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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Actualización Concepto. El asma es una inflamación crónica

de las vías aéreas que produce episodios
en asma recurrentes de sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos, particularmente durante la noche,
y que se asocia a obstrucción al flujo aéreo
B. Núñez Sánchez y B. García-Cosío Piqueras a menudo reversible.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Dureta.
Palma de Mallorca. Mallorca. Epidemiología. El asma es más frecuente
en los niños que en los adultos (el 10 y el 5%
respectivamente), y tiene un incidencia mayor
en las poblaciones ricas y de origen anglosajón
del hemisferio norte y del hemisferio sur.
Concepto Etiopatogenia. Interactúan factores genéticos
y ambientales. El riesgo relativo de padecer asma
El concepto de asma engloba diversos aspectos fisiopatoló- entre los familiares de primer grado de un
gicos, lo que hace que no exista una definición precisa de la paciente varía entre el 2,5 y el 6%. De todos
enfermedad asmática. En 1983, Scadding propuso una de los factores predisponentes para tener asma,
las definiciones de asma más concisas “una enfermedad que la atopia es el más importante. Los alergenos son
se caracteriza por amplias variaciones en la resistencia al el factor ambiental de mayor riesgo para
flujo de aire en las vías aéreas intrapulmonares durante pe- desarrollar asma. Las infecciones respiratorias
ríodos de tiempo breves”1. Sin embargo, estas característi- virales son el factor desencadenante más
cas se encuentran también en otros trastornos como la fi- frecuente.
brosis quística y la insuficiencia cardíaca congestiva. Debido
a este inconveniente, se han propuesto otras definiciones Inflamación y remodelado. Son los puntos
basadas en el reconocimiento de que las vías aéreas de los clave en la etiopatogenia del asma. Los
pacientes asmáticos muestran una respuesta mayor a diver- eosinófilos son las células características de
sos estímulos y evidencias de una reacción inflamatoria cró- la inflamación asmática, con la participación de
nica. los linfocitos (con predominio de la actividad
Las sociedades médicas internacionales han elaborado de los linfocitos Th2 sobre los Th1). El remodelado
una definición clínica de consenso que incluye los principa- es un proceso heterogéneo que lleva
les aspectos del proceso. Así, en la Iniciativa Global para el a la acumulación de tejido conectivo en
Asma (GINA) se define como: “Inflamación crónica de las estructuras tisulares y matriz extracelular y que
vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado deter- son difícilmente reversibles.
minadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la Diagnóstico. Se realiza con historia clínica
presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios compatible en la mayoría de los casos. Historia
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, familiar de asma y atopia, así como la variabilidad
particularmente durante la noche o la madrugada. Estos epi- estacional ayudan al diagnóstico. Las pruebas de
sodios se asocian generalmente con un mayor o menor gra- función pulmonar sirven para confirmar el
do de obstrucción al flujo aéreo que revierte de forma es- diagnóstico.
pontánea o con tratamiento”2.
Tratamiento. Los glucocorticoides son
los fármacos más potentes y efectivos
Epidemiología en la prevención y supresión de la inflamación
y deben ser utilizados por vía inhalada en todos
El asma constituye una de las patologías crónicas más fre- los tipos de asma persistente con independencia
cuentes en todo el mundo. Los análisis epidemiológicos in- de su gravedad. El enfoque escalonado en etapas
dican igualmente que su incidencia oscila de unos países a es útil para determinar la gravedad del asma y
otros y en función del grupo etario analizado. El asma es más debe servir de guía para el tratamiento.
frecuente en los niños que en los adultos (para España, las ci-
fras globales estarían alrededor del 10 y el 5%, respectiva-
mente), con una relación varones/mujeres aproximada de 1,5
en la infancia, 1 en la adolescencia tardía y menor de 1 du-

