ligada; 11. arteria
radial; 12. flexor radial del carpo.
de este artículo consideran que la intervención sólo
está justificada para fijar el tendón en la tuberosidad
bicipital.
Para las rupturas recientes
El uso de un acceso anterior aislado, asociado a una
fijación anatómica del tendón con dos anclajes, es una téc-
nica segura y eficaz [38] . Sólo si existen problemas (hueso
frágil, fijación defectuosa), se tomará durante la interven-
ción la decisión de usar una vía posterior complementaria
para realizar una fijación transósea «de rescate».
La vía de acceso anterior corresponde a la porción proxi-
mal de la vía de Henry. El paciente se coloca en decúbito
supino, con el miembro superior apoyado en una mesa
para el brazo. Se utiliza un torniquete neumático si la
morfología del paciente lo permite. La incisión cutánea
en S o en bayoneta comienza en el surco bicipital medial,
se separa lateralmente en el pliegue de flexión y después
desciende a lo largo del borde medial del braquiorradial.
Las venas superficiales se rechazan, tras lo que se identi-
fica el nervio cutáneo antebraquial lateral, que se controla
con lazos vasculares y se individualiza hasta su salida
en el borde lateral del tendón bicipital. A continuación,
se libera el extremo distal del tendón, cuya retracción
depende del tiempo de evolución y de la ruptura o no
de la expansión bicipital. El tendón debe alcanzar a la
tuberosidad del codo a 60◦ de flexión [60] .
El antebrazo se coloca en supinación completa para des-
plazar la tuberosidad hacia delante. Ésta se expone entre
el braquiorradial a nivel lateral y el PR, que se rechaza
en sentido medial con la arteria radial (Fig. 4). Con el fin
de limitar el riesgo de lesión del RPNR, el codo se sitúa en
ligera flexión para disminuir la tensión sobre el nervio, los
vasos recurrentes radiales se ligan para mejorar la exposi-
ción y no se debe utilizar un separador contraacodado [38] .
Después de la escisión de los tejidos residuales y del
periostio, se realiza un simple reavivamiento superficial
de la tuberosidad para no debilitar la cortical y por tanto,
la fijación de los anclajes. A continuación, se insertan dos
anclajes en la tuberosidad bicipital, uno proximal y otro
distal, con una separación correspondiente a la anchura
del tendón (Fig. 5A). Después, el codo se coloca a 90◦ de
flexión y se fija el tendón ayudándose de una pinza para
descenderlo adecuadamente hasta que contacte con la
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo  E – 44-315
Figura 5. Técnica de fijación del tendón sobre la tuberosidad
bicipital.
A. Después de la colocación de dos anclajes y del reavivamiento
de la tuberosidad, los hilos se pasan por el tendón, que se ha
desciende hasta contactar con la tuberosidad antes de anudar
los hilos.
B. Después, los hilos se pasan a lo largo de los bordes del tendón
y se vuelven a anudar.
tuberosidad y evitar cualquier separación en el momento
de apretar los nudos [38] . Luego, los hilos se pasan a lo
largo del borde correspondiente del tendón y se vuelven
a anudar (Fig. 5B).
Si se requiere un acceso posterior complementario, se
debe procurar no lesionar el periostio del cúbito [48] para
disminuir el riesgo de osificaciones. En lugar de la vía de
Boyd clásica, es preferible pasar entre los músculos para
no tener que desinsertarlos [41, 54, 65] . Para ello, se utiliza un
disector o una pinza roma, que se pasa de delante hacia
atrás, lo que permite identificar el acceso posterior y rea-
lizar una disección limitada según la técnica de Morrey
et al [41] . Los autores de este artículo prefieren identificar
previamente el intervalo entre el ancóneo y el ECC. El
antebrazo se coloca en pronación completa para realizar
la ventana en la tuberosidad y, después, en ligera supina-
ción para efectuar los dos orificios de salida de los hilos por
detrás del borde dorsal de la tuberosidad. A continuación,
los hilos se pasan por los túneles y se suturan apoyándose
en el puente óseo.
Si no existen contraindicaciones, se prescribe un tra-
tamiento con AINE de forma sistemática. El codo se
inmoviliza a 90◦ de flexión, con el antebrazo en pro-
nosupinación neutra, durante 6 semanas. A partir de las
3 semanas, se pueden comenzar la flexión y la pronosu-
pinación pasivas. Después de 10 semanas, la recuperación
de la extensión activa se realiza con incrementos de 20◦
por semana y debe ser completa a las 10 semanas. La fle-
xión activa se comienza a las 8 semanas y el trabajo de
refuerzo muscular se inicia a las 12 semanas [60] .
Para las rupturas antiguas
La liberación del tendón y del músculo es una etapa
importante. Se debe liberar el nervio musculocutáneo y
tallar el tendón en la fibrosis, liberar las adherencias entre
el bíceps y el braquial, realizar incisiones en la fascia mus-
cular y, con una pinza fijada sobre el tendón, imprimir
una tracción distal prolongada para descender progresiva-
mente el bíceps [52, 60] . Después de realizar una liberación
amplia, si es indispensable emplear un injerto, los autores
de este artículo utilizan la mitad radial del FRC. La fijación
del injerto se realiza por vía anterior, según una técnica de
Levy et al modificada [59] .
El injerto se pliega sobre sí mismo y se fija primero
con dos anclajes sobre la tuberosidad reavivada. Después,
los dos extremos del injerto se suturan en el tendón
7
E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo

bicipital, manteniendo el codo a 90◦ de flexión y en supi-

Figura 6. Técnica de sutura
nación [59, 60] . La sutura se realiza con hilo no reabsorbible
de una avulsión reciente del
fuerte, que también sirve para reforzar la parte interpuesta
tendón tricipital. El hilo se
del tendón [59] . El postoperatorio es similar al de las rup-
pasa por el tendón según una
turas recientes.
sutura de tipo Bunnell y por
Para las rupturas parciales dos túneles intraóseos en el
Es preferible completar la desinserción del tendón y olécranon.
tratarla como una ruptura completa para obtener una cica-
trización de buena calidad y limitar el riesgo de secuela
dolorosa [47] .

Tendinopatías del tríceps

Las avulsiones o las rupturas del tendón del tríceps son
infrecuentes (1-2% de todas las rupturas tendinosas) y, en
ocasiones, se pasan por alto inicialmente [67] . La lesión más
habitual es una avulsión de la inserción en el olécranon,
cuyo tratamiento quirúrgico precoz proporciona buenos
resultados en la mayoría de los casos [68] .

Lesiones
En la mayoría de los pacientes, la lesión se localiza a
nivel de la inserción tendinosa [68, 69] . Puede ser parcial,
con conservación de la extensión contra resistencia [68, 70] .
En la mayoría de las ocasiones, se trata de una avulsión
completa que puede llegar a desprender un fragmento
óseo superficial del olécranon [47, 70] . La extensión contra
resistencia [71] , incluso simplemente contra la gravedad, es
imposible [72] .
En menos ocasiones, se han descrito rupturas en la
unión tendinomuscular [72, 73] o del propio tendón [74, 75] .
La resonancia magnética (RM) puede ser útil para precisar
la localización y la extensión de la lesión, en particular en
las rupturas parciales [68] .
Circunstancias y factores favorecedores
La ruptura suele producirse durante una contracción
excéntrica del tríceps [67, 68] . Por ejemplo, puede observarse
tras una caída sobre la mano, en ocasiones con una frac-
tura asociada de la CR [76] .
Suelen encontrarse factores favorecedores: físicos, por
aplicación de cargas repetidas (halterofilia, culturismo);
locales (bursitis e inyecciones de corticoides); metabólicos
u hormonales (insuficiencia renal con hiperparatiroi-
dismo secundario, diabetes, anabolizantes) [67, 68, 75] . La
asociación de varios de estos factores es frecuente [72] .
Indicaciones terapéuticas
Para las rupturas parciales, el tratamiento conservador
suele permitir una cicatrización sin déficit funcional [68, 70] .
La reparación sólo está justificada secundariamente si los
síntomas persisten (dolor y debilidad residual) [68] . Para las
rupturas completas recientes, el tratamiento quirúrgico
precoz proporciona buenos resultados en la mayoría de
los casos [68] y la indicación quirúrgica es sistemática. En
las rupturas antiguas, la reparación puede estar indicada
si existen molestias funcionales persistentes [73] .
Si los tejidos parecen de mala calidad, la sutura se puede
reforzar con un injerto tendinoso de palmar largo o de
plantar delgado [71, 72] .
En el postoperatorio, es preferible una inmovilización
de 3-4 semanas con una férula a 30-45◦ de flexión. No
se debe realizar una extensión contra resistencia antes de
6 semanas.
Técnica de reparación de las rupturas
antiguas
Para las rupturas vistas de forma secundaria, la repa-
ración aún puede proporcionar buenos resultados, pero
son menos constantes [47] . Cuando la retracción está cons-
tituida, es indispensable utilizar un injerto interpuesto
(Fig. 7A). La práctica totalidad de los autores utilizan un
autoinjerto tendinoso [71] . También se ha propuesto el uso
de un aloinjerto de tendón de Aquiles con éxito [47, 78] . Se
puede utilizar el ancóneo para reforzar y proteger la repa-
ración distal del tríceps [69] . La rotación del ancóneo se
puede realizar alrededor de su inserción cubital después
de liberar su inserción humeral [47, 78] , o bien alrededor de
un eje horizontal después de la liberación de su inserción
cubital y de la ligadura de la rama recurrente de la arteria
interósea posterior [79] (Fig. 7B).
Si la ruptura antigua se localiza en el tendón o en la
unión musculotendinosa, se puede utilizar una plastia de
acortamiento. Puede ser una plastia por desdoblamiento
y avance [73] o una simple plastia en V-Y, asociada a un
refuerzo mediante injerto tendinoso de palmar menor o
de plantar delgado [72] .

