Pae Emergencia

UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA
TRABAJO DE INVESTIGACION
CASO CLINICO – ENFERMERIA
COLECISTITIS CRONICA LITIASICA
UNIVERSITARIOS:
· BALDERRAMA TOLA RAQUEL MIDKA
· MARCONI ARGANI DANIELA
DOCENTE: LIC. NELLY LICONA CATARI
TRABAJO DE INVESTIGACION PARA LA ASIGNATURA

DE PROYECTO INTEGRADOR II DE LA CARRERA
ENFERMERIA OCTAVO SEMESTRE
EL ALTO – BOLIVIA
2022
PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 1

INDICE
Páginas
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
Objetivo General
Objetivos Específicos
I. DATOS PERSONALES.........................................................................................................7
II. FUENTE DE INFORMACION................................................................................................7
2.1 Fuente de la Historia.......................................................................................................7
2.2 Fuente de información primaria.....................................................................................7
2.3 Fuente de información secundaria................................................................................7
III. HISTORIA DE LA INFERMEDAD ACTUAL...................................................................8
3.1 MOTIVO DE INTERNACION.........................................................................................8
3.2 DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO.....................................................................8
3.2.1 Diagnósticos presuntivos....................................................................................8
3.2.2 Diagnósticos médicos..........................................................................................8
IV. ANTECEDENTES...............................................................................................................9
4.1 ANTECEDENTES PRENATALES................................................................................9
4.2 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS......................................................................9
4.3 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS..........................................9
4.4 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS...............................................10
4.5 ANTECEDENTES FAMILIARES................................................................................10
4.6 ANTECEDENTES ALIMENTARIOS..........................................................................10
V. EXAMEN FISICO..................................................................................................................11
5.1 Control de signo vitales.............................................................................................11
5.2 Somatometría...............................................................................................................12
VI. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO................................................................................13
VII. DIAGNOSTICO MEDICO.................................................................................................16
7.1 Diagnósticos presuntivos.........................................................................................16
7.2 Diagnósticos médicos................................................................................................16
VIII. CUADRO COMPARATIVO..............................................................................................16
IX. DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA.............................................................................17

9.1 Marco teórico................................................................................................................17
9.2 Etiología y epidemiología..........................................................................................17
9.3 Síntomas........................................................................................................................18
Los signos y síntomas de la colecistitis son:.....................................................................18
9.4 Causas...........................................................................................................................18
9.5 Clasificación:................................................................................................................19
9.5.1 Colecistitis aguda...............................................................................................19
9.5.2 Colecistitis crónica............................................................................................20
9.6 Diagnóstico...................................................................................................................20
9.7 Tratamiento:..................................................................................................................21
9.8 Prevención:...................................................................................................................22
X. MEDICAMENTOS Y /0 TRATAMIENTO ESPECIFICOS................................................23
XI. LABORATORIO COMPLEMENTARIO.........................................................................26
XII. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS.............................................28
XIII. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS.............................................................................32
XIV. PRIORIZACION DE PROBLEMAS DOMINIO CLASES Y DIAGNOSTICOS DE
TAXONOMIA.................................................................................................................................33
XV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA....................................................................35
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (NANDA NIC Y NOC) 1.......................................................35
XVI. BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................43
ANEXO Nro. 1 En esta imagen se realiza la anamnesis del paciente en la clínica Bien
Estar................................................................................................................................................46
ANEXO NRO. 2 En esta imagen se realiza la toma de los signos vitales a nuestro
paciente..........................................................................................................................................47
ANEXO Nro. 3 Examen Fisico...................................................................................................49
ANEXO Nro.4 En esta imagen corroborando los datos obtenidos......................................53

INTRODUCCION:
Mediante el siguiente trabajo queremos evaluar y sacar diagnósticos a nuestro
paciente y plantear la importancia de la aplicación de las guías de manejo en la
práctica clínica en pacientes con colecistitis aguda calculosa, Por medio de esta
revisión bibliografía la, actualizar y analizar las guías utilizadas a nivel
internacional nacional y a nivel del departamento de la ciudad de La Paz para el
diagnóstico, clasificación y tratamiento de los pacientes con colecistitis aguda
calculosa.
La colecistitis aguda es una enfermedad que se diagnostica a diario en la práctica

médica diaria, presentando como síntoma principal dolor en hipocondrio derecho,
realizando colecistectomías como una de las primeras diez causas de
intervenciones o procedimientos quirúrgicos realizados de forma emergente como
ambulatorio, y es por lo cual importante resaltar el interés en el uso de protocolos
o algoritmos para la mejor toma de decisiones y resultados en el manejo de dicha
entidad.
La Colecistitis crónica litiásica vesicular (ELV) afecta cerca del 10 al 20% de la

población. La alta prevalencia en Bolivia, hace que la ELV ocupe más del 60% de
la práctica quirúrgica, por lo que el manejo de las diversas formas de presentación
de la patología litiásica vesicular es de vital importancia.
Si bien la Colecistectomía Laparoscópica (CL) se introdujo en la práctica

quirúrgica a fines de los 80, es en 1993 que se convierte en el estándar de oro
para el manejo de la Enfermedad Litiasica Vesicular (ELV) sintomática, la
Colecistitis Aguda (CA), otrora una contraindicación, una vez que el cirujano
empezó a desarrollar más habilidad y entrenamiento fue abordada en forma
rutinaria, quedando solo para el análisis el mejor momento adecuado para la
cirugía, por otro lado este aspecto está influenciado por una tendencia individual y
de organización local.
La Colecistectomía Laparoscópica ofrece beneficios manifiestos para el paciente

como rápido retorno a sus actividades, periodo de internación corto, dolor

postoperatorio escaso, pero pese a todo, existe un pequeño porcentaje de
pacientes en quienes el procedimiento no ha va ser concluido y debe convertirse a
una colecistectomía abierta ya sea por dificultades técnicas o complicaciones
anatómicas, derivadas de la evolución natural de la enfermedad que para la
colecistitis aguda la tasa de conversión acumulada aceptada es hasta el 21,5%.
La CA se presenta entre el 15 al 26% de los pacientes con ELV, y su frecuencia se

va incrementando con la edad y el concepto de CL precoz y tardía ya fue acuñado
durante la era de la cirugía abierta, demostrándose que la cirugía temprana reduce
la estancia hospitalaria y no aumenta la morbilidad. Posteriormente muchos
estudios fueron realizados durante la era laparoscópica con similares resultados.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
· Describir el manejo de la colecistitis crónica litiasica en el paciente con el

diagnosticado con dicha enfermedad en el servicio de cirugía en la clínica
Bien Estar en la gestión 2-2022 de agosto a diciembre.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
· Evaluar el estado de salud del paciente primeramente con una anamnesis y

posteriormente con un examen físico céfalo caudal
· Describir la patología del paciente
· Elaborar los diagnósticos de nuestro paciente según la taxonomía Nanda
· Elaborar los planes de cuidado según la taxonomía NOC y NIC

I. DATOS PERSONALES
Nombre: V.
Apellidos: C. A.
Genero: Masculino
Fecha De Nacimiento: 20 / 05 / 68
Lugar De Nacimiento: La Paz
Edad: 54 años
Estado Civil: Casado
N° Ci. : 3325430 LP.
Z/ Villa Dolores C/ Francisco

Dirección:
Carvajal N° 24
Ocupación: Transportista
Grado de Instrucción: Secundaria
Religión: Católico
Fecha de ingreso 02 / 09 / 22
Fecha de valoración 03 / 09 / 22
Fuente: elaboración propia – expediente clínico
II. FUENTE DE INFORMACION
2.1 Fuente de la Historia
2.2 Fuente de información primaria
· Paciente

2.3 Fuente de información secundaria
· Expediente clínico de la Clínica Bienestar

III. HISTORIA DE LA INFERMEDAD ACTUAL
Paciente en regular estado general es remitido por consultorio externo para su

internación. Refiere cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por dolor
abdominal a nivel de epigastrio tipo opresivo al inicio, desde ayer el dolor tipo
cólico, al momento no presenta dolor, hace 2 semanas ojos amarillos, desde
ayer orinas tintas y oscuras acudió al SUS donde le administran Butil bromuro
de hioscina, Metamizol y Ranitidina.
3.1 MOTIVO DE INTERNACION

