GUA INSTITUCIONAL DEL EXPEDIENTE CLNICO

EXPEDIENTE CLNICO

HOSPITAL ESPAOL
Cdigo: PrANS-1

Versin: A

Fecha de
Elaboracin:
Junio 2013

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JUSTIFICACIN
Sabiendo que nuestra Institucin pertenece al Sistema Nacional de Salud, est
obligada a cumplir con la norma NOM-004-SSA3-2012; por lo que la informacin
que derive de la atencin al paciente, debe estar contenida en el expediente
clnico de manera veraz, confiable, suficiente y con calidad, as como estar
disponible de manera oportuna conforme a la norma y ordenes jurdicos aplicables.
INTRODUCCIN
El programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de
la atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales
objetivos que se definieron en el Plan Sectorial de Salud 2013-2018.
La NOM-004-SSA3-2012 representa el instrumento para la regulacin del
expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de calidad, permitiendo los
usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin y estadstico.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el
territorio nacional para los establecimientos, personas fsicas y morales del
Sistema Nacional de Salud de los sectores pblico, social y privado; por lo que esta
institucin hospitalaria y su personal estn obligados a su cumplimiento.
Con el objetivo de establecer reglas claras respecto al manejo del expediente
clnico, que lleve a la Institucin al cumplimiento estricto de la reglamentacin en
la materia, se redactaron las presentes polticas, que fijan las bases sobre las
cuales los distintos prestadores de servicios de la salud deben actuar en este
tema. Estas polticas han sido previamente aprobadas por el cuerpo directivo de la
institucin; por lo que su cumplimiento es obligatorio para toda persona que tenga
intervencin en el adecuado manejo del expediente clnico, y su incumplimiento
ser sancionado conforme a la reglamentacin interna correspondiente.
OBJETIVO
Establecer las POLTICAS convenientes para que se cumplan los lineamientos y
procedimientos de elaboracin, integracin, acceso, uso y control de la informacin
que genere el expediente clnico, de acuerdo a las disposiciones contenidas en la
norma 004-SSA3-2012 para su adecuado manejo.
ALCANCE
Debern ser observadas por todo el personal de la salud que intervenga en la
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Lic. Luz Maria Lpez Cerdeira

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Lic. Hector Flores Hidalgo

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Dr. Jose Luis Sanjurjo Garcia

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integracin y manejo del expediente clnico en todas las reas del Hospital.
Se basa conforme a lo dispuesto en la NOM-004-SSA3-2012, Ley General de
Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, y dems
ordenamientos legales aplicables; en donde se define que los prestadores de
servicios mdicos estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en
los trminos previstos en la norma. El Hospital es solidariamente responsable,
respecto al cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que
preste sus servicios en el mismo, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
POLTICAS
1. REQUISITOS GENERALES DE LAS NOTAS. Todas las notas en el
expediente clnico debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, y sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado, con nombre completo y firma del personal de
salud correspondiente. En caso de existir error en la elaboracin de una nota,
se deber sustituir por otra en el mismo momento de su elaboracin.
2. ORDEN DE INTERNAMIENTO. Todo paciente para poder ser ingresado
requiere de una orden escrita de internamiento por parte de su mdico
tratante, la cual debe formar parte del expediente clnico.
3. INGRESO DE PACIENTES. Al ingreso de un paciente a la Unidad de
Urgencias, el mdico adscrito responsable deber valorar si requiere contar
para la adecuada atencin con el expediente clnico conformado con motivo
de las atenciones anteriores, debiendo en su caso solicitarlo al Archivo
Clnico.
En el caso de ingresos a hospitalizacin ya sea por urgencias o con orden de
internamiento de mdico tratante, el personal del rea de admisin que se
encuentre tramitando el ingreso, deber en el caso de que el paciente haya
tenido internamientos anteriores, lo cual verificar en el sistema de
cmputo, solicitar al Archivo Clnico el expediente correspondiente, para el
efecto de que al momento en el que el paciente se instale en la habitacin
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que se haya asignado, se cuente ya con el expediente por parte del personal
del rea en donde se le brinde la atencin.
En el supuesto de que el paciente no haya tenido atenciones anteriores en la
Institucin, se le asignara en estricto orden numrico un nmero de
expediente, el cual ser utilizado en lo sucesivo en cualquier atencin.
4. CONTRATO. Al momento del ingreso, el paciente y/o su responsable,
suscribirn un Contrato de Prestacin de Servicios (ordenata); debindose
agregar una copia al expediente clnico. En dicho contrato se especificar el
nmero de expediente relativo.
5. NOTAS DEL EXPEDIENTE CLNICO. En relacin con las notas que debe
contener el expediente clnico, se establecen las siguientes polticas:
5.1 NOTA DE INGRESO. Deber ser elaborada y firmada por el mdico
tratante que ingrese al paciente preferentemente en las primeras 2 horas
de estancia del mismo en su cama, para lo cual podr solicitar el apoyo
de los mdicos residentes o internos de pregrado asignados al servicio en
el que se encuentra el paciente.
Cuando el paciente ingrese por urgencias, ser suficiente la nota de
ingreso elaborada en esta ultima Unidad (Denominada HOJA DE
TRANSFERENCIA HOSPITALARIA), sin que haya necesidad de elaborar una
nueva.
5.2 HOJA DE EGRESO HOSPITALARIO (De urgencias). Deber ser
elaborada y firmada por el mdico adscrito al Servicio de Urgencias, al
momento de decidir el alta correspondiente. Dicho mdico adscrito podr
solicitar el apoyo de los mdicos residentes o internos de pregrado que se
encuentren asignados al servicio, para la elaboracin de las notas.
5.3 HISTORIA CLNICA. Deber ser elaborada en cada internamiento del
paciente, por el mdico interno de pregrado que asigne el residente a
cargo del paciente, con la supervisin y la validacin de este; lo anterior
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preferentemente dentro de las primeras 2 horas de estancia del paciente