Técnicas de reparación de las rupturas  Cirugía de las lesiones

recientes
La reparación siempre es posible en las tres primeras
semanas después de la ruptura [67] . En caso de avulsión, la
fijación en el tendón se realiza con un hilo resistente no
reabsorbible, mediante una sutura de tipo Bunnell o Krac-
kow [47, 71] . La fijación en el olécranon se puede realizar con
túneles transóseos [47, 70, 76] , con un colgajo de periostio [70]
o con anclajes [77] . En opinión de los autores de este artí-
culo, la técnica de fijación con túneles en el olécranon es
la más fiable (Fig. 6). En las rupturas más proximales, intra-
tendinosas o en la unión musculotendinosa, la reparación
se efectúa mediante la sutura directa de los dos extremos.
ligamentarias del codo
Elementos de anatomía
y de biomecánica
Factores de estabilidad del codo (Fig. 8A, B)
El codo es una articulación muy congruente. La esta-
bilidad está asegurada en un 50% por las superficies
articulares (humerocubital y humerorradial) y en otro
50% por las estructuras capsuloligamentarias y musculo-
tendinosas [80–82] .

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 7. Técnica de reparación de una ruptura antigua del
tendón tricipital. 1. Ancóneo; 2. supinador; 3. rama recurrente de
la arteria interósea posterior.
A. Utilización de un injerto óseo que se pasa por túneles intraó-
seos.
B. El ancóneo se bascula en sentido proximal, después de ligar
la rama recurrente de la arteria interósea posterior, tras lo que se
sutura al tendón.
“ Punto importante
Tendinopatías distales del bíceps y del trí-
ceps
• Las rupturas parciales se diagnostican mediante
RM. La cirugía sólo está indicada si persiste el dolor
después del tratamiento ortopédico.
• Si el diagnóstico de ruptura completa se realiza
precozmente, la cirugía está indicada casi siempre
y permite una reinserción anatómica del tendón.
• La fijación del tendón bicipital por vía anterior
y asegurada con dos anclajes es un método fia-
ble y seguro, siempre que se emplee una técnica
cuidadosa.
• La fijación del tendón tricipital se garantiza
mejor mediante unos túneles intraóseos en el olé-
cranon.
• En las rupturas antiguas, la cirugía está indicada
si persisten las molestias funcionales y si se requiere
un injerto tendinoso interpuesto.
Las tres estructuras pasivas principales de estabilización
son la articulación humerocubital, el fascículo anterior del
LCM y el fascículo humerocubital del LCL [83] . El papel
relativo de estas estructuras varía en función de las ten-
siones y con la posición del codo, así como con el grado
de pronosupinación para el plano lateral [83, 84] .
Estructuras osteoarticulares
La articulación humerocubital desempeña un papel
importante en la estabilidades sagital, frontal y rotato-
ria [84] . La apófisis coronoides y la CR, por su efecto de
tope anterior, tienen un papel importante en la estabi-
lidad sagital del codo [85] . La importancia de la apófisis
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo  E – 44-315
Figura 8. Anatomía de las principales estructuras osteoarticu-
lares y ligamentarias del codo.
A. Cara lateral y ligamento colateral lateral (LCL). 1. Epicóndilo
lateral; 2. LCL, fascículo posterior (o LCL cubital); 3. cápsula arti-
cular; 4. olécranon; 5. LCL, fascículo anterolateral (o LCL radial);
6. ligamento anular; 7. ligamento accesorio.
B. Cara medial y ligamento colateral medial (LCM). 1. LCM,
fascículo anterior; 2. apófisis coronoides; 3. tubérculo sublime;
4. epicóndilo medial; 5. LCM, fascículo posterior; 6. LCM, fascí-
culo transverso; 7. olécranon.
coronoides se ha demostrado claramente y se debe con-
servar al menos en un 50% para que la articulación
humerocubital sea estable [85, 86] .
La articulación humerorradial y la cápsula anterior
son estabilizadores pasivos secundarios. Aunque la CR
tiene un papel secundario frente a las tensiones en valgo
respecto al LCM y a la coronoides, si se produce una
fractura-luxación, debe reconstruirse o reemplazarse para
restituir la estabilidad [87] .
Complejo ligamentario lateral
Está constituido por el LCL y el ligamento anular, que
son los estabilizadores primarios de la cara lateral (Fig. 8A).
Los estabilizadores secundarios son las estructuras óseas
laterales y los músculos epicondíleos laterales con su fascia
y sus tabiques intermusculares [88] .
La inserción proximal del LCL está situada sobre el
eje de flexión-extensión y su tensión es constante a lo
largo del movimiento [80] . El fascículo posterior o hume-
rocubital del LCL, individualizado por Morrey y An [89] ,
sería uno de los principales estabilizadores pasivos [82] . Sin
embargo, en realidad, actúa conjuntamente con las estruc-
turas circundantes para oponerse a las tensiones en varo,
en supinación y a la inestabilidad posterolateral. Es el
componente más posterior del LCL, dispuesto desde la
parte distal del epicóndilo lateral a la cresta supinadora
del cúbito y su longitud media es de 46 mm; cuando pasa
sobre el ligamento anular, está estrechamente relacionado
con él y ambos actúan de forma conjunta [90] .
Ligamento colateral medial
El LCM (Fig. 8B) se opone a las tensiones el valgo y en
rotación interna [88] . En extensión, la estabilidad frente a
9
E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo
las tensiones en valgo se logra simultáneamente por el
LCM, la cápsula y las superficies articulares. En flexión, el
principal estabilizador frente a las tensiones en valgo es el
fascículo anterior del LCM [84, 89] .
Este fascículo es la parte mejor individualizada y fun-
cionalmente más importante del LCM: es la principal
estructura que se opone a las tensiones en valgo [88, 89] . La
inserción proximal está situada en la parte distal y ante-
rior del epicóndilo medial. Su longitud media es de 27 mm
y se inserta en la cara medial de la apófisis coronoides, a
nivel del tubérculo sublime.
Estabilizadores dinámicos
Los músculos epicondíleos, laterales y mediales, son
estabilizadores dinámicos de la articulación [82, 83] . Los
epicondíleos laterales intervienen en la estabilidad poste-
rolateral y en varo [88] . El FCC es el principal estabilizador
medial [91] .
Lesiones y su mecanismo
“ Punto importante
Mecanismos lesionales y sus consecuencias
• La mayoría de las lesiones comenzarían por una
lesión del LCL y progresarían por supinación de
lateral a medial; la última lesión sería la del LCM y
de los epicondíleos mediales.
• Sin embargo, algunas luxaciones podrían
deberse a un mecanismo en valgo, sobre un codo
en extensión y con una ruptura en primer lugar
del LCM.
• En caso de luxación aislada del codo (sin frac-
tura), a pesar de unas lesiones ligamentarias
constantes, la congruencia articular hace que la
inestabilidad tras la reducción sea infrecuente, lo
que permite una rehabilitación precoz.
• Si existen lesiones óseas asociadas, afectan
esencialmente a la cabeza radial o a la apófisis
coronoides; cuando estas dos fracturas se aso-
cian a la luxación, la lesión constituye una «tríada
terrible». Comprometen la estabilidad de origen
osteoarticular y empeoran el pronóstico.
• La restauración de la estabilidad se basa en pri-
mer lugar en la reparación de las lesiones óseas
y en la reinserción (o, en ocasiones, en la liga-
mentoplastia) del LCL. La reparación del LCM sólo
está indicada en caso de inestabilidad persistente.
En ocasiones, se debe asociar un fijador externo
articulado.
• En las formas crónicas, la inestabilidad se
relaciona en la mayoría de los casos con una insufi-
ciencia del plano lateral. El tratamiento se basa en
la ligamentoplastia del fascículo posterior (hume-
rocubital) del LCL.
• La inestabilidad crónica en valgo es mucho más
infrecuente. Se puede observar después de un
traumatismo agudo aislado en valgo, pero en la
mayoría de los casos es secundaria a una afecta-
ción microtraumática en un deportista (deportes
de lanzamiento). En ambos casos, la ligamento-
plastia medial proporciona mejores resultados que
la reparación simple.
10
Mecanismos lesionales
La luxación del codo se debería a una combinación de
compresión axial y de supinación asociada a una ten-
sión en valgo durante una caída, mientras el codo se
flexiona [82, 92] . Por tanto, la mayoría de las luxaciones pro-
vocarían una ruptura en primer lugar del LCL, con una
progresión de las lesiones de lateral a medial, por supina-
ción. La última lesión sería la del LCM y de los músculos
epicondíleos laterales [82] . Este mecanismo lesional podría
explicar que la inestabilidad posterolateral sea la más fre-
cuente y que la mayoría de las luxaciones recidivantes se
puedan tratar con éxito simplemente mediante la recons-
trucción del plano lateral [82, 92] .
Por tanto, con este mecanismo, el LCM podría no lesio-
narse o podría cicatrizar con más facilidad [82, 93] , lo que
explicaría que los problemas de inestabilidad en valgo
sean menos frecuentes, salvo en los deportes de lanza-
miento. Además, en las fracturas-luxaciones, las lesiones
del LCM serían menos frecuentes que en las luxaciones
puras, porque una parte de la fuerza lesional se disipa en
las lesiones óseas y el desplazamiento es menor, de modo
que se respeta el LCM [82] .
Un análisis de grabaciones en vídeo de luxaciones
in vivo que se ha publicado recientemente ha demos-
trado que, en la mayoría de las ocasiones, se producen
en extensión, de modo que el mecanismo lesional
asocia además un valgo, una fuerza axial y supina-
ción progresiva [94] . Por tanto, algunas luxaciones podrían
deberse a un mecanismo en valgo, sobre un codo
en extensión y con una ruptura en primer lugar del
LCM [94] .
Las lesiones mediales también pueden producirse en
ausencia de luxación [95] . Estas lesiones traumáticas agu-
das pueden ser responsables de una desinserción proximal
del LCM asociada a lesiones proximales de los músculos
epicondíleos mediales y provocar una inestabilidad sinto-
mática en valgo. En la práctica, la inestabilidad crónica
en valgo se debe en la mayoría de los casos a micro-
traumatismos repetidos, en particular en los deportes de
lanzamiento [87] .
Lesiones
En las luxaciones aisladas, los ligamentos colatera-
les siempre se lesionan [96] . Aunque desde un punto
de vista experimental el fascículo anterior del LCM
podría respetarse [82] , también suele estar lesionado [96, 97] .
La lesión de los ligamentos consiste en una disten-
sión o una ruptura completa o, en la mayoría de
los casos, en una avulsión de su inserción proximal,
que puede asociarse a una desinserción más o menos
amplia de los músculos epicondíleos [93, 96–99] . En los codos
muy inestables tras la reducción, la inserción proxi-
mal de los músculos epicondíleos laterales y mediales
suele estar lesionada [82, 96, 97] . Asimismo, la aparición de
una inestabilidad posterolateral requiere también las
lesiones de la inserción de los músculos epicondíleos
laterales [99] .
Las lesiones óseas asociadas pueden afectar a la CR y a la
apófisis coronoides; la asociación de la luxación con una
fractura de la CR y de la coronoides constituye la «tríada
terrible».
Comprometen la estabilidad de origen osteoarticular y
transforman el pronóstico, con un riesgo mayor de ines-
tabilidad persistente, de rigidez y de aparición de procesos
degenerativos [100] .
Se sabe que las fracturas que desprenden una porción
importante de la apófisis coronoides (es decir, los tipos 2
y, sobre todo, 3 de la clasificación de Regan y Morrey [86] )
son un factor de inestabilidad, tanto por la supresión del
tope coronoideo como por la incompetencia indirecta del
LCM [93, 101] . Sin embargo, en las tríadas terribles, en la
mayoría de los casos existe un pequeño fragmento, tipo 1
o tipo 2 de pequeño tamaño; las fracturas de tipo 1 son
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