· Diabetes Mellitus tipo II descompensada
· Colecistitis crónica litiásica
· Dolor abdominal tipo opresivo a nivel del epigastrio al inicio
· Dolor abdominal tipo cólico 24 Hrs. día antes
· Ojos amarillos hace 4
· Orinas tintas y oscuras hace días
3.2 DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO
3.2.1 Diagnósticos presuntivos
· Deshidratación moderada
· SD ictérico
· Abdomen agudo
· Post cpre (escaso dolor biliar, papila de apariencia rasgada)
· Colelitiasis
· Ant. DM2 no controlada
· Pancreatitis post cpre
· Obesidad exógena
3.2.2 Diagnósticos médicos

· Coledocolitiasis a DC
IV. ANTECEDENTES
4.1 ANTECEDENTES PRENATALES
· Gestas: No corresponde
· Para: No corresponde
· Parto: No corresponde
· Cesáreas: No corresponde
· Abortos: No corresponde
· FUM: No corresponde
· FPP: No corresponde
4.2 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Cirugía de apendicetomía hace 5 años aproximadamente vía laparoscópica
4.3 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
· Servicios básicos: Cuenta con todos los servicios básicos agua,

electricidad, alcantarillado y gas a domicilio.
· Vivienda: Cuenta con vivienda propia con material de construcción
ladrillo, cuenta con 8 habitaciones, 5 habitaciones, 1 sala, 1 cocina,
baño y ducha.
· N° de personas con las que vive: Convive con su esposa, 4 hijos e
hijas.
· Alimentación: Consume todo tipo de alimentos 4 – 6 veces al día más
las entre comidas, restricción de líquidos, consumo de proteínas carne
de res, pollo y cerdo.
· Sueño: Nocturno 6 horas
· Diuresis: Orina de 3 – 4 veces al día de color oscura
· Catarsis: Paciente refiere deposiciones en una frecuencia de 1 vez al
día con una característica lisa, alargada y blanda.

· Hábitos higiénicos: Paciente refiere ducharse día por medio e higiene
dental 2 veces al día
Hábitos tóxicos
· Alcohol: Solo en ocasiones

· Tabaco: 1 cigarrillo en forma ocasional
· Drogas: No refiere
4.4 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
· Antecedentes de la infancia: Propias de la edad
· Antecedentes de la adolescencia: No refiere
· Enfermedades de la vida adulta: Diabetes mellitus (hace 8 años
aproximadamente) con mala adherencia terapéutica (glucovance 500/5)
en forma intermitente.
· Antecedentes quirúrgicos: Cirugía de apendicetomía (hace 5 años
aproximadamente).
· Antecedentes transfusionales: No refiere
· Antecedentes traumáticos: No refiere
· Alergias: No refiere
· Inmunizaciones: Incompletas (no recuerda)
4.5 ANTECEDENTES FAMILIARES
· Abuelos: paternos y maternos fallecidos desconoce la causa

· Madre y padre: sin antecedentes, muerte natural sin condiciones
previas diagnosticadas.
· Hijos: 4 hijos (2 mujeres y 2 varones) aparentemente sanos.
· Esposa: sin antecedentes aparentemente sana
4.6 ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
· Alimentación: Desayuna habitualmente pan mantequilla acompañado
de su café, consume todo tipo de alimentos 4 a 5 veces al día contando
las entre comidas, consumo de líquidos como frescos hervidos,
1
PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA
0
gaseosas, consumo de proteínas, carnes de cerdo, res y pollo, frutas y
verduras de 2 a 3 veces a la semana.
V. EXAMEN FISICO
5.1 Control de signo vitales
VALORES VALORES DEL

NOMBRE COMENTARIO
NORMALES PACIENTE
Paciente no presenta
ninguna alteración lo
T° 36.5°C a 37.3°C 37.3°C cual se encuentra

dentro de los
parámetros normales.
Paciente con valores
que se encuentra
FC 60 – 100 lpm 95 lpm
dentro de los
Paciente se encuentra
FR 12 – 18 cpm 18 cpm dentro de los

Paciente presenta una
hipertensión alta ya
que se encuentra
P/A 120/80 mmHg2 140/100 mmHg dentro del nivel 2 ya

que se considera
paciente con
hipertensión arterial.
SAT.O2 85 – 95 % 89 % Paciente con valores
dentro de los
parámetros normales,
1
1
sin aportación de
oxígeno.
Fuente: Organización Mundial de la Salud – American Heart Association
5.2 Somatometría
PARAMETROS PARAMETROS
NOMBRE COMENTARIO
NORMALES DEL PACIENTE
Valor indicado para la

PC 65 59 cm
edad

PT 110 99 cm
edad

PA 100 95 cm
edad
Paciente presenta
obesidad ya que se
40 a 59 años
PESO IDEAL 90 kg encuentra fuera del
49,5 kg – 72.8
rango normal acorde a
su edad.
40 a 59 años Paciente dentro de los

TALLA IDEAL 1.45 cm – 1.65 1.60 cm parámetros normales
cm acorde a su edad.
Paciente se encuentra
con obesidad tipo 2 ya
IMC 18.5 a 24.9 35.16
que el valor normal es
de 35 .0 a 39.9
1
2
Fuente: Nutrí center 2018
VI. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
PARTES SEGMENTOS
CRANEO: Cráneo redondeado y simétrico, contorno craneal

liso, consistencia uniforme, ausencia de nódulos o masas, ni
quistes sebáceos, ausencia de deformidades locales por
traumatismos, ausencia de dolor, ausencia de preminencias
patológicas.
CABELLO: De color negro bien implantado y distribuido, no

presenta alopecia, poca presencia de canas incipientes, con
buen estado higiénico. Ausencia de infección o infestación,
ausencia de descamación, úlceras, o piojos.
CABEZA
CARA: color de piel con un test moreno, simetría en los
movimientos faciales.
CEJAS: Distribución uniforme, completas y simétricas.
OJOS: Ojos con escleras ictéricas color marrón avellano,

simétricos, con buena agudeza visual, movimientos
normales, pupilas normo reactivas a la luz, conjuntiva
palpebral semi deshidratada, visión adecuada de lejos y
para visión de cerca usa lentes ópticos
1
3
OIDOS: Con buena agudeza auditiva, pabellones
auriculares de implantación normal y simétrica sin
alteraciones, Tamaño normal, conducto auditivo externo en
buen estado de higiene.
NARIZ: Fosas nasales simétricas con vías permeables sin
deformaciones estructurales.
CAVIDAD ORAL: leve halitosis, buena capacidad de

deglutir los alimentos, buenas condiciones de masticar
morder, piezas dentales en regular estado de conservación,
labios con leve deshidratación. Sin lesiones y sangrado.
Lengua deshidratada saburral.
Cilíndrico, simétrico sin presencia de adenopatía regional ni

patología tiroidea Acorde a su biotipo, flexible, no dolorosa a
CUELLO los movimientos de flexión, extensión, lateralización y
rotación. Tiroides no visible ni palpable. No se palpan
adenopatías.
TÓRAX POSTERIOR: tórax simétrico, piel intacta,

temperatura uniforme, pared torácica intacta, ausencia de
zonas de hipersensibilidad, ausencia de masas.
TORAX
TÓRAX ANTERIOR: movimientos respiratorios
conservados, expansión torácica, no se presencia puntos de
dolor respiraciones normales, rítmicas.
Pezones normales, aureola semi oscura, sin secreción, sin

PEZONES
tumoración, sin dolor, piel lisa e intacta.
1
4
Vello presente, sin lesiones, sin dolor, sin ninguna presencia
AXILAS
de nódulos, axilas sin adenopatías.
No presenta ninguna cicatriz, abdomen globoso, blando

depresible, doloroso a la palpación profunda en todo el
ABDOMEN plano abdominal a predominio de epigastrio, hipocondrio
derecho e izquierdo, no se palpan masas. Movimientos
respiratorios, no se evidencia presencia de hernias.
COLUMNA
Curvaturas de la columna vertebral normales
VERTEBRAL
BRAZOS Y ANTEBRAZOS: De forma y posición normal, no

presenta trofismo muscular ni óseo.
MANOS: Sin alteraciones en forma ni tamaño, color de la

piel morena movimientos acordes a su edad, humedad de la
piel normal.
EXTREMIDADES DEDOS: Sin alteraciones en la forma, color, movilización

