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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Patología Artrosis. Es la artropatía más frecuente en los

países desarrollados, y su prevalencia aumenta
osteoarticular con la edad. El dolor es el síntoma cardinal
aunque no siempre está presente en las artrosis

en el anciano radiológicas, la rigidez aparece tras períodos

C. Zaragoza Brehcist, C. de Pablos Hernández
y M. Lázaro del Nogal
Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
de inactividad y en fases avanzadas pueden
observarse subluxaciones, derrame
y deformidad.
Su diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y
radiológicos, todo ello unido a la característica
ausencia de alteraciones analíticas propias de la
enfermedad.

Introducción El tratamiento se basa tanto en la modificación de

los hábitos de vida y empleo de ayudas técnicas
como en el tratamiento farmacológico.
El envejecimiento genera una serie de cambios en el aparato
osteoarticular derivados tanto del mero uso asociado al paso Osteoporosis. La osteoporosis en una enfermedad
del tiempo (cambios fisiológicos) como de las secuelas que ósea sistémica caracterizada por disminución de
dejan las enfermedades y los traumatismos acumulados a lo la masa ósea y deterioro de la microarquitectura
largo de la vida (cambios patológicos), e incluso del propio del hueso que provocan un aumento de su
tipo de vida que haya desarrollado el individuo: mayor o me- fragilidad y como consecuencia la fractura.
nor actividad física, nutrición, presencia o no de obesidad,
etc (cambios derivados del ambiente)1. Son modificaciones La principal complicación de la osteoporosis son
las fracturas y las más frecuentes son las
que, unidas a las que tienen lugar en otros sistemas vincula-
vertebrales, colles y cadera.
dos al aparato locomotor (músculos, sistemas de control,
pérdidas visuales o auditivas), generan alteraciones biomecá- Los factores de riesgo de osteoporosis no suelen
nicas en los huesos y en las articulaciones, favorecen la apa- actuar de forma aislada y esta suma de varios de
rición progresiva de procesos patológicos de tipo degenera- ellos es lo que aumenta el riesgo de fractura.
tivo o articular, y hacen más fácil la aparición de problemas
clínicos, como las alteraciones del equilibrio, las caídas y las La técnica de medición de la densidad mineral
subsecuentes fracturas. ósea más empleada es la densitometría
Todas estas alteraciones, ya sean debidas a cambios fisio- radiológica de doble energía (DEXA).
lógicos o a la existencia de patología sobreañadida, son de
gran importancia en el ámbito de la Geriatría por las conse- La Organización Mundial de la Salud recomienda
el uso de la siguiente clasificación para
cuencias que conllevan. Entre ellas las siguientes: elevada
establecer los diferentes diagnósticos según los
morbimortalidad con predisposición a las caídas y sus com-
resultados de la puntuación T:
plicaciones, tendencia creciente al dolor crónico osteoarticu-
lar, limitación de la funcionalidad, con el correspondiente Normal: T superior a -1 DE.
aumento de los niveles de dependencia y mayor empleo de
recursos socioeconómicos (institucionalización, hospitaliza- Osteopenia: T entre -1 DE y -2,5 DE.
ción y elevado consumo de fármacos)2.
Osteoporosis: T menor o igual a -2,5 DE.

En el tratamiento se emplean tanto medidas

Epidemiología higiénico-dietéticas como intervenciones
farmacológicas.
Las enfermedades del aparato locomotor son responsables
en España del 10% de todas las consultas que se realizan en
Atención Primaria, del 10% de las urgencias atendidas en los
centros hospitalarios, de algo más de un 15% de las incapa-
cidades temporales y son la primera causa de invalidez per-
manente3.