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rante la edad adulta. La enfermedad tiene una mayor inci-
dencia en las poblaciones ricas y de origen anglosajón del he-
misferio norte y del hemisferio sur (Australia, Nueva Zelan-
da), así como en determinadas áreas de Centroamérica y
Sudamérica.
En algunos estudios se ha observado una mayor inciden-
cia del asma en la raza negra respecto a la blanca, pero estas
diferencias parecen deberse más a factores socioeconómicos
y ambientales que a la raza en sí3.
Etiopatogenia
Factores de riesgo
Genética
El riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de pri-
mer grado de un paciente varía entre el 2,5 y el 6% y, en ge-
melos, la concordancia entre monocigóticos resulta mucho
mayor que entre dicigóticos (alrededor del 60 y el 25%, res-
pectivamente). Pero, a diferencia de otras patologías causa-
das por una anomalía genética única (por ejemplo, fibrosis
quística) y con un patrón de herencia explicable mediante
modelos mendelianos sencillos, en el asma (como en la ma-
yoría de las enfermedades) participan múltiples genes. El fe-
notipo final dependerá de las pequeñas acciones aditivas de
esos genes particulares combinadas y moduladas por factores
del entorno4.
La atopia se puede definir como la predisposición gené-
tica para producir cantidades anormales de inmunoglobulina
E (IgE) en respuesta a determinados alergenos. De todos los
factores predisponentes para tener asma, la atopia constituye
el más importante. Los individuos atópicos, además de pre-
sentar niveles elevados de IgE, tienen en las pruebas cutáneas
una respuesta positiva inmediata a diferentes alergenos, y
con frecuencia presentan manifestaciones clínicas como ec-
zema, asma, rinitis y conjuntivitis. La incidencia de la atopia
en la población general oscila alrededor del 30%, sin embar-
go la incidencia del asma es mucho menor, lo que sugiere que
no todos los atópicos son asmáticos, pero sí que gran parte de
los individuos asmáticos tienen antecedentes de atopia.
La hiperreactividad bronquial (HRB) inespecífica gene-
ralmente es consecuencia de la inflamación de la vía aérea
por desencadenantes de origen alérgico, pero puede no estar
presente en algunos atópicos, de la misma manera que pue-
de haber pacientes con HRB que no son atópicos5.
Factores ambientales
Interactúan con la susceptibilidad genética del sujeto para fa-
vorecer o frenar la aparición de nuevos casos de asma6.
Alergenos. Es el factor ambiental de mayor riesgo. La ma-
yor parte de alergenos que provocan asma se encuentran en
el aire, y para inducir un estado de hipersensibilidad tienen
que abundar durante períodos de tiempo considerables. Sin
embargo, una vez ocurrida la sensibilización, el paciente
puede mostrar una reactividad extrema, de tal forma que
cantidades diminutas del antígeno producen exacerbaciones
ACTUALIZACIÓN EN ASMA
significativas de la enfermedad. El asma alérgica suele ser
estacional y se observa con más frecuencia en niños y adul-
tos jóvenes. La forma no estacional puede aparecer en rela-
ción con plumas, caspa de animales, ácaros de polvo, moho
y otros antígenos presentes de forma constante en el am-
biente.
Factores nutricionales. El aumento de la incidencia de
asma en los países desarrollados parece coincidir con un
cambio en el tipo de alimentación. La obesidad se ha pro-
puesto como factor de riesgo de asma.
Factores neonatales. Determinadas circunstancias del em-
barazo (mayor o menor duración) o del parto (distócico) se
han relacionado con el aumento del asma.
Tabaco y contaminación. El hábito de fumar materno in-
crementa el riesgo de padecer asma hasta un 37% a los
6 años y hasta un 13% después. Las razones apuntadas son
varias: a) aumento del grado de hiperrespuesta bronquial
como consecuencia de la exposición al humo del tabaco, b)
mayor probabilidad de sensibilización a los aeroalergenos y
c) reducción de la función pulmonar. El tabaco ha demostra-
do ser un factor agravante del asma y responsable de una me-
nor respuesta al tratamiento.
Hipótesis de la higiene. Exposición a ciertos agentes infec-
ciosos que establece que: a) determinadas infecciones comu-
nes adquiridas al inicio del desarrollo pueden prevenir la
aparición de atopia y b) que su reducción entre los miembros
más jóvenes de las familias debida a la mejoría de los están-
dares de vida, los programas de inmunización y/o el uso in-
discriminado de antibióticos, es el origen del problema7.
Factores desencadenantes
Son los que provocan las exacerbaciones del asma.
Directos. 1. Infecciones respiratorias virales: son el factor
desencadenante más frecuente. Los principales factores etio-
lógicos son los virus respiratorios; en niños pequeños son el
virus respiratorio sincitial y el virus de la parainfluenza; en
niños mayores y en adultos predominan los rinovirus y el vi-
rus de la gripe.
2. Irritantes inespecíficos: humo de tabaco y hogueras,
aerosoles y emisiones industriales.
3. Cambios meteorológicos: bajas temperaturas y hume-
dad alta.
Indirectos. 1. Ejercicio: es uno de los desencadenantes más
frecuentes de los episodios agudos de asma.
2. Expresiones extremas de emoción: risa, llanto, enfado
o miedo, pueden provocar hiperventilación y desencadenar
una crisis de broncoespasmo.
3. Alergenos alimentarios: colorantes o conservantes (el
metabisulfito libera SO2 que puede provocar broncocons-
tricción). Alimentos como el huevo, el cacahuete, la leche, la
soja, las nueces, el marisco, el pescado, el trigo, las legum-
bres, las bananas, el chocolate, la naranja y los refrescos de
cola podrían inducir asma, aunque la incidencia oscilaría
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Angiogénesis Aumento Infiltración Edema Aumento Aumento de células Descamación epitelial

músculo celular membrana basal caliciformes y
glándulas mucosas

Aumento del grosor de la pared bronquial Tapones de moco

Obstrucción al flujo aéreo

Fig. 1. Principales agentes morfológicos causantes de obstrucción de la vía aérea en el asma bronquial.

