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CLÍNICA GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA

6TO AÑO MEDICINA V PASANTÍA 2017


FREDERICK CONTRERAS

I. MUERTE FETAL DURANTE EL EMBARAZO.


Generalidades
Puede ocurrir en cualquier trimestre, pero lo más frecuente es en el primero o tercer trimestre
dependiendo de la causa.
- Muerte Fetal: ocurre entre el momento en que se fecunda el óvulo hasta el término.
- Aborto: La muerte fetal intrauterina antes de las 22 semanas de gestación.
- Óbito fetal: muerte de las 20 semanas de gestación y con un peso mayor a 500 gramos.
Causas Ovulares (25-35%) Causas Fetales (25-40%) Causas Maternas (5-10%)
Relacionado a cordón umbilical, Aspectos Genéticos Patología Hipertensiva (primera
placenta y membranas. - Alteraciones causa de muerte fetal materna)
Inflamatorias cromosómicas crean - Preeclampsia
- Corioamnionitis el 80% de los abortos. - Eclampsia
- Infección de vellosidades - Anomalías del tubo - Sindrome de HELP
Infecciosas neural Patologías del Hígado
- Agente más frecuente - Hidrocefalia aislada - Colestasis hepática
estreptococo del grupo B - Cardiopatía congénita - Atrofia amarilla del hígado
hasta el D. Enfermedades generales
- Vaginosis bacteriana  Enfermedades propias - Neuropatías
corioamnionitis, sepsis fetal. del producto - Nefropatías
- Profilaxis con Penicilina. - Enfermedades - Cardiopatías & Neumopatías
Tumores benignos o malignos infecciones verticales - Colagenopatías
- Corioangioma: tumor le quita (VIH, Toxoplasmosis, - Anemia ferropénica
espacio a la placenta, genera rubeola, herpes - Lupus
hemorragia, hipoxia fetal y simple, CMV) - Trombofilia
muerte. - Eritroblastosis fetal - Tirotoxicosis
Ubicación anormal de la - Infecciones fetales - Diabetes Mellitus.
placenta tipo ascendente, como Medicamentos
- Placenta previa, que su todas las infecciones - Inhibidores del acido fólico
ruptura puede llevar a vaginales, - Metrotrexato
hipoxia y muerte frecuentemente el - Talidomida
- Lagunas placentarias estreptococo  - Exposicion a Rayos X
Alteraciones del cordón corioamnionitis  Causas anatómicas
- Escasez de gelatina de sepsis neonatal. - Utero en retroversoflexión
Wharton  compresión del - Tabiques uterinos
cordón. Traumatismos

