Posadas, Misiones ……………………….........

Consentimiento informado
Por la presente, el/la Sr/Sra………………………..………………………… DNI N°
……………………… de……… edad, luego de haber sido luego de haber sido informado/a por el
profesional tratante sobre la modalidad y características del plan de tratamiento psicoterapéutico, de
acuerdo a las condiciones que se detallan a continuación, presta su expreso consentimiento para que
el/la mismo/a, reciba el tratamiento que el profesional evaluador considere más conveniente para su
cuadro de base al momento de la entrevistas iniciales, y se responsabiliza a su vez, de seguir
consecuencias que pudieran surgir suspensión brusca e inconsulta dicha intervenciones.

Cuestiones relativas al tratamiento:

- Los encuentros se llevarán a cabo 1 (una) vez por semana.

- Los encuentros tendrán una duración de 50 minutos.
- Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto respecto a la información recibida en el
ejercicio profesional, cuyo límite solo puede justificarse en una justa causa de acuerdo a lo
establecido en el Código de Ética del Colegio de Psicólogos de Misiones.

Cuestiones relativas al encuadre del tratamiento:

- Las entrevistas que se soliciten fuera del día y horario pautado (ej. Llamadas de
emergencia, audios de largas duraciones) también deberán ser consideradas y abonadas
como una sesión más.
- Se respetarán los horarios establecidos para cada sesión, comienzo y finalización.
- En caso de ausencia se deberá dar aviso al profesional con más de 2 hs de anticipación. En
caso contrario, se abonara la totalidad de los honorarios convenidos.
- La tolerancia de espera al paciente es de 15 minutos, transcurrido ese tiempo, la sesión
queda cancelada.
- Los honorarios se actualizaran los meses de Enero y Junio de cada año. Teniendo un
aumento del 20 % en dichos meses.
- La elaboración de informes tiene un costo adicional, tendrá el mismo valor que un
encuentro. En caso de que se soliciten informes psicopedagógicos se tendrá en cuenta los
honorarios dispuestos por el Colegio de Psicólogos de Misiones.

Causales de baja de tratamiento:

- Incumplimiento de las intervenciones indicadas por el profesional tratante.

- 2 (dos) inasistencias continuas.
- Falta de pago de honorarios.

Firma y aclaración del paciente Firma y sello del profesional