lularidad. La inflamación afecta a

todas las capas de la pared bron-
Célula presentadora de antígeno quial, y a todos los niveles de la vía
aérea hasta la zona alveolar, siendo
Linfocito B la inflamación de las pequeñas vías
Eosinófilo Célula Th2
aéreas la que más obstrucción pro-
IL-5 IL-4 duce. Durante esta fase, los cam-
bios histopatológicos que se produ-
cen son reversibles con tratamiento
Eotaxina antiinflamatorio adecuado.
GM-CSF
El remodelado de la vía aérea
IL-6
ECP, IgE en el asma bronquial se refiere a
PAF, cambios estructurales en el epitelio,
LT
músculo liso, vasos, cartílago, y en
la matriz extracelular. Estos cam-
bios son considerados como el re-
sultado final del proceso inflamato-
Célula epitelial Mastocitos rio y son difícilmente reversibles.
Los principales agentes morfo-
Histamina, lógicos causantes de obstrucción de
Inflamación crónica leucotrienos
la vía aérea en el asma se muestran
Vasodilatación
en la figura 1.
Broncoconstricción
Asma Edema Inflamación
Inflamación aguda Existen dos tipos de respuesta infla-
matoria en el asma, una de forma
aguda y otra crónica. La respuesta
Fig. 2. Desarrollo de la inflamación en el asma. IL: interleucina; GM-CSF: factor estimulante de colonias gra-
aguda se caracteriza por una fase
nulocíticas y monocíticas; IgE: inmunoglobulina E; ECP: proteína catiónica de los eosinófilos; PAF: factor ac-
tivador plaquetario; LT: leucotrienos. precoz y una tardía. La fase precoz
se inicia de forma inmediata tras el
contacto con el estímulo, y supone
la activación en la pared bronquial,
únicamente entre un 3 y un 10% del total de niños con de mastocitos y macrófagos, broncoconstricción, vasodilata-
asma8. ción y aumento de la secreción mucosa. En la fase tardía de la
4. Fármacos: como los salicilatos. respuesta inflamatoria aguda que ocurre de 6 a 9 horas después
5. Otras: menstruación, embarazo, reflujo gastroesofá- del estímulo, se añade la activación y reclutamiento de eosinó-
gico. filos, basófilos y neutrófilos. En la respuesta inflamatoria cró-
nica existe un aumento de la celularidad, alteración del epite-
lio, aumento de las glándulas mucosas e hipertrofia muscular.
Patogenia
Células. Los tres tipos de células de mayor relevancia en la
La inflamación de la vía aérea en el asma bronquial está ca- inflamación del asma son los eosinófilos, los linfocitos y los
racterizada por la presencia de edema y el aumento de la ce- mastocitos (fig. 2).