Síndrome de Muerte Fetal


Etiopatogenia Evolución Anatómica Sintomatología
1. Reducción o supresión Disolución o licuefacción: Signos funcionales
de la perfusión  Embrión muere antes de las 8  No hay movimientos
sanguínea semanas activos nítidos
uteroplacentaria.  Alto contenido de agua y pobre  Náuseas, vómitos,
 HTA en otros elementos. hipertensión,
 Cardiopatías maternas Momificación albuminuria
 Taquicardias paroxísticas  Feto muere entre 9-22 semana desaparecen.
graves  Si permanece retenido, se Signos locales
 Hipotensión arterial momifica  Secreción calostral
materna por anemia.  Color gis y consistencia masilla  Perdidas sanguíneas
2. Reducción o supresión  Placenta se decolora vaginales
del aporte de oxígeno al  Si un gemelo muere aquí, se  Feto menos perceptible
feto. aplana por compresión de su a la palpación.
 Alteraciones de las hermano que crece (feto  Signo de Negri:
membranas del papiráceo o compreso, por cabeza crepita como
sincitiotrofoblasto. similar a un perfil humano saco de nueces (se da
recortado de papel) en maceración
avanzada)
 Infartos y calcificaciones Maceración: ocurre cuando la  Auscultación fetal
de la placenta. muerte fetal tiene lugar en la 2da negativa.
 Hematomas mitad de gestación (a la semana 23)  Signo de Boero: los
retroplacentarios y 1. Primer grado latidos aórticos
placenta previa 2 – 8 días de muerto y retenido. abdominales se
 Circulares apretadas, Los tejidos se embeben y escuchan con nitidez
nudos, torsión exagerada. ablandan, y aparecen en la por la reabsorción de
 Procedencias o prolapso epidermis flictenas que LA y la maceración.
del cordón umbilical contienen líquidos  La altura uterina
 Eritroblastosis fetal por serosanguinolento. detiene su crecimiento
isoinmunización Rh. 2. Segundo grado o incluso, si la
 Anemia materna crónica 9 – 12 día. El LA se torna reabsorción de líquido
grave sanguinolento por la ruptura de amniótico es grande,
 Inhalación materna de las flictenas y grandes ampollas puede disminuir.
monóxido de carbono. de la epidermis, la epidermis se  Consistencia del cuello
3. Aporte calórico descama en grandes colgajos y uterino aumenta por la
insuficiente la dermis adquiere un color rojo. caída hormonal
4. Desequilibrio del 3. Tercer grado (estrógenos).
metabolismo de los A partir del día 13. La  Pérdida de peso
glúcidos y acidosis descamación afecta la cara. Los materna. (normalmente
5. Hipertermia, toxinas huesos del cráneo se dislocan y aumenta de 3-5 libras
bacterianas y parasitosis este da al taco la sensación de por mes).
6. Intoxicaciones maternas un saco de nueces. Hemolisis e Signos paraclínicos que
7. Traumatismos infiltración de vísceras y de las ayudan al diagnóstico.
8. Malformaciones cavidades. El amnios y el corion  Ausencia de latido
congénitas adquieren color achocolatado. Si cardíaco y del aórtico
9. Alteraciones de la el feto no se elimina, por  Ausencia de
hemodinámica fetal autolisis se esquelitiza y petrifica movimientos
10. Causas desconocidas. .
Signos de importancia Evolución
- Signo de Spalding: cabalgamiento de los - Si la causa que determina la muerte fetal
parietales. es un traumatismo, generalmente se
- Signo de Spangler: aplanamiento de la produce un hematoma retroplacentario
bóveda. y se puede desencadenar trabajo de
- Signo de Horner: asimetría craneal. parto.
- Signo de Damel (Deuel): halo pericráneal - En 80% de los casos el feto muerto es
translúcido, por acumulo de líquido subcutáneo, despedido dentro de un lapso de 15
cuando es completa (doble halo craneal) recibe días siguientes al deceso.
el nombre de “corona de santo”. - Bolsa de aguas voluminosa y forma de
- Signo de Hartley: apelotamiento fetal reloj de arena.
- Signo de Roberts: la presencia de gas en el - La blandura del cráneo aleja el
feto (vísceras y grandes vasos) mecanismo del parto de lo normal.
- Signo de Baldi-Margulies: presencia de GR - Friabilidad de los tejidos del feto.
en disolución y de hemoglobina en el LA. - Membranas friables, con frecuencia
- Signo de Tager: colapso completo de la quedan retenidas y pueden ser causa de
columna vertebral. hemorragias e infección.
Complicaciones Tratamiento
Hemorragias por coagulopatías - En el 80% de los casos se inicia espontáneamente
- Se producen por el ingreso a la dentro de los primeros 15 días, por lo cual es
circulación materna de sustancias conveniente esperar esta evolución natural dado a
tromboplásticas. que acarrea menos complicaciones.
- A partir de los 30 días el fibrinógeno - La evacuación del útero será una indicación
puede descender por debajo de los absoluta e inmediata en:
niveles hemostáticos (menos de a) Toda vez que las membranas estén rotas
100 mg/dl), con aparición de b) Cuando el nivel de fibrinógeno descienda por
hemorragias. debajo de 200 mg/dl
- La hemorragia puede ser c) Cuando el estado emocional de la madre se
incoercible (sangre incoagulable) y encuentre alterado.
solo se domina con administración - Siempre se debe contar con 1000 ml de sangre
de sangre fresca y fibrinógeno. fresca tipificada y agrupada y fibrinógeno suficiente.
Infección ovular - >13 semanas se debe inducir el aborto tardío o del
- Poco frecuente por invasión de parto con la aplicación local de misoprostol.
gérmenes en la cavidad ovular, en - Análogos de prostaglandinas E2 10 mg ovulo vaginal
particular después de la rotura de cada 6 horas si la madre lo tolera bien y si la
membranas respuesta uterina deseada no es suficiente se
- Puede causar una septicemia aumenta a 20 mg
mortal por embolias sépticas o - Misoprostol: 50 microgramos cada 6 horas, y
gaseosas. aumentar a 100 microgramos si no es suficiente.
Trastornos psicológicos - Método de Aburel: inyección en la cavidad ovular de
- Aumento de ansiedad 80 ml de una solución clorurada hipertónica al 20%
- Ideas de culpa y frustración - Gestaciones menores de 13 semanas = curetaje o
aspiración.
- Ante el fracaso de la inducción, el último recursos es
la operación cesárea abdominal.