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Las entidades nosológicas más TABLA 1
Clasificación de las artrosis
relevantes del sistema osteoarticu-
lar del anciano son las siguientes: Idiopática
artrosis, osteoporosis, artritis reu-
matoide, polimialgia reumática, ar- Secundaria Postraumática
tropatías microcristalinas, enfer-
medad de Paget y la enfermedad
neoplásica del hueso.
Artrosis
Artropatía neuropática
La artrosis es el resultado de los
Miscelánea
trastornos mecánicos y biológicos
que desestabilizan el normal acopla-
miento entre la degradación y la sín-
tesis de los condrocitos del cartílago articular, de la matriz ex-
tracelular y del hueso subcondral. En última instancia se
manifiesta por cambios morfológicos, bioquímicos, molecula-
res y biomecánicos de las células y la matriz, que conducen al
reblandecimiento, fibrilación, ulceración y pérdida del cartíla-
go articular, y a la esclerosis y eburnación del hueso subcon-
dral, con formación de osteofitos y quistes óseos subcondrales4.
Factores de riesgo
1. Generales: no modificables (edad, sexo y factores genéti-
cos); modificables (obesidad, actividad física deportiva, acti-
vidad laboral y enfermedades endocrinas).
2. Locales: displasias o malformaciones epifisarias, alte-
raciones del desarrollo o desalineaciones articulares, situa-
ciones de inestabilidad o hipermovilidad articular, traumatis-
mos, artropatías neuropáticas, el uso excesivo articular, la
inmovilidad, cualquier inflamación articular persistente y
la enfermedad de Paget.
Epidemiología
Es la artropatía más frecuente en los países desarrollados. Su
prevalencia en todas las articulaciones aumenta con la edad.
En algunas poblaciones más del 75% de la población mayor
de 65 años presenta artrosis en una o más articulaciones. An-
tes de los 50 años la afectación articular múltiple es más pre-
valente en los hombres, después de esa edad las mujeres pre-
sentan mayor prevalencia en artrosis en manos, pies y rodilla5.
Clasificación
De forma esquemática aparece reflejada en la tabla 14.
Manifestaciones clínicas
El dolor (síntoma cardinal) es mecánico, aunque no siempre
está presente en las artrosis radiológicas. Empieza en la cuar-
ta o quinta década de la vida, autolimitado e intermitente en
4030 Medicine. 2006;9(62):4029-4036
Localizada Manos, pies, rodilla, cadera, columna, otra articulación
Generalizada
Trastornos del desarrollo o enfermedades
congénitas
Enfermedades metabólicas Ocronosis, hemocromatosis, E. de Wilson, E. de Gaucher
Enfermedades endocrinas Acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus,
hipotiroidismo
Enfermedades por depósito de cristales Condrocalcinosis, artropatía por depósito de hidroxiapatita
Otras enfermedades óseas y articulares Osteonecrosis, artritis reumatoide, artritis infecciosa, gota,
Paget…
la fase precoz y persistente y con poca respuesta a los anal-
gésicos o antiinflamatorios con la progresión de la enferme-
dad. La rigidez aparece tras períodos de inactividad, suele ser
moderada y con una duración inferior a los 15-30 minutos.
También puede observarse limitación en la movilidad, crepi-
tación, deformidad, en las fases avanzadas subluxaciones y
grados variables de inflamación local o derrame.
De acuerdo con las localizaciones podemos encontrar:
1. Artrosis de las articulaciones interfalángicas distales
(nódulos de Heberden) más frecuentes en mujeres.
2. Artrosis de las interfalángicas proximales (nódulos de
Bouchard): se asocia a las interfalángicas distales y trapecio-
metacarpiana.
3. Artrosis de las metacarpofalángicas: relacionada con
sobrecarga funcional.
4. Artrosis trapeciometacarpiana o rizartrosis: se asocia a
nódulos de Heberden, es más frecuente en mujeres y suele
ser bilateral.
5. Artrosis del hombro: A pesar de ser la segunda causa
de dolor de hombro es infrecuente y secundaria.
6. Artrosis de cadera: es una de las localizaciones más fre-
cuentes e incapacitantes de la artrosis. El 80% es secundaria
a otras patologías. De localización única, ocurre por igual
entre hombres y mujeres.
7. Artrosis de rodilla: muy frecuente. Suele aparecer en el
contexto de una poliartrosis primaria con artrosis de manos,
sobre todo en mujeres de edad media y avanzada y se asocia
a obesidad.
8. Artrosis de columna: afecta a los discos intervertebrales,
al cuerpo vertebral y a las articulaciones interapofisarias. La lo-
calización más frecuente es en las zonas medias de la columna
cervical y dorsal y las vértebras L3-L4 de la columna lumbar.
La articulación de la cadera y de la rodilla, junto a las ar-
ticulaciones de la columna, son las preferentemente afecta-
das de forma significativa, siendo estas articulaciones funda-
mentales para la deambulación.
Diagnóstico
Se basa en hallazgos clínicos y radiológicos, todo ello unido
a la característica ausencia de alteraciones analíticas propias
de la enfermedad. El objetivo es ofrecer un juicio pronóstico
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y una opción terapéutica lo más adaptada posible a la situa-
ción del paciente.
Datos de laboratorio
Son mínimos salvo si presentan una enfermedad asociada. El
hemograma, la bioquímica y el análisis de orina elemental
son normales. El líquido sinovial tiene una viscosidad eleva-