en su habitacin correspondiente. Deber ser firmada por quien la
elabor, quien la supervis y por el mdico tratante.
Solo cuando el paciente reingrese al Hospital por el mismo motivo o
padecimiento no ser necesario elaborar una nueva Historia Clnica;
siempre que el reingreso se presente dentro del trmino de 30 das
posteriores a su ultimo egreso.
Tratndose de Consulta Externa y servicios que presten atencin a
pacientes ambulatorios se utilizara el formato denominado Historia
Clnica Abreviada, la cual solo tendr vigencia de 1 ao.
En el caso del servicio de Maternidad se utilizara el formato de Historia
Clnica Abreviada y solo tiene vigencia de 30 das.
5.4 VALORACIN NUTRICIONAL INICIAL. En este formato se documenta
el resultado de la evaluacin inicial de tamizaje nutricional en caso de
identificar riesgo nutricional se realiza una evaluacin exhaustiva
nutricional por la nutriloga responsable. Este formato permite detectar si
el paciente requiere de intervencin de la nutriloga de una manera
exhaustiva, para lo cual existe un formato que se debe solo en los casos
necesarios.
5.5 EVALUACIN FUNCIONAL INICIAL. En este formato se documenta el
resultado de la evaluacin inicial de tamizaje funcional, este formato nos
permite detectar
si el paciente necesita apoyo del servicio de
Rehabilitacin, realizando una valoracin exhaustiva si es el caso, es
requisitado por el mdico interno o residente y supervisado por el mdico
rehabilitador. Este formato no es utilizado en pacientes peditricos.
5.6 EVALUACIN PSICOLGICA INICIAL. En este formato se documenta
el resultado de la evaluacin psicolgica inicial Es un formato que solo se
elabora en la Unidad Hospitalaria Infantil, se aplica a los pacientes
peditricos y si es necesario se dar apoyo del departamento de
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Psicologa, en los pacientes adultos esta evaluacin se documenta en el