SUPERIORES activa y pasiva.
UÑAS: No presenta onicomicosis, buena higiene de las

uñas y corte.
ARTICULACIONES: Sin alteraciones en hombros, codos,

muñecas. Presenta movimientos activos. Movimientos de
flexión completos y normales y sin dolor.
EXTREMIDADES MUSLOS Y PIERNAS: Sin alteraciones en forma, posición,

INFERIORES trofismo muscular y óseo.
1
5
PIE: Sin alteraciones en forma, tamaño y color, no hay
presencia de edemas, trofismo y humedad.
DEDOS: Forma, tamaño, color y humedad.
UÑAS: Con estrías longitudinales, no presenta

onicomicosis.
ARTICULACIONES: Sin alteraciones de cadera, rodillas,

tobillos, forma, tamaño, color, calor. Movimientos de flexión
completos y normales y sin dolor.
Fuente: elaboración propia
VII. DIAGNOSTICO MEDICO

7.1 Diagnósticos presuntivos
· Deshidratación moderada
· Abdomen agudo
· Colelitiasis
· DM2 no controlada
· Pancreatitis
· Obesidad exógena
7.2 Diagnósticos médicos
· Coledocolitiasis
VIII. CUADRO COMPARATIVO
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA SIGNOS Y SINTOMAS QUE

PATOLOGIA SEGÚN TEORIA PRESENTA EL PACIENTE
1
6
Dolor agudo, sordo o parecido a un
calambre en el hipocondrio derecho y Si presenta
la parte del epigastrio
Dolor constante que dura alrededor de
No presenta
30 minutos
Dolor que se propaga en la espalda o
Si presenta
debajo del omoplato derecho
Heces de color arcilla No presenta
Fiebre No presenta
Nauseas No presenta
Vómitos No presenta
Ictericia a nivel de los ojos Si presenta

Fuente: Expediente clínico – elaboración propia
IX. DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA

9.1 Marco teórico
La colecistitis crónica es la inflamación aguda de la vesícula biliar, provocada en el

90% de los casos por la obstrucción del conducto cístico por un lito. La vesícula
obstruida se distiende y su pared sufre una inflamación química que se manifiesta
como edema y engrosamiento. (Perez Huitron, 2018).
9.2 Etiología y epidemiología
En la mayoría de los pacientes la causa es litiasis biliar. Los dos factores que
determinan la progresión de la enfermedad son:
· El grado de la obstrucción.
· La duración de la obstrucción.
1
7
Si la obstrucción es parcial y de corta duración, sólo se experimentará cólico biliar,
en cambio, si esta obstrucción es completa y duradera, se produce un aumento en
la presión intravesicular, asociada a la irritación de la mucosa, activación de la
respuesta inflamatoria aguda y la disminución del flujo vascular de la pared
secundaria a la distención. Sólo la mitad de los pacientes presenta una
sobreinfección de la bilis, por lo que se cree que tiene un papel secundario.
La colecistitis aguda es una de las causas principales de consulta en el servicio de

urgencias y en la consulta externa de cirugía general, cerca de 3-10% de todos los
pacientes con dolor abdominal. (Perez Huitron, 2018).
9.3 Síntomas
Los signos y síntomas de la colecistitis son:
· Dolor intenso en la parte superior derecha o en el centro del abdomen

· Dolor que se extiende al hombro derecho o a la espalda
· Dolor con la palpación del abdomen
· Náuseas
· Vómitos
· Fiebre
Los signos y síntomas de la colecistitis ocurren generalmente después de las

comidas, en especial, si son abundantes o grasosas. (Stinchfield, 2020).
9.4 Causas
La colecistitis ocurre cuando la vesícula se inflama. Las causas de la inflamación

de la vesícula pueden ser:
· Cálculos biliares. Con mayor frecuencia, la colecistitis se produce a

causa de partículas duras que se forman en la vesícula (cálculos
biliares). Los cálculos biliares pueden obstruir el tubo (conducto cístico)
1
8
por el que fluye la bilis cuando sale de la vesícula. La bilis se acumula y
causa la inflamación.
· Tumor. Un tumor puede evitar que la bilis drene de la vesícula de forma
adecuada, lo que causa la acumulación de bilis que puede provocar
colecistitis.
· Obstrucción de las vías biliares. La torsión o la formación de cicatrices
de las vías biliares pueden causar obstrucciones que provoquen
colecistitis.
· Infecciones. El sida y ciertas infecciones virales pueden ocasionar la
inflamación de la vesícula.
· Problemas en los vasos sanguíneos. Una enfermedad muy grave
puede dañar los vasos sanguíneos y disminuir el flujo de sangre hacia la
vesícula, lo que da lugar a la colecistitis. (Stinchfield, 2020).
9.5 Clasificación:
La colecistitis se clasifica como:
9.5.1 Colecistitis aguda
Empieza repentinamente y causa un dolor intenso y continuo en la región

superior del abdomen. Por lo menos el 95% de las personas con colecistitis
aguda tienen cálculos biliares. La inflamación casi siempre comienza sin
infección, aunque esta puede aparecer después. La inflamación puede hacer que
la vesícula biliar se llene de líquido y que sus paredes aumenten en espesor.
Con muy poca frecuencia se presenta un tipo de colecistitis aguda sin presencia
de cálculos (colecistitis a calculosa). Sin embargo, la vesícula biliar puede
contener barro (partículas microscópicas de materiales similares a los de los
cálculos biliares). La colecistitis acalculosa es una enfermedad de mayor
gravedad que las otras colecistitis. Tiende a aparecer después de:
· Cirugía mayor
· Enfermedades graves, como traumatismos intensos, quemaduras
graves o infecciones del torrente sanguíneo (septicemia)
1
9
· Alimentación intravenosa durante un periodo de tiempo muy prolongado
· Ayuno durante largo tiempo
· Una deficiencia en el sistema inmunitario
· Ciertos trastornos relacionados con la inflamación de los vasos
sanguíneos (vasculitis), como lupus eritematoso sistémico o poliartritis
nudosa.
La colecistitis a calculosa aguda puede presentarse en niños pequeños, tal vez a

partir de una infección viral o de otro tipo.
9.5.2 Colecistitis crónica
Es una inflamación de la vesícula biliar de larga duración. Está causada casi

siempre por cálculos biliares y por haber sufrido ataques de colecistitis
aguda con anterioridad. La colecistitis crónica se caracteriza por crisis repetidas
de dolor (cólico biliar) que se producen cuando los cálculos biliares bloquean
periódicamente el conducto cístico.
En la colecistitis crónica, la vesícula biliar resulta dañada por episodios repetidos
de inflamación aguda, generalmente debidos a cálculos biliares, y puede perder
tamaño y presentar cicatrices y engrosamiento de sus paredes. Los cálculos
biliares pueden bloquear la abertura de la vesícula biliar en el conducto cístico o
bloquear el propio conducto cístico. La vesícula biliar por lo general también
contiene barro. Si la cicatrización es amplia, el calcio puede depositarse en las
paredes de la vesícula biliar y hacer que se endurezcan (llamada vesícula de
porcelana). (Lindenmeyer, 2021)
9.6 Diagnóstico
Entre los exámenes y los procedimientos realizados para diagnosticar la

colecistitis se incluyen los siguientes:
2
0
· Análisis de sangre. Tu médico puede pedirte análisis de sangre para
buscar signos de infección o de problemas en la vesícula biliar.
· Pruebas por imágenes que muestren tu vesícula biliar. Se puede utilizar

una ecografía, una ecografía endoscópica o una exploración por
tomografía computarizada para obtener imágenes de la vesícula biliar que
puedan revelar signos de colecistitis o cálculos en los conductos biliares y
en la vesícula.
· Una exploración que muestre el recorrido de la bilis por el cuerpo. La

gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético registra la producción y
el tránsito de la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado y revela la
presencia de obstrucciones. La gammagrafía hepatobiliar con ácido
iminodiacético consiste en la inyección de un colorante radiactivo que se
une a las células productoras de bilis para que puedan visualizarse a
medida que viajan junto con la bilis a través de los conductos biliares.
(Stinchfield, 2020).
9.7 Tratamiento:
La cirugía es el tratamiento habitual. La extirpación quirúrgica de la vesícula biliar

se denomina colecistectomía.
· La colecistectomía laparoscópica: Es la que se realiza con mayor

frecuencia. En esta cirugía, se utilizan incisiones quirúrgicas más pequeñas,
lo cual lleva a una recuperación más rápida. Muchas personas pueden
volver a casa el mismo día de la cirugía o a la mañana siguiente.
· La colecistectomía abierta: Requiere una incisión más grande en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
Si está demasiado enfermo para someterse a la cirugía debido a otras