da y una celularidad escasa que normalmente no supera las
1.000 células/cc.
Radiología
Según progresa la enfermedad aparecen hallazgos caracterís-
ticos: pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcon-
dral, osteofitos, geodas o quistes subcondrales y luxaciones6.
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico
La modificación de factores de riesgo, el ejercicio aeróbico,
la terapia ocupacional, el empleo de ayudas técnicas y el uso
de calzado adecuado son medidas beneficiosas en este grupo de
pacientes.
Tratamiento farmacológico
Fármacos modificadores de síntomas. Analgésicos, antiin-
flamatorios no esteroideos (AINE). La utilización de cremas o
geles con AINE (o con capsaicina) es también una alternativa
que ha demostrado ser eficaz, principalmente en las artrosis de
rodilla, y se recomienda su uso como tratamiento comple-
mentario7. La infiltración intraarticular de corticoides de larga
duración es una opción terapeútica que ha demostrado ser efi-
caz en la artrosis de rodilla y se recomienda en casos de sino-
vitis aguda, en pacientes en espera de cirugía, en fases avanza-
das de la enfermedad y en pacientes con derrame sinovial a los
que se les realiza una artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica.
Fármacos modificadores de síntomas de acción lenta. Se
caracterizan porque su efecto se inicia después de dos o tres
semanas de tratamiento, y persiste de 2-6 meses después de
cesar su administración. Ácido hialurónico (AH): se adminis-
tran 20 mg, vía intraarticular, una vez a la semana durante 3
a 5 semanas consecutivas. El sulfato de glucosamina (SG) se
utiliza por vía oral (1.500 mg/ día)8-10.
Fármacos modificadores de estructura. Son capaces de
frenar, reducir o revertir la destrucción del cartílago articu-
lar. In vitro o en animales han demostrado preservar la des-
trucción del cartílago el AH y el SG. Existen resultados don-
de se demuestra que el SG y el condroitín sulfato (CS) frenan
la pérdida progresiva del espacio articular del compartimen-
to interno tibio-femoral de rodilla cuantificado por radiolo-
gía. También existen evidencias científicas de que la diacreí-
na frenaría la pérdida progresiva del espacio articular en la
artrosis de cadera.
Tratamiento quirúrgico
El lavado intraarticular (con artroscopia o aguja) moviliza
fragmentos del tejido cartilaginoso y citocinas para inducir y
PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR EN EL ANCIANO
cronificar la inflamación sinovial, además de hacer desapare-
cer adhesiones intraarticulares. Se indica como paso previo a
la cirugía protésica. Las osteomías correctoras se recomien-
dan en menores de 65 años con alteraciones de la alineación
y en fases iniciales de la artrosis de rodilla. Se realiza el re-
cambio protésico cuando el dolor es refractario y el trastor-
no funcional de la articulación severo, siendo aconsejable
que sean mayores de 65 años11.
Osteoporosis
En 1993 un grupo de expertos en el Osteoporosis Consensus of De-
velopment in Hong Kong definió la osteoporosis como “enfer-
medad ósea sistémica caracterizada por disminución de la masa
ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo que
provocan un aumento de la fragilidad ósea y, como consecuen-
cia, un aumento del riesgo de fractura”12. En 2001 el National
Institute of Health de Estados Unidos estableció una nueva de-
finición dando mayor importancia a la fragilidad ósea: “enfer-
medad esquelética caracterizada por una disminución de la re-
sistencia ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de
fracturas”13. Serían fracturas osteoporóticas aquellas que suce-
den como consecuencia de traumatismos de bajo impacto de-
bido a la fragilidad del esqueleto que conlleva la osteoporosis.
Aunque cualquier zona del esqueleto puede verse afectada, las
más típicas son las vertebrales, de Colles (muñeca) y cadera.
Epidemiología
Las fracturas osteoporóticas más frecuentes son las vertebra-
les, las del extremo distal del radio, la de cadera y la proximal
de húmero. Las de caderas tienen mayor morbilidad y mor-
talidad y se asocian a un mayor coste sanitario. Las vertebra-
les se relacionan con una peor calidad de vida, especialmen-
te las que se producen a nivel lumbar14.
Fractura de cadera
A los 80 años desarrollan fractura un 3-4% de las mujeres.
Padecer una fractura de cadera eleva el riesgo de muerte du-
rante los 12 meses siguientes entre 2 y 5 veces.
Fractura vertebral
Hasta los 50 años la incidencia es aproximadamente cero. A
partir de esa edad aumenta exponencialmente. Afecta al 1%
de las mujeres mayores de 65 años, al 2% de las mayores de
75 años y al 3% de las que superan los 85.
Fractura de Colles
En este caso las mujeres presentan una incidencia hasta del
10% superior a la de los hombres.
Manifestaciones clínicas
La osteoporosis no suele producir síntomas hasta que co-
mienza con su complicación principal, la fractura. Sus prin-
cipales manifestaciones son el dolor y la deformidad.
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Dolor TABLA 2
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas
El asociado a la fractura osteoporó-
tica es agudo y bien localizado. Riesgo relativo Nivel de
Factores Riesgo asociado
Tiene especial interés cuando apa- (IC 95%) evidencia