formato de evaluacin inicial.
5.7 EVALUACIN INICIAL. En este formato se documenta el resultado de
la evaluacin social, econmica, cultural, psicolgica de tamizaje, criterios
para la planeacin temprana del alta, evaluacin del dolor e identificacin
del riesgo de cadas. Es requisitada por la enfermera a cargo del paciente.
Este formato no es utilizado en pacientes peditricos.
5.8 FORMATO DE EDUCACIN AL PACIENTE Y SU FAMILIA. En este
formato se documenta el resultado de la identificacin de necesidades de
educacin, barreras para el aprendizaje, la evaluacin de la disposicin
para aprender y la educacin proporcionada sobre el padecimiento,
aspectos institucionales y lo que el paciente necesite.
5.9 LISTA DE PROBLEMAS. Este formato deber ser nico en el
expediente, es decir que no se deber elaborar uno por cada
internamiento del paciente, sino que una vez abierto slo ser necesario
manejar una hoja. Deber ser requisitado por quien lo elabora en el
mismo momento y siguiendo un orden cronolgico.
5.10 NOTA DE EVOLUCIN. Deber ser elaborada y firmada por el mdico
que otorga la atencin al paciente cuando menos una vez por da, siendo
responsabilidad del mdico residente encargado del paciente vigilar y
otorgar las facilidades necesarias, a los mdicos tratantes, para su
elaboracin.
Cuando el paciente tenga mdicos interconsultantes en participacin
activa estos debern elaborarlas bajo las mismas condiciones
establecidas previamente. En caso que se considere conveniente se
realizar una nota de evolucin por el mdico adscrito a cargo del turno.
Tratndose de la Consulta Externa la nota deber ser elaborada y firmada
por el mdico que otorga la consulta.

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5.11 NOTA DE INTERCONSULTA. Deber ser elaborada y firmada por el

mdico interconsultante, en el momento posterior a la primera visita al
paciente, lo cual no podr ser mayor a 24 horas; siendo responsabilidad
del mdico residente
encargado del paciente vigilar y otorgar las
facilidades necesarias, a los mdicos tratantes, para su elaboracin.
Las notas subsecuentes debern elaborarse conforme a lo sealado en el
punto 5.9 (notas de evolucin) hasta el momento que termine su
intervencin.
5.12 NOTA DE INDICACIONES MDICAS. Deber ser requisitada y firmada
por el mdico tratante,
por lo menos una vez al da, siendo
responsabilidad del mdico residente o interno encargado del paciente,
vigilar y otorgar las facilidades necesarias, en su elaboracin.
5.13 NOTA PREOPERATORIA. Deber ser elaborada y firmada por el
mdico cirujano que intervendr al paciente previo a la ciruga, siendo
responsabilidad del mdico residente encargado del paciente vigilar y
otorgar las facilidades necesarias, a los mdicos que otorguen la atencin,
para su elaboracin.
5.14 NOTA PREANESTSICA, DE VIGILANCIA, REGISTRO ANESTSICO,
POST ANESTSICO Y REGISTRO DE RECUPERACION. Deber ser
elaborada y firmada por el mdico anestesilogo que brinda la anestesia
al paciente, durante y posterior a la ciruga. Siendo responsabilidad del
mdico residente de anestesiologa encargado del paciente, vigilar y
otorgar las facilidades necesarias, a los mdicos que otorguen la atencin,
para su elaboracin.
5.15 NOTA POST OPERATORIA. Deber ser elaborada y firmada por el
mdico cirujano que intervino al paciente al trmino de la ciruga. Siendo
responsabilidad del mdico residente de ciruga encargado del paciente,
vigilar y otorgar las facilidades necesarias a los mdicos que otorguen la
atencin, para su elaboracin.
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5.16 NOTA DE EGRESO. Deber ser elaborada y firmada por el mdico