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ACTUALIZACIÓN EN ASMA

Eosinófilos. Son las células ca-

racterísticas de la inflamación as-
mática, aunque en la mitad de los
pacientes con asma no se demues-
tra esta eosinofilia. Son células ac-
tivadas por la acción de la interleu-
cina (IL) 3 y 5 y factor estimulante
de colonias granulocíticas y mono-
Célula dentrítica
cíticas (GM-CSF), mediadores que
a su vez son capaces de aumentar
su supervivencia, mejorar su adhe-
sión celular y activar a otras células.
Los eosinófilos son capaces de pro-
ducir la mayoría de los mediadores
de la inflamación, amplificar la res-
puesta inflamatoria e inducir daño
epitelial por liberación de proteína
básica y radicales libres de oxígeno.
La presencia de eosinofilia bron-
quial se manifiesta directamente
inflamación neutrofílica
por la presencia en la expectora-
ción de cristales de Charcot–Ley-
den y clínicamente por la asocia-
ción a HRB.
Linfocitos. Las teorías inmuno-
Fig. 3. Desarrollo de la respuesta Th1-Th2. IL: interleucina; INF-γ: interferón γ; TNF: factor de necrosis tumo-
lógicas del asma postulan que se ral; IgE: inmunoglobulina E; LT: leucotrienos.
desencadena y mantiene por la
persistencia de una subpoblación
especializada de células T de me-
moria, activada de forma crónica y sensibilizada contra una
gama de antígenos víricos, ocupacionales y alergénicos, des-
pués de una exposición antigénica apropiada. El proceso se
inicia con el reconocimiento y procesamiento del material
“extraño” por las células presentadoras de antígenos que ex-
presan en su superficie antígenos de histocompatibilidad cla-
se II y entran en contacto con los linfocitos T helper (Th),
variedad CD4+. Existen dos fenotipos de Th, los Th1 y los
Th2 (fig. 3). La respuesta Th1 se caracteriza por la secreción
de IL 2 e interferón γ (IFN- γ) que ocasionan la activación
de los macrófagos, la hipersensibilidad retardada y la sínte-
sis de Ig G2. La respuesta Th2 da lugar a la producción de
IL-4 e IL-5 y, vía mastocitos, a la generación de IgG1 e IgE.
Th1 y Th2 funcionan de forma competitiva, de modo que
un aumento de una conlleva la inhibición de la otra. En el
asma existe un claro predominio de la actividad de los linfo-
citos Th2 sobre los Th1. Cuando ocurre el contacto poste-
rior con el antígeno, los Th2 reconocen el material extraño
y liberan IL-4 e IL-5, éstas actúan sobre los linfocitos B que
producirán IgE. La IgE secretada se une a los receptores de
alta afinidad de la membrana de los mastocitos y, ante una
nueva exposición, la interacción del alergeno con dos molé-
culas de IgE desencadena la activación de estas células con la
subsiguiente liberación de sustancias químicas preformadas
en sus gránulos citoplásmicos y la formación de nuevos me-
diadores.
Mastocitos. La membrana de los mastocitos subepiteliales
es la diana de la unión antígeno-anticuerpo, en sus recepto-
res de superficie con alta afinidad por IgE. Los mastocitos
están activados y su desestabilización libera una serie de me-
Linfocito Th-0
IL-12 (+) IL-12 (–)
Respuesta Th 1 Respuesta Th 2
IL-10, IL-4, IL-5, IL-13
IFN-γ, IL-2, TNF, IL-8
IgE mastocitos basófilos
Mediadores de la inflamación (his, LT)
Inmunidad celular,
Hiperrespuesta,
bronquial, atopia
diadores preformados, como la histamina, que producen un
aumento de la celularidad y broncoconstricción. Además,
constituyen una fuente inicial de IL-4, que actúa activando
los linfocitos T.
Fibroblastos. Son células pluripotenciales presentes en el
tejido conectivo. Pueden desempeñar diferentes funciones
como diferenciarse en células de músculo liso, liberar citoci-
nas y producir colágeno, elastina, fibronectina y laminina,
muy importantes en el remodelado bronquial.
Neutrófilos. Están aumentados en algunas formas clínicas
de asma más grave con riesgo vital, en pacientes fumadores y
en corticodependientes.
Células dendríticas. Son células presentadoras de antígeno.
Aumentan su número ante un estímulo alergénico y pueden
retener el antígeno y presentarlo 8 semanas después de la ex-
posición, favoreciendo la cronicidad de la inflamación.
Macrófagos. Aumento de macrófagos sobre todo en asma
no atópica, existe una correlación entre la activación y la gra-
vedad del asma.
Basófilos. Al igual que los mastocitos, presentan recepto-
res de superficie para la IgE, y son capaces de liberar leuco-
trienos, histamina e IL-4.
Epitelio. La descamación epitelial se expresa por la presen-
cia de conglomerados de células epiteliales en el esputo de
los asmáticos, conocidos como “cuerpos de Creola”. El epi-
telio del asmático pierde células y las que persisten están en-
grosadas, vacuolizadas y con pérdida de cilios. Las células
epiteliales también liberan mediadores y factores quimiotác-
ticos de neutrófilos y eosinófilos.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)
Glándulas mucosas. Existe un aumento de células calicifor-
mes e hipertrofia de glándulas mucosas.
Vías aéreas periféricas. La inflamación de la pared bron-
quial está presente a lo largo de toda la vía aérea, hasta las zo-
nas alveolares. Últimamente se está dando mucha importan-
cia a la patología de la vía aérea periférica (menores de 2 mm
de diámetro). Existe una distribución no homogénea de la
celularidad en la pared bronquial, la cual es responsable de
los diferentes grados de obstrucción al flujo aéreo.
Remodelado
Es un proceso heterogéneo que aparece tras una reacción in-
flamatoria prolongada y que lleva a la acumulación de tejido
conectivo en estructuras tisulares y matriz extracelular. Estas
alteraciones, que son difícilmente reversibles, hacen cambiar
las características mecánicas de los bronquios disminuyendo su
luz, aumentando su rigidez, y por ello amplificando la sinto-
matología, o manteniendo un grado estable de obstrucción
bronquial y siendo un factor importante en la HRB no especí-
fica. Se han propuesto como causas del remodelado la repeti-
ción de las exposiciones alergénicas, o su especial intensidad, y
defectos genéticos en la inflamación o en la reparación tisular.
El remodelado consiste en el engrosamiento de la mem-
brana basal debido al cúmulo de reticulina, colágeno I, III,
tenascina y fibronectina (fibrosis subepitelial), aumento de
células caliciformes e hipertrofia de glándulas submucosas,
depósito de fibronectina insoluble en la matriz extracelular
que provoca mayor rigidez en la pared bronquial, hipertrofia
de musculatura lisa, aumento del número, del tamaño y de la
permeabilidad de los vasos bronquiales, degeneración del
cartílago y fibrosis pericartilaginosa9,10.
Manifestaciones clínicas de sospecha
Los síntomas del asma, aunque característicos, son inespecí-
ficos y, por tanto, no son exclusivos de la enfermedad6.
1. Sibilancias, disnea, opresión torácica y tos.
2. Curso intermitente, con predominio nocturno o de
madrugada.
3. Desencadenadas por diferentes estímulos (infecciones,
ejercicio, diferentes antígenos, etc.).
4. Variaciones estacionales.
5. Antecedentes familiares de atopia.
6. En ocasiones se acompaña de rinitis.
Historia natural
El asma es una enfermedad crónica que afecta a todas las eta-
pas de la vida. Una proporción importante de asmáticos su-
fren sus primeros síntomas en los primeros años de la vida.
En niños con sibilancias precoces transitorias las infecciones
son el factor dominante, mientras que en niños con sibilan-
cias persistentes la atopia constituye uno de los factores pa-
togénicos relevantes. Sin embargo, también puede aparecer
en la edad adulta tras una sensibilización en el lugar de tra-
bajo, o quizá por el desarrollo de atopia en la edad adulta.
4092 Medicine. 2006;9(63):4088-4096
Las infecciones virales pueden desencadenar exacerbaciones
del asma en adultos, aunque no está tan claro su papel en la
etiopatogenia del asma como en los niños.
Los motivos que determinan la persistencia de los sínto-
mas incluyen: atopia, exposición al tabaco, presentación tar-
día de los primeros síntomas, bronquiolitis por virus respira-
torio sincitial en los primeros meses de vida, bajo peso al
nacer y prematuridad, gravedad y frecuencia de episodios y la
reducción persistente de la función pulmonar en la infancia6.
El asma grave y la mortalidad por asma constituyen pro-
blemas clínicos importantes, aunque son poco frecuentes, y
son causa de un gasto sociosanitario elevado. Según un in-
forme de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del
año 2000, en la actualidad se producen unas 180.000 muer-
tes anuales por asma en todo el mundo.
Complicaciones
Las complicaciones del asma son mucho más comunes en los
niños que en los adultos11.
1. Neumonía. La infección vírica del tracto respiratorio
inferior se produce con mayor frecuencia y tiende a ser más
grave entre los pacientes asmáticos que en la población ge-
neral.
2. Atelectasias. Las atelectasias se producen predominan-
temente en niños y son el resultado de los tapones mucosos
y de la impactación mucoide.
3. Impactación y tapones mucosos.
4. Neumomediastino. Es una complicación poco común
del asma. El inicio súbito de dolor torácico sugiere el diag-
nóstico. Presentan en la exploración física enfisema subcutá-
neo. De forma ocasional, el aire diseca a lo largo de los vasos
pulmonares a través de la reflexión del pericardio, con la pro-
ducción de neumopericardio.
5. Embolia gaseosa arterial. Se presenta raramente.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de asma se realiza con historia clínica compa-
tible en la mayoría de los casos. Historia familiar de asma y
atopia, así como la variabilidad estacional ayudan al diagnós-
tico. Las pruebas de función pulmonar sirven para confirmar
el diagnóstico6.
El estudio de función pulmonar en el asma se fundamen-
ta en demostrar la presencia de obstrucción variable y/o re-
versible, acompañada de hiperrespuesta bronquial frente a
diferentes estímulos.
Espirometría
La variable que define la obstrucción bronquial es la relación
volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) (%). La magnitud de
la obstrucción se caracteriza a partir del valor del FEV1. La
variabilidad de esta determinación a lo largo del tiempo es
característica de la enfermedad. La reversibilidad se evalúa
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ACTUALIZACIÓN EN ASMA