rece en la espalda como conse- Factores de riesgo óseo

cuencia de un aplastamiento verte- ≥ 2 fracturas vertebrales previas Fractura vertebral 11,8 (5,1-22,6) 1b
bral. Aunque suelen ser indoloros, Descenso DMO por cada -·∆ DE Fractura de fémur 3,8 a 5,8 (2,2-9,5)* 1b
cuando cursan con dolor, éste es de Fractura vertebral 1,6 (1,3-1,9)
instauración brusca, de intensidad 1 ó 2 fracturas vertebrales previas Fractura vertebral 3,6 (2,5-5,2) 1b
severa, mejora con el reposo y se Historia materna de fractura de fémur Fractura de fémur 1,8 (1,2-2,7) 1b
puede irradiar a las piernas. Sedentarismo Fractura de fémur 1,7 (1,2-2,4) 1b
Cualquier fractura a edad > 50 años Fractura de fémur 1,5 (1,1-2,0) 1b
Deformidad Edad (cada 5 años) Fractura de fémur 1,4 (1,2-1,6) 1b
Es típica de la osteoporosis verte- Estatura (a los 25 años por cada 6 cm) Fractura de fémur 1,3 (1,1-1,5) 1b
bral la disminución de la talla y el Consumo elevado de proteínas Fractura de fémur
o fractura de antebrazo 1,22 (1,04-1,43) 1b
desarrollo progresivo de cifosis. Hábito de fumar Fractura de fémur 1,17 hasta 2,08 2a
Aparecen pliegues cutáneos redun- (1,05-2,54) según edad
dantes en la pared anterior del ab- Fractura previa de antebrazo Fractura de antebrazo 2,58 (1,84-3,72) 2b
domen. La pérdida de altura de la Marcadores de remodelado Fractura de fémur 1,39-2,3 2b
columna vertebral ocasiona que el Nivel indetectable estradiol y SVG Fractura de fémur 6,9 (1,5-32)** 3b

tórax se hunda en el abdomen, pu- Fractura vertebral 7,9 (2,2-28)**

diendo llegar los arcos costales a Factores riesgo caída

tocar la cresta ilíaca. Otra deformi- Uso prolongado de benzodiacepinas Fractura de fémur 1,6 (1,1-2,4) 1b
dad típica de la fractura de cadera Incapacidad para levantarse de una silla Fractura de fémur 1,7 (1,1-2,7) 1b
es el acortamiento y rotación exter- Frec cardíaca > 80 lpm Fractura de fémur 1,7 (1,1-2,0) 1b
na del miembro. Factores protectores
Consumo alcohol, 5-7 dosis/semana (> 50 años) Fractura vertebral 0,65(0,53-0,99) 2b
Ejercicio físico moderado Fractura de fémur 0,64 (0,47-0,88) 2a

Factores de riesgo de Ejercicio físico intenso Fractura de fémur 0,64 (0,45-0,89) 2a

Guía de Práctica Clínica de Osteoporosis de la SEIOMM (Sociedad Española de Investigaciones óseas y Metabolismo Mineral)15.
osteoporosis *Varía en diferentes áreas medidas; **ajustado por peso.
y de fractura osteoporótica