enfermedades o padecimientos, los cálculos biliares pueden disolverse con
medicamentos que usted toma por vía oral. Sin embargo, esto puede tardar 2
2
1
años o más para hacer efecto y los cálculos pueden reaparecer después del
tratamiento.
Para surtir efecto en el tratamiento se requiere:
· Hospitalización: Las personas con colecistitis aguda o crónica deben ser

hospitalizadas. Se les administran líquidos y electrólitos por vía
intravenosa, y no se les permite comer ni beber. Se introduce una sonda
por la nariz y se hace llegar al interior del estómago para poder utilizar la
aspiración con el fin de mantenerlo vacío y reducir de este modo la
acumulación de líquido en el intestino si este está bloqueado, lo que
permite a su vez el descanso de la vesícula biliar.
· Administración de Medicamentos: Por lo general, se administran
antibióticos por vía intravenosa (porque hay posibilidad de infección) y
analgésicos.
· Colecistectomía: La vesícula biliar suele extirparse dentro de las
primeras 24 a 48 horas tras comenzar los síntomas, si: se confirma una
colecistitis Litiásica crónica, o si la persona es mayor edad o tiene diabetes
ya que podría aumentar el riesgo de la existencia de complicaciones, tales
como formación de un absceso, gangrena o perforación de la vesícula.
Por ello es necesario intervenir en el lapso de las horas ya mencionadas.
La extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía) suele hacerse

mediante un tubo de visualización flexible, denominado laparoscopio. Después de
practicar unas pequeñas incisiones en el abdomen, se insertan el laparoscopio y
otros instrumentos quirúrgicos a través de las incisiones. A continuación, el médico
utiliza los instrumentos para extirpar la vesícula biliar. El laparoscopio contiene una
pequeña cámara que permite al cirujano visualizar lo que está haciendo en el
interior del cuerpo. (Perez Huitron, 2018).
9.8 Prevención:
2
2
Se puede reducir el riesgo de padecer colecistitis crónica Litiásica tomando las
medidas para evitar la formación de cálculos biliares:
1. Mantén un peso saludable. Tener sobrepeso aumenta la probabilidad de

tener cálculos biliares. Para alcanzar un peso saludable, reduce las calorías
y aumenta la actividad física. Mantén un peso saludable alimentándote bien
y haciendo ejercicio.
2. Optar por una dieta saludable. Las dietas con alto contenido de grasa y
poco contenido de fibras pueden aumentar el riesgo de tener cálculos
biliares. Para reducir el riesgo, elige una dieta rica en frutas, vegetales y
cereales integrales.
3. Evitar Bajar de peso bruscamente: Baja de peso paulatinamente. El
adelgazamiento rápido puede aumentar el riesgo de cálculos biliares. Si
debes adelgazar, apunta a bajar 1 o 2 libras (0,5 a 900 g) por semana.
(Atocha Rosado Montero)
X. MEDICAMENTOS Y /0 TRATAMIENTO ESPECIFICOS
ACCION
MEDICA- PRESEN- FARMA- CONTRA CUIDADOS DE
DOSIS TERAPEU-
MENTO TACION CEUTICA INDICACION ENFERMERIA
TICA
Ringer Envases Cápsula de EV Proporcio Hipersensibili · No deben
normal de polietileno para 24 na agua y dad a los administrarse
2000ml+fisi polietileno con hrs los tres principios simultáneamente en el
ológico atóxico membrana cationes activos o a mismo sitio de la
1000ml
contenien de de mayor alguno de los infusión sanguínea
do 500 elastómero importanci excipientes debido al riesgo de
(caja con de 500 ml y a en el incluidos en coagulación.
10 ó 20 1.000 ml. organismo la sección · Por vía periférica
unidades) (sodio, 6.1. no se pueden
y 1000 ml potasio y Hipercloremi administrar más de
(caja por 5 calcio). + a, 3mEq ya que puede
unidades). Disolvente Hipernatremi causar flebitis.
Bolsa y vehículo a, Acidosis,
colapsable de Estados de
de PVC medicame hiperhidrataci
2
3
ntos
compatibl
atóxico es que
contenien deban
do 3 litros, administra
ón.
en cajas rse por
de 2 vía
unidades. parenteral
.
· sarpul
lido.
· heces
líquidas o
con sangre,
Vial con 1
cólicos · Al reconstituir los
g de Antibiótico
estomacales polvos
Ceftriaxon cefalosporín
o fiebre para inyección I.M,
a sódica Frasco ico de
durante el es importante
en polvo + ampolla y EV amplio
Ceftriaxon tratamiento o identificar la
ampolla una ampolla cada espectro y
a 1g hasta dos o cantidad de
con solvente por 12 hrs acción
más meses diluyente requerido
10 ml de 5 ml. prolongada
después de para la vía
agua para para uso
suspender el específica.
inyección. parenteral.
tratamiento.
· sensi
bilidad, dolor
o distensión
estomacal.
Omeprazol Capsulas 20mg EV Reduce la · estreñ · No debe tomarse con

40 mg 20 mg. Cápsulas cada secreción imiento. refrescos, bebidas
de 12 Hrs de ácido · gases carbonatadas o con
liberación gástrico a . leche; y tampoco se
retardada través de debe tomar con
· náuse
un alimentos. Esto es
a.
mecanismo debido a que la
de acción · diarre
absorción
altamente a.
del omeprazol disminu
selectivo · vómit ye y por tanto es
os. menos efectivo.
· cefale
a
2
4
Espasmolíti
co
anticolinérgi
co con
estructura
de derivado Causa
de amonio efectos · Debe administrarse
Comprimi
20 EV cuaternario, adversos mediante inyección por
Hiocina 20 dos 100
mg/dosis. cada 8 con efecto incluyendo ta vía intravenosa lenta,
mg mg y
10 mg/dosis hrs sobre el quicardia, intramuscular o
300mg.
músculo hipotensión y subcutánea
liso de los anafilaxia.
tractos
gastrointesti
nal, biliar y
genitourinar
io.
Analgésico
Neonatos y
comparable
lactantes
al ácido
menores de
acetilsalicíli
3 meses o de · No se debe
co (menos
menos de 5 administrar en
gastro
EV kg de peso pacientes con historia
Metamizol Ampolla lesivo) y
cada corporal. Hip de predisposición a
1g de 1gr/2ml superior al
12 hrs ersensibilida reacciones de
paracetamo
d conocida al hipersensibilidad,
l en dolores
metamizol o alteraciones renales
agudos de
a otras
tipo
pirazolonas o
moderado o
pirazolidinas
medio.
Vitamina K Ampolla Ampollas E cada Para preven · Coag · Asistir, informar,
de 10mg/ml 8 hrs IV ir las ulación formar, educar,
10mg/1ml VI hemorragia sanguínea asesorar y adiestrar,
VI s en irregular. desde el aspecto bio-
personas · Icteric psico-social del
con ia (color paciente y con un
problemas amarillento) desarrollo estructurado
de en piel y ojos en diferentes etapas.
coagulación por exceso
o con muy de bilirrubina.
poca
· Probl
2
5
emas
hepáticos.
· Anem
vitamina K ia hemolítica.
en el · Afecci
cuerpo ones
neurológicas
en lactantes.
· Ador
mecimiento.
· Cefal
ampolla ea
de 2 ml nerviosismo.
contiene Potente · tembl
analgésico or · Vigilar la aparición de
100 mg
de acción incontrolable náuseas, vértigos e
central, se de una parte hipotensión, así como
Cáps. 50 EV
utiliza para del cuerpo. la función
Tramadol mg Ampollas diluido
aliviar el cardiorrespiratoria,
50mg 100mg /2ml lento · tensió
dolor de signos neurológicos y
Comp. PRN n muscular.
moderado a la aparición de
100 mg, · cambi convulsiones.
moderadam
15o mg y os de humor.
ente
200 g intenso. · acide
mg/ml zo
indigestión.
· boca
seca.
Fuente: expediente clínico – elaboración propia
XI. LABORATORIO COMPLEMENTARIO
RESULTADOS
PRUEBA VALOR
CELULAS DEL COMENTARIO
DIAGNOSTICA NORMAL
PACIENTE
Al rastreo
Ecografía Hígado graso abdominal no
abdominal colecistitis se observa
(2 de sep. 2022) crónica litiasis dilatación del
perímetro, se
2
6
encuentra
conservado,
no se detectó
líquido libre en
cantidad.
Prueba rápida de La prueba se
tamizaje antígeno lo realizo con
Negativo
Covid-19 hisopado
(2 de sep. 2022) nasogástrico
Glucosa
Hemoglobina
post Esta
glicosilada
prandial 9,0 gr/dl relativamente
(2 de sep.2022)
13 a 16 bajo
gr/dl
< de 140
Glucosa post- mg/dl La glucosa del
prandial Glucosa 189 mg/dl paciente está
(2 de sep. 2022) post muy elevada
prandial
Se encuentra
135-145 dentro los
Sodio 137 mEp/L
mEp/L valores
normales
Electrolitos en Se encuentra
suero 3.5-5.5 dentro los
(2 de sep. 2022) Potasio 3.9 mEp/L
mEq/L valores
normales
Se encuentra
90/100 dentro los
Cloro 99 mEp/L
mE/L valores
normales
Sus valores
Creatinina
0.70 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl están
(3 de sep. 2022)
alterados
Aspartato
10 a 34
Aminotransferasa 151.00 UI/L Esta elevado
UI/L
(3 de sep. 2022)
2
7
Fosfatasa
44-147 Se encuentra
alcalina 429.70 UI/L
UI/L elevado.
(3 de sep. 2022)
Se encuentra
Amilasa 40-140 por debajo de
30.0 UI/L
(3 de sep. 2022) UI/l los rangos
normales
Se encuentra
Lipasa 10-140 dentro de los
67.00 UI/L
(3 de sep. 2022) UI/L rangos
normales.
Fuente: expediente clínico – elaboración propia
XII. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
LOS 13 DOMINIOS “NANDA” DE MARJORY GORDON

VALORACION MEDIANTE LOS 13 DOMINIOS NANDA
Registra antecedentes de intervenciones

quirúrgicas de apéndice, alergias no refiere,
estado de higiene regular, con poco
conocimiento de su enfermedad no sabe cómo
DOMINIO 1:
se produjo ni por qué lo padece, consume de
PROMOCIÓN DE LA SALUD
alcohol rara vez, no fuma, presta disposición y
colaboración respecto a su tratamiento,
complicaciones y los cuidados que deberá
seguir en el área de cirugía.
Dominio alterado.
2
8
Paciente en NPO, con vía periférica
permeable en miembro superior izquierdo, con
un peso de 90 kg y con talla 1.60 cm, IMC 35.
16 lo que nos indica que el paciente esta con
DOMINIO 2: NUTRICIÓN sobrepeso, refiere que lleva una dieta poco
saludable variada, le gusta comer de todo en
especial frituras y los postres, refiere tener
buen apetito.
Dominio alterado.
Paciente no presenta sonda Foley, micciona

espontáneamente de color oscura, micciona 4
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN O
veces durante el día y 4 veces durante la
INTERCAMBIO
noche, duerme 4 horas durante la noche.
Dominio alterado.
Paciente durante la hospitalización se

encuentra en su unidad en posición
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y semifowler, con buenos movimientos,
REPOSO somnoliento, sin oxígeno saturando 89%,
refiere tener problemas en conciliar sueño.
Dominio alterado
DOMINIO 5: PERCEPCION / Paciente despierta, lucida, orientada en

COGNICION tiempo, espacio y persona, identificando su
entorno, el lugar donde se encuentra y por qué
se encuentra ahí, identifica los nombres de
sus familiares como también así mismo, lo
cual no presenta ninguna alteración sensorial
de tipo visual, auditiva, presenta una
comunicación normal, lo que indica que no
2
9
tiene problemas de conciencia.
Dominio no alterado.
Refiere sentirse intranquilo y estresado por su

DOMINIO 6: estancia hospitalaria por su familia ya que no
AUTOPERCEPCION puede cuidarlos.
Paciente con estado civil casado, vive con su

esposa e hijos 2 mujeres y 2 varones, no
refiere tener problemas con sus hijos ni en el
DOMINIO 7: trabajo, manifiesta tener buena relación
ROL - RELACION familiar y tiene el apoyo de su familia, refiere
dedicar al transporte y el ingreso económico
es dado por el trabajo de el
Refiere ser casado tiene 4 hijos lo cual 2 son

menores de edad y 2 mayores de edad.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD. También refiere no tener problemas de
identidad.
Dominio no alterado
A la observación presenta facies de angustia y

preocupación y estrés por su enfermedad y las
DOMINIO 9:
complicaciones que podrían presentarse
AFRONTAMIENTO /
posteriormente, ya que quiere volver
TOLERANCIA AL ESTRÉS
rápidamente a sus labores diarias.
Dominio alterado
DOMINIO 10: PRINCIPIOS La paciente es creyente de la religión católica,
VITALES refiere tener fe y que Dios le ayudara a
recuperarse pronto, no asiste con frecuencia a
3
0
misas.
Presenta vía periférica permeable en miembro

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y superior izquierdo, por ello hay indicios de
PROTECCIÓN riesgo de infección.
Dominio alterado.
Paciente refiere sentir dolor leve en

hipocondrio derecho y epigastrio, se encuentra
DOMINIO 12: CONFORT
con analgésicos para aliviar su dolor.
Dominio alterado
DOMINIO 13: CRECIMIENTO

No hay datos
Y DESARROLLO
VALORACION MEDIANTE LOS 13 DOMINIOS

NANDA
DOMINIO
N° DOMINIO
ALTERADO
1. PROMOCION DE LA SALUD SI
2. NUTRICION SI
3. ELIMINACION SI
4. ACTIVIDAD Y REPOSO SI
5. PERCEPCION/COGNICION NO
6. AUTOPERCEPCION SI
7. ROL/RELACIONES NO
8. SEXUALIDAD NO
3
1
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
9. SI
ESTRES
10. PRINCIPIOS VITALES NO
11. SEGURIDAD/PROTECCION SI
12. CONFORT SI
13. CRECIMIENTO/DESARROLLO NO
XIII. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS
DOMINIOS NANDA SELECCIONADOS
DOMINIO DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Clase 1: Ingestión
Código: 00233 Sobrepeso: R/c comer
D-2. frecuentemente en restaurantes o comer
1.
NUTRICION
alimentos fritos habitualmente E/p aumento de
peso a la ingesta de alimentos e IMC Elevado
3
2
Clase 1: Función urinaria
D-3.
ELIMINACION Código. 00016 Deterioro de la eliminación
2.
E urinaria: R/c Infección del tracto urinario E/p
INTERCAMBIO micciones frecuentes, orinas oscuras.
D-4. Clase 1: Sueño / reposo

ACTIVIDAD Y Codigo.00095 Insomnio R/c. Ansiedad, depresión
3.
REPOSO
y factores estresantes E/p Ansiedad y estrés.
Clase: 1 Respuestas postraumáticas

Código: 00114 Síndrome de estrés del traslado R/c
D-9.
AFRONTAMI Impotencia E/p angustia y preocupación y estrés
4. ENTO/TOLER
por su enfermedad y las complicaciones que
ANCIA AL
ESTRES podrían presentarse posteriormente, ya que quiere
volver rápidamente a sus labores diarias.
Clase: 1 Infección
D-11. Código: 00004 Riesgo de infección R/c
5. SEGURIDAD/
PROTECCION Exposición a brotes de enfermedades E/p
Indicio a riesgo de infección.
Clase 1: Confort físico

D-12. Código:00132 Dolor agudo R/c dolor agudo E/p
6.
CONFORT
dolor leve en hipocondrio derecho y epigastrio
3
3
Clase 2: Gestión de la salud
D-1:
Código:00099 Mantenimiento ineficaz de la salud
PROMOCIÓN DE
7. R/c conocimiento insuficiente sobre prácticas sobre
LA SALUD
las practicas básicas de la salud E/p dolor leve en
hipocondrio derecho y epigastrio
XIV. PRIORIZACION DE PROBLEMAS DOMINIO CLASES Y DIAGNOSTICOS

DE TAXONOMIA
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA SEGÚN SU

NIVEL DE IMPORTANCIA
N° DOMINIO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Clase: 1 Infección
D-11. Código: 00004 Riesgo de infección R/c
1. SEGURIDAD/ PROTECCION Exposición a brotes de enfermedades E/p
Indicio a riesgo de infección.
Clase 1: Confort físico