mediante la prueba broncodilatadora. Se considera una res- TABLA 1

puesta broncodilatadora significativa el incremento del FEV1
de un 12% y de 200 ml respecto al valor previo a la inhala-
ción del broncodilatador.
Diagnóstico del asma mediante el medidor de flujo espiratorio máximo
Objetivo:
Determinar una variación diurna superior al 20% en más de tres días durante una
semana en un registro de, al menos, dos semanas

Fórmula recomendada:
Flujo espiratorio máximo (Valor mayor- valor menor) X 100/valor mayor

Ejemplo:
La determinación seriada del flujo espiratorio máximo (PEF)
Valor mayor: 400 l/minuto; valor menor: 300 l/minuto
es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no debe sustituir a
Amplitud de la variabilidad = 400-300/400 X 100 = 25%
la espirometría. Para evaluar el PEF se utiliza un medidor
portátil y se valora la determinación máxima en dos momen-
tos del día (mañana y tarde) y la variabilidad entre determi-
naciones. Se acepta como significativa una amplitud de va- NO exhalado
riabilidad en el PEF superior al 20% (tabla 1). Es un marcador del estrés oxidativo y de la inflamación de las
vías aéreas, de gran utilidad para evaluar la respuesta al tra-
tamiento14-17.
Hiperrespuesta bronquial
Condensado de aire exhalado
Inespecífica Este método requiere una mayor estandarización, y todavía
Se determina en el laboratorio mediante la inhalación de no se utiliza corrientemente en la clínica18,19.
concentraciones crecientes de sustancias broncoconstricto-
ras (metacolina, histamina, adenosina) y valorando la res-
puesta en la espirometría. Un descenso igual o superior al Clasificación clínica
20% del FEV1 con una concentración de metacolina igual o
inferior a 8 mg/ml (PC20) se considera positiva y muy suges-
Las guías actuales como la GEMA (Guía Española para el
tiva de asma.
Manejo del Asma) han elaborado una clasificación de la gra-
vedad del asma que permite ajustar el tratamiento a cada pa-
Específica
ciente y evaluar resultados posteriores6. El escalón diagnós-
Objetiva, mediante el descenso de los flujos espirométricos, la
tico no es permanente, sino que el paciente debe ser
hiperrespuesta específica a un alergeno o a diferentes sustan-
evaluado cada 3-6 meses y reclasificado según sus síntomas y
cias relacionadas con el ámbito laboral. Se realiza en labora-
función pulmonar (tabla 2).
torios especializados, requiere unas rigurosas condiciones
metodológicas y una cámara acondicionadora con extractor.

Diagnóstico diferencial
Marcadores de inflamación
Los síntomas de asma no son específicos, y requieren
La función pulmonar y los síntomas reflejan mal la inflama- un exhaustivo diagnóstico diferencial con otros procesos
ción crónica de las vías aéreas presente en el asma. En los úl- (tabla 3).
timos años se han creado nuevos métodos no invasivos para La mayor dificultad diagnóstica aparece en adultos con
evaluar dicha inflamación. En la actualidad, el esputo induci- asma persistente, en sujetos fumadores, en los que la EPOC
do y el óxido nítrico (NO) exhalado se están introduciendo en es un diagnóstico alternativo6,20.
la práctica clínica, mientras que en
el condensado de aire exhalado se
utiliza sobre todo para fines de in- TABLA 2
vestigación. Niveles de gravedad clínica del asma en adultos, según la GEMA. Clasificación clínica

Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Función pulmonar

Esputo inducido
Intermitente ≤ 2 días a la semana ≤ 2 veces al mes FEV1 o PEF ≥ 80%
Determina la composición celular
Variabilidad PEF < 20%
del esputo y constituye una herra-
Persistente leve > 2 días a la semana > 2 veces al mes FEV1 o PEF ≥ 80%
mienta muy valiosa para determi-
pero no diario Variabilidad PEF 20-30%
nar procesos biológicos que tienen
Persistente
lugar en el aparato respiratorio. El moderada Síntomas diarios. Afectan actividad diaria y sueño > 1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80%
recuento de eosinófilos se ha pro- Variabilidad PEF > 30%
puesto como una herramienta que Persistente grave Síntomas continuos Frecuentes FEV1 o PEF ≤ 60%
ayudaría al diagnóstico y al manejo Crisis frecuentes Variabilidad PEF > 30%
clínico del asma, y para determinar Actividad habitual muy alterada
los efectos del tratamiento12,13. PEF: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

TABLA 3
Diagnóstico diferencial del
Medidas terapéuticas beta-adrenérgicos con la consiguiente formación de adeno-
asma sinmonofosfato (AMP) cíclico. También disminuyen la libe-
ración de mediadores y mejoran el transporte mucociliar.
El primer objetivo del tratamien-
EPOC Podemos distinguir dos clases: a) beta-adrenérgicos de ac-
Bronquiectasias
to del asma es lograr mantener el
ción corta (salbutamol, terbutalina, fenoterol), provocan
Bronquitis eosinofílica control de la enfermedad. Éste se
broncodilatación rápida, por lo que son los fármacos de
Disfunción de cuerdas vocales debe alcanzar lo más pronto posi-
elección para el rescate; la broncodilatación ya se observa a
Malformaciones laríngeas ble y debe permitir realizar todas
los pocos minutos, alcanza el máximo en 30 minutos y sue-
Traqueítis las actividades cotidianas sin limi-
le persistir durante aproximadamente cuatro horas y b)
Traqueomalacia taciones. Otros objetivos son pre-
beta-adrenérgicos de acción larga (formoterol, salmeterol),
Enfermedades pulmonares venir la aparición de obstrucción
intersticiales difusas la broncodilatación alcanza el máximo en 1-2 horas tras la
crónica al flujo aéreo y reducir la
Tumores: broncopulmonar, administración y persiste durante 12 horas aproximadamen-
laríngeo, traqueal mortalidad por asma.
te. Los efectos secundarios de estos fármacos son temblor,
Inhalación de cuerpo extraño Para conseguir el control del
ansiedad, palpitaciones, hipopotasemia y prolongación del
Enfermedades cardíacas: asma es necesario: a) elegir los
insuficiencia cardíaca, intervalo QT22.
valvulopatías
medicamentos adecuados (el me-
Reflujo gastroesofágico nor número de medicamentos y la
Metilxantinas
Tos por IECA menor dosis posible), b) tratar el
La teofilina y sus diversas sales son broncodilatadores de me-
Tromboembolia pulmonar asma a largo plazo, c) tratar los
diana potencia. Un efecto antiinflamatorio se observa en do-
Disnea psicógena ataques de asma, d) identificar y
sis inferiores (5-10 mg/l) a las que producen broncodilata-
EPOC: enfermedad pulmonar evitar los factores desencadenan-
obstructiva crónica; IECA: ción y pueden potenciar el efecto de los glucocorticoides23.
inhibidor de la enzima de tes que empeoran el asma, e) en-
En estas dosis bajas, el fármaco resulta más fácil de utilizar,
conversión de la angiotensina. señar a los pacientes a manejar su
los efectos secundarios son infrecuentes y existen menos pro-
enfermedad y f) vigilar y modifi-
blemas de interacción medicamentosa. Los efectos secunda-
car la atención del asma para obtener un control eficaz a lar-
rios se observan cuando las concentraciones plasmáticas su-
go plazo6.
peran los 20 mg/l y aparecen en forma de cefalea, náuseas,
vómitos, dolor abdominal, agitación, reflujo gastroesofágico,
temblores, convulsiones y arritmias cardíacas.
Tratamiento farmacológico
Anticolinérgicos
La medicación empleada en el asma se utiliza para prevenir, Actúan como antagonistas del receptor muscarínico, inhi-
mejorar los síntomas y la obstrucción al flujo aéreo, e inclu- biendo la broncoconstricción refleja colinérgica, reduciendo
ye fármacos controladores (tratamiento de mantenimiento) y el tono vagal colinérgico y disminuyendo la secreción muco-
sintomáticos o de rescate. Estos fármacos pueden adminis- sa. Existen de 2 tipos, dependiendo del tiempo de acción:
trarse por diferentes vías (inhalatoria, oral y parenteral). Se corta (bromuro ipatropio y bromuro de oxitropio) y larga
prefieren los medicamentos inhalados debido a su elevada (bromuro de tiotropio). Los efectos secundarios más fre-
eficacia terapéutica: concentraciones altas del fármaco pasan cuentes son la sequedad de boca y la tos22.
directamente a las vías respiratorias, produciendo efectos te-
rapéuticos potentes y pocos efectos secundarios sistémicos. Glucocorticoides
Los dispositivos disponibles para la administración de Son los fármacos más potentes y efectivos en la prevención y
medicamentos inhalados son los inhaladores presurizados supresión de la inflamación; deben ser utilizados por vía in-
de dosis fijas (MDI), los inhaladores de dosis fijas activados halada en todos los tipos de asma persistente, con indepen-
por la respiración, los inhaladores de polvo seco y los nebu- dencia de su gravedad. Diversos estudios han demostrado su
lizadores. Las cámaras de inhalación facilitan la utilización eficacia mejorando la función pulmonar, disminuyendo la
de los inhaladores21. HRB, reduciendo síntomas, frecuencia y gravedad de las exa-
El asma persistente se controla de forma más eficaz me- cerbaciones y mejorando la calidad de vida24. Los glucocorti-
diante un tratamiento a largo plazo dirigido a suprimir y coides inhalados acarrean un riesgo mucho menor de efectos
revertir la inflamación de la vía aérea, en lugar de tratar so- secundarios generales, a largo plazo, que los glucocorticoides
lamente la broncoconstricción aguda y los síntomas relacio- orales o sistémicos. El uso a largo plazo de glucocorticoi-
nados. Los agentes antiinflamatorios, sobre todo los corti- des inhalados en dosis altas se ha asociado a candidiasis oro-
coides inhalados, son actualmente los fármacos preventivos faríngea, disfonía, disminución del grosor de la piel y hema-
más eficaces a largo plazo. tomas y a la aparición de cataratas capsulares25. Los distintos
tipos de glucocorticoides y su dosificación por vía inhalada se
Estimulantes adrenérgicos muestran en la tabla 4.
Los fármacos de esta categoría son las catecolaminas (adre-
nalina, isoetarina, rimiterol y hexoprenalina), los resorcino- Fármacos estabilizadores de mastocitos
les (terbutalina, fenoterol) y las saligeninas (salbutamol). Es- El cromoglicato sódico y el nedocromil sódico inhiben la
tos agentes son análogos y producen una dilatación de las degranulación de las células cebadas, que evita la liberación
vías respiratorias mediante la estimulación de los receptores de los mediadores químicos de la anafilaxia. La eficacia en el

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TABLA 4
Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhalados
Fármaco Dosis bajas (µg) Dosis medias (µg) Dosis elevadas (µg)
Beclometasona 200-500 500-1.000
Budesonida 200-400 400-800
Fluticasona 100-250 250-500
Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000
Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000
Ciclesonida 100-200 200-400
control del asma es menor que con los glucocorticoides y su
papel se relega al tratamiento de segunda opción en asma
persistente leve. Ambas cromonas previenen eficazmente la
estenosis de las vías aéreas inducida por la exposición a aler-
genos y al esfuerzo, al aire frío y al dióxido de azufre. El cro-
moglicato tiene muy pocos efectos secundarios a largo pla-
zo, los efectos secundarios locales, como la irritación de
garganta y la tos, pueden ser consecuencia de la inhalación
en polvo22.
Antileucotrienos
Son fármacos que modifican de forma selectiva la vía de los
leucotrienos, ya sea mediante la inhibición de su formación
(inhibidor de la 5-lipooxigenasa: zileuton) o mediante el an-
tagonismo de sus receptores (antagonistas del CysLT1:
montelukast, zafirlukast, pranlukast). Los antileucotrienos
son eficaces para inhibir la aparición de asma inducida por
el esfuerzo y su adición al tratamiento con glucocorticoides
inhalados mejora el control del asma. La toxicidad de los
antileucotrienos depende de la molécula. El tratamiento
con zileuton y zafirlukast en dosis altas está asociado a un
mayor riesgo de toxicidad hepática. El tratamiento con za-
firlukast y montelukast se ha asociado a la aparición de un
síndrome eosinofílico generalizado y/o síndrome de Churg-
Strauss22.
Anti-IgE (omalizumab)
Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la IgE que ha
demostrado su utilidad en el asma alérgica. Su vía de admi-
nistración es subcutánea. Su indicación principal es en el
asma persistente grave con componente alérgico, y permite
disminuir las dosis de glucocorticoides orales y sistémicos,
mejorando el control del asma según se refleja en la mejoría
de los síntomas, menos exacerbaciones y menor necesidad de
medicación de rescate. Los efectos secundarios son escasos y
están relacionados con complicaciones en el sitio de pun-
ción26,27.
Inmunoterapia
Consiste en la administración de dosis crecientes de un aler-
geno, para disminuir la sensibilidad a éste. Deben conside-
rarse solamente después de realizar una estricta prevención
de la exposición ambiental y un tratamiento farmacológico
adecuado, en aquellos asmáticos sensibilizados a un sólo aler-
geno, que no consigan un buen control de los síntomas y que
no presenten una forma grave de la enfermedad.
ACTUALIZACIÓN EN ASMA
Tratamiento no farmacológico
Prevenir la exposición a alergenos
> 1.000 El contacto con neumoalergenos a los que el asmático es
> 800
sensible estimula la reacción inflamatoria bronquial e induce
> 500
la aparición de exacerbaciones. Por ello se ha considerado
> 2.000
importante reducir la exposición a dichos alergenos para me-
> 2.000
jorar el control del asma. La evidencia que existe sobre la uti-
> 400
lización de estas medidas es escasa. El control ambiental es
complejo, difícil y caro. Los alergenos que se pueden inten-
tar controlar son los ácaros, epitelios, hongos, pólenes y re-
siduos de cucarachas.
Deshabituación tabáquica
El tabaco es un factor que predispone a la agudización asmá-
tica y dificulta el buen control terapéutico de la enfermedad.
Evitar fármacos desencadenantes
1. Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroi-
deos. Entre un 4 y un 28% de los adultos con asma, particu-
larmente los afectados de pólipos nasales y sinusitis, son sus-
ceptibles de padecer exacerbaciones relacionadas con la
ingesta de estos fármacos.
2. Bloqueadores beta. Pueden causar broncoespasmo o
aumentarlo en pacientes asmáticos.
3. Otros. Cocaína, contrastes radiológicos, dipiridamol,
heroína, hidrocortisona, nitrofurantoína, propafenona, pro-
tamina, vimblastina.
Indicaciones
Para el tratamiento del asma a largo plazo la GEMA reco-
mienda un enfoque escalonado en etapas para determinar la
gravedad del asma y servir de guía para el tratamiento6 (ta-
bla 5). La cantidad y la frecuencia de la medicación aumen-
tan al incrementarse la necesidad de tratamiento del asma y
disminuyen cuando el asma está bajo control.
La elección del tratamiento debe estar guiada por la gra-
vedad de la enfermedad, la disponibilidad y el coste de dife-
rentes fármacos y los beneficios y riesgos de cada trata-
miento.
El tratamiento será revalorado cada 3-6 meses, y el con-
trol debe mantenerse durante al menos 3 meses antes de pa-
sar a reducir la medicación. El descenso será gradual hasta
alcanzar el nivel de tratamiento en el que, con menos fárma-
cos y menos dosis de los mismos, mantengamos un buen
control de la enfermedad. La cantidad de corticosteroides in-
halados puede reducirse en un 25% a intervalos de 3 meses.
La suspensión del agonista beta 2 adrenérgico de larga dura-
ción cabe plantearla para aquellos casos bien controlados con
dosis bajas de corticoide inhalado.
Ante una escasa o nula respuesta terapéutica y antes de
incrementar la dosis o el número de medicamentos, se con-
firmará la adhesión del paciente al tratamiento, además acre-
ditará una técnica de inhalación correcta con el dispositivo
inhalatorio empleado y se confirmará la naturaleza asmática
de la enfermedad.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

TABLA 5
Tratamiento de mantenimiento del adulto, según la Guía Española para el manejo del asma (GEMA)

Agonistas beta-adrenérgicos Esteroides Agonistas beta-adrenérgicos Anti-leucotrienos Teofilina Esteroides

Corta acción Larga acción
inh inh inh vo vo vo
Persistente grave A demanda > 1.000 µg/día S: 50-100 µg/día Añadir si control insuficiente 100-300 mg/12 horas Añadir si control insuficiente,
F: 9-36 µg/día Ajustar mínima dosis
Persistente moderada A demanda 200-1.000 µg/día Añadir si dosis altas de
esteroides inh (> 800µg/día)
Persistente leve A demanda < 500 µg/día Alternativa a esteroides
inh
Intermitente A demanda
inh: inhalados; vo: vía oral.

Criterios de respuesta ✔
7. Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the “hy-
giene hypothesis”. Thorax. 2000;55:S2-10.

El control del asma puede lograrse en la mayoría de los pa-

✔
8. Adler BR, Assadullahi T, Warner JA, Warner JO. Evaluation of a multi-
ple food specific IgE antibody test compared to parental perception,
allergy skin test and RAST. Clin Exp Allergy. 1991;21: 688-783.
cientes, y podría establecerse tras alcanzar los siguientes cri-
terios6:
✔
9. Sobradillo V, Viejo JL. Inflamación y remodelado en los procesos obs-
tructivos respiratorios. Madrid: Ed. Medical & Marketing Communica-
tion; 2003.
1. Ausencia o mínimos síntomas crónicos.
2. No limitación de la actividad habitual (física, laboral, ✔
10. Rodríguez JA. Inflamación en el asma. Asma Bronquial. Caduceo multi-
media, S.L, 2005.
escolar y social). ✔
11. Fraser R, Paré P. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. Buenos
Aires (Argentina): Ed. Médica Panamericana; 2002.
3. Ausentes o mínimas exacerbaciones, sin necesidad de ✔
12. Djukanovic R, Sterk PJ, Fahy JV, Hargreave FE, editors. Standardised
methodology of sputum induction and processing. Eur Resp J. 2002;20
acudir al Servicio de Urgencias o ingresos hospitalarios.
Suppl 37:S1-55.
4. Función pulmonar normal (FEV1 o PEF > 80% y/o
variabilidad del PEF < 20%).
✔
13. • Green RH, Brightling CE, McKenna S. Asthma exacerbations
and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lan-
cet. 2002;360:1715-21.
5. Ausencia o mínimo uso de medicación de rescate.
6. Ausentes o mínimos efectos adversos ocasionados por
✔
14. American Thoracic Society. Recommendations for standardized proce-
dures for online and offline measurement of exhaled loxer respiratory ni-
tric oxide and nasal nitric oxide in adults and children. Am J Respir Crit
los fármacos. Care Med. 1999;160:2104-17.
No existe actualmente ninguna modalidad terapéutica ✔
15. • Kharitonov S, Barnes PJ. Clinical aspects of exhaled nitric oxide.
Eur Resp J. 2000;16:781-792.
que altere el curso del asma o evite el remodelado de las vías
respiratorias. Los datos recogidos señalan la necesidad de
✔
16. Malmberg LP, Turpeinen H, Rytila P, Sarna S, Haahtela T. Determi-
nants of increased exhaled nitric oxide in patients with suspected asthma.
Allergy. 2005;60:464-8.
empezar a tratar el asma a una edad muy temprana para que
exista esperanza de modificar la enfermedad.
✔
17. • Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR.
Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in ch-
ronic asthma. NEJM 2005;352:2163-73.
✔
18. Horvath Y, Hunt J, Barnes PJ. Exhaled breath condensate: methodologi-
cal recommendations and unresolved questions. Eur Respir J. 2005;26:
523-48.
Bibliografía ✔
19. Mutlu G, Garey K, Robbins R, Danziger LH, Rubistein I. Collection and
analysis of exhaled breath condensate in humans. Am J Respir Crit Care
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• Importante •• Muy importante ✔
20. Escribano P, Ramos G, Sanchis J. Medicina respiratoria. Asma. Madrid:
Aula Médica Ediciones; 2006.
✔ Metaanálisis ✔
21. British Thoracic Society. British guideline on the management of asth-
ma. A national clinical guideline. Thorax. 2003;58 Suppl1:1-94.
✔ Ensayo clínico controlado ✔
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✔ Epidemiología ✔
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vere persistent asthma who are inadequately controlled despite best
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