Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-060-B-10

E – 26-060-B-10

Concepto Bobath y rehabilitación en neurología

H. Cochet
t. Allamargot
A. Bertin
P. Jaillard Resumen. – A través de sus prácticas y de sus escritos Bertha y Karel Bobath han formulado pro-
S. Lapierre gresivamente una concepción evolutiva de la rehabilitación de los pacientes con lesión cerebral
T. Lassalle basada en una comprensión jerarquizada del funcionamiento del sistema nervioso central.
Numerosas reacciones motoras existen previamente, se regulan entre sí y se ajustan gracias al
control voluntario para obtener la selectividad, la diversidad y la adaptabilidad que caracteri-
zan nuestro patrimonio motor. La liberación de estas reacciones y la alteración de su regulación
explican los trastornos observados en patología, en la distribución del tono y la organización
del movimiento.
El rehabilitador profundiza sus conocimientos en cuanto al desarrollo «normal» del movimien-
to humano en sus múltiples variaciones. Sus ojos y manos se acostumbran a él y conduce el
paciente a la construcción o a la reconstrucción de la motricidad y del mantenimiento de la pos-
tura óptimos, en un intercambio infinito de sensaciones e informaciones por medio de la nor-
malización del tono, la dirección gestual con inhibición de los patrones parásitos y la facilita-
ción de las secuencias fisiológicas de percepción motora. Propone actividades globales o seg-
mentarias, libres o con una finalidad, que implican un cuerpo a cuerpo terapéutico preciso y
dinámico. La modificación del medio ambiente así como la apreciación global de la minusvalía
forman parte de este enfoque multidisciplinario. El principal objetivo del proyecto terapéutico es
la mejoría constante de la calidad de vida del paciente.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Propósitos de cuerpo a cuerpo y orientada hacia el cando el pensamiento evolutivo y la

Este artículo tiene por objetivo presen-
tar al lector, ya sea rehabilitador, médico
o diseñador de dispositivos de rehabili-
tación en neurología, los elementos
constitutivos de una reflexión que fue
impulsada por los trabajos de Bertha y
Karel Bobath. Trata de enfatizar la
visión global del cuidado de los pacien-
tes neurológicos, con una interacción
clínica adaptada a cada caso en particu-
lar, basada en un diálogo reeducativo
Hervé Cochet : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.
Thierry Allamargot : Cadre de santé masseur-kinésithéra-
peute.
Annie Bertin : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.
Pascale Jaillard : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.
Sylvie Lapierre : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.
Thierry Lassalle : Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.
IFMK école d’Assas, IFMK Guinot, IFMK Valentin Haüy, IFMK
Lariboisière, unité de rééducation Widal 0, professeur O Dizien,
service du professeur Bussel, hôpital Raymond-Poincaré, 104,
boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.
establecimiento o el restablecimiento de
un lenguaje gestual más adaptado,
menos costoso y más eficaz. Este enfo-
que interactivo, actúa tanto sobre la per-
sona educada o reeducada como sobre
su medio ambiente y encuentra todo su
sentido en la expresión «intercambio
infinito». Las bases de esta reflexión son
la observación, la dirección, el aporte de
una ayuda mínima y la invención conti-
nua de situaciones rehabilitadoras en
los límites de las posibilidades del
paciente y en condiciones motoras y de
postura lo más cercanas posible de la
norma; tiene como objeto solicitar las
sensaciones del paciente, su compren-
sión y su organización motora en una
mezcla de conocimientos, ingenio, cues-
tionamiento y obstinación.
La finalidad de este artículo es ayudar a
cada uno a elaborar su propio enfoque
de la rehabilitación neurológica, evo-
manera de concebir los pacientes neuro-
lógicos, niños o adultos, que la pareja
Bobath vivió, exploró, desarrolló, expe-
rimentó y conceptualizó. A través de
sus escritos, los Bobath se han orientado
siempre hacia la construcción de una
experiencia clínica cuyos argumentos
tienen bases teóricas sólidas y docu-
mentadas. Al mismo tiempo, su enfo-
que se basa sobre todo en la compren-
sión de cada caso en particular. El enfo-
que Bobath, considerado desde el punto
de vista de una ideología y no de un
concepto ni de un método, tiene como
objetivo estimular el debate y enrique-
cer la atención educativa y de rehabili-
tación de los pacientes neurológicos,
teniendo en cuenta los parámetros esen-
ciales que constituyen las situaciones
sociales, económicas y culturales de la
organización sanitaria en la cual se
desarrolla.
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¿Qué es un concepto?
Un concepto es una representación inte-
lectual. Constituye un objeto abstracto
formado por el espíritu y por lo tanto
producto de una reflexión. Un concepto
es una manera singular de comprender,
integrar y describir una realidad concre-
ta. Pero al mismo tiempo, un concepto
contiene algo nuevo, que nunca había
sido enunciado antes y que refleja un
esfuerzo de creatividad, una nueva
organización de los hechos, de los cono-
cimientos y de las ideas.
En este caso se trata de una manera de
comprender la disfunción que resulta de
las perturbaciones del sistema nervioso
central (SNC) y de teorizar una observa-
ción clínica con el fin de actuar esperan-
do tener una influencia sobre la recons-
trucción neurológica. Como todo concep-
to en rehabilitación, es el fruto de obser-
vaciones minuciosas, conocimientos en
fisiología neurológica y en fisiopatología
pero también de condiciones particulares
del ejercicio de las profesiones de la reha-
bilitación en una organización sanitaria
particular, la del Reino Unido después de
la segunda guerra mundial. Tiene su raíz
en una tradición «neuromuscular» pro-
pia de Europa central del período com-
prendido entre las dos guerras.
Presentar un concepto equivale a tratar
de ayudar al lector a hacerse una repre-
sentación intelectual y no una recolec-
ción gestual cerrada de ejercicios. El
concepto debe permitirnos una refle-
xión sobre la rehabilitación futura que
nuestra sociedad propondrá a los
pacientes neurológicos en contextos
humanos, científicos y sociológicos aún
no previsibles.
Reseña histórica [3, 7, 15, 21, 30]
El doctor Karel Bobath (84 años) y la
señora Bertha Bobath (83 años) murie-
ron juntos el 20 de enero de 1991. Su
enfoque de la rehabilitación de los
pacientes que sufren de una lesión neu-
romotora de origen cerebral sigue sien-
do el modelo más practicado en In-
glaterra y en muchos otros países.
Bertha nació en Berlín en 1907, era ori-
ginaria de Europa central y por ello de
cultura «gestalt». Por esa razón, estaba
más orientada hacia la observación de
los fenómenos en su configuración glo-
bal de lo que propone la cultura occi-
dental de inspiración cartesiana. Huyó
de Berlín en 1938 donde ejercía como
«educadora física» desde 1926. Como
era de origen judío, tuvo que renunciar
a su trabajo en 1933. Vino entonces a
Londres donde encontró a Karel, refu-
giado judío de Checoslovaquia y se
casaron en 1941.
2
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
Bertha posee convicciones sólidas res-
pecto a la manipulación y el posiciona-
miento de los pacientes espásticos. Ella
cree, por su experiencia, que el terapeu-
ta gracias a su técnica puede normalizar
el tono y facilitar la expresión de una
motricidad más normal. Trabajó en el
hospital de la princesa Louise, donde
tuvo la ocasión de verificar sus concep-
tos sobre la regulación del movimiento y
la relajación del tono ayudando a un
pintor retratista célebre a recuperar su
aptitud artística perdida como conse-
cuencia de una hemiplejía derecha.
En 1944 creó en Londres una unidad de
tratamiento de niños espásticos. Obtuvo
en 1950 el diploma de la sociedad de
kinesiterapia británica y fue nombrada
miembro de esta misma Chartered
Society of Physiotherapy en 1954, con
una tesis titulada «Anomalías de los
reflejos posturales en las lesiones cere-
brales».
Durante este período, Karel obtuvo su
diploma de medicina y trabajó como
asistente en psiquiatría y también en un
servicio de pacientes con retraso men-
tal. Bertha comenzó a enseñar en 1951.
Este mismo año inauguró el Western
Cerebral Center, una clínica privada
donde trabaja Karel desde 1957.
En este centro desarrollan la idea que la
espasticidad no es un estado invariable,
sino que puede ser influida por una
rehabilitación adecuada. Karel aporta la
mayoría de las bases teóricas del éxito
en la práctica de Bertha y su trabajo
pone en duda las convicciones médicas
de la época. Según él, los niños que pre-
sentan una lesión neurológica no nacen
con cinesias anormales, sino que las
desarrollan cuando tratan de evolucio-
nar en su medio ambiente. La interven-
ción terapéutica precoz sería de gran
ayuda para guiar esta evolución y evitar
la adopción de patrones irreversibles.
Karel desarrolla la teoría del mecanismo
del reflejo postural normal como una
explicación al control de la postura con
respecto a la gravedad. Esta teoría con-
tinúa los trabajos de Sherrington e
incluye numerosos aspectos del tono,
incorporando las influencias intra y
extraneurológicas. Se aleja de una
acción refleja pura y acepta elementos
como la longitud y la tensión de los teji-
dos que cambian el nivel de vigilancia y
los controles a priori y a posteriori.
Rápidamente el centro integra un gran
número de personal de salud converti-
dos al concepto de los Bobath y es
rebautizado The Bobath center.
La observación clínica precisa y global
constituye el centro del enfoque de
Bertha. Esta disposición particular,
sumada a muchas otras cualidades per-
sonales, se reflejan en la descripción clí-
nica de las posturas patológicas globales
en el individuo con lesión cerebral. Sus
Kinesiterapia
Posicionamiento global y segmentario /
Inhibición y facilitación / dirección / palabras /
estímulos táctiles, propioceptivos
visuales y vestibulares
Rehabilitadores Intercambio Paciente
Medio ambiente infinito
Cinesias libres o con una finalidad,
motricidad automática y refleja /
reacciones: segmentarias / tónicas /
de enderezamiento / de equilibración / de protección
1 Concepto Bobath: asa cibernética.
admirables cualidades «gnósticas» se
encuentran en las esculturas que mode-
la. Según la idea prevalente en los años
40, las lesiones de la parálisis cerebral
son «estados» relativamente permanen-
tes, con pronóstico grave, cuyo enfoque
debe ser casi exclusivamente ortopédi-
co. Fue necesaria una gran capacidad de
convicción para eliminar esta visión del
cerebro «definitivamente» deteriorado y
defender un concepto opuesto orienta-
do hacia el movimiento y la posibilidad
de actuar sobre las estructuras neuroló-
gicas por medio de su funcionamiento,
esbozando una forma de plasticidad
que el futuro ha confirmado. Atreverse a
concebir la rehabilitación en términos de
regulación y pensar en la dinámica de la
evolución de los pacientes, era salir del
fatalismo, de lo ineluctable y abrir un
camino que lleva a la explotación reha-
bilitadora del proyecto del paciente. El
objetivo final de los Bobath era trabajar
para mejorar la calidad de vida de sus
pacientes.
Aspectos generales
del concepto Bobath
El concepto Bobath pertenece a la ciber-
nética, que consiste esquemáticamente
en una manera de pensar en asa correc-
tiva conservadora (fig. 1) [20].
Cuando un sistema operante percibe
por perturbaciones internas o externas
que su funcionamiento se desvía de la
norma prevista, aparece un mensaje de
error que va a influir en su funciona-
miento para acoplarlo de nuevo a la
norma. Esta información producida por
la desviación genera la corrección que
reduce el error. Esta noción de retroali-
mentación reductora del desvío (feed-
back) puede ser más compleja, multipli-
cando la cantidad y diversificando la
calidad de las asas reguladoras. El siste-
ma pasa progresivamente de asas
correctoras externas, largas, que requie-
ren repetición, a asas internas autocon-
Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
2 Posición «amazona»; facilitación de la fle-
xión, rotación y abertura del tronco por medio de
dirección manual y prensión del cono en autoin-
hibición.
cebidas y anticipadoras. El sistema se
apropia de las asas correctivas interiori-
zadas, lo cual lleva a la regulación. De
esta manera no se mantiene un estado
constante sino que hay posibilidades de
evolución y de aprendizaje.
En este caso el sistema operante es el
SNC: sensaciones, tono, motricidad y
proyectos, con una organización consi-
derada como jerarquizada que va de lo
más simple a lo más complejo.
La perturbación está constituida por la
disfunción de este SNC como producto
de la falta de organización o de la desor-
ganización asociadas con una patología
innata o adquirida. Estas perturbaciones
son perceptibles gracias a las interaccio-
nes gestuales y sensoriales que mantie-
ne el paciente con su medio ambiente.
La norma de funcionamiento del siste-
ma elegido como referencia para la
regulación que ha de instaurarse es el
funcionamiento postural y gestual pro-
pio de la especie humana en su vida
cotidiana. Por lo tanto, esta norma no es
invariable. Es amplia, específica de cada
individuo y fluctuante. Actualmente, la
neurofisiología y la psicología del movi-
miento y la postura no pueden ofrecer
una descripción satisfactoria; sólo la clí-
nica permite conocerla día a día. La for-
mación del rehabilitador comprende la
observación, la orientación y el trabajo
con personas cuyo SNC está exento de
toda patología, que poseen aptitudes
motoras y perceptivas variadas que le
permiten desarrollar la aptitud para
apreciar la naturaleza del desvío, la cual
constituye el fundamento de la rehabili-
tación que se considerará para el
paciente neurológico.
En rehabilitación, para alcanzar esta
norma por medio del mensaje correcti-
vo, se debe actuar en sentido inverso a
la perturbación o tratar de reproducir
de manera caricatural la norma espera-
da. Se requiere una dosificación que
3 Darse la vuelta: autoorganización a partir de
un gesto con una finalidad con búsqueda de pre-
cisión y estímulo visual utilizando los colores.
exige a su vez regulación y toma de
decisiones: «¿Corrijo cuanto veo altera-
do?», «¿Corrijo, impongo simetría, doy
un aspecto exterior normal?», «¿Aporto
una ayuda mínima para corregir la per-
turbación que percibo?». Las opciones
pueden discutirse.
La rehabilitación desempeña la función
reguladora propia del asa cibernética:
— por medio del cuerpo a cuerpo y la
«manipulación» (handling) del paciente,
el rehabilitador trata de introducir reac-
ciones posturales y motoras cercanas a
la norma esperada en una situación
dada (gestos libres, gestos con una fina-
lidad en un contexto, gestos de la vida
diaria, lenguaje, etc.) (fig. 2);
— por medio del estudio y de una
adaptación del medio ambiente que
tenga un efecto de evocación correctiva
permanente para el paciente en todas
sus interacciones (locales, espacio vital,
mobiliario, objetos, organización espa-
cial global y específica, etc.).
Esta asa correctiva permanente suele
instalarse en los límites precisos de las
posibilidades del paciente. Exige un
proceso de evaluación igualmente per-
manente; el proceso de rehabilitar y el
de evaluar están tan asociados entre sí
que coinciden, ya que del mensaje de
error surge el mensaje de corrección. La
rehabilitación permite y estimula el
desarrollo de cuanto se acerca a la
norma postural y motora; el nivel de
error tolerable se define y reajusta conti-
nuamente e influye por medio de inhi-
bición y facilitación, sobre todo lo que
sobrepasa este umbral.
El asa correctiva se lleva a cabo instan-
táneamente en un diálogo ininterrum-
pido: es un «intercambio infinito».
Utiliza y estimula todos los canales sen-
sitivosensoriales que permiten al SNC
rehabilitado apreciar e incluso aprender
los efectos correctores. La idea del inter-
cambio implica la orientación de la
atención, cuando ésta es movilizable.
E – 26-060-B-10
Desde el punto de vista de la temporali-
dad, este aprendizaje asocia el «tiempo
corto» de la corrección instantánea de
cada posición y cada gesto, con el «tiem-
po largo» de la vida diaria limitando al
máximo la aparición de perturbaciones.
La constante de este «tiempo largo» está
constituida por la adaptación del medio
ambiente y la participación del entorno
y del equipo multidisciplinario.
En la práctica, esta asa de regulación
educativa y de rehabilitación puede
comprenderse como una búsqueda
constante de la «normalización» del
tono postural y de los gestos motores
por medio de facilitación e inhibición
provenientes del exterior del paciente
(rehabilitador, medio ambiente), suma-
das en dosis mínimas adaptadas a los
esfuerzos voluntarios y automáticos del
paciente. El conjunto formado por un
control máximo dependiente del pacien-
te y la ayuda mínima por parte del reha-
bilitador, converge en la sensación de un
desarrollo normal de la postura y los
gestos cuya apreciación sensitivosenso-
rial estimula y guía la construcción o la
reconstrucción del SNC alterado.
Las características fundamentales para
el rehabilitador son:
— su familiaridad con el «movimien-
to» propio del ser humano;
— su aptitud para la observación, la
apreciación y la interpretación del des-
vío producido por la organización tóni-
ca y motora de un paciente, con respec-
to a los gestos humanos habituales
durante la misma actividad;
— su aptitud para imaginar situaciones
manuales educativas y de rehabilitación
(fig. 3) y de transformaciones del medio
ambiente susceptibles de regular de
manera dosificada este desvío;
— su aptitud para proponer a la entrada
de las aferencias sensitivosensoriales y
de atención del paciente (cualquiera que
sea su nivel de funcionamiento o de défi-
cit), las informaciones susceptibles de
provocar una apropiación lo más elabo-
rada posible de estas regulaciones [26, 33].
En concreto, es necesario explorar los
diferentes actores que forman parte de
esta asa cibernética según los Bobath.
Concepción del sistema
nervioso central [10, 33]
La visión rehabilitadora desarrollada
por los Bobath está basada en una con-
cepción del SNC. Se enriqueció gracias
a los conocimientos previos de neurofi-
siología acumulados en el animal y el
hombre, los cuales continúan siendo de
actualidad, por lo menos en lo que se
refiere a las nociones fundamentales
que evocan.
3
4
Cuadro I. – Reflejos posturales [10, 24].