más bien un reflejo de la importancia de las lesiones cap-
suloligamentarias que un factor de inestabilidad por sí
mismas [85, 102] .
Aunque, experimentalmente, el papel de la CR es secun-
dario al del LCM, en la práctica, la síntesis o la sustitución
de la CR permite restituir la estabilidad en valgo [93] . En
presencia de lesiones del complejo ligamentario lateral,
la resección de la CR aumenta el varo y la inestabilidad
posterolateral. La sustitución de la CR mejora la estabili-
dad pero, desde el punto de vista experimental, ésta sólo
se recupera por completo si se repara también el plano
lateral [83, 103] .
Por último, una lesión del LCL también puede asociarse
a una fractura anteromedial de la apófisis coronoides. Esta
entidad, descrita recientemente [104] , expone a la inesta-
bilidad rotatoria posteromedial en varo y a la artrosis
secundaria. La presencia de una fractura parcelar de la
coronoides con respeto de la CR debe hacer pensar en este
cuadro [104] .
Técnicas quirúrgicas
Cara lateral
“ Punto importante
Tratamiento de las lesiones ligamentarias
laterales
• La vía de acceso posterolateral pasa entre el
ancóneo y el ECC, y asciende a lo largo de
la columna lateral del húmero. Esta vía puede
ampliarse para permitir la exposición y la repara-
ción de la mayoría de las lesiones asociadas.
• En las lesiones agudas, el objetivo es reinsertar
el origen proximal del ligamento colateral radial
(LCR), bien mediante túneles transóseos, o bien
mediante anclajes, así como reparar las lesiones
de los músculos epicondíleos laterales.
• Si existe una lesión ligamentaria lateral no repa-
rable o en un contexto de inestabilidad crónica, la
ligamentoplastia proporciona mejores resultados
que la reparación simple.
• En la técnica original, el injerto se pasa por los
túneles óseos cubital y humerales. La fijación pro-
ximal también puede lograrse con un túnel ciego
(técnica de amarre o docking technique).
La tensión de la ligamentoplastia se ajusta con el codo
a 30-40◦ de flexión y con el antebrazo en pronación. En
un contexto agudo (lesión asociada del LCM), se debe
procurar no tensar demasiado la ligamentoplastia lateral.
Vía de acceso (Fig. 9)
La vía de acceso lateral es la de Cadenat (o Kocher de
los anglosajones). Esta vía pasa entre el ancóneo y el ECC,
y asciende a lo largo de la columna lateral del húmero.
Esta vía posterolateral, ampliada, permite la exposición
y la reparación de la porción proximal del cúbito, de
la CR y del complejo ligamentario lateral [84] . El ancó-
neo se rechaza hacia atrás, mientras que la inserción
del ECC y de los epicondíleos laterales se libera hacia
delante para exponer el epicóndilo y el LCR. Después, la
cápsula se incide longitudinalmente, en el borde poste-
rior del fascículo humerocubital, respetando el ligamento
anular.
En la práctica, en las lesiones agudas (luxaciones inesta-
bles y fracturas-luxaciones), tras la abertura de los tejidos
superficiales, la articulación humerorradial y la zona
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo  E – 44-315
Figura 9. Vía de Cadenat o de Kocher. Vista posterolateral de
un codo con el trazado (en color azul) de la vía de acceso. La
exposición pasa entre los músculos ancóneo y extensor cubi-
tal del carpo. Puede ampliarse tanto en sentido proximal, a lo
largo de la columna lateral del húmero, como en sentido distal
a lo largo del cúbito, para tratar las posibles lesiones asocia-
das. 1. Tríceps; 2. ancóneo; 3. extensor radial largo del carpo;
4. extensor radial corto del carpo; 5. extensor común de los
dedos; 6. extensor cubital del carpo.
de inserción epicondílea del LCL suelen ser visibles de
entrada, debido a las lesiones extensas de las estructuras
laterales [97] .
Reparación del ligamento colateral lateral
y de los músculos epicondíleos laterales (Fig. 10)
Está indicada en las lesiones agudas inestables y con-
siste, en la mayoría de los casos, en reinsertar el origen del
LCL en su inserción ósea. La fijación de la inserción pro-
ximal del LCL se realiza mediante túneles transóseos [99]
o con anclajes [105] . Es probable que la realización de los
túneles sea la alternativa de elección, pues permite una
sutura apoyada en un puente óseo en la cara posterior de la
columna lateral [84, 99] . La reparación finaliza con la sutura
de los músculos epicondíleos laterales a las estructuras
adyacentes.
En las lesiones crónicas, la reparación directa pocas
veces puede realizarse y sus resultados son menos buenos
que los de la ligamentoplastia.
Reconstrucción del ligamento colateral lateral
mediante injerto tendinoso
La ligamentoplastia tiene como finalidad reconstruir el
fascículo posterior (humerocubital) del LCL para oponerse
a la rotación externa del cúbito sobre la tróclea y a la sublu-
xación posterior secundaria de la CR [82, 106] . Para ello, se
pueden utilizar varias técnicas.
O’Driscoll ha descrito la ligamentoplastia tradicio-
nal [107] (Fig. 11). El injerto que se emplea con más
frecuencia es el tendón del palmar largo; si no está pre-
sente, se pueden utilizar otros tendones (porción lateral
del tendón tricipital, grácil, etc.). En la técnica original,
el tendón se pasa por un túnel óseo cubital y dos túneles
humerales.
Los dos orificios del túnel cubital se realizan con una
broca de 3,2 mm (Fig. 11A). El orificio distal está en con-
tacto con el tubérculo de la cresta supinadora y el otro está
situado cerca de la base del ligamento anular, para dejar
un puente óseo suficiente, de alrededor de 1,5 cm.
Se pasa un hilo por el túnel cubital y se anuda sobre
sí mismo (Fig. 11B); se utiliza para identificar el punto
isométrico en la porción distal y anterior del epicón-
dilo lateral. El orificio distal se realiza sobre este punto
isométrico, con una broca de 4,5 mm, y a partir de él
se efectúan dos túneles divergentes, con una broca de
3,2 mm, dejando un puente óseo en la porción dorsolate-
ral del epicóndilo lateral, sobre el que se apoyará el injerto
(Fig. 11C). El tendón, después de haber colocado un hilo
en uno de sus extremos, se pasa por el túnel cubital y se
sutura sobre sí mismo.
A continuación, se pasa por el orificio correspondiente
al punto isométrico, y después sobre el puente óseo y por
el segundo túnel para recuperarlo por el orificio inicial.
Después de tensar el injerto, con el codo mantenido a 30
11
E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo

Figura 10. Técnica de reparación de las

lesiones ligamentarias y musculares late-
rales.
A. El ligamento colateral radial se sutura
con un hilo no reabsorbible cuyos extre-
mos se pasan por dos túneles realizados
en el epicóndilo lateral y que se anudan
entre sí sobre el puente óseo que queda
entre ambos túneles.
B. Después, los músculos epicondíleos se
reinsertan en su zona de inserción, se
reparan y se suturan a los músculos adya-
centes.

Figura 11. Técnica de O’Driscoll de

ligamentoplastia del fascículo posterior
del ligamento colateral lateral.
A. Realización del túnel cubital, comen-
zando por el orificio distal. 1. Epicóndilo
lateral; 2. tubérculo de la cresta supina-
dora.
B. Búsqueda del punto isométrico a nivel
del epicóndilo lateral. La tensión del hilo
debe ser constante durante la moviliza-
ción del codo en flexión-extensión.
C. Túneles humerales y trayecto del
injerto tendinoso.
D. Tensado y sutura de la plastia, con el
antebrazo en pronación.

o 40◦ de flexión y el antebrazo en pronación, el injerto

se sutura sobre sí mismo (Fig. 11D). En la mayoría de
los casos, el tendón es lo bastante largo para recubrir la
ligamentoplastia en su parte libre.
Después, la cápsula se sutura sobre el injerto.
La porción proximal del injerto también se puede fijar
en el epicóndilo lateral según la técnica de amarre (docking
technique) descrita inicialmente para la ligamentoplastia
del LCM (cf infra). El túnel cubital es idéntico [108] . En la
práctica, se realiza un túnel humeral ciego de 4-5 mm de
diámetro y de 15 mm de profundidad en el epicóndilo,
a nivel del punto isométrico. A partir del fondo, se reali-
zan dos túneles de 1,5-2 mm, divergentes, para dejar un
puente óseo de más de 1 cm en la cara dorsal de la columna
lateral (Fig. 12).
Los autores de este artículo utilizan la técnica original Figura 12. Variante de la fijación proximal. La fijación hume-
de O’Driscoll, pero Jones et al han demostrado recien- ral de la ligamentoplastia lateral se puede realizar utilizando la
temente que la técnica de amarre también podía ser técnica de amarre (docking technique), descrita inicialmente para
eficaz [108] . La ventaja de esta última consiste en garanti- la ligamentoplastia medial (cf Fig. 15).
zar que la ligamentoplastia tenga un doble fascículo en su
porción libre, en particular si el injerto tendinoso es corto.
En el postoperatorio, el codo se inmoviliza a 90◦ de fle-
xión mediante una férula braquiopalmar durante un total semanas, durante las cuales se comienza la movilización
de 6 semanas. Las tres primeras semanas, la inmoviliza- en flexión-extensión sin supinación, ni tensiones en varo
ción es estricta, en pronación del antebrazo. Después, se y sin tratar de alcanzar la extensión completa; la prono-
utiliza una férula en pronosupinación neutra otras tres supinación se rehabilita a 90◦ de flexión [106] .