En la tabla 2 se expone una clasificación con los principales
factores de riesgo de osteoporosis15. La probabilidad indivi-
dual de padecer una fractura osteoporótica está condiciona-
da por muchos factores. Cada localización específica de frac-
tura tiene un perfil de factores de riesgo. No suelen actuar de
forma aislada, y es la suma de varios de ellos lo que aumenta
el riesgo de fractura (fig. 1)16.
Diagnóstico
La valoración del paciente con sospecha de osteoporosis
debe incluir varios aspectos. Es fundamental una detallada
historia clínica con una anamnesis rigurosa que incluya hábi-
tos del paciente, antecedentes patológicos e historia farma-
cológica. La exploración física detectará la disminución de la
talla en la osteoporosis vertebral y el acortamiento y rotación
externa del miembro afectado en pacientes con fractura de
cadera.
Datos de laboratorio
Deben determinarse los niveles de calcio total, calcio ió-
nico, fósforo, fosfatasa alcalina total, metabolitos de la vita-
mina D, hormona paratiroidea (PTH) y marcadores de
remodelado óseo. También las enzimas sintetizadas por
osteoblastos: fosfatasa alcalina total (FAT), isoenzima ósea
de la fosfatasa alcalina (FAO) y las enzimas sintetizadas por
osteoclastos: fosfatasa ácida resistente al tartrato en suero
(FART)17,18.
Técnicas de medición de la densidad mineral ósea
El método utilizado más ampliamente en la actualidad es la
densitometría radiológica de doble energía (DEXA).Tam-
bién los ultrasonidos permiten estimar la densidad mineral
ósea (DMO). Los resultados de las mediciones con las dos
técnicas referencia se ofrecen en números absolutos y relati-
vos. Los resultados relativos se ofrecen de forma similar con
las dos técnicas utilizando la puntuación T y Z:
Puntuación T. T-score o índice T: es la comparación de
la medición obtenida respecto al valor medio máximo que se
alcanza en el momento de mayor madurez del esqueleto
(pico de masa ósea). Los valores de la población-referencia
muestran una dispersión natural, de la que se toma su mag-
nitud mediante la determinación de la desviación estándar
(DE). La puntuación T es la diferencia en número de DE
con respecto al valor del pico de masa ósea. En 1994 la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS) publicó un informe
donde se recomendaba el uso de la siguiente clasificación,
mediante los resultados de la puntuación T:
–Normal: puntuación T que sea superior a –1 DE.
–Osteopenia: puntuación T entre –1 DE y –2,5 DE.
–Osteoporosis: puntuación T igual o inferior a –2,5 DE.

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PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR EN EL ANCIANO

Edad > 75 años

Osteoporosis Caídas Factores de riesgo extrínsecos:

suelos, iluminación, mobiliario
Sexo femenino Factores de riesgo intrínsecos:
Factores higiénico-dietéticos Envejecimiento
Patologías agudas
Fractura previa Patologías crónicas
Menopausia precoz tras leve traumatismo Consumo de fármacos:
Fracturas uso de benzodiacepinas

Osteopenia,
Antecedente familiar de fractura deformidad vertebral
(fr. cadera materna) o ambas

Tratamiento con Pérdida de altura,

corticosteroides cifosis torácica

Bajo peso corporal

(IMC < 19)

Fig 1. Osteoporosis y fracturas. IMC: Índice de masa corporal.

Se ha generalizado el criterio del T-score fijado por la TABLA 3

OMS para prácticamente todas las técnicas usadas para Grado de recomendación para los diferentes fármacos en la reducción
de riesgo de fractura
la medición de la DMO y para todos los lugares medidos. El
riesgo relativo de fractura aumenta de 1,5 a 2,5 veces por Fractura
Fármaco
cada disminución de una DE en la DMO con respecto a pa- Fracturas Fracturas no Fracturas
vertebrales vertebrales de fémur
cientes de la misma edad. Existe una relación exponencial
entre la pérdida de DMO y el incremento en el riesgo de Calcio A BoC BoC
Vitamina D C C C
fractura19.
Calcio + vitamina D – A* A*
TSH B A A**
Raloxifeno A NE NE
Tratamiento Tibolona – – –
Etidronato A NE NE
Medidas higiénico-dietéticas
Alendronato A A A
Dieta rica en calcio. La recomendación de consumo diario Risedronato A A A
de calcio para los mayores de 65 años ha ido creciendo pro- Calcitonina B NE NE
gresivamente y en estos momentos se encuentra por encima Flavonoides – – –
de los 1.500 mg/día. Es fundamental una dieta equilibrada Parathormona A A A**
con un aporte proteico y calórico adecuado. Anabolizantes – – –
Tomada de la Guía de Práctica Clínica de la Osteoporosis de la SEIOMM15.
Ejercicio físico. La inmovilización favorece la reabsorción y NE: no-eficacia demostrada en EAC, no diseñados específicamente para el tipo de fractura;
*eficaz en población asilar con déficit, asociada a calcio; **eficacia para fractura no
por tanto la osteoporosis, ya que da lugar a un desequilibrio vertebral, que incluye fémur.
TSH: hormona tiroestimulante.
entre la formación y la reabsorción ósea. La realización de
ejercicio físico durante un mínimo de treinta minutos al día
es beneficioso. Calcio y vitamina D. Los suplementos de calcio y vitamina
D son la base del tratamiento de la osteoporosis y se pauta en
Evitar hábitos tóxicos. El consumo de alcohol debe res- combinación con cualquiera de los otros fármacos20. En mu-
tringirse, ya que actúa como inhibidor de la absorción de cal- jeres postmenopáusicas con ingesta deficiente, los suplemen-
cio. El consumo de tabaco favorece la osteoporosis. La in- tos farmacológicos disminuyen la pérdida ósea y el riesgo de
gesta de café produce un efecto negativo sobre la masa ósea. fractura vertebral (nivel de evidencia 1b). El calcitriol y el al-
facalcidiol disminuyen la pérdida ósea y la incidencia de frac-
Prevención de caídas. Constituye su complicación más im- tura vertebral (nivel de evidencia 2 a). La combinación de
portante. Su prevención es clave en cualquier persona ancia- calcio y vitamina D disminuye la incidencia de fractura de fé-
na con osteoporosis. mur y no-vertebral en población anciana con niveles insufi-
cientes de vitamina D (nivel de evidencia 2 a). Posología:
Intervenciones farmacológicas 1.500 mg/día de calcio elemental + 800 UI de vitamina D
En la tabla 315 se detallan todas las medidas farmacológicas. por vía oral.