tratante del paciente previo a su egreso independiente de la causa
(mejora, traslado o muerte) en el formato correspondiente, (triplicado) ;
siendo responsabilidad del mdico residente e interno encargado del
paciente vigilar y otorgar las facilidades necesarias para su elaboracin.
elaboracin.
El formato cuenta con 3 ejemplares, uno para el paciente o el familiar
responsable, segn sea el caso, el cual deber ser firmado de recibido;
otro para el mdico tratante; y un ltimo para el expediente. Segn lo
indica el mismo formato.
5.17 REPORTES DE ENFERMERA. Debern elaborarse y firmarse por la
enfermera a cargo del paciente en cada turno, segn corresponda.
5.18 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN. Deber
requisitarse este documento cuando se decida someter al paciente a
cualquier procedimiento diagnstico, rehabilitatorio o de tratamiento que
se considere de riesgo para el mismo. Esta deber ser obtenida por el
mdico a cargo del procedimiento, previa explicacin clara de los riesgos,
beneficios y alternativas teraputicas correspondientes para el paciente.
El mdico residente podr requisitarla y brindar la informacin
correspondiente slo en los siguientes casos, sin excepcin alguna:
procedimientos de transfusin, acceso vascular en habitacin, estudios
de imagenologa y sujeccion. Queda estrictamente prohibido que el
interno de pregrado sea quien proporcione la informacin y suscriba
cualquier carta de consentimiento bajo informacin. Este formato deber
ser suscrito en todos los casos por el propio paciente, y slo en los casos
en los cuales por su condicin fsica o mental no pueda hacerlo, es decir
se considere no apto, ser suscrito por el familiar ms cercano en grado
que lo acompae. Asimismo, deber ser suscrita por el propio mdico a
cargo del procedimiento que se autoriza, as como por dos testigos, de
preferencia uno por parte del hospital y otro por parte del paciente. Por
ningn motivo se podr realizar el procedimiento que se ha programado,
si no se encuentra previamente autorizado el acto correspondiente, salvo
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que se trate de una urgencia en la cual se pueda ver involucrada la vida,

una funcin u rgano, y no exista familiar o persona alguna que autorice
el procedimiento; caso en el cual se otorgar la atencin, certificndose
por dos mdicos presentes, la necesidad de practicar el procedimiento,
asentndolo en esa forma en el expediente clnico.
Slo en los casos que se trate de estudios diagnsticos (radiologa,
endoscopia, cardiologa) en los cuales se requiera consentimiento
informado, el formato ser requisitado por el mdico que se encuentre a
cargo del piso que corresponde y ser firmado como informante por parte
del mdico radilogo, tcnico radilogo o residente de radiologa que
reciba al paciente, previa comprobacin de que le paciente ha recibido la
informacin.
Cuando se autoricen tratamientos continuados o de varios eventos o
sesiones, ser suficiente el consentimiento bajo informacin inicial, en el
cual se deber sealar esta circunstancia. Cuando cambie la situacin del
paciente y
haya necesidad de un nuevo consentimiento, deber
requisitarse.
En todo caso se deber utilizar el formato de consentimiento que
corresponda al procedimiento que se llevara a cabo y si este no existe, se
deber utilizar el consentimiento general denominado CARTA DE
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN PARA PROCEDIMIENTO O
INTERVENCIN DE ALTO RIESGO.
5.19 FORMATO DE EGRESO VOLUNTARIO. Debe solicitarse la suscripcin
de este formato, cuando el paciente y/o su responsable, decidan no
continuar su atencin en la Institucin, y el paciente no se encuentre
dado de alta por parte del mdico tratante. Deber ser elaborada por el
mdico residente que se encuentre a cargo del paciente, debiendo
suscribirse por el propio paciente y slo cuando ste no pueda firmar por
su condicin fsica o mental, ser suscrita por el familiar ms cercano en
grado que lo acompae.
Se deber entregar un resumen clnico debidamente firmado, de la
atencin proporcionada, donde se especifique con claridad las medidas
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recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la