Nombre Descripción Comentarios sobre Ejemplos de consecuencias Ejemplos de utilización

de la reacción su desencadenamiento en patología en rehabilitación

R Reacción positiva — El apoyo de un miembro lo transforma en pilar Se desencadena por: — Hace posible la bipedestación pero sin adaptación. — Favorece la búsqueda de apoyo y estabilidad.
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e de apoyo capaz de soportar todo o una parte del peso del cuerpo. — la flexión dorsal del extremo distal del miembro y — Esta rigidez hace que otra parte del cuerpo asuma la equi- — Tiende hacia la inhibición de un patrón patológico de acor-
— Es el resultado de una contracción simultánea de — el contacto del talón de la mano o del pie con el soporte. libración. tamiento.
a
extensores y flexores. — Una flexión de la articulación proximal o intermedia — Puede originar un enderezamiento más completo (fig. 19).
c rompe bruscamente esta reacción y puede provocar una caída.
c — El exceso de apoyo sobre los metatarsianos de un lado
i puede provocar la transferencia del apoyo del otro lado y un
o desequilibrio hacia atrás.
n
e Reacción negativa Es la relajación de la reacción precedente. El miembro Puede desencadenarse con la supresión del contacto con la Difícil de obtener en el paciente espástico ya que la reacción — Permite guiar un miembro manteniéndolo relajado.
s de apoyo entero se relaja a nivel de todas las articulaciones y está superficie de apoyo y / o con la flexión de las articulaciones precedente rara vez se inhibe totalmente. — Facilita la solicitación de una cadena cinética abierta.
listo para moverse. proximal e intermedia.
s
e Reflejo de extensión cru- Un estímulo nociceptivo provoca la retirada del miem- — Puede desencadenarse con la flexión pasiva o activa de un — En un paciente hemipléjico levantar el MI sano puede pro- — Permite la regulación de un patrón con predominio del
g zada bro estimulado y una respuesta de estiramiento del miembro (fig. 18). vocar un impulso violento del MI espástico contra el suelo. acortamiento.
m miembro opuesto por un aumento del tono de los — Si aparece en estado de carga, refuerza la reacción positiva — Perturba el control motor selectivo por refuerzo de la reac- — Puede crear un esbozo de marcha automática.
extensores. de apoyo. ción positiva de apoyo.
e
— Explica ciertos patrones cruzados difíciles de disociar.
n
t
Reflejo de En apoyo unipodal, el hecho de inclinarse del lado Forma de protección, explica ciertas reacciones en triple exten- — Explica las reacciones de estiramiento de un MI en caso de — Puede permitir la búsqueda de apoyo de un miembro que
a
desplazamiento opuesto del apoyo, desencadena una contracción de los sión de un miembro, irrepresibles en caso de un pequeño paso vacilante, limitando la posibilidad de flexión dorsal del presenta una actitud en «garza».
r extensores del MI libre exigiendo una búsqueda de desequilibrio del tronco. tobillo y de los dedos del pie. — Exige un control preciso del tronco en las transferencias de
i apoyo. — Cuando es exagerada, el impulso hacia el suelo del lado apoyo y en los ejercicios de desequilibrio por parte del rehabi-
a patológico provoca una transferencia inmediata y súbita del litador (fig. 25).
s apoyo hacia lado sano.