12 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 13. Técnica de reparación del ligamento colateral
medial. Se realizan dos túneles partiendo de la zona de avulsión
del ligamento colateral medial (LCM), hasta llegar al borde proxi-
mal del epicóndilo medial, procurando conservar un puente óseo
suficiente entre sus dos extremos. Después, se realiza una sutura
de tipo Krackow en el LCM; los extremos del hilo se pasan por los
túneles y se anudan entre sí sobre el puente óseo. A continuación,
se realiza la fijación y reparación de los músculos epicondíleos
mediales.
Cara medial
Vía de acceso
El acceso cutáneo medial es longitudinal, centrado en
el surco epitrocleoolecraniano. La disección de los tejidos
subcutáneos debe ser cuidadosa para conservar los ramos
superficiales del nervio cutáneo antebraquial medial.
En profundidad, en lugar de la vía de acceso tra-
dicional [109] , se debe dar prioridad a la vía de acceso
anteromedial de Hochkiss, que pasa entre el FRC (o el
palmar largo cuando está presente) y la cabeza humeral
del FCC [98, 110] , pero sin desinsertar los músculos epitro-
cleares, según el acceso de división muscular descrito por
Smith et al [111] , que es más seguro y menos invasivo. La
identificación del intervalo es más fácil en la porción dis-
tal de la incisión y también pueden emplearse para ello
los vasos que perforan el tabique existente entre los mús-
culos [110] . Presenta la ventaja de pasar por una zona de
inervación neutra entre el nervio mediano por delante y
el NC por detrás. Además, permite exponer directamente
el fascículo anterior del LCM, que está justo bajo la parte
anterior del FCC [88] . La zona de seguridad llega hasta 1 cm
más allá del tubérculo coronoideo [111] . Este acceso, menos
traumático para los músculos epicondíleos mediales, se
asocia a una morbilidad menor y evita la movilización
sistemática del NC [111, 112] .
Sin embargo, si se prevé una transposición anterior del
nervio, en primer lugar hay que preparar la plastia de esta-
bilización a partir de la fascia superficial de la inserción de
los músculos epitrocleares como ya se ha indicado en el
tratamiento quirúrgico de las tendinopatías de los epicon-
díleos mediales (Fig. 3).
Reparación del ligamento colateral medial
y de los músculos epicondíleos mediales
Al igual que en la cara lateral, la lesión consiste en la
mayoría de los casos en una avulsión proximal del LCM
y de los músculos epicondíleos mediales [95] . La fijación
del LCM se realiza mediante anclajes o con una sutura
apoyada sobre un puente óseo. En este caso, se pasa un
hilo por los bordes del LCM; cada uno de los dos hilos
se pasa por un túnel de 1,5-2 mm de diámetro, dejando
un puente óseo, sobre el que se anudan los hilos entre sí
(Fig. 13). La intervención se finaliza por la fijación y la
sutura de los músculos epicondíleos mediales.
En este contexto traumático agudo o semiagudo, suele
estar indicado realizar la transposición anterior del NC [95] .
Reconstrucción del ligamento colateral medial
La reconstrucción se basa en la ligamentoplastia del fas-
cículo anterior del LCM. Se han descrito distintas técnicas
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo  E – 44-315
Figura 14. Ligamentoplastia del fascículo anterior del liga-
mento colateral medial según la técnica de Jobe et al [109] .
A. Túnel cubital y túneles humerales.
B. Ligamentoplastia en posición. Obsérvese que se ha asociado
una transposición del nervio cubital.
respecto a la fijación proximal o a la fijación distal del
trasplante tendinoso. La fijación distal del injerto se rea-
liza en primer lugar. Se efectúa mediante un túnel distal
transversal cuyos orificios están situados a ambos lados
del tubérculo sublime o coronoideo del cúbito [109, 113] , con
anclajes insertados en el tubérculo sublime [105] , o con un
endobotón, apoyado en el extremo distal de un túnel ver-
tical [112] . En este último caso, se efectúa un orificio de 5
mm a nivel del tubérculo sublime y un orificio distal de
4 mm a través del que se pasará el endobotón. La fijación
proximal se efectúa con dos túneles divergentes a partir
del punto isométrico [109] , con un túnel ciego [113] , o con
anclajes.
La técnica originaria de ligamentoplastia, descrita por
Jobe et al [109] , asocia un túnel distal horizontal y dos
túneles proximales divergentes de 3,2 mm de diámetro
(Fig. 14). El injerto tendinoso se pasa a modo de número 8,
creando un ligamento con dos fascículos (two-strands liga-
ment). Después de la fijación distal, se identifica el punto
isométrico óptimo, a cuyo nivel se realiza un único orificio
y dos túneles divergentes proximales que permiten dejar
un puente óseo sobre el que se suturan los dos extremos
del injerto entre sí.
La técnica de amarre (docking technique) [113] aporta una
modificación respecto al método de fijación proximal
(Fig. 15). Al igual que en la técnica de Jobe, se realiza un
túnel horizontal, paralelo a la interlínea, a nivel del tubér-
culo sublime del cúbito, entre dos orificios de 3,2 mm de
diámetro, separados 1,5 cm (Fig. 15A). El orificio posterior
debe realizarse con prudencia, porque está cerca del NC. A
continuación, se pasa un hilo por el túnel para identificar
el punto isométrico a nivel de la inserción proximal del
LCM nativo. Después, se efectúa un túnel ciego de 4 mm
de diámetro en la superficie anteroinferior de la epitróclea,
a nivel del punto más isométrico, con una profundidad
de alrededor de 1,5 cm en el eje del epicóndilo medial
(Fig. 15B). Este orificio no perfora la cortical opuesta, en la
que se realizan dos orificios de 1,5-2 mm, que desembocan
en el túnel ciego (Fig. 15C); los orificios están separados
1 cm para dejar un puente óseo en el que se apoyará la
13
E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo
Figura 15. Técnica de amarre (docking technique).
A. Realización del túnel cubital e identificación del punto isométrico óptimo.
B. Realización de un túnel ciego en el eje del epicóndilo medial.
C. Realización de dos pequeños túneles que desembocan en el túnel ciego y paso del injerto por el túnel cubital después de haber suturado
uno de sus extremos.
D. El extremo suturado del injerto se coloca en el túnel humeral y, después, el otro se secciona a una longitud adecuada después de haber
tensado el injerto.
E. Después de suturar el segundo extremo, también se pasa por el túnel humeral y los hilos de los dos extremos se anudan entre sí, tras
ajustar la tensión de la ligamentoplastia.
sutura. Un extremo del injerto se prepara con una sutura
de Krackow y se pasa por el túnel del cúbito (que es el vér-
tice del bucle tendinoso) y después por el túnel ciego del
epicóndilo medial. El otro extremo del bucle tendinoso se
acorta a demanda para que la tensión del injerto sea satis-
factoria (Fig. 15D); a continuación, se le pasa una sutura de
tipo Krackow y se introduce en el túnel ciego después de
haber recuperado el hilo por el segundo orificio. Después,
los hilos de los dos extremos se anudan entre sí, sobre el
puente óseo, tras tensar el injerto (Fig. 15E).
El estudio experimental de Armstrong et al ha demos-
trado que la mejor de las ligamentoplastias no alcanza
la resistencia del fascículo anterior del LCM nativo [112] .
La técnica de amarre (docking technique) proporciona el
mejor resultado, sustituyendo en ocasiones la fijación en
el cúbito por un endobotón. Los tornillos de interferencia
deben evitarse, porque son difíciles de colocar y deterio-
ran el injerto. La fijación con anclajes se asociaría a una
tasa de fracasos mayor [114] . Los autores de este artículo
utilizan un túnel óseo para la fijación distal (cubital) y
la técnica de amarre para la fijación proximal del injerto,
porque está validada en la literatura y en su experiencia.
En todos los casos, la fijación del injerto se realiza
manteniendo el antebrazo en supinación completa y el
codo en ligero varo después de haber verificado que la
tensión de la ligamentoplastia sea correcta en toda la
flexión-extensión [113] .
En el postoperatorio, el codo se inmoviliza a 90◦ de fle-
xión mediante una férula braquiopalmar durante un total
de 6 semanas. Las tres primeras semanas, la inmoviliza-
ción es estricta, con el antebrazo en supinación. Después,
se utiliza una férula en pronosupinación neutra durante
otras tres semanas, durante las cuales se comienza la
14
movilización en flexión-extensión sin pronación, ni ten-
siones en valgo; la pronosupinación se rehabilita a 90◦ de
flexión.
Indicaciones
Situaciones clínicas agudas (Figs. 16 y 17)
Después de una luxación aislada, sin fractura, la con-
gruencia articular garantiza la estabilidad y permite en la
mayoría de las ocasiones que los ligamentos y los tejidos
blandos adyacentes cicatricen, y la inestabilidad residual
es infrecuente [87, 99] . En la práctica, la reducción debe rea-
lizarse bajo anestesia para evaluar la estabilidad del codo
tras la reducción. En la mayoría de los casos, el codo es
estable tras la reducción, lo que permite una rehabilita-
ción precoz, o diferida 3 semanas si el codo se subluxa al
final de la extensión. En este caso, la reparación sistemá-
tica de uno de los ligamentos no proporciona beneficios,
e incluso parece exponer a un riesgo mayor de rigidez [96] .
La rehabilitación inicial se realiza preferentemente en
decúbito supino, con el miembro superior en posición
sobreelevada para disminuir el riesgo de decoaptación del
codo [115] .
En cambio, si se produce una recidiva de la luxa-
ción al sobrepasar los 30-40◦ de flexión, es necesario
un procedimiento de estabilización [98, 116] . En la mayo-
ría de los casos, la reparación del plano ligamentario y
de los músculos epicondíleos laterales resuelve el pro-
blema. En caso de lesión completa o de mala calidad
del plano lateral, es preferible realizar una ligamento-
plastia [117] . Hay que procurar no tensar demasiado la
reconstrucción para no inducir una desestabilización
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo  E – 44-315

Figura 16. Árbol de decisiones. Tratamiento de las

Luxación aislada del codo lesiones ligamentarias en las luxaciones aisladas del
codo. LCR: ligamento colateral radial; LCM: ligamento
colateral medial; BP: braquiopalmar.
Reducción bajo anestesia y
evaluación de la estabilidad del codo

Inestable si Inestable al final

Estable
flexión > 30-40° de la extensión

Movilización precoz Reparación del LCR Férula BP 3 semanas

(radiografía el 8.º-10.º día) (o reconstrucción) (radiografía el 8.º-10.º día)

Estable Inestable

Reparación del LCM

(o reconstrucción)

Férula BP 6 semanas :
- inmovilización estricta
3 semanas Estable Inestable
- después movilización
protegida

Fijador externo articulado

En la mayoría de las ocasiones, el LCM no se ha reparado

Fractura-luxación del codo
y la rehabilitación inicial debe evitar la pronación y las
(tríada terrible) tensiones en valgo [101] .
Las fracturas de la CR deben tratarse obligatoriamente
mediante osteosíntesis o por sustitución protésica; se debe
asociar en todos los casos la reinserción o reconstrucción
Osteosíntesis de las lesiones óseas y
del LCL [85, 103] . En las fracturas-luxaciones que asocian una
reparación (o reconstrucción) del LCR Férula
fractura compleja de la CR y una fractura de tipo I de la
coronoides, el estudio experimental de Beingessner et al
muestra que si el codo queda inestable después de la colo-
Inestable si cación de la prótesis de CR y la reparación del plano
Estable
flexión > 30-40° lateral, es preferible actuar sobre el LCM en vez de sobre
la coronoides [102] . En las fracturas de tipo 2, es preferible
reparar la coronoides, aunque sólo sea para proteger la
Reparación del LCM cicatrización ligamentaria [101] .
(o reconstrucción) Si persiste la inestabilidad, también se realiza la repa-
ración del plano ligamentario medial [118] . En ocasiones,
Férula BP 6 semanas :
puede ser necesario colocar un fijador externo articulado
- inmovilización estricta
3 semanas Estable Inestable si, después de la reparación de todas las estructuras lesio-
- después movilización nadas, siempre existe una inestabilidad importante o si se
protegida, 3 semanas ha realizado un tratamiento diferido [84, 118] .

