UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL

DEPTO. DE ACCIÓN SANITARIA

FORMULARIO TIPO DE NOTIFICACION DE APLICACIONES DE PLAGUICIDAS D.S. 157/05 MINSAL

I) DE LA EMPRESA APLICADORA
RAZON SOCIAL:
NOMBRE DE FANTASIA:
Nº RESOLUCIÓN:
REPRESENTANTE LEGAL:
REPRESENTANTE TÉCNICO: REGIÓN:
DIRECCION: COMUNA:
RUT DE LA EMPRESA: E-mail:
TELEFONO CONTACTO: FAX:

II) DE LA APLICACIÓN

NOMBRE DEL CONTRATANTE:

DIRECCION CONTRATANTE:
RUT CONTRATANTE: TELEFONO CONTACTO:
DIRECCIÓN LUGAR DEL TRATAMIENTO:
REGIÓN: COMUNA:
DIAGNÓSTICO Y PLAGA A CONTROLAR:
NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO O MEZCLAS Y CANTIDAD APLICADA POR UNIDAD CON SU RESPECTIVO Nº
DE REGISTRO DEL ISP (En caso de labores de desratización deberá consignar el número, tipo y cantidad de cebos
utilizados):
INGREDIENTE ACTIVO DEL PRODUCTO O MEZCLAS:

FECHA DE LA APLICACIÓN: HORA INICIO: HORA TÉRMINO:

PERIDO DE REENTRADA:
INDIQUE NOMINA DE TRABAJADORES: ( NOMBRE Y RUT):

INDIQUE NOMINA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

Marque con una cruz la existencia de los siguientes establecimientos, vecinos del recinto a tratar e
indique la distancia a ellos desde el límite del lugar a tratar:

Casas Fuentes de Otros

Escuelas Est. Salud Industrias
habitación agua (especificar):
Se instalaron o instalarán letreros conforme al art. 86, del D.S. 157/05 MINSAL: Sí No
Se dio o dará aviso a los lugares aledaños como viviendas, entregando
Sí No
la información señalada en el art. 86, del D.S. 157/05 MINSAL:
Fecha de los avisos:
Se utilizaron otros métodos de Aviso: Cual: Fecha:
En caso que existan recomendaciones adicionales para este control de plagas, detallarlas:
III) UBICACIÓN DEL LUGAR DE APLICACIÓN (Explique con un croquis la ubicación del o los lugares de
aplicación, casas, jardines, y acceso al lugar).

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN:

RUT: CORREO ELECTRÓNICO:

FECHA NOTIFICACION: HORA NOTIFICACION:

Nota: La notificación debe realizarse con al menos 5 días hábiles antes de la aplicación mediante fax, correo electrónico u otro
medio idóneo.

Quien suscribe declara que la información contenida en la presente solicitud y los documentos adjuntos son verídicos.

Consultas y dudas, Rodríguez #611, Copiapó, de Lunes a Viernes de 9:00 a 13:45 hrs. www.seremidesaludatacama.cl (Formulario OIRS).

Correo Electrónico para notificar: revep.atacama@redsalud.gov.cl