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Raloxifeno21. Es un modulador selectivo del receptor es-
trogénico (SERM). Se une selectivamente a los receptores
estrogénicos y tiene un efecto agonista en el tejido óseo, y
antagonista en el miometrio y mama. Tiene efectos positi-
vos sobre la masa ósea lumbar y femoral así como sobre el
riesgo de fractura vertebral (nivel de evidencia 1b). No está
indicado en pacientes con antecedentes de tromboembolis-
mo o factores de riesgo para ello.Posología: 60 mg/día por
vía oral.
Bifosfonatos. Son fármacos antirresortivos que inhiben la
actividad osteoclástica.
– Etidronato: Tiene efecto positivo sobre la DMO lum-
bar y del fémur. Disminuye el riesgo de fractura vertebral sin
mostrar eficacia sobre la fractura no vertebral (nivel de evi-
dencia 1 a).
– Alendronato: Tiene efecto positivo sobre la DMO
lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral,
no vertebral y de fémur (nivel de evidencia 1 a). La admi-
nistración de una dosis única semanal tiene eficacia análoga
a la dosis sobre la DMO (nivel de evidencia 1b) y puede me-
jorar la adherencia al tratamiento. Posología: 10 mg/24 ho-
ras vía oral o 70 mg administrados un día a la semana por vía
oral22.
– Risedronato: tiene efecto positivo sobre la DMO lum-
bar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral y no
vertebral en mujeres con osteoporosis establecida (nivel de
evidencia 1b). Posología: 5 mg/24 horas o 35 mg adminis-
trado un día a la semana por vía oral23.
Los bifosfonatos deben administrarse en ayunas, con
agua, sin ingerir alimentos en los 30 minutos siguientes y
evitando acostarse durante este período. Los efectos secun-
darios más habituales son los gastrointestinales y pueden evi-
tarse si se cumplen adecuadamente las normas de adminis-
tración. Estos fármacos están contraindicados en casos de
insuficiencia renal grave.
Otros agentes inhibidores de la formación. La calcitoni-
na es una hormona que inhibe reversiblemente la actividad
osteoclástica. Administrada por vía transnasal es eficaz como
analgésico, así como en la reducción de fracturas vertebra-
les (nivel de evidencia 2 b) en un efecto no dependiente de
dosis.
Agentes promotores de la formación. El fármaco anabó-
lico más usado es la PTH obtenida en forma sintética, teri-
paratida. Es el anabólico más efectivo debido a su efecto in-
mediato sobre la arquitectura ósea, promueve la formación
de nuevo hueso tanto subperióstico como cortical y tiene ca-
pacidad para reducir la resorción. Se administra por vía sub-
cutánea una vez al día (nivel de evidencia 1 b)24.
Artritis reumatoide
Epidemiología
La prevalencia en mayores de 60 años es del 2%25.
4034 Medicine. 2006;9(62):4029-4036
TABLA 4
Criterios revisados de clasificación de la artritis reumatoide30
1. Rigidez matutina de al menos una hora de duración
2. Artritis de tres o más áreas simultáneamente, objetivada por un médico
3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta al menos a una de las
siguientes áreas: carpo, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales
4. Artritis simétrica
5. Presencia de nódulos reumatoideos objetivados por un médico
6. Presencia de factor reumatoide
7. Hallazgos radiológicos típicos de la artritis reumatoide en la radiografía
posteroanterior de manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en
las áreas afectadas
Clasificación
Seronegativa
Es la más frecuente. Es indistinguible de la del adulto joven. Es
una poliartritis aditiva, simétrica, generalmente erosiva, con
factor reumatoide positivo, que afecta a pequeñas y grandes
articulaciones y con la posibilidad de presentar nódulos sub-
cutáneos.
Asociada a síndrome de Sjögren
Es poco frecuente. Se acompaña de sequedad de mucosas y
los títulos de FR no son significativos. La afectación articu-
lar es leve, y la artritis afecta fundamentalmente a las muñe-
cas y articulaciones metacarpofalángicas. En ocasiones, pre-
senta una disminución discreta de la interlínea articular sin
erosiones.
Seronegativa de inicio similar a la polimialgia reumática
Es la que se presenta con afectación rizomélica y afecta prin-
cipalmente la cintura escapular y pelviana. La velocidad de
sedimentación globular (VSG) está muy elevada y no suele
presentar erosiones26.
La susceptibilidad genética (HLA-DR4) permanece igual
que a otras edades, aunque en la artritis reumatoide serone-
gativa del anciano esta asociación es más débil. Traduciría
una enfermedad menos grave o un grupo heterogéneo de en-
fermedades. Hay estudios que sugieren que la artritis reuma-
toide del joven y del anciano son diferentes por asociarse a
distintos antígenos de histocompatibilidad DRB127,28.
La artritis reumatoide del anciano afecta con menos fre-
cuencia a la mujer. Es de inicio más agudo y los signos sisté-
micos son más marcados, acompañándose de síndrome cons-
titucional, con afectación más frecuente de la articulación del
hombro y con una VSG más elevada que en el joven. La se-
ropositividad y el DR4 no son diferentes en ambos grupos.
La seropositiva tiene peor pronóstico que la del adulto joven,
aunque trabajos recientes muestran un curso paralelo. La
seronegativa tiene un pronóstico similar. El FR es el marca-
dor pronóstico más importante. Es tan erosiva como la del
adulto29.
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos se detallan en la tabla 4. Se preci-
san 4 o más criterios para su diagnóstico y se debe tener en
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cuenta que ninguno de ellos de for- TABLA 5
Características clínicas: gota típica frente a gota de comienzo en ancianos34
ma aislada permite diagnosticar la
enfermedad, puesto que pueden Características
presentarse en otras entidades30. Edad de comienzo
Distribución por sexos
Presentación
Tratamiento
Tofos
La artritis reumatoide seropositiva
Asociación
del anciano debería tratarse con un
tratamiento inductor de remisión.
Se prescribirán uno o varios fárma-
cos en función de las características de cada paciente. Existen
estudios retrospectivos y abiertos que sugieren que el metro-
texato a dosis bajas es útil en la artritis reumatoide del ancia-
no31. Los glucocorticoides a dosis bajas (4-8 mg/día ) son los
fármacos más utilizados y diversos autores los consideran
el tratamiento de elección, aunque debe tenerse en cuenta el
riesgo de efectos secundarios en la persona mayor. En el caso
de la artritis reumatoide seronegativa del anciano los gluco-
corticoides son de elección, añadiendo un tratamiento in-
ductor de remisión según la evolución de la enfermedad32.
Artropatías microcristalinas
Gota
Clínica en el anciano
La forma poliarticular es la más frecuente siendo la distribu-
ción en hombres y mujeres similar. Se desarrolla con más
frecuencia en las pequeñas articulaciones. Los tofos se acu-
mulan más pronto, incluso en localizaciones atípicas. La in-
suficiencia renal y el uso de diuréticos son frecuentes en es-
tas edades y actúan como facilitadores de la enfermedad y
como elementos desencadenantes del brote agudo.
Diagnóstico
La identificación de cristales de urato monosódico en el lí-
quido sinovial o en una muestra obtenida de un tofo, es pa-
tognomónica de gota. Cuando no se encuentren cristales y
exista una sospecha clínica fundada deberá centrifugarse el
líquido y buscar los cristales en el sedimento. Si los ataques
de gota afectan a articulaciones grandes y son intensos o po-
liarticulares pueden elevarse datos analíticos como la VSG y
proteína C reactiva (PCR) y existir leucocitosis con desvia-
ción izquierda.
Tratamiento
Artritis aguda. Los AINE son de elección en pacientes sin
enfermedades asociadas. La indometacina se tolera mal en
ancianos pero es muy eficaz. Los inhibidores de la COX-2
pueden empeorar la función renal y producir edemas, aun-
que tienen menos efectos gastrointestinales y no inhiben la
función plaquetaria. Se pueden usar con cautela en períodos
cortos de tiempo. Los corticoides33 se pueden administrar vía
intraarticular (5-60 mg de triamcinolona, según el tamaño de
la articulación), por vía intramuscular, u oral (prednisona 30-
PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR EN EL ANCIANO
Gota típica Gota de comienzo en ancianos
40-50 años > 65 años
Hombres > mujeres Hombres = mujeres
Monoartritis, podagra (60%) Poliartritis, pequeñas articulaciones de localización
proximal en los dedos (más frecuente)
Años después de ataques Puede ocurrir sin ataques previos
Codo > dedos Más frecuente en dedos
Obesidad, hiperlipemia, Diuréticos (95% en mujeres) (g), insuficiencia renal,
hipertensión, alcohol, comida alcohol
50 mg/día). La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se
puede utilizar en dosis única (40 UI) vía intramuscular. La
colchicina (1 mg cada 6-8 horas) se recomienda desde el pri-
mer día con reducción hasta pauta de profilaxis en 72 horas.
Profilaxis de los ataques. La colchicina (0,6 mg/día) debe-
rá reducir dosis en un 50% en pacientes con disfunción he-
pática o renal moderada. Una alternativa son los AINE o los
glucorticoides a dosis bajas. Se mantendrá hasta que el pa-
ciente esté 3-6 meses sin crisis agudas, dependiendo de la
presencia de tofos o artropatía severa.
Gota crónica. El tratamiento hipouricemiante se adminis-
tra en pacientes con muchos ataques y mal control. El alo-
purinol es de elección si existe aumento de producción y ex-
creción de ácido úrico, a dosis iniciales de 50-100 mg/día,
aumentado 100 mg cada mes hasta 300 mg/día, disminu-
yendo a 200 mg en pacientes con un filtrado glomerular de
alrededor de 60 ml/h, a 100 mg cuando lo sea de 30 ml/h y
a 100 mg cada 2-3 días si es inferior a 10 ml/h. Los agentes
úricos no deben ser utilizados en pacientes con anteceden-
tes de litiasis renal ni en aquéllos con insuficiencia renal (ta-
bla 5)34.
Artritis por pirofosfato cálcico
Es una situación frecuente en el anciano. La prevalencia de
condrocalcinosis en personas de 65-75 años es del 10-15%,
aumentando hasta el 40% en los mayores de 80, siempre más
alta en mujeres35. Este síndrome incluye: la condrocalcinosis
asintomática, la pseudogota y la artropatía crónica. Puede ser
idiopática (la más frecuente), familiar (en algunos casos se ha
visto transmisión autonómica dominante) o asociada a enfer-
medades metabólicas y endocrinas (hemocromatosis, hiper-
paratiroidismo, hipofosfatasia o hipomagnesemia)36. Como
factores precipitantes se sugieren el exceso de actividad del
factor trasformador del crecimiento (TGF) beta, las micro-
fracturas del hueso subcondral, el descenso brusco del calcio
sérico o de pirofosfato inorgánico y la alteración metabólica
de la matriz cartilaginosa PPCD.
Sus manifestaciones pueden imitar a la gota, a la artritis
reumatoide, a la artrosis o a enfermedades neuropáticas, pero
lo más frecuente es que sea asintomática. Puede presentarse
como una monoartritis, aunque también puede ser poliarti-
cular, siendo su localización preferente la rodilla, seguida de
muñeca, hombro, tobillo, codo y articulaciones de manos y
Medicine. 2006;9(62):4029-4036 4035
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