Reflejo tónico — En estación cuadripedal la flexión del cuello aumen-
simétrico del cuello ta el tono de los flexores de los MS y de los extensores
de los MI. La extensión del cuello conduce al patrón
inverso.
— En otras posiciones la flexión del cuello aumenta el
tono de los flexores de los cuatro miembros; la extensión
provoca una distribución inversa.
R
e Reflejo tónico Aumento del tono:
a asimétrico del cuello — de los extensores de los miembros «del lado mandi-
c bular» (del lado de la rotación),
c — de los flexores de los miembros «del lado craneal»,
i llamado el «reflejo del esgrimista».
— Es más pronunciada en los MS,
— la instalación es lenta si la flexión o la extensión son pasi-
vas.
— la instalación es más «patente» si se realiza activamente
contra resistencia.
— Es más pronunciada en los MS,
— se instala lentamente si la rotación es pasiva,
— se instala de manera «patente» si la rotación es activa con-
tra resistencia,
— está particularmente presente en decúbito dorsal y en posi-
ción sedente con extensión del cuello, e inhibida en posición
— Un paciente en estación cuadripedal se cae hacia adelante
si flexiona la cabeza.
— En posición dorsal, una posición en flexión del cuello man-
tenida por un tiempo largo por una almohada voluminosa
puede aumentar un patrón patológico en flexión de los MS.
— Su aparición hace difícil la prensión de un objeto para acer-
carlo a uno mismo mientras lo mira y vuelve imposible la suc-
ción del pulgar en el niño.
— Su persistencia provoca patrones asimétricos importantes.
— Permite la facilitación e inhibición de patrones de los MS y
a veces de los MI.
— Debe tenerse en cuenta para la ubicación del rehabilitador
con respecto al paciente (fig. 6).
— Permite la facilitación e inhibición de patrón de los MS y a
veces de los MI.
— Exige del paciente un control progresivo de los miembros
para los movimientos de la cabeza durante sus intenciones
motoras: mirada, prensión, apoyo (fig. 27).
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología

o
enrollada o en bipedestación prolongada. Suele predominar
n
de un lado.
e
s
Reflejo tónico — La flexión de la región lumbar (pérdida de la lordo- Esta reacción predomina en los MI y se instala lentamente. Es El mantenimiento prolongado de una posición lumbar (posi- Prever el posicionamiento y / o la movilización de la región
lumbar simétrico sis) aumenta el tono de los cuatro miembros en flexión. más «patente» si el movimiento lumbar es activo. ción sedente, bipedestación) hace más difícil la inhibición del lumbar antes de ocuparse de los MI.
t — la extensión de la región lumbar (lordosis) aumenta tono de los miembros inferiores ya sea en flexión o en exten- — Excavar la región lumbar para preparar la transferencia
ó el tono de los extensores. sión. sedente de pie.
n
i
Reflejo tónico El avance o la elevación de una hemipelvis provoca un Esta reacción predomina en los MI y es de instalación lenta. Es Participa en las asimetrías de distribución del tono. Es especialmente útil para la dirección de la marcha.
c lumbar asimétrico aumento del tono de los extensores del MI del lado que más «patente» si el movimiento lumbar es activo.
a avanza (o levantado) y una distribución inversa en el
s lado opuesto (descendido).

Reflejo laberíntico En posición dorsal, el tono de los extensores es máximo;
en posición ventral el tono de los flexores es máximo.
— Predomina en los músculos del eje y de la raíz de los — Puede influir sobre la distribución del tono cuando se — Puede motivar la elección de una posición prioritaria para
miembros. mantienen las posiciones durante un período de tiempo pro- inhibir los patrones tónicos predominantes.
— Su instalación es lenta. longado. — El paso lento de la posición laterodorsal a la lateroventral
— La reacción en extensión se acentúa con el contacto occipi- — Una vez liberada, en decúbito dorsal esta reacción puede permite el esbozo de un patrón de transferencia anterior.
tal. provocar una hiperextensión de la cabeza cuello y tronco.
Kinesiterapia
 Cuadro I. – Reflejos posturales [10, 24] (continuación).

Nombre Descripción Comentarios sobre Ejemplos de consecuencias Ejemplos de utilización

de la reacción su desencadenamiento en patología en rehabilitación
Kinesiterapia

R Reflejo laberíntico de La cabeza se orienta en el espacio en función de la verti- Cuando hay un cambio de posición del cuerpo en el espacio, Una asimetría de las informaciones laberínticas modifica la Construir el mantenimiento de la postura o conducir una
enderezamiento de la cal, la información proviene de los receptores de grave- la cabeza tiende a mantener una relación constante con la ver- posición de la cabeza con relación a la vertical. secuencia global de movimiento requiere una dirección y un
e
cabeza = del laberinto dad del laberinto que dan la dirección de la gravedad. tical. control preciso de la orientación de la cabeza con relación a la
a hacia la cabeza. vertical.
c
c Reflejo óptico de La dirección de la mirada aumenta las reacciones de — Todo cambio de dirección de la mirada influye en la posi- Una asimetría de la mirada modifica la posición de la cabeza Construir el mantenimiento de la postura o conducir una
i enderezamiento = del ojo enderezamiento de la cabeza. ción de la cabeza en el espacio. en el espacio. secuencia global de movimiento requiere un estímulo y una
o hacia la cabeza. — Esta adaptación es precisa y bastante rápida. dirección de la orientación de la mirada en el espacio (fig. 6).
n
e Reflejo de endereza- El cuerpo se endereza para alinearse con respecto a la Todo cambio de posición de la cabeza provoca una adapta- Una dirección patológica predominante de la cabeza induce Construir el mantenimiento de la posición o conducir una
s miento de la cabeza que cabeza y la sigue. ción del eje del cuerpo. Esta adaptación es precisa y bastante una modificación de la posición del cuerpo. secuencia global de movimiento requiere dirección y control
actúa sobre el cuerpo = rápida. minucioso de la orientación de la cabeza en el espacio (fig. 6).
d de la cabeza hacia el cuerpo.
e
Reflejo de endereza- Los contactos y apoyos del cuerpo con el soporte influ- Todo cambio de posición del cuerpo provoca una adaptación La distribución asimétrica del tono sobre el tronco puede Estimular la movilidad del eje y variar su posición puede
e miento del cuerpo que yen sobre la orientación de la cabeza. de la posición de la cabeza; esta adaptación es bastante lenta. influir sobre la posición de la cabeza. influir sobre las posiciones y los movimientos de la cabeza
actúa sobre la cabeza = (fig. 29).
n
del cuerpo hacia la cabeza.
d
e
Reflejo de endereza- Los contactos y los apoyos de una zona axial del cuerpo Esta adaptación es bastante lenta. Si esta reacción está perturbada, puede hacer permanente una El posicionamiento y la movilización de cada zona axial del
r miento del cuerpo que con el soporte inducen un alineamiento del resto del organización asimétrica de todo el cuerpo. cuerpo pueden influir el posicionamiento y la movilización de
e actúa sobre el cuerpo = cuerpo con respecto a esta zona. Por ejemplo, en posi- otra zona del cuerpo.
z del tronco sobre el tronco. ción sedente si el apoyo predomina a la izquierda, todo
a el cuerpo subyacente se inclina hacia la izquierda, por
m encima de este apoyo.
i
e Reacción de anfibio. En posición ventral, el desplazamiento del peso hacia la — Esta reacción se deriva de la anterior. Su ausencia permite explicar el cierre del tronco del lado que Durante toda transferencia del apoyo, sedente o en posición
n derecha provoca la abertura del tronco hacia la derecha — En posición ventral, inicia el arrastre. soporta en numerosas patologías del SNC. de pie por ejemplo, la dirección consiste en insistir sobre la
(lado largo), el cierre del tronco hacia la izquierda (lado — Es de instalación lenta (figs. 15, 26). abertura del tronco del lado que soporta y la rotación del tron-
t
corto) y una rotación del cuerpo hacia la izquierda co hacia el lado contralateral (fig. 10).
o (hacia el lado corto).

Reacción de equilibración.
Se trata de movimientos compensadores que aparecen a
continuación de los desequilibrios del cuerpo que pro-
vienen de una influencia exterior o consecutivos a sus
propios movimientos.
Son adaptaciones finas y fluctuantes que pueden tomar múl-
tiples formas (ajustes y preajustes posturales, balanceo, bús-
queda de apoyo en otra parte del cuerpo, etc.).
— Pueden estar retardadas o exageradas (en los pacientes
cerebelosos).
— Pueden estar ausentes o ser parciales con incapacidad para
asumir el equilibrio y reflejan la desorganización de la motri-
cidad adaptativa (fig. 30).
— Su desencadenamiento puede constituir un medio de faci-
litación.
— Presentes en el balanceo, la danza, la fluctuación, etc.
Sólo pueden expresarse plenamente si las reacciones previas no son exageradas.

Reacción de protección. Se trata de reacciones vivas: Son muy precisas y adaptadas a los estímulos (fig. 23). Suelen estar ausentes o ser ineficaces. Su desencadenamiento puede constituir un medio de facilita-
— protegen una parte del cuerpo contra una agresión ción o de esbozo de movimiento (fig. 22).
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología

externa (protección de la cara por ejemplo) o

— modifican el polígono de sustentación para evitar la
caída (reacción paracaídas, de salto sobre un solo pie).

Reacciones asociadas Son patrones estereotipados que aparecen durante: Son gestos no adaptables, que no son modulados por la cor- Obstaculizan la selectividad de las cinesias. — Justifican una dosificación permanente de la ayuda míni-
o sincinesias. — un movimiento voluntario, teza. ma aportada a los gestos del paciente.
— un esfuerzo físico o mental, — Es necesario que el paciente sea capaz de constatar su apa-
— una actividad compleja, rición para controlarlas.
— un incremento de la atención o
— una emoción (fig. 27).

Todas estas reacciones interactúan entre ellas y son moduladas a su vez por la motricidad voluntaria.

MS: miembro superior; MI: miembro inferior; SNC: sistema nervioso central.