Fijador externo articulado Formas crónicas

Figura 17. Árbol de decisiones. Tratamiento de las lesiones
ligamentarias en las fracturas-luxaciones. LCR: ligamento colate-
ral radial; LCM: ligamento colateral medial; BP: braquiopalmar.
medial con un valgo excesivo y una rotación interna [101] .
Las indicaciones para reparar también el plano medial son
infrecuentes [82, 97] .
En los deportistas, en las lesiones agudas del plano
interno, la reparación directa del LCM y de los múscu-
los epicondíleos mediales proporciona buenos resultados
y permite en la mayoría de los casos reanudar la práctica
deportiva [95] .
Después de una fractura-luxación, con fractura de la CR
y/o de la apófisis coronoides, la restauración de la esta-
bilidad se basa en primer lugar en la reparación de las
lesiones óseas y en la reinserción del plano ligamentario
lateral [82, 85, 93, 97, 100, 103] .
En este caso, la inestabilidad se relaciona en la mayoría
de las ocasiones con una insuficiencia del plano late-
ral. La manifestación más frecuente es una inestabilidad
posterolateral, pero también puede tratarse de luxaciones
recidivantes [82, 92] . El tratamiento se basa en la ligamento-
plastia del fascículo humerocubital del LCL que, de forma
secundaria, proporciona mejores resultados que la repara-
ción simple [116, 117] .
La inestabilidad en valgo es mucho más infrecuente.
En pacientes no deportistas, con una demanda funcio-
nal moderada, la cirugía sólo está indicada si existen
síntomas persistentes después de una rehabilitación pro-
longada [114, 119] . En cambio, la inestabilidad medial de
origen microtraumático, en los deportistas sintomáticos
con una gran demanda funcional, puede justificar una
reconstrucción del LCM [109] . En estos casos, la recons-
trucción mediante ligamentoplastia del fascículo anterior
del LCM también proporciona mejores resultados que la
reparación simple [114, 120] .

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 15

E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo
También puede observarse una inestabilidad tras la
resección de la CR. En este caso, la colocación de una pró-
tesis de la CR suele bastar para oponerse a las tensiones en
valgo [93] .
 Bibliografía
[1] Laulan J, Daaboul J, Fassio E, Favard L. Les rapports du
muscle court extenseur radial du carpe avec la branche de
division profonde du nerf radial. Intérêt dans la physiopat-
hologie des épicondylalgies. Ann Chir Main Memb Super
1994;13:366–72.
[2] Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis
elbow). Clinical features and findings of histological, immu-
nohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone
Joint Surg [Am] 1999;81:259–78.
[3] Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow. The surgical treat-
ment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg [Am]
1979;61:832–9.
[4] Doran A, Gresham GA, Rushton N, Watson C. Tennis elbow.
A clinicopathologic study of 22 cases followed for 2 years.
Acta Orthop Scand 1990;61:535–8.
[5] Narakas A. Les épicondylalgies. Chir Main 1991;3:101–12.
[6] Benassy J, Decaix M. Tennis elbow. Traitement des formes
invalidantes par ablation du ménisque huméro-radial. Chirur-
gie 1985;111:494–8.
[7] Bosworth D. The role of the orbicular ligament in tennis
elbow. J Bone Joint Surg [Am] 1955;37:527–33.
[8] Duparc F, Putz R, Michot C, Muller JM, Freger P. The
synovial fold of the humeroradial joint: anatomical and
histological features, and clinical relevance in lateral epi-
condylalgia of the elbow. Surg Radiol Anat 2002;24:302–7.
[9] Quintart C, Reignier M, Baillon JM. Les épicondylites :
découvertes opératoires dans 17 cas et hypothèses étiopat-
hogéniques. Acta Orthop Belg 1998;64:170–4.
[10] Cantero J. L’épicondylalgie, nouvelle approche
étio-pathogénique et thérapeutique. Ann Chir Main
1984;3:258–61.
[11] Roles NC, Maudsley RH. Radial tunnel syndrome: resistant
tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg [Br]
1972;54:499–508.
[12] Raimbeau G, Saint-Cast Y, Pelier-Cady MC. Syndrome
du tunnel radial. Étude d’une série homogène et conti-
nue de 35 cas. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
1990;76:177–84.
[13] Coonrad RW. Tennis elbow. Instr Course Lect 1986;35:
94–101.
[14] Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for
lateral epicondylitis. Arthroscopy 2001;17:582–7.
[15] Egloff D. Traitement de l’épicondylite par fasciotomies et
épicondylectomie partielle. Swiss Med 1987;9:47–9.
[16] Goldberg EJ, Abraham E, Siegel I. The surgical treatment
of chronic lateral humeral epicondylitis by common extensor
release. Clin Orthop 1988;233:208–12.
[17] Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, van Mameren H, van der
Linden T. Lateral extensor release for tennis elbow. A pros-
pective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg [Am]
1993;75:1034–43.
[18] Grundberg AB, Dobson JF. Percutaneous release of the
common extensor origin for tennis elbow. Clin Orthop
2000;376:137–40.
[19] Smith AM, Castle JA, Ruch DS. Arthroscopic resection of the
common extensor origin: anatomic considerations. J Shoul-
der Elbow Surg 2003;12:375–9.
[20] Rayan GM, Coray SA. V-Y slide of the common extensor
origin for lateral elbow tendinopathy. J Hand Surg [Am]
2001;26:1138–45.
[21] Pannier S, Masquelet AC. Traitement de l’épicondylalgie par
aponévrotomie profonde de l’extensor carpi radialis brevis
et du supinator. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
2002;88:565–72.
[22] Garden R. Tennis elbow. J Bone Joint Surg [Br]
1961;43:100–6.
[23] Wilhelm A. Treatment of therapy refractory epicondylitis
lateralis humeri by denervation. On the pathogenesis. Hand-
chir Mikrochir Plast Chir 1999;31:291–302.
16
[24] Gabel GT. Acute and chronic tendinopathies at the elbow.
Curr Opin Rheumatol 1999;11:138–43.
[25] Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman N, Fallaha M, Rivard
CH. Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epi-
condylitis of the elbow. An attempted meta-analysis. J Bone
Joint Surg [Br] 1992;74:646–51.
[26] Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM, Tomlinson G, Verrier MC.
Factors associated with prognosis of lateral epicondylitis
after 8 weeks of physical therapy. Arch Phys Med Rehabil
2004;85:308–18.
[27] Ollivierre CO, Nirschl RP, Pettrone FA. Resection and repair
for medial tennis elbow. A prospective analysis. Am J Sports
Med 1995;23:214–21.
[28] Gabel GT, Morrey BF. Operative treatment of medical epi-
condylitis. Influence of concomitant ulnar neuropathy at the
elbow. J Bone Joint Surg [Am] 1995;77:1065–9.
[29] O’Dwyer KJ, Howie CR. Medial epicondylitis of the elbow.
Int Orthop 1995;19:69–71.
[30] Vangsness Jr CT, Jobe FW. Surgical treatment of medial
epicondylitis. Results in 35 elbows. J Bone Joint Surg [Br]
1991;73:409–11.
[31] Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Medial
epicondylitis in occupational settings: prevalence, inci-
dence and associated risk factors. J Occup Environ Med
2003;45:993–1001.
[32] Pienimaki TT, Siira PT, Vanharanta H. Chronic medial and
lateral epicondylitis: a comparison of pain, disability, and
function. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:317–21.
[33] Kurvers H, Verhaar J. The results of operative treat-
ment of medial epicondylitis. J Bone Joint Surg [Am]
1995;77:1374–9.
[34] Pascarelli EF, Hsu YP. Understanding work-related upper
extremity disorders: clinical findings in 485 computer users,
musicians, and others. J Occup Rehabil 2001;11:1–21.
[35] Grana W. Medial epicondylitis and cubital tunnel syndrome
in the throwing athlete. Clin Sports Med 2001;20:541–8.
[36] Lascar T, Laulan J. Cubital tunnel syndrome: a retrospective
review of 53 anterior subcutaneous transpositions. J Hand
Surg [Br] 2000;25:453–6.
[37] Laulan J. Technique de la transposition sous-cutanée du nerf
ulnaire. En: Dubrana F, Prud’Homme M, editores. Trucs et
astuces en chirurgie orthopédique et traumatologique. Mont-
pellier: Sauramps Medical; 2002. p. 421–7.
[38] Aldridge JW, Bruno RJ, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Mana-
gement of acute and chronic biceps tendon rupture. Hand Clin
2000;16:497–503.
[39] Greenberg JA, Fernandez JJ, Wang T, Turner C. EndoButton-
assisted repair of distal biceps tendon ruptures. J Shoulder
Elbow Surg 2003;12:484–90.
[40] Baker BE, Bierwagen D. Rupture of the distal tendon of the
biceps brachii. Operative versus non-operative treatment. J
Bone Joint Surg [Am] 1985;67:414–7.
[41] Morrey BF, Askew LJ, An KN, Dobyns JH. Rupture of the
distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J
Bone Joint Surg [Am] 1985;67:418–21.
[42] Agins HJ, Chess JL, Hoekstra DV, Teitge RA. Rupture of
the distal insertion of the biceps brachii tendon. Clin Orthop
1988;234:34–8.
[43] Koch S, Tillmann B. The distal tendon of the biceps
brachii. Structure and clinical correlations. Ann Anat
1995;177:467–74.
[44] Kelly EW, Steinmann S, O’Driscoll SW. Surgical treatment of
partial distal biceps tendon ruptures through a single posterior
incision. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:456–61.
[45] Davis W, Yassine Z. An etiological factor in tear of the distal
tendon of the biceps brachii. Report of two cases. J Bone Joint
Surg [Am] 1956;38:1365–8.
[46] Durr HR, Stabler A, Pfahler M, Matzko M, Refior HJ.
Partial rupture of the distal biceps tendon. Clin Orthop
2000;374:195–200.
[47] Morrey B. Tendon injuries about the elbow. En: Morrey B,
editor. The elbow and its disorders. Philadelphia: WB Saun-
ders; 1993. p. 492–504.
[48] Bell RH, Wiley WB, Noble JS, Kuczynski DJ. Repair of dis-
tal biceps brachii tendon ruptures. J Shoulder Elbow Surg
2000;9:223–6.
[49] Dojcinovic S, Maes R, Hoffmeyer P, Peter R. Les ruptures du
tendon bicipital distal et leur traitement chirurgical. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 2004;90:420–5.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