atencin de factores de riesgo, por parte del mdico que lo atiende.
Cuando se considere que existe riesgo para el paciente, dada su gravedad
o condicin, deber solicitarse la firma responsiva de un mdico que
contine con la atencin y se responsabilice del paciente.
Por ltimo, se deber recabar acuse de recibo del resumen clnico que se
entregue al paciente y/o a su responsable, el cual quedar agregado al
expediente clnico.
5.20 AVISO DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO. Deber ser
elaborada y firmada por el mdico que otorga la atencin en aquellos
casos donde se presume que se ha cometido un ilcito. Dicho formato se
encuentra en el servicio de Urgencias del Hospital. Ser responsabilidad
del mdico residente e interno encargado del paciente vigilar y otorgar las
facilidades necesarias, a los mdicos que otorguen la atencin, para su
elaboracin.
Cuando se trate de un caso mdico legal, relacionado con disparo de
arma de fuego o explosivos el aviso se deber realizar en el sistema
autorizado para tal efecto por la Secretaria de Salud del Gobierno del
Distrito Federal.
5.21 CERTIFICADO DE DEFUNCIN. Deber ser requisitado y firmado por
el mdico titulado que asisti al enfermo o le conste el motivo de la
defuncin. Siendo responsabilidad del mdico residente encargado del
paciente vigilar y otorgar las facilidades necesarias, a los mdicos que
otorguen la atencin, para su elaboracin.
En ningn caso se podr obligar a un mdico residente a elaborar o firmar
un certificado de defuncin, en los casos donde no le conste la causa de
la muerte o pueda certificar la defuncin.
5.22 CERTIFICADO DE NACIMIENTO. Deber ser requisitado y firmado por
el mdico titulado que asisti a la madre durante el alumbramiento, o
bien por el mdico pediatra que asisti al recin nacido.
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5.23 CERTIFICADO DE MUERTE FETAL. Deber ser requisitado y firmado

por el mdico obstetra o pediatra que haya atendido al recin nacido
previo a su defuncin. Siendo responsabilidad de las autoridades
hospitalarias encargadas de maternidad el cumplimiento de su llenado,
as como anexar una copia del mismo al expediente de la madre.
6. CAMBIO DE MEDICO TRATANTE. Cuando, por cualquier motivo, sea
necesario realizar un cambio de mdico tratante deber requisitarse el
formato de "Cambio de mdico tratante" con los siguientes datos: motivo del
cambio, nombre completo y firma del mdico tratante actual, nombre
completo y firma del mdico que se queda a cargo del paciente y nombre
completo y firma del paciente o familiar responsable, siendo estos dos
ltimos indispensables para el cambio. Este formato se llevar al
departamento de admisin quien firmar de enterado en el mismo formato
para despus anexarse al expediente clnico junto con la nueva ordenata que
ser impresa por el departamento de admisin. A partir de este momento el
expediente clnico tendr el nombre del nuevo mdico tratante en notas e
indicaciones.
7. COPIAS DE EXPEDIENTE CLNICO. Se encuentra estrictamente prohibido
proporcionar copias de los expedientes clnicos; la informacin se otorgar
slo verbal, y en su caso se proporcionar resumen clnico que deber ser
solicitado por escrito por el paciente, familiar, tutor o representante,
especificndose con claridad el motivo de la solicitud.
En todo caso el encargado de realizar este trmite ser el Archivo Clnico;
por lo que cuando se presente alguna solicitud, se debe dirigir a la persona
solicitante a este departamento.
Esto no es obstculo para proporcionar a los pacientes en caso de requerirlo,
copias de los estudios diagnsticos que se hubieran realizado, toda vez que
son propiedad del mismo.

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8. PRSTAMO DE EXPEDIENTES CERRADOS. Para efecto de lograr un

correcto control de los expedientes clnicos en el archivo, no se permitir el
prstamo de expedientes a persona alguna, salvo su revisin en el propio
archivo, previa autorizacin. Cuando se acredite con la autorizacin
correspondiente del Jefe de curso o Jefe de Servicio, podr proporcionarse el
expediente para presentacin de casos clnicos;
en este sentido, el
expediente ser prestado nicamente el da de la presentacin y deber ser
devuelto el mismo da. Asimismo, en caso justificado, el archivo clnico podr
otorgar copias fotostticas del expediente clnico o escanear estudios para
fines de enseanza o investigacin, previo las firmas de responsivas
correspondientes.
9. RESPONSABILIDADES. Es responsabilidad de mdicos, enfermeras y en
general del personal en general del servicio en donde se encuentre el
paciente, el adecuado manejo del expediente clnico.
Ser responsabilidad de la Recepcionista de piso, la custodia del expediente
clnico, debiendo para tal efecto cumplir los procedimientos necesarios para
su supervisin. Si no se encuentra ser responsabilidad de la Jefa de
Enfermera o el personal de enfermera.
10.
ORDEN DEL EXPEDIENTE. El orden que se dar a las notas del
expediente clnico, por parte de las personas que tengan a su cargo su
manejo, ser en orden descendente y cronolgico, siguiendo la secuencia
prevista para los distintos formatos designados para el equipo de salud, por
medio de las pestaas de colores:
PESTAA INGRESO Y EGRESO (COLOR AZUL) .
Contrato de prestacin de servicio (ordenata) y orden de internamiento
Historia Clnica
Valoracin Nutricional
Nota de Ingreso de Urgencias y/o Nota de Ingreso a Hospitalizacin
Nota de ingreso a piso o unidad especializada (UTIP, UCIN, UTI, UCCE, UG,
etc)
Nota de egreso de piso o Unidad especializada
Nota de Alta
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Hoja de Egreso Voluntario

Nota de referencia
Lista de problemas
PESTAA DE EVOLUCIN (COLOR NARANJA)
Nota de Evolucin
Solicitud de Interconsulta
Nota de Interconsulta
Formato de Educacin al Paciente
PESTAA DE INDICACIONES (COLOR VERDE)
Indicaciones mdicas
PESTAA ENFERMERA (COLOR MORADO)
Hoja de registro de enfermera
Hoja de valoracin exhaustiva y manejo general del dolor
Hoja de valoracin del estado general del paciente
Valoracin del riesgo de cadas
Valoracin de lceras por presin
Hoja de enfermera registro horario
Valoracin del enfermo terminal
Formato de registro de procedimientos transfusionales
Hoja de control de paciente diabtico
Hoja de urgencias
PESTAA DE ESTUDIOS DE APOYO DIAGNSTICO (COLOR ROJO)
Reporte de laboratorio y microbiologa
Reporte de imagen
Electrocardiograma
Reporte de estudios especiales (neurofisiologa, medicina
ecocardiografa, etc)
Reportes de patologa
Valoracin de infectologa
Otros (inhaloterapia, rehabilitacin, cmara hiperbrica, etc.)

nuclear,

PESTAA DE CONSENTIMIENTOS (COLOR ROSA)

Formato de consentimiento informado
Autorizaciones
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Certificaciones
PESTAA QUIRFANO (AZUL AIL)
Hoja de marcaje
Reporte pre-operatorio de enfermera
Reporte trans-quirrgico de enfermera
Reporte post-operatorio de enfermera
Valoracin Pre-anestesia/ post-anestesia
Nota trans-quirrgica de anestesia
Nota pre-operatoria
Nota post-quirrgica
Nota de recuperacin post-quirrgica y alta de recuperacin
Nota de evolucin post-anestesia
11.
CONSERVACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO. Los expedientes
clnicos de los pacientes se resguardan por un periodo de 10 aos en el
archivo clnico, contados a partir del ltimo internamiento y despus se
envan al archivo muerto para ser destruidos por una empresa externa que
realizar la trituracin dentro de las instalaciones del Hospital.
12.
FORMATOS ELECTRNICOS. La Institucin con la finalidad de
facilitar la elaboracin de las notas del expediente clnico, podr establecer
formatos electrnicos, los cuales debern elaborarse conforme a las reglas
que se establezcan por el Subcomit correspondiente, siempre y cuando se
impriman y suscriban para su integracin en el expediente clnico.
Los mdicos tratantes e interconsultantes sern apoyados por los mdicos
residentes e internos de pregrado en los trminos establecidos en estas
polticas, siendo necesario en todos los casos, la firma de los mdicos
tratantes e interconsultantes.
13.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS O NOTAS MDICAS REALIZADAS
FUERA DE LA INSTITUCIN. En los casos en que los pacientes ingresen
estudios diagnsticos realizados fuera de la Institucin, stos debern
integrarse en copia al expediente clnico, en la pestaa correspondiente.
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14.

CONFIDENCIALIDAD Y MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO.

El personal que puede tener acceso a la informacin del
expediente clnico es:
Mdico tratante e interconsultantes
Mdicos Residentes e internos de pregrado
Auditores mdicos internos
Personal de Enfermera
Otros profesionales de la salud involucrados en la atencin del
paciente
Mdicos de las aseguradoras
Personal administrativo del Archivo Clnico

13.1. En caso de que el paciente ingrese con motivo de un seguro de gastos

mdicos, o sea derechohabiente de empresa con la cual se tenga
celebrado contrato; los mdicos supervisores previamente autorizados e
identificados, podrn revisar el expediente clnico siempre y cuando
muestren la identificacin correspondiente y vigente, adems de estar
autorizados de manera escrita por la aseguradora en la cual trabajan;
dicho listado se encontrar en la Central de Enfermera y ser verificada
por la recepcionista o el personal de enfermera. No obstante, por ningn
motivo se les permitir realizar anotaciones o comentarios en los
mismos.
Queda estrictamente prohibido sacar copias fotostticas, fotografas,
escanear, tomar hojas, realizar anotaciones, o cualquier accin que
manipule la seguridad y confidencialidad del paciente.
13.2. Todo el personal del Hospital Espaol deber resguardar la informacin
que se encuentre en el expediente clnico, est estrictamente prohibido
hacer comentarios relacionados con la informacin de los pacientes en
lugares pblicos.
14.DEPURACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO ABIERTO.

Elaborado por:
Lic. Luz Maria Lpez Cerdeira

Revisado por:
Lic. Hector Flores Hidalgo

Autorizado por:
Dr. Jose Luis Sanjurjo Garcia

HOSPITAL ESPAOL
Cdigo: PrANS-1

Versin: A

Fecha de
Elaboracin:
Junio 2013

Fecha de
Revisin: 13 14
15 16 17 18
19 20 21 22

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14.1. Es responsabilidad del Archivo clnico el designar al personal

responsable de acudir a los servicios los das lunes y jueves a realizar la
depuracin de los expedientes en los servicios hospitalarios.
14.2. Es responsabilidad del personal designado por el archivo depurar la
carpeta manteniendo ah la informacin de los ltimos cuatro das y la
que retire deber anexarla en el expediente anterior. Con excepcin de
los documentos contenidos en las pestaas denominada quirfano,
ingreso y egreso y consentimientos.
14.3. Ser responsabilidad de la Jefa de Enfermera notificar al personal del
archivo clnico los expedientes que deben ser depurados.
14.4. Es responsabilidad de la recepcionista del servicio y/o Jefa de
Enfermeras, el resguardo de los expedientes clnicos.
15.TRASLADO DEL EXPEDIENTE CLNICO
Cuando el expediente clnico sea trasladado del archivo clnico a los servicios, o
entre servicios junto al paciente, ser colocado un cinturn con el sello del
servicio el cual se quitar hasta que sea entregado en el lugar correspondiente
al personal de salud encargado.
En los casos que sea necesario trasladar al paciente a otra institucin
hospitalaria, el traslado se realizara con un resumen clnico, para evitar prdida
del expediente.
16. SUBCOMIT DEL EXPEDIENTE CLNICO. Corresponde la supervisin del
cumplimiento de las presentes polticas, as como su reforma, debiendo para
ello establecerse mecanismos de auditora de los expedientes que permita una
supervisin adecuada.
17. ABREVIATURAS PROHIBIDAS EN LA ORGANIZACIN.
ABREVIATURA

SIGNIFICADO

Elaborado por:
Lic. Luz Maria Lpez Cerdeira

INTERPRETACIN ERRNEA

Revisado por:
Lic. Hector Flores Hidalgo

EXPRESIN
CORRECTA
EN EL

Autorizado por:
Dr. Jose Luis Sanjurjo Garcia

HOSPITAL ESPAOL
Cdigo: PrANS-1

Versin: A

Fecha de
Elaboracin:
Junio 2013

Fecha de
Revisin: 13 14
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HOSPITAL
"U"

Unidades
internacionales

Confusin como "cero" o con riesgo de multiplicar por 10 la

dosis

U.I. o escribir
completo
"unidades
internacionales

"cc"

centmetros
cbicos
microgramos

Confusin como "cero" o con la "u" de unidades internacionales

usar "ml"

Confusin
con"mg"

usar "mcg"

" g"

Elaborado por:
Lic. Luz Maria Lpez Cerdeira

Revisado por:
Lic. Hector Flores Hidalgo

Autorizado por:
Dr. Jose Luis Sanjurjo Garcia