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FORMATO DE REMISION DE RECETA CHEQUE

NOMBRE FARMACIA:

RUT: COMUNA:

UBICACIN:

PRODUCTO: SALDO ANTERIOR:

CODIGO: CANTIDAD RECIBIDA:

TOTAL DISPONIBLE:

SERIE N RECETA CANTIDAD FECHA NOMBRE NOMBRE Y RUT


DESPACHADA DESPACHO PACIENTE DEL MEDICO

TOTAL SALDO PARA


DESPACHADAO MES

___________________ ______________________ ____________________

FECHA NOMINA NOMBRE FIRMA QF INSPECTOR NOMBRE FIRMA QF


DT

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