[50] Boyd H, Anderson L. A method for reinsertion of the
distal biceps brachii tendon. J Bone Joint Surg [Am]
1965;43:1041–3.
[51] Kelly EW, Morrey BF, O’Driscoll SW. Complications of
repair of the distal biceps tendon with the modified two-
incision technique. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:1575–81.
[52] Sotereanos DG, Pierce TD, Varitimidis SE. A simplified met-
hod for repair of distal biceps tendon ruptures. J Shoulder
Elbow Surg 2000;9:227–33.
[53] Berlet GC, Johnson JA, Milne AD, Patterson SD, King
GJ. Distal biceps brachii tendon repair. An in vitro biome-
chanical study of tendon reattachment. Am J Sports Med
1998;26:428–32.
[54] Barnes SJ, Coleman SG, Gilpin D. Repair of avulsed insertion
of biceps. A new technique in four cases. J Bone Joint Surg
[Br] 1993;75:938–9.
[55] Balabaud L, Ruiz C, Nonnenmacher J, Seynaeve P, Kehr
P, Rapp E. Repair of distal biceps tendon ruptures using a
suture anchor and an anterior approach. J Hand Surg [Br]
2004;29:178–82.
[56] McKee MD, Hirji R, Schemitsch EH, Wild LM, Waddell
JP. Patient-oriented functional outcome after repair of dis-
tal biceps tendon ruptures using a single-incision technique.
J Shoulder Elbow Surg 2005;14:302–6.
[57] Kaplan FT, Rokito AS, Birdzell MG, Zuckerman JD. Recons-
truction of chronic distal biceps tendon rupture with use of
fascia lata combined with a ligament augmentation device: a
report of 3 cases. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:633–6.
[58] Wiley WB, Noble JS, Dulaney TD, Bell RH, Noble DD. Late
reconstruction of chronic distal biceps tendon ruptures with a
semitendinosus autograft technique. J Shoulder Elbow Surg
2006;15:440–4.
[59] Levy HJ, Mashoof AA, Morgan D. Repair of chronic ruptures
of the distal biceps tendon using flexor carpi radialis tendon
graft. Am J Sports Med 2000;28:538–40.
[60] Scalan M, Rosenwasser M, Strauch R. Management of distal
biceps tendon rupture. Osteo Trauma Care 2002;10:160–6.
[61] Sanchez-Sotelo J, Morrey BF, Adams RA, O’Driscoll SW.
Reconstruction of chronic ruptures of the distal biceps tendon
with use of an Achilles tendon allograft. J Bone Joint Surg
[Am] 2002;84:999–1005.
[62] Vardakas DG, Musgrave DS, Varitimidis SE, Goebel F, Sote-
reanos DG. Partial rupture of the distal biceps tendon. J
Shoulder Elbow Surg 2001;10:377–9.
[63] Moosmayer S, Odinsson A, Holm I. Distal biceps tendon
rupture operated on with the Boyd-Anderson technique:
follow-up of 9 patients with isokinetic examination after
1 year. Acta Orthop Scand 2000;71:399–402.
[64] Katzman BM, Caligiuri DA, Klein DM, Gorup JM. Delayed
onset of posterior interosseous nerve palsy after distal biceps
tendon repair. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:393–5.
[65] Failla JM, Amadio PC, Morrey BF, Beckenbaugh RD. Proxi-
mal radioulnar synostosis after repair of distal biceps brachii
rupture by the two-incision technique. Report of four cases.
Clin Orthop 1990;253:133–6.
[66] Karunakar MA, Cha P, Stern PJ. Distal biceps ruptures.
A follow-up of Boyd and Anderson repair. Clin Orthop
1999;363:100–7.
[67] van Riet RP, Morrey BF, Ho E, O’Driscoll SW. Surgical
treatment of distal triceps ruptures. J Bone Joint Surg [Am]
2003;85:1961–7.
[68] Mair SD, Isbell WM, Gill TJ, Schlegel TF, Hawkins RJ. Tri-
ceps tendon ruptures in professional football players. Am J
Sports Med 2004;32:431–4.
[69] Sierra RJ, Weiss NG, Shrader MW, Steinmann SP. Acute tri-
ceps ruptures: case report and retrospective chart review. J
Shoulder Elbow Surg 2006;15:130–4.
[70] Farrar 3rd EL, Lippert 3rd FG. Avulsion of the triceps tendon.
Clin Orthop 1981;161:242–6.
[71] Weistroffer JK, Mills WJ, Shin AY. Recurrent rupture of the
triceps tendon repaired with hamstring tendon autograft aug-
mentation: a case report and repair technique. J Shoulder
Elbow Surg 2003;12:193–6.
[72] Wagner JR, Cooney WP. Rupture of the triceps muscle at the
musculotendinous junction: a case report. J Hand Surg [Am]
1997;22:341–3.
[73] Bach Jr BR, Warren RF, Wickiewicz TL. Triceps rup-
ture. A case report and literature review. Am J Sports Med
1987;15:285–9.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo  E – 44-315
[74] Clayton ML, Thirupathi RG. Rupture of the triceps tendon
with olecranon bursitis. A case report with a new method of
repair. Clin Orthop 1984;184:183–5.
[75] Stannard JP, Bucknell AL. Rupture of the triceps ten-
don associated with steroid injections. Am J Sports Med
1993;21:482–5.
[76] Levy M, Fishel RE, Stern GM. Triceps tendon avulsion with
or without fracture of the radial head–a rare injury? J Trauma
1978;18:677–9.
[77] Klemme WR, Petersen SA. Avulsion of the triceps
brachii with selective radial neuropathy. Orthopedics
1995;18:285–7.
[78] Sanchez-Sotelo J, Morrey BF. Surgical techniques for recons-
truction of chronic insufficiency of the triceps. Rotation flap
using anconeus and tendo achillis allograft. J Bone Joint Surg
[Br] 2002;84:1116–20.
[79] Schmidt CC, Kohut GN, Greenberg JA, Kann SE, Idler RS,
Kiefhaber TR. The anconeus muscle flap: its anatomy and
clinical application. J Hand Surg [Am] 1999;24:359–69.
[80] An KN, Morrey BF. Biomechanics of the elbow. En: Morrey
B, editor. The elbow and its disorders. Philadelphia: WB
Saunders; 1993. p. 53–72.
[81] Morrey BF, Tanaka S, An KN. Valgus stability of the elbow. A
definition of primary and secondary constraints. Clin Orthop
1991;265:187–95.
[82] O’Driscoll SW. Classification and evaluation of recurrent ins-
tability of the elbow. Clin Orthop 2000;370:34–43.
[83] Bryce CD, Armstrong AD. Anatomy and biomechanics of
the elbow. Orthop Clin North Am 2008;39:141–54.
[84] Lee DH. Treatment options for complex elbow fracture dis-
locations. Injury 2001;32:SD41–69.
[85] Cohen MS. Fractures of the coronoid process. Hand Clin
2004;20:443–53.
[86] Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of
the ulna. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71:1348–54.
[87] Ebrahimzadeh MH, Amadzadeh-Chabock H, Ring D. Current
concepts. Traumatic elbow instability. J Hand Surg [Am]
2010;35:1220–5.
[88] Safran MR, Baillargeon D. Soft-tissue stabilizers of the
elbow. J Shoulder Elbow Surg 2005;14 [179S-85S].
[89] Morrey BF, An KN. Functional anatomy of the ligaments of
the elbow. Clin Orthop 1985;201:84–90.
[90] Takigawa N, Ryu J, Kish VL, Kinoshita M, Abe M. Func-
tional anatomy of the lateral collateral ligament complex
of the elbow: morphology and strain. J Hand Surg [Br]
2005;30:143–7.
[91] Park MC, Ahmad CS. Dynamic contributions of the flexor-
pronator mass to elbow valgus stability. J Bone Joint Surg
[Am] 2004;86:2268–74.
[92] Osborne G, Cotterill P. Recurrent dislocation of the elbow. J
Bone Joint Surg [Br] 1966;48:340–6.
[93] Ring D, Jupiter JB. Reconstruction of posttraumatic elbow