5
E – 26-060-B-10
E – 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
PRIMERA NOCIÓN
El SNC es un órgano coordinador.
Su primera función es la coordinación
de las múltiples informaciones sensiti-
vosensoriales y las intenciones del indi-
viduo con el fin de provocar respuestas
adaptadas. Constituye la interfase de
integración y de acción entre el medio
ambiente y el individuo. Esto pone de
manifiesto la importancia del medio
ambiente y la necesidad de utilizar
situaciones diversas que soliciten adap-
taciones variadas. También subraya la
importancia de la intención del gesto
que se debe solicitar y valorar.
SEGUNDA NOCIÓN
La concepción de las respuestas moto-
ras conduce a la comprensión de la
agrupación de los músculos según
esquemas coordinados de acción.
Jackson (citado por Walch, 1946) afirma
que «la corteza no sabe nada de los
músculos, sólo conoce los movimien-
tos». Esto ayuda a comprender que en la
realización de un movimiento, no
somos conscientes del funcionamiento
de cada uno de los músculos que inter-
vienen en este movimiento. En rehabili-
tación, este punto pone en evidencia la
necesidad de elegir las cinesias expresi-
vas de los gestos humanos, las órdenes
verbales apropiadas y no limitarse a
pedir al paciente que «trabaje» tal grupo
muscular. De allí a impartir una orden
que solicite la realización de una acción
con una finalidad hay sólo un paso, con
frecuencia franqueado en el trabajo de
Bobath y desarrollado en el trabajo pro-
puesto posteriormente por Perfetti.
TERCERA NOCIÓN
Una gran parte de nuestros movimien-
tos voluntarios es automática y por ello
ajena a nuestra conciencia. Esto se aplica
sobre todo a las adaptaciones posturales
de las diferentes partes del cuerpo. Para
mantener una actitud y el equilibrio
correspondiente, el SNC moviliza los
centros relativamente inferiores del tron-
co cerebral, el cerebelo, los ganglios
basales y el mesencéfalo. Toda lesión del
SNC provoca una coordinación anormal
de la acción muscular y no una parálisis
de los músculos. Los patrones anormales
de la postura que resultan, son típicos y
estereotipados y en gran parte responsa-
bles del aspecto característico y fácil-
mente reconocible de los movimientos y
las actitudes de los pacientes neurológi-
cos. Esto se explica por la disminución
de la influencia de los centros superiores,
corticales, sobre los centros subyacentes.
Debe buscarse el alejamiento de estas
caricaturas posturales y gestuales con la
mayor frecuencia y durante el mayor
período de tiempo posible.
6
CUARTA NOCIÓN
El SNC es un acoplamiento de sistemas
con una complejidad creciente regulados
por sí mismos. En la concepción de la
motricidad es esencial diferenciar: los
reflejos posturales, los reflejos tónicos,
los reflejos de enderezamiento, las reac-
ciones asociadas y las reacciones de
equilibración y protección (cuadro I). El
movimiento intencional es un moldeado
particular de esta jerarquía a cada ins-
tante, una dosis mínima de voluntad
basada en un conjunto de rutinas auto-
máticas inhibidas y adaptadas en casca-
da. Hacer un gesto consiste en inhibir un
gran número gestos diferentes. No hacer
nada con una gran parte del cuerpo, y
seleccionar un movimiento preciso espe-
cífico y localizado constituye una activi-
dad compleja que moviliza el conjunto
del SNC. No hacer nada es una actividad
tan voluntaria como sostener o actuar.
En esta concepción, tono, postura y
movimiento son indisociables ya que
constituyen una «unidad en cadena». El
sistema propioceptivo, en sentido am-
plio, se encarga de regular el tono mus-
cular de todo el cuerpo con el fin de
conservar una posición y / o llevar a
cabo un movimiento. El tono es un esta-
do de alerta fluctuante. No es simple-
mente el estado de un músculo, sino el
estado adaptativo del aparato neuro-
muscular y está en relación directa con
la coordinación, que no puede existir
sin su regulación permanente. Si existe
un problema de coordinación hay un
problema del tono e inversamente. La
perturbación de los centros superiores
parasita la regulación del tono y provo-
ca hipertonía o flaccidez. La espastici-
dad por ejemplo, resulta de la liberación
de la actividad tónica refleja [10].
En el hombre, aún más que en el animal,
el SNC superior o corteza cerebral
modula la actividad de los centros sub-
corticales para permitir la bipedestación
y la marcha, al igual que la prensión.
Por esta razón, el hombre depende de
una actividad cortical indemne.
Magnus demuestra que cuando existe
una lesión de la corteza cerebral en el
animal, éste puede continuar a mante-
ner su estación de pié, mientras que
cuando el hombre pierde el control de
los centros superiores, sólo consigue
realizar su caricatura (rigidez de desce-
rebración de Sherrington). Esto explica
que toda perturbación incluso mínima
del tono, provoca una alteración inme-
diata e importante de los reflejos de
enderezamiento y de las posibilidades
de coordinación y de ajuste.
Los reflejos de enderezamiento pueden
ser inhibidos por reacciones tónicas
liberadas demasiado importantes y son
incapaces de adaptarse. Igualmente, si
las reacciones de enderezamiento son
demasiado activas puede haber una
inhibición de los reflejos tónicos, ya que
Kinesiterapia
están localizadas por encima de ellas en
la jerarquía (cuadro I). Esta regulación
entre los reflejos de enderezamiento y el
estado tónico justifica que en la rehabili-
tación del paciente se utilice el trabajo
en carga, la búsqueda del apoyo y la
estimulación del enderezamiento.
Los reflejos de enderezamiento desem-
peñan un papel fundamental en la evo-
lución motora del niño. Su desarrollo y
coordinación son incompletos al naci-
miento. Sólo están desarrollados los
reflejos de enderezamiento con punto
de partida cervical y vestibular. El cono-
cimiento de las reacciones del niño nor-
mal resulta esencial en los trastornos del
movimiento y de la postura en el
paciente neurológico, para establecer
las bases de su acción reguladora. Este
conocimiento constituye el aspecto «del
neurodesarrollo» en el concepto Bobath,
tanto para el estudio de la evolución del
niño normal como del niño patológico.
SÍNTESIS
El SNC es un organizador de movi-
mientos y actitudes por medio de una
regulación constante y fluctuante de la
distribución del tono en la totalidad de
la musculatura del cuerpo. Los compo-
nentes voluntario y automático están
íntimamente ligados por un juego sutil
«en cascada». La representación del
gesto resulta del moldeado de patrones
más rudimentarios. Las aferencias sensi-
tivosensoriales y particularmente las
propioceptivas, vinculadas a la decisión
de actuar o de reaccionar, están al origen
de esta organización fina y adaptable.
Rehabilitar es ayudar a moldear, tante-
ando esta organización a cada instante y
trabajando las condiciones internas y
externas para la elaboración del movi-
miento.
El resultado es un enfoque dirigido a
toda perturbación del SNC del niño o
del adulto: pacientes fláccidos o espásti-
cos (hemiplejías, traumatismos craneal,
esclerosis en placas o lesiones medula-
res), pacientes incoordinados (cerebelo-
sos o con movimientos anormales),
pacientes acinéticos (parkinsonianos, o
con otros trastornos extrapiramidales o
retrasos mentales).
[11, 35]
GESTOS DEL REHABILITADOR
Cada uno de los gestos así como las
manipulaciones efectuadas por el reha-
bilitador se basan en la sensación simul-
tánea de la instauración del tono, la
organización postural y el movimiento
«normal», en cada situación, y a cada
instante de la actividad. En todo mo-
mento debe buscarse el equilibrio entre
inhibición y facilitación por medio de
respuestas rehabilitadoras que se pro-
ponen inmediatamente ante una reac-
ción obtenida.
Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
ESTUDIO DE LAS ACTITUDES ESPONTÁNEAS
- Posición adoptada de manera sistemática,
predominante u ocasional
- Exageración o ausencia anormal del tono
- Asimetría, cierre o retiro de una zona del cuerpo
- Distribución de las zonas de apoyo
- Movimientos espontáneos
- Modificación de la actitud y de la actividad gestual
en respuesta a una situación
ESTUDIO DE LAS ACTIVIDADES COMPLEJAS
CON UNA FINALIDAD (marcha, prensión...)
- Conjunto de los criterios
- Aspecto disperso u organizado de la actividad
- Eficacia funcional
- Economía en la realización
ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS
SEGMENTARIOS, SELECTIVIDAD DE LA ORDEN
- Posibilidad de movimientos segmentarios
selectivos voluntarios
- Precisión en la localización, la dirección
y la velocidad
- Posibilidad de obedecer a una orden
de interrupción
- Presencia de patrones que ayuden o se opongan
anormalmente a la realización
- Reacciones asociadas, condiciones de aparición
- Posiciones y/o maniobras de facilitación
4 Criterios de evaluación cualitativa de la postura y del movimiento.
El rehabilitador ayuda, guía y estimula
en dosis fluctuantes pero constantes. El
paciente intenta realizar la actividad co-
rrespondiente a la orden que le ha sido
impartida, concentrando toda su aten-
ción en las zonas que debe inhibir y en
las que debe facilitar. Es un cuerpo a
cuerpo que conduce por momentos a la
emergencia de realizaciones desprovis-
tas de parásitos: trastornos del tono,
gestos asociados, incoordinaciones,
reacciones patológicas. De esta manera,
un mismo gesto del rehabilitador puede
ser alternativamente o simultáneamen-
te estimulador y/o facilitador en fun-
ción de la posición, de la situación y de
la secuencia.
Es también un intercambio constante,
atento a cada modificación y que invita
continuamente el paciente a participar y
percibir para saber «manejarse» a sí
mismo. La escenografía rehabilitadora
de la pareja «rehabilitador - rehabilita-
do» está enfocada hacia «la experiencia»
de las reacciones fisiológicas o «fisiomi-
méticas» gracias una la ayuda mínima
proporcionada. Un transeúnte que viera
la escena del exterior, no percibiría a pri-
E – 26-060-B-10
ESTUDIO DE LAS TRANSFERENCIAS
(O DE LOS ENCADENAMIENTOS)
- Organización general del paso de una posición
a otra
- Disociación de las diferentes partes del cuerpo
- Orientación adaptada de las reacciones motoras
puestas en juego
- Calidad, dosificación y precisión del apoyo
- Intensidad del esfuerzo desarrollado
- Variabilidad de la distribución del tono
- Diversidad de las estrategias utilizadas para cada
transferencia
5 Búsqueda de la inhibición: con la elección de
la posición global (decúbito), con la utilización
de puntos clave: en el miembro superior; punto
clave proximal con la escápula en abducción
campanilla lateral, punto clave distal con abertu-
ra de la primera comisura, extensión de los dedos
y de la muñeca; con la utilización de posiciones
de inhibición: miembro inferior en flexión abduc-
ción y rotación interna de cadera y flexión de la
rodilla.
Búsqueda de simetría del tronco por medio de
ESTUDIO DE LAS REACCIONES AUTOMÁTICAS avance y abertura del hemicuerpo izquierdo.
DE AJUSTE POSTURAL,
DE EQUILIBRACIÓN Y DE PROTECCIÓN
- Naturaleza, intensidad y velocidad de los estímulos
que desencadenan estas reacciones
- Aspecto adaptado de la respuesta obtenida con
respecto al estímulo que la desencadena
- Carácter espontáneo o inducido de las respuestas
obtenidas
- Organización en el tiempo y en el espacio de estas
respuestas
- Posibilidad de regulación y de control voluntario
de estas reacciones
6 Posición ventral: estimulación del endereza-
miento de la cabeza y del tronco induciendo una
mera vista la dificultad funcional del búsqueda de apoyo y una extensión del miembro
paciente, tan solo constataría unos ges- superior izquierdo.
tos cercanos a la norma, producto de su
seguridad y precisión incluso en las
amplitudes restringidas. Vería una or-
ganización global del cuerpo, semejante
a la que su visión conoce como propia
del movimiento humano.
Para llevar a cabo esta forma de conver-
sación rehabilitadora, el terapeuta cono-
ce las «puertas de acceso» a las aferen-
cias sensitivosensoriales, gracias a las
cuales sus gestos de inhibición y facili-
tación van a regular las actividades del
paciente. Las deficiencias que afectan
esta esfera perceptiva no constituyen un
obstáculo para la rehabilitación, pero
orientan al rehabilitador hacia uno o
varios tipos de estímulos particulares.
El rehabilitador «Bobath» es:
— observador en el tiempo y en el es-
pacio, en todas partes y en todo mo-
mento. Su mirada no se fija en sus ma-
nos, sino que viaja; 7 Posición del caballero galante: dirección de
— apto para recibir la información, tra- la transferencia del apoyo hacia el pie adelante
tarla, y concebir una respuesta simultá- con control manual evitando una reacción aso-
ciada en aducción y rotación interna del miem-
neamente, asociando estudio y trata-
bro inferior.
miento (fig. 4);
7
E – 26-060-B-10
9 Dirección de la cabeza para inducir el movi-
miento deseado del tronco.
— está decidido a mejorar sus capacida-
des gestuales así como su creatividad
ante las reacciones del paciente.
La práctica Bobath, presentada aquí arti-
ficialmente en grandes categorías técni-
cas, mezcla inmovilidad y movilidad,
movimientos globales y segmentarios,
cinesias aisladas y con una finalidad.
POSICIONAMIENTO
■ Posición global del cuerpo
Antes que todo, ha de apreciarse la
posición del cuerpo del paciente en
cama, en un asiento, durante la rehabili-
tación o en cualquier actividad en todo
momento ya que cada instante es una
ocasión para el aprendizaje. El SNC
«imprime» la configuración corporal
mantenida, la orientación en el espacio
y los contactos con los apoyos. El hecho
de instalar al paciente en posiciones ale-
jadas de aquellas impuestas por sus
patrones patológicos con la mayor fre-
cuencia y durante el mayor tiempo
posible, constituye en sí mismo un acto
de rehabilitación. Cada posición adop-
tada de esta manera equivale a una dis-
tribución del tono y de las sensaciones,
que prepara para los movimientos y las
percepciones correspondientes.
8
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
8 Posición «amazona»
adquirida.
10 Paso de la posición de rodillas a la posición
del caballero galante: miembro superior en
autoinhibición, facilitación de la transferencia
del apoyo, de la rotación y de abertura del tronco
(reacción de anfibio).
Además, trabajar el mayor número
posible de posiciones sin dolor, sin
esfuerzo excesivo ni aparición de hiper-
tonía o movimientos parásitos, permite
diversificar, en la mejor medida posible,
los estímulos recibidos y las situaciones
de mantenimiento de la postura como
de movimiento. Se regulan las reaccio-
nes fisiológicas y patológicas produci-
das por el paciente para que él mismo,
pueda poco a poco controlarlas global-
mente. Los criterios que conducen a ele-
gir el trabajo en determinada posición
son la comodidad, la funcionalidad y la
distribución óptima de tono. Aprender
en una posición implica la transferencia
hacia otra posición (figs. 5 a 7).
Se pueden deducir dos grandes líneas:
— una línea funcional (por lo menos en
nuestras culturas occidentales): trabajo
alrededor de las posiciones decúbito,
sedente o de pie;
— una línea de aprendizaje perceptivomo-
tor, basándose en la reproducción de las
adquisiciones del neurodesarrollo del
niño, con una interpretación muy libre:
posibilidad de elegir posiciones varia-
das, sin jerarquía, seleccionadas por su
factibilidad y por el interés postural o
Kinesiterapia
11 Incorporación del decúbito a la posición
sedente con apoyo sobre el miembro superior
derecho: facilitación de la rotación de los hombros
hacia el lado que soporta, que provoca una diso-
ciación de las cinturas y facilita la extensión del
miembro superior izquierdo con utilización de
un punto clave proximal.
12 Búsqueda de la selectividad de la orden en
decúbito lateral: facilitación del relajamiento por
estímulo táctil e inhibición de las reacciones aso-
ciadas por posicionamiento segmentario y global.
gestual que ofrecen al paciente (en caba-
llero galante, de rodillas, de «sirena»,
amazona, en flexión anterior en apoyo,
etc.) (fig. 8).
Por último, cabe señalar que la elec-
ción de la posición del rehabilitador
(fig. 9), con respecto a la posición del
paciente, constituye en sí misma una
fuente de facilitación e inhibición: faci-
lidad de manipulación, localización
espacial de la estimulación verbal,
perturbación del flujo visual en el
medio ambiente inmediato del pacien-
te y la zona y superficie de contacto.
Cada posición de la pareja rehabilita-
dor / paciente es como un movimien-
to suspendido, una dirección a seguir,
una plataforma de lanzamiento para el
movimiento.
■ Posicionamiento segmentario [8]
Se trata de partes del cuerpo cuyo posi-
cionamiento ejerce una influencia sobre
la distribución segmentaria o incluso
global del tono y se desarrolló esencial-
mente a partir de la noción de puntos
Kinesiterapia
13 Búsqueda de la selectividad de la orden en
posición sedente: facilitación de la extensión de la
rodilla, asociada con la flexión del tobillo por estí-
mulo táctil e impulso del talón e inhibición por
avance de la hemipelvis y punto clave distal en
extensión de los dedos del pie.
clave. Son centrales, proximales, dista-
les y «abren las puertas» de la inhibi-
ción. Aunque algunos han sido descri-
tos clásicamente (fig. 5) incluso sin una
explicación neurofisiológica de su
acción, es necesario buscarlos para cada
paciente. Su acción varía en el tiempo.
Hacen posible la instalación, la prepara-
ción y también la dirección (fig. 9). Re-
presentan una zona de control, apoyo,
ayuda y conducción del gesto al interior
mismo de un movimiento.
Se mantiene el posicionamiento seg-
mentario gracias a la acción de los pun-
tos clave y luego, poco a poco se consi-
gue sin ayuda, pasando progresivamen-
te de una regulación externa a una regu-
lación interna. Si es posible, este trabajo
de posición, se hace poco a poco total-
mente activo: es comparable a una sus-
pensión de la imagen al interior de un
movimiento. Busca la reconstrucción de
una representación cinética y se realiza
y repite en forma de secuencias sucesi-
vas. Al contrario, la dirección del gesto
permite localizar los posicionamientos
segmentarios que hay que privilegiar e
incluso profundizar para conseguir la
regulación perceptivomotora.
La noción de «posición de inhibición»
que constituye una caricatura de una
cierta técnica Bobath ha evolucionado
considerablemente. Partiendo del man-
tenimiento por la fuerza de la posición
completa de inhibición, con cojines y
espumas de múltiples formas, la mani-
pulación ha instaurado progresivamen-
te una visión de cadenas cinéticas de las
posturas y de los movimientos de facili-
tación y de inhibición. Esta «inhibición
parcial» asocia la tentativa de movi-
miento en su imperfección con el con-
trol ejercido por el terapeuta. Más vale
obtener un movimiento incompleto,
imperfecto pero que demuestre una
intención de regulación, que un movi-
miento que no se solicitará nunca por
imperfecto. La idea de inhibición parcial
se acerca a la norma pero instala un
espacio de tolerancia que permite la
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
14 Organización del mantenimiento de la posi-
ción de rodillas: el globo aporta una ayuda míni-
ma de soporte y estimula un apoyo anterior.
15 Facilitación de la reacción de anfibio con
dirección manual y utilización del globo.
noción de ensayo y error con el fin de
alimentar el asa interna correctiva even-
tualmente en construcción.
Por último, la idea de autoinhibición
puede entenderse en dos sentidos:
— autoinhibición realizada por el pa-
ciente sobre una zona corporal manipu-
lándola o instalándola de manera ade-
cuada (fig. 10) o
— esfuerzo voluntario de control de los
patrones tónicos anormales o sincine-
sias por concentración y un mejor cono-
cimiento de su funcionamiento y sus
componentes patológicos.
La primera ayuda a «manejar», a ocu-
parse de su propio cuerpo, a reacomo-
darse a las regiones neurológicamente
deficitarias. La segunda está más cerca-
na al objetivo mismo de la regulación
que se instala; sólo es útil si se automa-
tiza ya que así puede utilizarse funcio-
nalmente.
Globalmente este enfoque ya sea de
carácter estático de instalación o diná-
mico de dirección, es el fruto de la
observación de los patrones predomi-
nantes que alteran la postura y los ges-
tos del paciente. A menudo se trata de
trabajar en sentido inverso, no con una
perspectiva de lucha, lo cual acentuaría
las reacciones liberadas, sino a través
del intercambio, la sensación, la búsque-
da de «vías de acceso», que constituye
E – 26-060-B-10
16 Paso decúbito sentado con apoyo e impulso
del miembro superior izquierdo: dirección distal
de la transferencia del apoyo y del enderezamien-
to por rotación interna de los miembros libres.
17 Transferencia del apoyo en bipedestación con
abertura del lado que soporta y rotación hacia el
lado opuesto: utilización de la plataforma osci-
lante, solicitación por la ubicación del rehabilita-
dor, dirección a partir de la pelvis, avance del
miembro superior con punto clave distal.
una manipulación específica del pacien-
te fluctuante, día a día.
DISOCIACIÓN
O SELECTIVIDAD (figs. 11 a 13)
El «descenso» en la jerarquía del SNC
ya sea para la solicitud motora volunta-
ria o para la coordinación de los movi-
mientos, desencadena movimientos en
bloque, poco selectivos, con frecuencia
estereotipados. Debe buscarse todo tipo
de disociación. La zona axial del cuerpo
suele ser la primera solicitada para la
reconstrucción de la postura: disocia-
ción derecha —izquierda y arriba—
abajo, búsqueda de simetría o de asime-
tría, estimulación de la ventilación limi-
tada por el tono [17]. De la misma mane-
ra, se solicita una selectividad cada vez
9
E – 26-060-B-10
18 Transferencia del apoyo en posición sedente
con abertura del lado que soporta y rotación
hacia el lado contralateral: utilización del globo y
dirección en flexión abducción y rotación externa
del miembro inferior libre.
19 Búsqueda de apoyo sobre la mano: facilita-
ción de la extensión del codo por estímulo táctil
y dirección de la transferencia a partir del otro
miembro superior.
más fina a nivel de los miembros, aso-
ciando cada movimiento segmentario
obtenido localmente con una represen-
tación cinética más global, incluso del
conjunto del cuerpo. La interacción
entre facilitación e inhibición ejerce así
plenamente su función. Se solicita al
máximo la concentración del paciente
en las secuencias. No se sigue ningún
orden (proximodistal o distoproximal)
y prima la adaptación a las posibilida-
des del paciente.
PUESTA EN CARGA Y APOYO
Cualquiera que sea la patología, la rela-
ción que se establece con el soporte re-
presenta una serie de situaciones revela-
doras del estado neurológico del pa-
ciente. El temor, la inseguridad así como
la falta de retorno exteropropioceptivo
caracterizan la ausencia de puesta en
carga. Además, para que la puesta en
carga sea adecuada, necesita rigidez de
la zona que soporta así como la posibili-
10
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
20 Trabajo en flexión anterior: control de la
extensión de la rodilla y del avance de la hemi-
pelvis por medio de una dirección precisa.
21 Búsqueda de reacciones de equilibración en
posición sedente: desequilibrio posterior a partir
de los miembros superiores colocados en eleva-
ción anterior.
dad de adaptación fácil a las variaciones
que dependen de la equilibración. Re-
quiere un alto nivel de control percepti-
vomotor. Al mismo tiempo, la puesta en
carga unilateral libera la motricidad
contralateral de apoyo y se vuelve al sis-
tema de disociación derecha —izquier-
da y de estática— cinética citados pre-
viamente. Aquí se introduce la noción
de «toma de apoyo», alternancia de
carga y descarga, de matiz que conduce
a la acción controlada de cargar más o
menos y de manera adaptada según la
acción que se tenga prevista o que se
haya comenzado. La dirección, la infor-
mación visual y los planos móviles
amplifican este aprendizaje.
Kinesiterapia
22 Dirección de una reacción paracaídas del
miembro superior.
23 Búsqueda de reacción «paracaídas» de los
miembros superiores con la ayuda del globo.
24 Dirección distal con inhibición en eversión
del pie y extensión de la muñeca, provocando la
rotación del cuerpo y la transferencia del apoyo
hacia la derecha.
El apoyo debe ser objeto de una aten-
ción especial ya que constituye la refe-
rencia para la construcción del conjunto
del cuerpo. Pero esta construcción debe
«hacerse flexible» para evocar las reac-
ciones de equilibración y los ajustes
posturales: globo (fig. 14), cilindro,
cacahuete (fig. 15), plataforma oscilante,
etc. Estos movimientos reducidos, pare-
cidos a una danza e impulsados conti-
Kinesiterapia
25 Marcha dirigida: solicitación del encadena-
miento del paso por avance de la hemipelvis
izquierda y de la rotación de los hombros por
avance del miembro superior derecho.
nuamente, tratan de reproducir el efecto
del gesto sobre la postura. Todo gesto
constituye en sí una perturbación pos-
tural y la aptitud para regular estas alte-
raciones ayuda la realización del gesto.
Por último, la puesta en carga es un
medio eficaz para aumentar el tono o
para inhibir el exceso del tono, gracias a
la explotación de las aferencias propio-
ceptivas que provoca. Un paciente neu-
rológico necesita apoyos múltiples y
paradójicamente huye de ellos ya que
no sabe utilizarlos. Cualquier función,
aún la más mínima, se organiza a partir
de puntos de apoyo. Esta educación
constituye la mínima educación para la
seguridad (figs. 7, 11, 16 a 20).
REACCIONES DE EQUILIBRACIÓN
Y DE PROTECCIÓN
Las reacciones de equilibración son más
finas, reflejan un control permanente y
demuestran la complejidad de las redes
neuronales que controlan la postura. El
trabajo al límite de la ruptura del equili-
brio solicita la búsqueda de apoyo en
otra parte del cuerpo, movimientos
compensatorios y reequilibración. Al
sobrepasar este umbral, se desencade-
nan eventualmente reacciones anticaída
como la de saltar sobre un solo pie y la
«paracaídas». De la misma manera, se
pueden solicitar las reacciones de pro-
tección especialmente de la cara.
Estas diferentes reacciones implican
una motricidad a la vez muy fina e
involuntaria. La existencia previa o la
aparición de este tipo de reacciones
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
adaptativas da seguridad al paciente,
porque puede servirse de su cuerpo. El
hecho de facilitar, provocar o incluso
imitar estas reacciones constituye una
rehabilitación que trata de dominar las
reacciones patológicas que el paciente
siente como ajenas (figs. 21 a 23).
TRANSICIONES
La explotación del paso de una posición
a otra como un acto de rehabilitación en
sí, aparece progresivamente en la mani-
pulación del paciente desarrollada por
Bobath y agrupa numerosas nociones
ya mencionadas (cf. arriba). Cada tran-
sición de una posición determinada a
otra, mezcla un gran número de reac-
ciones que se regulan entre ellas y se
modulan por medio de la dirección pro-
puesta y de las sensaciones percibidas
por el paciente. Es un trabajo de «recon-
figuración» del cuerpo en el espacio,
que implica simultáneamente:
— la organización global del cuerpo,
— los reflejos de enderezamiento y de
apoyo,
— las relaciones con el (o los) soporte (s),
— las reacciones de equilibración y de
protección,
— los controles segmentarios, tanto en
facilitación como en inhibición.
El paso de una posición a otra constitu-
ye una acción corporal «total». El con-
junto de las aferencias sensitivosenso-
riales recibidas, proviene de la actividad
producida por el paciente. La acción de
dirección por parte del rehabilitador
tanto en inhibición como en facilitación
se suma a éstas. En este caso se trata
también de la conquista de la seguridad
(figs. 3, 9, 10, 11, 16, 24, 25).
ESTÍMULOS TÁCTILES
Y PROPIOCEPTIVOS
(figs. 12, 13, 20, 26)
El rehabilitador utiliza sus manos y su
cuerpo de diversas maneras; dirigiendo,
ayudando, colocando, haciendo trac-
ción, ajustando, apoyando, solicitando,
estirando, frotando, palmoteando, etc.
Puede tratarse de estímulos táctiles y
propioceptivos específicos: percusiones
E – 26-060-B-10
26 Facilitación del arras-
tre: dirección en rotación
interna del miembro infe-
rior del lado largo; estí-
mulo táctil de la flexión
del miembro inferior del
lado corto.
sobre los grupos musculares poco reac-
tivos o sobre las prominencias óseas,
percusión sobre las zonas reflexógenas,
compresiones o tracciones globales o
segmentarias localizadas, etc. Esta tec-
nología tiene como objetivo la construc-
ción y reconstrucción del movimiento
que refuerza la voluntad del paciente.
En cada encuentro la observación clí-
nica, la evolución en el tiempo de las
alteraciones percibidas, los deseos del
paciente, la especificidad y la expe-
riencia de cada rehabilitador incitan a
la realización de sesiones de rehabili-
tación únicas. A este enfoque puede
sumarse el interrogatorio sistemático
y minucioso sobre el aparato locomo-
tor y sobre otras funciones importan-
tes [25]. Resulta más útil avanzar poco
en una sesión pero acercarse al «gesto
adecuado». No se trata de un manual
que debe seguirse al pie de la letra
sino de un aprendizaje o de un rea-
prendizaje.
ADAPTAR EL MEDIO AMBIENTE
La adquisición de nuevas costumbres
permite al SNC aprender cotinuamente.
Aprende cuanto le propone o le impone
el medio ambiente. Es importante consi-
derar con atención la adaptación al
espacio vital, así sea un lugar familiar o
ajeno. La localización del mobiliario
(cama, sillones, mesa de trabajo, tapiz
de juego, juguetes, etc.) genera un deter-
minado tipo de relaciones entre el
medio y sus habitantes y selecciona los
estímulos que contribuyen a la rehabili-
tación. Además, la disposición general
del mobiliario en un espacio, condicio-
na en gran medida las relaciones entre
las personas en términos de orientación
las unas con respecto a las otras, de dis-
tancia interpersonal y de posibilidades
de comunicación. La pared, la ventana,
la iluminación, los colores (fig. 3) o el
espacio pueden atraer o distraer y
desempeñan un papel permanente e
insidioso en lo concerniente a los com-
portamientos perceptivomotrores y la
distribución del tono; considerar en
estas interacciones forma parte de la
rehabilitación.
11
E – 26-060-B-10
El medio ambiente en contacto inme-
diato con el paciente también ha de ser
objeto de una reflexión preventiva e
incitativa. La forma de una silla, un ins-
trumento, un cojín o de un colchón
puede volver permanente una asimetría
discreta del tono, alterar un reflejo de
enderezamiento o inducir el refuerzo de
un patrón predominante y constituye
un estímulo estable que va a polarizar la
organización motora y perceptiva del
SNC. Los objetos usuales y los soportes
utilizados son también agentes pasivos
de rehabilitación que aportan resulta-
dos: biberón, televisión, sillones, hama-
ca, lugar de trabajo, ordenador, consola
de videojuegos, teléfono, plano inclina-
do, etc. Puede ser muy útil recurrir a
prácticas que requieren artificios (espu-
mas, almohadas, cuñas, hules enrolla-
dos, velcro, etc.).
Frecuentemente en neurología, la silla de
los niños o la de ruedas se convierten
también en espacio vital durante un ter-
cio del día o incluso más. Su adaptación
al paciente así como su adaptabilidad
permiten la concepción de diferentes
instalaciones. La comodidad y la estimu-
lación se alternan y se complementan.
De esta manera el entorno familiar,
escolar e incluso profesional contribuye
a la estimulación adecuada del paciente
con lesión cerebral. Por supuesto, la
rehabilitación no termina en la puerta
de la sala de rehabilitación o del centro;
el pensamiento regulador Bobath incita
a una concepción del espacio y del tiem-
po de rehabilitación, repartidos a lo lar-
go de la vida del paciente.
Otros profesionales
de la rehabilitación [5]
En el enfoque aquí desarrollado, el con-
junto de los profesionales de la rehabili-
tación intervienen formando una conti-
nuidad reeducadora. El ergoterapeuta
aporta su visión global en un contexto
por medio del objeto o la actividad que
él propone (artesanía, juego, actividad
de la vida diaria, etc.) (fig. 27) [18, 22]. Los
profesionales del lenguaje y de la fun-
ción bucofacial (ortofonista, logopeda,
etc.) consideran la expresión y la ali-
mentación como actividades globales
que implican a la totalidad del cuerpo
[19]
. Tanto los servicios de atención médi-
ca como el entorno social del paciente
comparten esta preocupación de lograr
una instalación organizada, un gesto
moderado y la relación adaptada con
medio ambiente. En la concepción
Bobath, estas profesiones no presentan
una diferencia fundamental.
El ergoterapeuta se preocupa de conse-
guir un esfuerzo «adecuado» que no
desencadene ninguna reacción o tono
12
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
A B
27 Gestos con una finalidad en ergoterapia (A y B): dirección de la orientación del miembro superior
y de la transferencia del apoyo. La organización de la situación determina la dirección de la transfe-
rencia.
parásito, de orientar la atención del
paciente hacia el movimiento produci-
do, de organizar todo su cuerpo y de la
utilización óptima de sus posibilidades.
Con todo el equipo, verifica las instala-
ciones y el conjunto de instrumentos
necesarios para el paciente así como la
adecuación del medio ambiente. El
enfoque Bobath incluye: tareas domésti-
cas y clases de cocina para los adultos,
maneras de llevar y cuidar al niño
pequeño por parte de los padres, juegos
y socialización para los niños [23].
Desde el punto de vista de la comunica-
ción, la producción del sonido se consi-
dera relacionada con la producción de
movimiento. Ambos interactúan y se
potencializan. Es frecuente que surja
una palabra o una entonación al final
de una actividad o en caso de una difi-
cultad motora. La voz es el resultado
del funcionamiento de instrumentos
altamente automatizados: la ventila-
ción, los órganos de la fonación, la oro-
faringe, la lengua, la mandíbula y la
cara. Por esta razón, un enfoque orien-
tado únicamente hacia estas esferas es
inútil e incluso puede perjudicar a
causa de la «voluntarización» que pro-
vocaría. La rehabilitación «Bobath» de
estos trastornos se sitúa en la alternan-
cia entre la reacción global del pacien-
te en una situación controlada, por una
parte, y por otra, la solicitación de la
selectividad de una función.
Desde el punto de vista neuroalimenta-
rio, el transporte del alimento, la pren-
sión bucal, la masticación y la deglución
dependen de posiciones globales adap-
tadas de todo el cuerpo. La calidad de la
autonomía alimentaria comienza con la
instalación, la repartición del tono de los
pies a la cabeza y la libertad de las regio-
nes cervicales, temporomandibulares y
de los miembros superiores. Se propone
una dirección cualitativa de cada seg-
mento (mano, cabeza, boca, mandíbula
Kinesiterapia
y lengua) con el fin de intentar la regu-
lación de los patrones patológicos que
impiden la autonomía alimentaria.
Cabe señalar que al contrario, la tentati-
va de producción sonora (silbar, cantar,
gritar, recitar, imitar, etc.), el acompaña-
miento musical y la puesta en una situa-
ción usual de la vida diaria generan el
gesto.
El hecho de encontrar en una sala de
rehabilitación diferentes terapeutas
alrededor de un mismo paciente con
lesión cerebral actuando juntos, como es
la práctica actual, forma parte de un
enfoque que corresponde plenamente
con el pensamiento de los Bobath.
Bobath y el niño [13]
En la actividad de la pareja Bobath, el
niño que sufre de trastornos neurológi-
cos constituye un terreno privilegiado
para perfeccionar su reflexión y afinar
su práctica. Todas las concepciones de
rehabilitación adaptadas al adulto pro-
vienen de su trabajo con los niños.
PATRIMONIO MOTOR
DEL NIÑO [4, 28]
Su concepto del desarrollo se articula
alrededor de cuatro nociones asociadas
con su visión del SNC.
■ Primera noción
El recién nacido posee una experiencia
del movimiento durante su vida intrau-
terina. La modificación del medio
ambiente al nacer, cambia sus activida-
des motoras pero esta experiencia
intrauterina sigue siendo esencial como
base de la evolución ulterior.
Kinesiterapia
■ Segunda noción
El crecimiento progresivo del niño y la
maduración del SNC provocan la apari-
ción de patrones motores diversos por
etapas. Cada niño sigue su propio cami-
no (fig. 8).
■ Tercera noción
«Cuando el niño trata de realizar una
nueva actividad aún difícil de ejecutar,
se implica en este nuevo comporta-
miento motor con mucha perseveran-
cia. Las actividades precedentes pueden
borrarse o deteriorarse por el esfuerzo
necesario para realizar algo nuevo y
difícil. En cuanto el nuevo comporta-
miento motor se adapta, las actividades
motoras precedentes vuelven a surgir y
se integran al comportamiento recién
adquirido» [12]. Hay una competición
entre los comportamientos motores.
■ Cuarta noción
El desarrollo motor no sigue una evolu-
ción lineal de secuencias sucesivas de
adquisiciones separadas. Puede resultar
perjudicial detenerse en la adquisición
de una etapa antes de pasar a otra.
Bertha Bobath habla de los resultados
motores de base en un número impor-
tante de actividades y de las relaciones
diversas entre ellos.
Otras nociones más recientes como:
períodos críticos, de fusión encadenada
de actividades motoras, o la aparición y
selección de estrategias con represión
pero sin desaparición de estrategias
menos adecuadas, no se alejan mucho
de los conceptos de los Bobath [2, 6]. El
movimiento se somete a condiciones
internas y externas y la modificación de
estas condiciones influye en la organiza-
ción de la motricidad. Por ejemplo, la
marcha arcaica del lactante se mantiene
en situación de inmersión (piscina),
aunque desaparece cuando se sostiene
al recién nacido por las axilas sobre una
mesa. La regulación, importante en el
concepto de los Bobath, se consigue a
través del trabajo preciso de las condi-
ciones externas para tratar de modificar
las condiciones internas.
PARÁLISIS CEREBRAL
INFANTIL [9, 14, 23, 29, 31, 32]
Los Bobath insistieron mucho sobre la
importancia del diagnóstico precoz en
la parálisis cerebral infantil. Estudiaron
ampliamente y describieron el paralelis-
mo entre un desarrollo normal y el
desarrollo de los niños con parálisis
cerebral (PC) que es para ellos el criterio
que guía el diagnóstico. Éste se basa en
Concepto Bobath y rehabilitación en neurología
28 Solicitación de los movimientos con instru-
mentos.
la modificación de los comportamientos
motores y posturales y no solamente en
la apreciación de un «retraso». Este
diagnóstico es difícil en el niño peque-
ño, ya que al nacimiento pueden existir
patrones motores calificables de «anor-
males» que desaparecen rápidamente.
La observación prudente y el segui-
miento adecuado permiten evitar los
errores y el tratamiento sólo se comien-
za si los síntomas no desaparecen o se
agravan. Por ejemplo, al nacimiento
puede existir el reflejo de extensión cru-
zada bilateral de los miembros inferio-
res, parecido al patrón espástico del lac-
tante con PC o del parapléjico y desapa-
recer al poco tiempo.
Para los Bobath, el desarrollo de los
niños con PC se ve alterado por los
desórdenes neuromotores y eventual-
mente por las deformaciones ortopédi-
cas. El desarrollo psicomotor de los
niños con PC sigue vías diferentes a las
del niño normal. El estudio de muchos
niños con PC permitió a Bertha Bobath
determinar un desarrollo «previsible»
de cada categoría principal, según el
cuadro clínico [12]: niño espástico, atetósi-
co, hipotónico, etc. El gesto del rehabili-
tador puede adaptarse si se modifica a
través de esta previsibilidad. Ella preci-
sa que la provocación o el refuerzo de
una actividad anormal impedirá el pro-
greso o hará más difícil la adquisición
de cada actividad nueva.
El nacimiento provoca un cambio del
medio exterior con respecto a la expe-
riencia motora que el recién nacido
adquiere in utero y un cambio de las
condiciones internas, con modificación
E – 26-060-B-10
del tono e instauración de eventuales
deformaciones ortopédicas. El manejo
de esta serie de modificaciones puede
dificultar la realización de movimientos
y agrava momentáneamente los com-
portamientos motores del recién nacido.
El rehabilitador toma en cuenta todos
estos parámetros para explotarlos en
lugar de considerarlos como obstáculos.
Los instrumentos ortopédicos han
desempeñado un papel crucial en la
concepción rehabilitadora de los Bobath
relativa al niño con PC. El exceso de
inmovilidad provocada por un aparato
correctivo los incitó a reflexionar sobre
los movimientos y su dirección. ¿No
resulta paradójico abordar la patología
del movimiento a través de la inmovili-
zación correctiva? Es difícil adoptar una
posición ante esta noción, debido a las
fuerzas evolutivas que se ejercen en las
deformaciones ortopédicas del niño con
PC (fig. 28).
Además de los niños con PC y las alte-
raciones del desarrollo desde el naci-
miento, Bertha Bobath se interesó tam-
bién en el enfoque de las deficiencias
neurológicas adquiridas del niño: trau-
matismo craneal, hemiplejía vascular
infantil o patología cerebelosa evolutiva.
Ella subraya la diferencia que existe
cuando hay un desarrollo motor nor-
mal previo a la patología que es inte-
rrumpido súbita o progresivamente.
La experiencia de desarrollo normal
más o menos larga depende de la edad
de aparición y esta progresión se
encuentra perturbada. Además con
respecto al adulto, el SNC no está desa-
rrollado, lo cual deja un espacio de res-
tauración funcional mucho más impor-
tante. Las capacidades de aprendizaje
al modificar el medio ambiente y las
experiencias motoras repetidas son, sin
duda alguna importantes y explotables
ya que se han ido instalando a través
de un desarrollo motor que comenzó
antes de la lesión. Ha podido ejercitar-
se la representación del movimiento en
medio gravitatorio, mientras que en el
caso de los niños con PC, en el mejor
de los casos sólo se han expresado los
movimientos intrauterinos.
Por último, los Bobath también se inte-
resaron en los niños con una deficiencia
intelectual o con varias lesiones cerebra-
les asociadas (trisomía, minusvalía múl-
tiple por encefalopatía, etc.), cuya altera-
ción de la organización percetivomotora
puede ser importante [27, 34]. En este caso,
su trabajo se asemeja a la psicomotrici-
dad. La evolución actual de la readapta-
ción de los niños con lesión cerebral se
inspira en gran parte y amplifica las
bases esquematizadas anteriormente [33].
13
E – 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitación en neurología Kinesiterapia