pies. En ocasiones se acompaña de fiebre y/o de cuadro con- ✔

fusional agudo.
Diagnóstico
Se confirma con la identificación de cristales de PPCD me-
diante difracción a rayos X o por análisis químico del líquido
sinovial o de los tejidos articulares. También si existe birre-
fringencia positiva débil o nula con microscopía de luz pola-
rizada, junto con la presencia radiológica de condrocalcino-
sis. El estudio bioquímico debe incluir niveles de calcio,
fosfato, ácido úrico, hierro, fosfatasa alcalina y hormonas ti-
roideas34.
Tratamiento
Suelen responder a los AINE. También es eficaz la artro-
centesis, seguida de una inyección intraarticular de corticoi-
des, descartando siempre antes la posibilidad de una artritis
séptica. En algunos casos puede usarse ACTH intramuscular
o subcutánea. En los casos más graves con inflamación po-
liarticular, o si existe contraindicación al uso de AINE pue-
den utilizarse corticoides sistémicos, vía oral o parenteral37.
11. •• Blanco-García FJ. Tratamiento de la Artrosis. En: Blanco Gar-
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Si existen brotes frecuentes es útil el uso de colchicina profi- ✔

20. •• National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Pre-
vention and Treatment of Osteoporosis. Washington DC: National
láctica. En el tratamiento de artropatía crónica se utilizan Osteoporosis Foundation; 2003

analgésicos, AINE, colchicina o fisioterapia. Si presentan ✔

signos inflamatorios se pueden beneficiar de inyecciones in-
traarticulares. En casos extremos se utiliza tratamiento orto-
pédico y sustitución quirúrgica de las articulaciones34.
21. • Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen
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