instability. Clin Orthop 2000;370:44–56.
[94] Schreiber JJ, Warren RF, Hotchkiss RN, Daluiski A. An
online video investigation into the mechanism of elbow dis-
location. J Hand Surg [Am] 2013;38:488–94.
[95] Richard MJ, Aldridge 3rd JM, Wiesler ER, Ruch DS. Trauma-
tic valgus instability of the elbow: pathoanatomy and results
of direct repair. J Bone Joint Surg [Am] 2008;90:2416–22.
[96] Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B. Sur-
gical versus nonsurgical treatment of ligamentous injuries
following dislocation of the elbow joint. Clin Orthop
1987;214:165–9.
[97] McKee MD, Schemitsch EH, Sala MJ, O’Driscoll SW. The
pathoanatomy of lateral ligamentous disruption in complex
elbow instability. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:391–6.
[98] Bell S. Elbow instability, mechanism and management. Curr
Orthop 2008;22:90–103.
[99] Cohen MS. Lateral collateral ligament instability of the
elbow. Hand Clin 2008;24:69–77.
[100] Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the
elbow with fracture of the radial head and coronoid. J Bone
Joint Surg [Am] 2002;84:547–51.
[101] Pollock JW, Pichora J, Brownhill J, Ferreira LM, McDonald
CP, Johnson JA, et al. The influence of type II coronoid frac-
tures, collateral ligament injuries, and surgical repair on the
kinematics and stability of the elbow: an in vitro biomecha-
nical study. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:408–17.
17
E – 44-315  Cirugía de las lesiones tendinosas y ligamentarias del codo
[102] Beingessner DM, Stacpoole RA, Dunning CE, Johnson JA,
King GJ. The effect of suture fixation of type I coronoid frac-
tures on the kinematics and stability of the elbow with and
without medial colleral ligament repair. J Shoulder Elbow
Surg 2007;16:213–7.
[103] Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, Sneppen O.
Elbow joint laxity after experimental radial head excision
and lateral collateral ligament rupture: efficacy of prosthe-
tic replacement and ligament repair. J Shoulder Elbow Surg
2005;14:78–84.
[104] O’Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, Ring D, McKee MD.
Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr Course Lect
2003;52:113–34.
[105] Rodgers WB, Kharrazi FD, Waters PM, Kennedy JG, McKee
MD, Lhowe DW. The use of osseous suture anchors in the
treatment of severe, complicated elbow dislocations. Am J
Orthop 1996;25:794.
[106] Reichel LM, Milam GS, Sitton SE, Curry MC, Mehlhoff TL.
Elbow lateral collateral ligament injuries. J Hand Surg [Am]
2013;38:184–201.
[107] O’Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rota-
tory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Am]
1991;73:440–6.
[108] Jones KJ, Dodson CC, Osbahr DC, Parisien RL, Weiland AJ,
Altchek DW, et al. The docking technique for lateral ulnar
collateral ligament reconstruction: surgical technique and cli-
nical outcomes. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:389–95.
[109] Jobe FW, Stark H, Lombardo SJ. Reconstruction of the
ulnar collateral ligament in athletes. J Bone Joint Surg [Am]
1986;68:1158–63.
[110] Patterson SD, Bain GI, Mehta JA. Surgical approaches to the
elbow. Clin Orthop 2000;370:19–33.
[111] Smith GR, Altchek DW, Pagnani MJ, Keeley JR. A muscle-
splitting approach to the ulnar collateral ligament of the
elbow. Am J Sport Med 1996;24:575–80.
[112] Armstrong AD, Dunning CE, Ferreira LM, Faber KJ, Johnson
JA, King GJ. A biomechanical comparison of four reconstruc-
tion techniques for the medial collateral ligament-deficient
elbow. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:207–15.
[113] Rohrbough JT, Altchek DW, Hyman J, Williams 3rd RJ,
Botts JD. Medial collateral ligament reconstruction of the
elbow using the docking technique. Am J Sports Med
2002;30:541–8.
[114] Langer P, Fadale P, Hulstyn M. Evolution of the treatment
options of ulnar collateral ligament injuries of the elbow. Br
J Sports Med 2006;40:499–506.
G. Bacle, Practicien hospitalier.
E. Marteau, Chirurgien orthopédiste, praticien hospitalier.
J. Laulan, Chirurgien orthopédiste, praticien hospitalier (j.laulan@chu-tours.fr).
Unité de chirurgie de la main, Services de chirurgie orthopédique et traumatologique 1 et 2, Hôpital Trousseau, Centre hospitalier
universitaire de Tours, 37044 Tours cedex.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bacle G, Marteau E, Laulan J. Cirugía de las lesiones tendinosas y
ligamentarias del codo. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2015;7(1):1-18 [Artículo E – 44-315].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
18
[115] Lee AT, Schrumpf MA, Choi D, Meyers KN, Patel R, Wright
TM, et al. The influence of gravity on the unstable elbow. J
Shoulder Elbow Surg 2013;22:81–7.
[116] Phillips CS, Segalman KA. Diagnosis and treatment of post-
traumatic medial and lateral elbow ligament incompetence.
Hand Clin 2002;18:149–59.
[117] Sanchez-Sotelo J, Morrey BF, O’Driscoll SW. Ligamentous
repair and reconstruction for posterolateral rotatory instabi-
lity of the elbow. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87:54–61.
[118] Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J, Andres-Esteban EM,
Larrainzar-Garijo R. Outcomes after terrible triads of the
elbow with the current surgical protocols. Int Orthop
2011;35:851–60.
[119] Bowers AL, Dines JS, Dines DM, Altchek DW. Elbow
medial ulnar collateral ligament reconstruction. Clinical rele-
vance and the docking technique. J Shoulder Elbow Surg
2010;19:110–9.
[120] Azar FM, Andrews JR, Wilk KE, Groh D. Operative treatment
of ulnar collateral ligament injuries of the elbow in athletes.
Am J Sport Med 2000;28:16–23.
Para saber más
De Soria O. Épicondylalgies. Ann Orthop Ouest 1989;21:119–53.
Duparc F. Les épicondylalgies du coude. Monographie du GEEC
2002. Montpellier: Sauramps Medical; 2002. 107 p.
Kouvalchouk JF, Watin-Augouard L. Chirurgie des lésions ten-
dineuses du coude. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-
315, 1994 : 9 p.
Laulan J, Brilhault J, Lautman S. Tendinopathies du coude dans un
contexte professionnel. In: Hérisson C, Fouquet B, Codine
P, editors. Membre supérieur et pathologie professionnelle,
Paris: Masson; 2001. p. 165–70.
Morrey BF. The elbow and its disorders. Philadelphia: WB Saun-
ders; 1993.
O’Driscoll SW, Morrey BF. Surgical reconstruction of the lateral
collateral ligament. In: Morrey BF, editor. Master techniques
in orthopaedic surgery. The elbow. New York: Raven Press;
1994. p. 169–82.
Narakas A. Introduction et revue historique du traitement chirurgi-
cal des épicondylalgies. Swiss Med 1987;9:10–3.
Premont M, Audren JL, Clotteau JE. Les désinsertions trau-
matiques du tendon terminal du biceps brachial. J Chir
1982;119:55–64.
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología