NOCARDIOSIS

Dra. Marisa Biasoli

Centro de Referencia de Micología
•DEFINICIÓN
• Es una infección aguda, subaguda o crónica,
supurativa o granulomatosa, causada por
bacterias aeróbicas, saprófita del suelo, del
género Nocardia
Nocardia.. La neumonía es el cuadro más
típico, pero son comunes las infecciones de la
piel y del SNC.

•UBICACIÓN TAXONÓMICA
Orden: Actinomycetales

Familia: Nocardiaceae

Género: Nocardia
• Actualmente se han aceptado oficialmente 30 especies,
especies,
de las cuales 11 se reconocen como patógenas humanas:

N. asteroides sensu stricto,

stricto,
N. Farcinica (N. asteroides tipo V),
V),
N. Nova (N. asteroides tipo III),
III),
N. brasiliensis,
N. otitidiscaviarum,
N. transvalensis,
N. pseudobrasiliensis,
N. brevicatena,
N. abscesus (N. asteroides tipo I)
N. cyriacigeorgica (N. asteroides tipo VI)
N. veterana.

• N. brasiliensis más comúnmente causa la infección de la piel,

especialmente en climas tropicales. La infección es por inhalación o por
inoculación directa de la piel.
• Otros Nocardia spp a veces causan localizada o, en ocasiones,
infecciones sistémicas.
 Características del Género
• Son actinonomicetes aeróbicos, ubicuos, saprófitos del
suelo, en el agua o sobre materia orgánica en
descomposición. No forma parte de la flora humana ni
animal
•En muestras clínicas o cultivos primarios: son bacilos
ramificados de 0,5 a 1 µm, con subramificaciones en
ángulo recto. Son débilmente Gram + y parcialmente
ácido--alcohol resistentes.
ácido
•En subcultivos:
subcultivos: van perdiendo sus afinidades tintoriales y
su morfología inicial, fragmentándose en formas
cocobacilares.
•Pared celular: tipo IV (ácidos grasos de 50 átomos C, ác.
meso--diaminoepimélico, arabinosa y galactosa).
meso

•Otras características: son inmóviles, no capsuladas, no

esporuladas, resistentes a la lisozima,
lisozima, productoras de
catalasa y superóxido dismutasa,
dismutasa, de crecimiento lento.
•PATOGENIA
• ENFERMEDAD PULMONAR
-Microorganismos inhalados a partir polvo que proliferan como
filamentos ramificados en los pulmones.
-En la pared celular los ácidos micólicos contribuyen a inhibir la
fusión fagosoma-lisosoma e impiden la destrucción por
fagocitos.
-El microorganismo puede sobrevivir intracelularmente.
-Los abscesos supurados provocan diseminación al SNC a través
del torrente circulatorio.

• ENFERMEDAD CUTÁNEA
-Microorganismos inoculados en piel o tejido blando.
-La proliferación provoca abscesos crónicos y micetomas
(granulomas de microorganismos), sobre todo en el tercio distal
de las extremidades. También gránulos tisulares.
•CAUSAS PREDISPONENTES

-El riesgo de enfermedad pulmonar o diseminada es mayor en

sujetos que presentan causas de inmunodeficiencias como:
Infección por VIH, disgamaglobulinemias, linfoma, leucemia,
terapia corticosteroide, quimioterapia. También asociada a
enfermedades crónicas: TBC, alcoholismo, diabetes, enfermedades
reumáticas.

•INMUNIDAD
• Para la protección es decisiva una respuesta neutrófila
potente y la Inmunidad Celular.

•La respuesta humoral apenas influye en eliminación de

microorganismos establecidos.
 Cuadros Cl
Clíínic
ico
os
- FORMAS LOCALIZADAS ( 86%)
• Nocardiosis Pulmonar:
Pulmonar: representa el 80% de las
infecciones localizadas producidas por Nocardia.
• Nocardiosis Cutánea primaria

- FORMAS SISTÉMICAS ( 14%)

• Precedidas en 60-
60-80 % de los casos por Nocardiosis
Pulmonar y produce metástasis en:
• SNC (20-
(20-44%)
• Piel y tej cel subc. (9%)
• Riñón (8%)
• Otras localizaciones
 Nocardiosis Pulmonar
• En un 80-
80-90% de los casos se reconoce algún factor
predisponente: sida, alcoholismo, diabetes, tratamiento
con corticoides o inmunosupresores, transplantes, etc.

• Vía de ingreso: por inhalación del microorganismo.

• Fisiopatología: El ingreso de Nocardia en el tracto

respiratorio produce lesiones pulmonares que se
manifiestan como abscesos múltiples. Se produce un foco
necrosante--purulento de evolución aguda, subaguda o
necrosante
crónica con neutrófilos, macrófgagos, cél. plasmáticas y tej.
fibroso. Eventualmente puede cavitarse (40-
(40-60%).

• En paciente inmunosuprimidos:
inmunosuprimidos: puede producir
Neumonitis necrosante aguda
 Nocardiosis Pulmonar
• Síntomas: fiebre, tos con expectoración purulenta
o hemoptoica (en caso de cavitación), anorexia.

• El agente más fecuentemente aislado es

Nocardia asteroides
• Mortalidad asociada: 30-
30-60%.
• Agravan el pronóstico:
- Curso agudo de la enfermedad
- Diagnóstico tardío
- Enfermedad grave de base
- Infección con una cepa virulenta o resistente
- Diseminación
• Diagnóstico diferencial: tuberculosis, infecciones
micóticas, enfermedades malignas.
 Nocardiosis Cutánea Primaria
• El 53% de los pacientes tienen antecedente
de traumatismo local.

• N. brasiliensis: causa el 90% de las

infecciones cutánea en Centro y Sudamérica.
N. asteroides: es el agente más aislado en EU
y Europa.

• Presentaciones características:
- Reacción granulomatosa infiltrante crónica
o Micetoma
- Absceso subcutáneo único o múltiple
 Nocardiosis del SNC

• Se produce por diseminación hematógena a partir

del foco pulmonar. Se forman abscesos múltiples con
o sin meningitis

• Síntomas: cefalea, letargia, parestesia, rigidez de

nuca, alteraciones mentales, etc.

• Mortalidad asociada: asciende al 80%

 Enfermedad en animales
Síntomas: anorexia, fiebre, letargo y pérdida de peso son
signos comunes no específicos asociados con la infección
cualquiera sea la localización
Bovinos: Infección de la glándula mamaria: inflamación, fístulas y
gránulos. La leche de las glándulas infectadas contiene un exudado
viscoso, con coágulos de sangre discreto y microcolonias.
Diseminación a otros órganos, donde causa lesiones supurativas
granulomatosas. MICETOMA
Caninos y felinos: suelen ser infecciones localizadas, con lesiones
subcutáneas, micetomas y linfadenitis. Infección torácica
(pleuritis supurativa), peritonitis, abscesos de corazón, hígado,
riñones y cerebro son comunes en animales con deficiencias

Caballos: son comunes la infección de la piel y abscesos de ganglios

linfáticos. En animales inmunodeprimidos: aborto, enfermedad
respiratoria o diseminada.
 Diagnóstico
• MATERIALES:
• Esputos seriados,
• BAL,
• Punción transtorácica guiada,
• Material purulento de abscesos,
• LCR, etc.

• EXAMEN DIRECTO EN FRESCO

• Con KOH
• Con gueguén
 Diagnóstico
• EXÁMENES DIRECTOS POR COLORACIÓN:
- Gram
- Metenamina de plata
- Kinyoun
- Kinyoun
 Diagnóstico
• CULTIVOS:
- Las cepas de Nocardia crecen bien en
la mayoría de los medios de cultivo generales:
Agar sangre
sangre,, infusión cerebro
cerebro––corazón, Agar
Sabouraud--extracto de levadura
Sabouraud

- Medios selectivos: Thayer

Thayer--Martin, Lowestein-
Lowestein-
Jensen, medio Czapek sin sacarosa con rifocina
y anzuelo de parafina.

- Incubar a 37ºC
 Identificación
• Macromorfología de la colonia: de crecimiento
lento, blancas a salmón, secas, rugosas y adheridas al
agar, con olor característico a tierra mojada.
Agar sangre. Nocardia asteroides

Agar sangre. Nocardia brasiliensis

-Examen microscópico a
partir del cultivo mediante
las tinción de Gram y con
Gueguén
 Identificación

o Micromorfología del cultivo: tinción de Gram o

Kinyoun.

o Pruebas bioquímicas

o Sensibilidad antibiótica

o Técnicas de biología molecular: amplificación

(PCR) y restricción, secuenciación, etc

Características de los principales grupos de actinomicetos aerobios
y géneros relacionados de interés médico
médico..

Ácido--alcohol R
Ácido
Tipo Micelio Fragmenta Movilid Lisozi
Género respiratorio
Ramificacio
nes
ción Conidi
aéreo cocobacilar as Compl ad ma
filamentosas Parcial
eta

Nocardia A + + + V -- + -- R
Rhodococcus A - - + - + -
Oerscovia A/F - - + - - - + R
Actinomyces N/F/M - - - - - - - -

Streptomyces A + - - + - - - -
Actinomadura A + - - V - - - -
Nocardiopsis A + - - + - - - -
Gordona A - - - - - + - V
Tsukamurella A - - - - - + - R
Rothia A/M - - + - - - - -
Mycobacterrium A - - - - + + - -
Corynebacterium A/F - - - - - - - -

aAbreviaturas: +, 90% o más cepas positivas; - , 90% o más cepas negativas; V, 11

11--89% de cepas positivas; A, aerobio; F, anaerobi
anaerobioo
facultativo; N, anaerobio; M, microaerofílico; R. resistencia.
 Algoritmo para la identificación de las especies del
género Nocardia
Nocardia.. (Kiska et al, JCM, 2002)
RSSR N. brevicatena
SSSS N. nova
Halo de N
Colonias + + pseudobrasiliensis
ciprofloxacino
características, >35 mm - N. brasiliensis
SSSR
amarillas en
Mueller--Hinton
Mueller - Asimilación de + N. otitidiscaviarum
inositol - N. Asteroides I/VI
I/VI
+
RRSS Utilización de N. farcinica
Sensibilidad acetamida -
N. nova
a la: SRSS N. nova
Gentamicina +
N. transvalensis
RRRR Asimilación de
Tobramicina adonitol -
Amikacina N. asteroides IV
N.otitidiscaviaru
Eritromicina - Asimilación de + m
b inositol
SRSR Utilización de - N. asteroides I/VI

citrato Halo de + N. asteroides IV

+
tobramicina <10
mm - N. asteroides I
+
RRSR Utilización de N. asteroides IV
citrato
- N. farcinica
Asimilación de + N. transvalensis
SRRR
adonitol
- N. asteroides IV

aAbreviaturas: S, sensible; R, resistente.

bCargas antibióticas de los discos: gentamicina (10 µg), tobramicina (10 µg), amikacina (30 µg), eritromicina (15 µg),
ciprofloxacino (5 µg).
 Tabla 3:
3: Pruebas clásicas para la identificación de las especies de
Nocardia de interés médico.

N. Complejo
Pruebas asteroides N. N. N. Complejo
sensu N. nova N. otitidiscaviarum N. pseudobrasiliensis
brasiliensis brevicatena farcinica N. transvalensis
stricto

Adeninab - - - - - - + -

Caseínac - + - - - - + -

Hipoxantina - + - - - + + +
b

Tirosinab - + - - - - + -

Xantinab - - - - - + - -

Rhamnosad V - V + - - - -

Crece a V - V + - V - NT
45ºC
Acetamidab V - - + - - + -

Glucosab + + - + + + + V

Arilsulfatasae - - - - + - - -

aAbreviaturas: +, 90% o más cepas positivas; - , 90% o más cepas negativas; V, 11 a 89% de cepas positivas; NT, no realizado.
bUtilización o asimilación del sustrato a los 7 días. cHidrólisis a los 7 días. dProducción de gas a los 7 días. eActividad enzimática a
los 14 días.
 Identificación definitiva:

o Análisis de la secuencia del gen RNAr 16S:

permitió la identificación de muchas de las
nuevas especies GOLD STANDARD
(Laurent et al,
al, 1999)

o Otras pruebas: PCR-

PCR-RFLP al., 2000),
(Conville et al.,

secuenciación de otros genes (Conville et al.,

al., 2006; Meng
Xiao et al.,
al., 2010).

o Combinación de pruebas fenotípicas y genotípicas.

 ACTINOMICOSIS

Agente etiológico: Actinomyces israelii

Vía de infección: Endógena

Cuadros clínicos: lesiones abscedadas, fistulizadas, de
consistencia firme en mandíbula cuello, tórax y abdomen.
Compromete piel, tej. subcutáneo, hueso y articulaciones. En el
tórax compromete los pulmones.

Diagnóstico:
Material: de las fístulas drena un material purulento con
abundantes gránulos blanco amarillentos
Examen directo en fresco o por coloración: filamentos finos, de
0,5 a 1 µ, gram (+)
Cultivos: en anaerobiosis