Código:00132 Dolor agudo R/c dolor agudo
D-12. CONFORT
E/p dolor leve en hipocondrio derecho y
2.
epigastrio
Clase 1: Funcion urinaria

D-3. Código. 00016 Deterioro de la eliminacion
ELIMINACION E urinaria: R/c Infeccion del tracto urinario
3. INTERCAMBIO
E/p micciones frecuentes, orinas oscuras.
D-2. Clase 1: Ingestión

NUTRICION
3
4
Código: 00233 Sobrepeso: R/c comer
frecuentemente en restaurantes o comer
alimentos fritos habitualmente E/p
4.
aumento de peso a la ingesta de
alimentos e IMC Elevado.
Clase 1: Sueño / reposo

D-4. Codigo.00095 Insomnio R/c. Ansiedad,
4. ACTIVIDAD Y REPOSO depresión y factores estresantes E/p
Ansiedad y estrés.
XV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (NANDA NIC Y NOC) 1
N DOMINIO: 12
A Confort CODIGO Y ETIQUETA 000132 Dolor crónico
N
D CLASE: 1
FACTOR RELACIONADO Dolor agudo
A Confort
físico
FACTOR DE RIESGO
DOMINIO: 5 Puntuación
Salud percibida ETIQUETA: 2102 Nivel del Diana
ESCALA REDY
dolor IND MA AA EV
N
CLASE: V INDICADORES: 1. DESVIACION GRAVE a) 1 4 5
3
5
O DEL CAMPO NORMAL
C 2. DESVIACION b) 2 5 5
SUSTANCIAL DEL
a) 210201 Dolor referido CAMPO NORMAL 2 4 4
Sintomatología
b) 210204 Duración de los 3. DESVIACION c)
episodios de dolor. MODERADO DEL
c) 210224 muecas de dolor CAMPO NORMAL
4. DESVIACION LEVE
DEL CAMPO NORMAL
CLASE: 1 Fisiológico básico CODIGO: 1380 Aplicación de calor frio

· Explicar la utilización de calor frio, la
razón del tratamiento y la manera en que
afectara a los síntomas del paciente.
CLASE: E fomento de la comodidad física · Aplicar calor frio directamente o cerca del
N sitio afectado, si fuera posible,
I · Sincronizar todas las aplicaciones
C
cuidadosamente.
CODIGO: 1450 Manejo de las nauseas
CODIGO: 1400 Manejo del dolor
· Realizar una valoración completa de las
· Aplicar protocolo de analgesia y evaluar
náuseas incluyendo la frecuencia, duración,
efectividad del tratamiento
intensidad y los factores desencadenantes.
· Evaluar y controlar efectos adversos si
· Identificar los factores (medicación y
aparecen
procedimientos) que pueden causar o
· Evitar que el dolor sea severo. Explicar al
contribuir a las náuseas.
paciente el beneficio de tratar el dolor de
· Controlar los factores ambientales que
forma precoz
puedan evocar nauseas (malos olores, sonido
y estimulación visual desagradable)
Fuente: elaboración propia-nanda nic noc
DOMINIO: 11
Seguridad /
N protección CODIGO Y ETIQUETA 00004 Riesgo de infeccion
A
N
D CLASE: 1
A Infección FACTOR RELACIONADO Exposición de brotes de enfermedades
FACTOR DE RIESGO
DOMINIO: II ETIQUETA: 0702 ESCALA REDY Puntuación
Salud Diana
Fisiológica IND MA AA EV
3
6
N
O INDICADORES: 5. DESVIACION a) 1 4 4
C a) 070204 Estado GRAVE DEL
respiratorio CAMPO NORMAL b) 2 3 5
b) 070205 Estado 6. DESVIACION
genito urinario 1 3 4
SUSTANCIAL DEL c)
c) 070208 Integridad
CLASE: H cutánea CAMPO NORMAL
Respuesta d) 070209 Integridad 7. DESVIACION
inmune mucuosa MODERADO DEL
CAMPO NORMAL
8. DESVIACION LEVE
DEL CAMPO
NORMAL
CODIGO: 6540 Control de infecciones

· Cambiar el equipo de medicación Todos
CLASE: V Control de riesgos los días, en el turno de mañana. / cada
equipo cada 24h).
· Cambiar equipo perfusión continua Cada
N tres días en el turno de tarde.
I · Aplicar clorhexidina Tras la manipulación
C CAMPO:
4 Seguridad de cada vía.
· Mantener técnicas de aislamiento
apropiadas Uso de bata, doble guante y
mascarilla cuando el paciente está aislado.
CODIGO: 6550 CODIGO: 2300 Administración de medicación.
· Observar los signos y síntomas de · Verificar la orden de medicación antes de
infección sistémica y localizada administrar el fármaco.
· Observar la vulnerabilidad del · Preparar los medicamentos utilizando el
paciente a las infecciones. equipo y técnicas apropiadas para la
· Vigilar el recuento absoluto de administración de la medicación.
granulocitos, el recuento de · Observar los efectos terapéuticos de la
leucocitos y la formula leucocitaria. medicación en el paciente tras la
· Mantener la asepsia en el paciente. administración de un nuevo fármaco
· Proporcionar los cuidados en la piel
en las zonas edematosas
· Inspeccionar el estado de la herida
quirúrgica.
· Obtener muestra para cultivos
· Fomentar un aumento para la
movilidad y la realización de
ejercicios
Fuente: elaboración propia - nanda nic noc
3
7
N DOMINIO: 3 CODIGO Y ETIQUETA 00016: Deterioro de la eliminación

A Eliminación e
N intercambio
D
A CLASE: 1 FACTOR RELACIONADO Infección del tracto urinario orinas oscuras.
Función
urinaria
FACTOR DE RIESGO
DOMINIO: II ETIQUETA: 0503 Puntuación

Salud Diana
Eliminación urinaria ESCALA REDY
fisiológica IND
N MA AA EV
O CLASE: INDICADORES: 1. DESVIACION a) 1 3 5
C
3
8
F Eliminación a) 050301 Patrón de la GRAVE DEL b) 2 4 4
eliminación CAMPO NORMAL
b) 050304 color de la orina 2. DESVIACION 3 4 5
SUSTANCIAL DEL c)
c) 050332 Incontinencia
urinaria CAMPO NORMAL
3. DESVIACION
MODERADO DEL
CAMPO NORMAL
4. DESVIACION LEVE
DEL CAMPO
NORMAL
CLASE: 1 Fisiológico básico CODIGO: 0610 Cuidados De La Incontinencia