Futuro del concepto
Bobath
El concepto «Bobath» no es mágico, no
es una receta sino una escuela basada
en la importancia de la calidad del
gesto. El rehabilitador aprende conti-
nuamente al mismo tiempo que trata
de enseñar al paciente. Esta manera
exigente y rigurosa de trabajar en reha-
bilitación neurológica se sitúa en un
contexto histórico determinado. La
rehabilitación es una práctica social, no
una ciencia. Constituye una tentativa
de respuesta a un problema de salud
reconocido por la sociedad en un
momento dado de su historia. La reha-
bilitación en neurología, sus prácticas
así como los conceptos en que se basan
han evolucionado y continuarán su
evolución, ya que está ligada a la socie-
dad que la produjo. De la misma mane-
ra, cada rehabilitador adoptando las
ideas que animan el concepto, participa
en la vida de éste imaginando diaria-
mente una rehabilitación única.
¿Puede pronosticarse una evolución
que conserve o modifique los grandes
rasgos del concepto edificado en su
tiempo por los Bobath?
Su visión se inscribía más o menos en
oposición a una visión exclusivamente
ortopédica del paciente cuya patología
y deficiencia funcional se consideraban
como músculos débiles paralizados y
músculos cortos retraídos en actitudes
viciosas y desequilibrios articulares
consecutivos a la lesión de un cerebro
lesionado e inmutable. Este concepto
ocupa actualmente un lugar importante
desde el punto de vista de la cirugía
neurortopédica, aunque haya evolucio-
nado gracias a la visión neurológica que
no se limita a la mecánica ya que tiene
en cuenta el restablecimiento de las fun-
ciones. La recuperación de las capacida-
des del paciente constituye la prioridad
absoluta. La cirugía corrige el gesto y la
posibilidad de organizarlo al modificar
las estructuras [1, 36].
La rehabilitación concebida a largo pla-
zo, específica y en la búsqueda del re-
sultado óptimo, se sitúa mal en un con-
texto económico dominado por las
ideas de regulación de los costes de la
salud y el rendimiento terapéutico. El
concepto Bobath proviene de un perío-
do próspero económicamente y de una
política de salud nacionalizada, que
permitía un tratamiento del paciente a
largo plazo. Además, no existe una vali-
dación reproducible de la pertinencia
de este enfoque. Hoy y aún más en el
futuro, la noción de función va a ser pri-
mordial y la preocupación por el rendi-
miento relativo a las capacidades del
paciente va a transformar las ambicio-
nes de una rehabilitación basada en la
precisión, el intercambio, el cuerpo a
cuerpo y preocupada por el detalle
reconstruido a cada instante. Si la como-
didad de un tratamiento de rehabilita-
ción muy individualizado y amplia-
mente prescrito no puede mantenerse
en el futuro, ¿deben sacrificarse las ideas
de regulación correctiva, de moldeado
del paciente, de intercambio infinito?
¿Constituye un esfuerzo considerable
para un resultado difícilmente aprecia-
ble? ¿Resulta más satisfactorio para el
rehabilitador la utilización de una técni-
ca sofisticada con la sensación de con-
trol que ésta procura y es éste el princi-
pal móvil no revelado de este enfoque?
Para evitar caer en una utopía ideológi-
ca, el concepto previamente desarrolla-
do no puede mantenerse intacto en un
futuro que tolera menos el comporta-
miento errático, la indecisión, las tenta-
tivas y que exige una eficacia más radi-
cal, la predominancia de la funcionali-
dad, fiabilidad y justificaciones por
medio de los resultados obtenidos; en
cuyo caso, ¿cuáles son los puntos que
deben ponerse en duda desde ahora?
¿Cómo y a partir de qué este concepto
va a transformarse y a incorporar ele-
mentos nuevos basados en un asa con-
servadora correctiva?
Ante todo, desde el punto de vista de la
evaluación, el perfeccionamiento de los
medios para el seguimiento clínico y
funcional de los pacientes permitirá en
un futuro describir de manera más fia-
ble los resultados obtenidos así como la
manera en que se perpetúan en el tiem-
po. Esto conducirá a evaluar de nuevo
el proyecto de la rehabilitación en neu-
rología: bienestar del paciente, inserción
y reinserción en su medio ambiente y
eventualmente adaptación profesional.
En este aspecto, el concepto Bobath con-
tiene respuestas que conciernen la capa-
cidad de «manejarse», es decir, la apti-
tud del paciente para asumirse en cier-
tas actividades, facilitación de las trans-
ferencias y manipulaciones del entorno
con el conocimiento de la dirección y las
técnicas de inhibición.
Sin embargo, la evolución de los para-
digmas en las neurociencias pone de
manifiesto cada vez más la importancia
de la autorganización y de la emergen-
cia, lo cual nos conduce a reconsiderar
la idea de regulación conservadora y de
retorno a la norma. La integridad del
concepto se basa sobre un conocimiento
del movimiento normal y su reconstruc-
ción. Pero el aspecto neurológico se
organiza teniendo en cuenta la biome-
cánica disponible y hace surgir una
solución «de elección» temporal, si es
posible económica y que responda a la
actividad prevista. En esta visión auto-
organizadora, la noción de programa
motor y de patrón debe cuestionarse, ya
que el modo de funcionamiento más
usual del SNC se resume a dos palabras:
«acomodamiento» y compromiso ins-
tantáneo. En este marco teórico ya no
resulta pertinente buscar un gesto pare-
cido al gesto anterior o «normal», pues
equivaldría a poner el sistema bajo pre-
sión y no a una libertad de organiza-
ción. En esta hipótesis, la ciencia de la
dirección del rehabilitador no está al
servicio de una construcción y recons-
trucción hacia la «norma», o lo «habi-
tual», sino que sigue paso a paso y opti-
miza las estrategias singulares del
paciente. Gracias a la plasticidad cere-
bral se pasa de un asa conservadora a
una asa creativa que no invalida la pri-
mera sino que busca el enriquecimiento
del gesto incluso fuera de los caminos
conocidos. La rehabilitación es un pro-
pósito colectivo: el paciente, los rehabi-
litadores, el equipo terapéutico, el
entorno y el medio ambiente estimulan
la aparición de estrategias adaptadas y
adaptables. Todas las capacidades de
observación y de manipulación del
paciente que desarrolla la rehabilitación
Bobath pueden alimentar este concepto
reorientado hacia la búsqueda del gesto
«adecuado». Se prefieren los criterios de
factibilidad, seguridad y reproducibili-
dad que conducen a la automatización a
los criterios de conformidad. El cuidado
del rehabilitador se desvía del funciona-
miento propio de la especie humana
exenta de lesión neurológica, hacia el
estudio de las múltiples estrategias pro-
puestas por la cohorte de pacientes en
su diversidad. En este caso, se trata de
una perspectiva del ser humano, un
conocimiento profundo de la noción de
diferencia, incluso de alteridad.
Para terminar, actualmente está en
curso la interacción con otros conceptos
de rehabilitación. Mientras que en el
concepto Bobath el asa correctiva tiende
a desplazarse del exterior hacia el inte-
rior del paciente por medio de la apro-
piación progresiva de todo lo que corri-
ge el tono, la postura y el movimiento,
en el proyecto motor su corolario que es
la hipótesis perceptiva, se desplaza
hacia el individuo rehabilitado. Esta
visión más cognitiva exige que el pa-
ciente decida la acción y proyecte su
realización. El rehabilitador se aparta,
dirige y ordena poco, él organiza las
situaciones rehabilitadoras. Bobath
avanzaba ya en esta dirección en cuanto
se refería al moldeado del medio
ambiente. Se solicitan motivación, jui-
cio, elaboración y decisión.
¿La dimensión emocional de toda rela-
ción humana particularmente incre-
mentada a través de una distancia inter-
corporal estrecha entre el paciente y el
rehabilitador, constituye también un