Urinaria
· Proporcionar intimidad para la evacuación
· Monitorizar la eliminación urinaria,
CLASE: B Control de la eliminación incluyendo la frecuencia, consistencia,
N
olor, volumen y color.
I
C · Comentar los procedimientos y los
resultados esperados con el paciente.
CODIGO: 0590 Manejo de la eliminación CODIGO: 0620 Cuidados de la retención
urinaria urinaria
· Monitorizar la eliminación urinaria, · Realizar una evacuación miccional
incluyendo la frecuencia, exhaustiva centrándose en la incontinencia
consistencia, olor, volumen y color, (diuresis, patrón de eliminación urinaria,
según corresponda. función cognitiva y problemas urinarios
· Ayudar al paciente con el desarrollo anteriores)
de la rutina de ir al baño, según · Proporcionar intimidad para la micción
corresponda. · Utilizar el poder de la sujeción haciendo
· Enseñar al paciente con el desarrollo correr agua o tirando de la cadena del
de la rutina de ir al baño, según baño.
corresponda.
Fuente: elaboración propia- nanda nic noc
N DOMINIO: 2
A
Nutrición CODIGO Y ETIQUETA 00233 Sobrepeso
N
D
A CLASE: 1 Comer frecuentemente en restaurantes o comer
Ingestión FACTOR RELACIONADO
alimentos fritos habitualmente
FACTOR DE RIESGO
3
9
Puntuación
DOMINIO: II
ETIQUETA: 1004 estado Diana
Salud ESCALA REDY
nutricional IND
N Fisiológica MA AA EV
O INDICADORES: a) 1 3 4
C · 100401 - Ingestión de 1. DESVIACION GRAVE
nutrientes b) 2 4 5
DEL CAMPO NORMAL
· 100402 - Ingestión 2. DESVIACION
alimentaria 2 3 5
SUSTANCIAL DEL c)
· 100403 - Energía CAMPO NORMAL
CLASE: K
100405 - Relación
Digestión y 3. DESVIACION
peso / talla
Nutrición MODERADO DEL
· 100408 - Ingestión de
CAMPO NORMAL
líquidos
4. DESVIACION LEVE
· 100409 - Hematocrito,
DEL CAMPO NORMAL
100410 - Tono
muscular 100411 -
Hidratación
CODIGO: 1280 - Ayuda para disminuir el peso
· Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida
CLASE: D Apoyo Nutricional y nivel de actividad.
· Ayudar al paciente a identificar la
motivación en el comer y las señales
N CAMPO: 2Fisiologico basico externas e internas asociadas con el
I comer.
C
· Ayudar en la selección de actividades de
acuerdo con la cantidad de gasto
energético deseada.
· Colocar indicaciones escritas y de ánimo
para conseguir conductas que favorezcan
la salud, en vez del comer.
· Colocar la meta semanal escrita en un sitio
estratégico.
CODIGO: 1260 - Manejo del peso
· Comentar con el individuo las condiciones
medicas que pueden afectar su peso.
· Comentar los riesgos asociados con el
hecho de estar por encima o por debajo
del peso saludable.
· Determinar la motivación del individuo para
cambiar los hábitos de la alimentación.
· Determinar el peso corporal ideal del
individuo.
4
0
· Determinar el porcentaje de la grasa
corporal ideal del individuo.
· Animar al paciente a escribir metas
semanas realistas en cuanto a ingesta de
alimentos y ejercicios y colocarlas en un
sitio en el que pueda revisarlas todos los
días.
· Animar al individuo a consumir las
cantidades diarias adecuadas de agua.
Fuente: elaboración propia – nanda nic noc
DOMINIO: 4
Actividad /
N reposo CODIGO Y ETIQUETA 00095 insomnio
A
N
D CLASE: 1
A Sueño / reposo FACTOR RELACIONADO Ansiedad, depresión y factores estresantes
FACTOR DE RIESGO
DOMINIO: I ETIQUETA: 0004 sueño ESCALA REDY Puntuación
salud Diana
4
1
IND
funcional MA AA EV
N
O INDICADORES: 1. DESVIACION a) 2 3 5
C · 000401 horas de GRAVE DEL
sueño CAMPO NORMAL b) 2 3 5
· 000403 Patrón de 2. DESVIACION
2 3 5
sueño SUSTANCIAL DEL c)
· 000404 calidad de CAMPO NORMAL
sueño 3. DESVIACION
· 000405 eficiencia de MODERADO DEL
CLASE: A
Mantenimiento sueño CAMPO NORMAL
de la energía · 000407 hábito de 4. DESVIACION LEVE
sueño. DEL CAMPO
· 000421 dificultad NORMAL
para conciliar el
sueño.
· 000417
dependencias de las
ayudas para dormir
CODIGO: 1850 Mejorar el sueño
· Observar/ registrar el esquema y número de
CLASE: F Facilitación del autocuidado horas de sueño del paciente.
· Enseñar al paciente a controlar las pautas de
sueño para evitar cansancio en exceso.
N CAMPO: · Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,
I 1 fisiológico: Basico colchón y cama) para favorecer el sueño.
C
· Animar al paciente a que establezca una
rutina a la hora de irse a la cama para
facilitar la transición del estado de vigilia al
de sueño.
· Ayudar a eliminar las situaciones estresantes
antes de irse a la cama.
· Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a
la cama los alimentos y bebidas que
interfieran el sueño.
· Ayudar al paciente a limitar el sueño durante
el día disponiendo una actividad que
favorezca la vigilia, si procede.
· Identificar las medicaciones que el paciente
está tomando para el sueño.
· Comentar con el paciente y la familia
técnicas para favorecer el sueño.
4
2
· Proporcionar folletos informativos sobre
técnicas favorecedoras del sueño.
CODIGO: 6040 Terapia de relajación
· Explicar el fundamento de la relajación y sus
beneficios, límites y tipos de relajación
disponibles (música, meditación, respiración
rítmica, relajación mandibular y relajación
muscular progresiva).
· Crear un ambiente tranquilo, sin
interrupciones, con luces suaves y una
temperatura agradable, cuando sea posible.
· Aconsejar a la persona a adoptar una
posición cómoda sin ropas restrictivas y con
los ojos cerrados.
· Inducir conductas que estén condicionadas
para producir relajación, como respiración
profunda, bostezos, respiración abdominal e
imágenes de paz.
· Utilizar un tono de voz suave, diciendo las
palabras lenta y rítmicamente.
· Evaluar y registrar la respuesta a la terapia
de relajación.
Fuente: elaboración propia – nanda nic noc
XVI. BIBLIOGRAFIA
· Claros, Nataniel, Pinilla, Ramiro, Feraudy, Israel, & Chambi, Claudia.

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4
https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-del-h%C3%ADgado-y-
de-la-ves%C3%ADcula-biliar/trastornos-de-la-ves%C3%ADcula-biliar-y-
de-las-v%C3%ADas-biliares/colecistitis
ANEXOS
4
5
ANEXO Nro. 1 En esta imagen se realiza la anamnesis del paciente en la clínica
Bien Estar
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ANEXO NRO. 2 En esta imagen se realiza la toma de los signos vitales a nuestro
paciente
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4
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ANEXO Nro. 3 Examen Fisico
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0
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1
5
2
5
3
ANEXO Nro.4 En esta imagen corroborando los datos obtenidos
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4
VALORACION POR DOMINIOS SEGÚN LA TAXONOMIA NANDA
1. DOMINIO PROMOCION DE LA SALUD.
 Inmunizaciones.
 BCG: Si, presencia de cicatriz en miembro superior derecho
 Pentavalente: Si SRP: Si
 Fiebre amarilla: Si
 Otros: Si (COVID 19 AstraZeneca, cuenta con tres dosis)
 Estado general y actual del paciente:
 Bueno: no
 Regular: A la valoración, el paciente se encontraba en regular estado general.
 Malo: no
 Régimen Terapéutico.
 Previo: Inyectable
 Actual: Vía periférica en miembro superior izquierdo, con solución dextrosa
2. DOMINIO NUTRICION
Medidas Antropométricas
 Peso: 90 Kg, según IMC paciente se encuentra con obesidad
 Talla: 1.60 cm.
 PC: 59 cm. Esta dentro de los valores normales para su edad
 PT: 99 cm. Esta dentro de los valores normales
 PA: 95 cm. Esta dentro de los valores normales
5
5
Alimentación
 SGN: Ninguna
 NPO: Si, paciente en NPO previos a procedimiento quirúrgico
 Parenteral: No
Alteraciones digestivas
 Intolerancia Alimenticia: ninguna No el paciente refiere comer de todo.
 Boca: Hidratada
 Lesiones: No presenta ninguna lesión
 Dentición: piezas dentales
Mucosas y Piel
 Pálida: No presenta
 Cianótica: No se encuentra cianótico
 Ictérica: No esta ictérica
 Hidratada: Se puede evidenciar que se piel se encuentra bien hidratada
 Sequedad: No presenta sequedad en su piel
 Vía canalizada: Si
 Central: No
 Periférica: Miembro superior izquierdo.
 Mixta: no
Líquidos administrados
 Enterales: Ninguna
 Parenterales: Administraron de medicamentos mediante sueros
5
6
3. DOMINIO ELIMINACION.
 Eliminación Intestinal.: El paciente dijo que no
 Deposiciones: El paciente refiere que en la mañana hizo una deposición y
sus características fueron sus heces eran como una salchicha suave.
 Diarrea: no presenta
 Disentería: no presenta
 Estreñimiento: no presenta
Eliminación urinaria.
 Normal: Si, micción 3 a 4 veces al dia
 Poliuria: No presenta
 Anuria: No presenta
 Hematuria: No presenta
 Disuria: No presenta
Aspiración (SOG, SNG): no
 Cantidad:
 Características:
 Secreciones orales: No presenta
 Nasales: No presenta
 Oculares: No presenta
 Abdomen globoso: A la palpación el paciente presenta abdomen blando
globoso
 Normal: Si
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 Distendido: No presenta
 Ruidos Intestinal: No presenta
 Bioquímica: No presenta
 Glicemia: No presenta
 Albumina sérica: No presenta
Proteínas Plasmáticas
 Electrolitos
 Na: 1.37 mEq/l
 K: 3.9 mEq/l
 Cl: 99 mEq/l
Electrolitos dentro de los valores normales
Hemograma:
 Glóbulos rojos: No
 Glóbulos Blancos: No
 Hto: No
 HB: No
EGO:
 Hallazgos: sin ningún hallazgo
No cuenta con ninguno de estos exámenes de laboratorio
4. DOMINIO DE ACTIVIDAD Y REPOSO.
 Movimiento: Poca movilidad física, por el trabajo que ejerce transportista
 Postura: Normal
 Sueño: Pocas horas de sueño
5
8
 Horas: Duerme en un estándar de 5 horas
 Nocturno: Si
 Diurno: Si, después del almuerzo
 Insomnio: Presenta por la preocupación
 Actividad recreativa: Pocas ocasiones en familia
Respiración.
 Rápida: No presenta
 Lenta: No presenta
 Normal: Si
 Disnea: No presenta
 Apnea: No presenta
 Tos: No presenta
 Puntas nasales: No presenta
 Mascarilla: No presenta
 FR: 18 cpm
 P/A: 140/100 mmHg
 Temperatura: 37.3°C
 Uso de Monitor: No corresponde
En cuanto a la respiración se encuentra dentro de los rangos normales
5. DOMINIO DE PERSEPCION -COGNICION.
Nivel de conciencia
 Orientación: Si
 Espacio: Si
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9
 Tiempo: Si
 Alerta: Si
 Obnubilación: No
 Irritabilidad: No
 Convulsiones: No
Pupilas
 Isocóricas: Iguales
 Anisocorias: No presenta
 Sol naciente: No presenta
 Estrabismo: No presenta
Sensorio
 Vista: Con buena agudeza visual
 Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal y simétrica sin
alteraciones
 Gusto: buenas condiciones de masticar morder
 Olfato: buenas condiciones para sentir olores
 Tacto. Reacción a estímulos dolorosos
De contacto
 Físico: Normal
 Dolor: Presencia dolor agudo
 Intensidad: Leve
 Duración: 5 a 10 minutos
 Comunicación: Muy buena interrelación personal
6
0
6. DOMINIO DE AUTOPERSEPCION.
 Percepción hospitalaria: El paciente se encuentra tranquilo en su habitación
 Percepción de la enfermedad: el paciente refiere que se había informado
sobre su enfermedad
 Autoestima: si
 Imagen Corporal: si
7. DOMINIO ROL/RELACIONES.
 Núcleo familiar
 Monoparental: los dos padres fallecidos
 Normal: Si
 Separados: No
 Hermanos: Si cuenta con 3 hermanos una hermana y dos hermanos
 Vivienda: Si cuenta con una vivienda propia
 Situación laboral de padres: No corresponde
 Sistema de apoyo familia: Ninguno, él es el sustento de su familia
 Voluntariado: No
 Amigos: Si cuenta con amigos
8. DOMINIO SEXUALIDAD
 Planificación familiar: No corresponde
 Método: Calendario
 Conocimiento SSR: No
 ETS: No refiere
6
1
 Sífilis: No refiere
 Gonorrea: No refiere
 Hepatitis: No refiere
 VIH: No refiere
 TORCH: No refiere
Refiere no haber contraído ninguna de estas enfermedades
9. DOMINIO DE AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES
 Temor: No refiere
 Ansiedad: No refiere
 Aflicciones: No refiere
 Religión: Católico
 Costumbres étnicas y culturales: Si refiere
10. DOMINIO DE PRINCIPIOS VITALES
 Valores: Si refiere, ya que fue criado en una familia de buenos valores.
 Creencias: Si refiere
 Conflicto de decisiones: Ninguna
 Incumplimiento de tratamiento: No
 Deterioro de la religiosidad: No refiere
11. DOMINIO DE SEGURIDAD / PROTECCION
 Infecciones: No refiere
 Sistémica: No refiere
 Nosocomial: No refiere
6
2
 Lesiones: No refiere
Deterioro de la integridad Cutánea:
 Dermatitis: No refiere
 Dermatosis: No refiere
Solución de continuidad:
 Lesión tisular: No refiere
 Bronca aspiración: No refiere
 Muerte súbita: No refiere
 Vascular periférica: No refiere
Violencia Intrafamiliar:
 Física: No refiere
 Psicológica: No refiere
 Abuso sexual: No refiere
Intoxicaciones:
 Medicamentos: No refiere
 Órganos fosforados: No refiere
Termorregulación:
 Hipotermia: No presenta
 Hipertermia: No presenta
 Fiebre: No presenta
Al momento de la toma de los Signos vitales estos se encuentras normales
12. DOMINIO DE CONFORT
 Confort
6
3
 Físico: si refiere
 Confort Ambiental: si refiere
 Confort social: si refiere
 Dolor Agudo: no refiere
 Dolor crónico: no
13. DOMINIO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
 Peso/Edad: Paciente presenta obesidad ya que se encuentra fuera del rango
normal acorde a su edad
 Peso/Talla: Paciente se encuentra con obesidad con respecto a su talla
Desarrollo
 Área cognitiva: Normal
 Área sensorio-motriz: Normal
 Área Social adaptativa: Normal
 Área Lenguaje: Normal
 Sobrepeso: Si presenta
 Obesidad: No presenta
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Pae Emergencia

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UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

· MARCONI ARGANI DANIELA

DOCENTE: LIC. NELLY LICONA CATARI

TRABAJO DE INVESTIGACION PARA LA ASIGNATURA

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 1

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 2

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 3

La colecistitis aguda es una enfermedad que se diagnostica a diario en la práctica

La Colecistitis crónica litiásica vesicular (ELV) afecta cerca del 10 al 20% de la

Si bien la Colecistectomía Laparoscópica (CL) se introdujo en la práctica

La Colecistectomía Laparoscópica ofrece beneficios manifiestos para el paciente

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 4

La CA se presenta entre el 15 al 26% de los pacientes con ELV, y su frecuencia se

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 5

· Describir el manejo de la colecistitis crónica litiasica en el paciente con el

· Evaluar el estado de salud del paciente primeramente con una anamnesis y

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 6

Lugar De Nacimiento: La Paz

Estado Civil: Casado

N° Ci. : 3325430 LP.

Z/ Villa Dolores C/ Francisco

Grado de Instrucción: Secundaria

II. FUENTE DE INFORMACION

2.1 Fuente de la Historia

2.2 Fuente de información primaria

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 7

· Expediente clínico de la Clínica Bienestar

Paciente en regular estado general es remitido por consultorio externo para su

3.1 MOTIVO DE INTERNACION

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 8

Cirugía de apendicetomía hace 5 años aproximadamente vía laparoscópica

4.3 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

· Servicios básicos: Cuenta con todos los servicios básicos agua,

PROYECTO INTEGRADOR II CASO CLINICO ENFERMERIA 9

· Alcohol: Solo en ocasiones

· Abuelos: paternos y maternos fallecidos desconoce la causa

VALORES VALORES DEL

T° 36.5°C a 37.3°C 37.3°C cual se encuentra

FR 12 – 18 cpm 18 cpm dentro de los

P/A 120/80 mmHg2 140/100 mmHg dentro del nivel 2 ya

Valor indicado para la

Valor indicado para la

Valor indicado para la

40 a 59 años Paciente dentro de los

VI. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CRANEO: Cráneo redondeado y simétrico, contorno craneal

CABELLO: De color negro bien implantado y distribuido, no

CEJAS: Distribución uniforme, completas y simétricas.

OJOS: Ojos con escleras ictéricas color marrón avellano,

CAVIDAD ORAL: leve halitosis, buena capacidad de

Cilíndrico, simétrico sin presencia de adenopatía regional ni

TÓRAX POSTERIOR: tórax simétrico, piel intacta,

Pezones normales, aureola semi oscura, sin secreción, sin

No presenta ninguna cicatriz, abdomen globoso, blando

BRAZOS Y ANTEBRAZOS: De forma y posición normal, no

MANOS: Sin alteraciones en forma ni tamaño, color de la

EXTREMIDADES DEDOS: Sin alteraciones en la forma, color, movilización

UÑAS: No presenta onicomicosis, buena higiene de las

ARTICULACIONES: Sin alteraciones en hombros, codos,

EXTREMIDADES MUSLOS Y PIERNAS: Sin alteraciones en forma, posición,

DEDOS: Forma, tamaño, color y humedad.

UÑAS: Con estrías longitudinales, no presenta

ARTICULACIONES: Sin alteraciones de cadera, rodillas,