14
Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitación en neurología E – 26-060-B-10

instrumento de rehabilitación que debe
pensarse y conceptualizarse? ¿El inter-
cambio extraordinario que ocasiona la
práctica «del concepto Bobath» no con-
tiene ya este modo de activación?
Aunque las dimensiones relacionales
que se desprenden de la práctica del
concepto Bobath están cotidianamente
en acción en las salas de rehabilitación,
su reconocimiento, racionalización y
explotación son caminos aún inexplora-
dos. En su origen, el método Bobath es
una práctica interhumana e interactiva.
Si la frase clave del concepto de reha-
bilitación neurológica fuera «percibir
el movimiento normal para aprender
o recobrar el movimiento normal»
podría convertirse en «utilizar y perci-
bir los movimientos alrededor de la
norma para encontrar y aprender,
incluso en lo anormal del movimiento
utilizable» [16].
Agradecimientos: los autores agradecen a
Muriel Chivilo y Valérie Guay, fisioterapeutas
de la unidad de rehabilitación Widal O, del hos-
pital Raymond Poincaré, Garches por su partici-
pación en la iconografía y a Dominique Moreau
y Tineke Schmidt kinesiterapeutas y Carole
Guillot, ergoterapeuta del servicio del Profesor
Lacert, Hospital Raymond Poincaré, Garches.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cochet H, Allamargot T, Bertin A, Jaillard P, Lapierre S et Lassalle T. Concept Bobath et rééducation en neurologie.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-060-B-10, 2000, 14 p.

Bibliografía

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