Sufrimiento Fetal
- Muerte fetal intrauterina cercana al parto, es decir, después de las 30 semanas de gestación,
cuando se tiene un feto viable.
- Se descubre a través del control prenatal, por medio de la FCF
Agudo Crónico
- Es periparto - Ocurre por largo tiempo
- Involucradas las contracciones uterinas. - Se produce por la falta de oxigenación donde
- falta de oxigenación brusca del bebé. en ellos están involucrado las hipertensiones
- se detecta durante trabajo de parto. crónicas, problemas de intercambio de flujo
- Factor desencadenante: contracciones de placentario y de aporte de nutrientes.
las cuales él bebe no se adapta. - Se instala de forma lenta, dándole tiempo al
- La reserva fetal: capacidad del producto de bebé de acostumbrarse a este medio
tolerar la disminución de oxígeno por desfavorable.
determinado tiempo y determinada - Hay disminución del crecimiento fetal
intensidad. intrauterino, menor peso para la edad
- Al agotarse la reserva fetal se produce el gestacional, falta de movimientos fetales,
sufrimiento fetal (PO2 24-18 mmHg) trastornos músculos cardíacos, bajo peso al
- Hipertensión inducida, la anemia severa y nacer.
el asma bronquial pueden agotarla. - Patología causante más frecuente: HTA.
Etiología Fisiopatología Sintomatología - Diagnóstico
Falta de oxigenación en la - La disminución de la - Feto no crece
sangre que lleva a muerte perfusión que crea hipoxia e - Restricción del crecimiento
fetal hipercapnia que lleva a intrauterino (casi paralelo al
 Decúbito dorsal acidosis metabólica y muerte sufrimiento fetal crónico).
comprime la aorta celular. - Fuera de 120-160 lpm
 Problema de aporte - Disminuye el oxígeno en las indica que esta fuera del
sanguíneo al útero. células y aumenta los rango de sufrimiento.
 Problemas restrictivos hidrogeniones produciendo - El signo clínico del
como asma o enfisema la acidosis metabólica. (<7.5 sufrimiento fetal es la
 Preeclampsia del pH) disminución de la
 Problemas pulmonares - Hipomotilidad fetal, ruptura de frecuencia cardíaca que
crónicos. membrana y liquido meconial. no se recupera después de
la contracción.
Monitoreo Fetal
- Bradicardia: es cuando la FCF es menor de 120 lpm (basal), típicas de bloqueos cardíacos
puros. A veces es el primer signo de sufrimiento fetal agudo, por depresión de automotismo
cardíaco por la hipoxia. Puede ser causado por circulares del cordón.
- Taquicardia: FCF arriba de 160 lpm, Puede ser por fiebres.
- Irregularidades: espigas que son caídas de la FCF en relación a las contracciones uterinas,
ascensos transitorios, oscilaciones rítmicas.
- Taquisistolia: es el aumento del número de las contracciones uterinas por mal trabajo de parto.
Las múltiples contracciones no dejan al bebe recuperarse llevándolo a bradicardia fetal.
- Las bradicardias se pueden mejorar con FENOTEROL (uteroinhibidor) que disminuye las
contracciones uterinas y mejora la oxigenación fetal.
- Tipos de caídas de la FCF que indican compromiso del bienestar fetal: DIP I, DIP II, DIPVar.
DIP I DIP II DIP Variables
- Descenso temprano - Descenso tardío - Tienen que ver con
- Al momento del descenso - Alcanza su punto de menor compresiones de cordón
la FCF coincide con la FCF de 20 a 60 segundos umbilical, que pueden
contracción. después del ACMÉ de la ser circulares.
- El máximo descenso de la contracción. - Contracciones
FC corresponde con el - No coincide con el punto anormales muy
máximo de la contracción. máximo de contracción uterina. frecuentes y cortas con
- La FCF baja a más de 120 - Hay un Decalaje más lento, le descenso muy grande.
lpm. cuesta recuperarse o se da - Asociado a nudos
- Asociado a compresión de después de la contracción. verdaderos, circular del
cabeza fetal - Indicador absoluto de cesárea cordón umbilical, el
- Es por estímulo del nervio - Asociado con insuficiencia descenso es en hamaca,
vago, desciende y se placentaria asociados o no a la
recupera en menos de 20 - Tiene un OCT+, típico de contracción
segundos. sufrimiento fetal agudo grave. - Indicador de cesárea.

II. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL.


Diagnóstico de la Salud Fetal
Evaluación de - Para que el feto pueda adaptarse a la vida extrauterina es indispensable
la maduración cierto grado de maduración de algunos sistemas
fetal - Mínimo necesita maduración pulmonar para realizar la hematosis en la
semana 28 aproximadamente.
- Un feto maduro implica alta probabilidad de sobrevida como recién nacido y
está asociado a la duración del embarazo.
- Si los nacimientos se producen antes del término, suelen corresponder a
productos con crecimiento y desarrollo incompletos, con menor adaptabilidad
al medio y menor capacidad de supervivencia.
- Enfermedades como hipertensión arterial inducida por embarazado e
insuficiencia renal enlentecen el crecimiento fetal.
- Diabetes gestacional retarda el sistema respiratorio.
- Para considerar la interrupción se exige diagnosticar o confirmar la edad
gestacional y el grado de maduración fetal a fin de estimar la posibilidad
de supervivencia extrauterina.
- Del 10-20% o más de las mujeres desconoce o es incierta la fecha de la
última menstruación.
Métodos Habituales de diagnóstico de la duración del embarazo
Altura - Aumenta en relación con la duración del embarazo siguiendo un patrón conocido.
Uterina - Representa de manera simple una medida indirecta del crecimiento global del feto
- Son factores: grado de obesidad materna, alteraciones del espesor del miometrio,
cantidad exagerada o escasa de líquido amniótico y embarazos múltiples.
- La variabilidad de medida es de +/- 3 semanas. Excepto en la semana 13 y 14
que su dispersión es de +/- 2,5 semanas.
Percepción de - Suele suceder a la semana 17 en multíparas y en la semana 19 en
movimiento primíparas. (+/- 5 semanas de desviación)
fetales por la - Depende de factores fetales y también del grado de atención materna.
madre - El latido aórtico durante el decúbito dorsal puede ser falsamente
interpretado por la madre como movimientos fetales.
Biometría - Se base en la relación de la amenorrea y la medida de diferentes segmentos
fetal por fetales.
ecografía - Medidas antropométricas correlacionadas con amenorrea que se utilizan:
a) 6ta – 12va semana: longitud cefalonalga máxima del embrión. Es el
parámetro MÁS FIEL (+/- 5-6 días de error)
b) 12 semana <: diámetro biparietal. Es la más difundida (+/- 1 semana de
error hasta la semana 27).
c) 11 semana <: longitud de huesos largos (+/- 1 semana de error hasta la
semana 18)
d) 15 semana <: diámetro trasverso del cerebelo
e) NÚCLEO DE BÉCLARD: núcleo de osificación distal del fémur que se
visualiza en fetos de 35-36 semanas (mide 7-8 mm)
f) Índice cefálico (diámetro biparietal / diámetro frontooccipital x 100) : si es
menor de 69% = braquicefalia, si es mayor del 87% = dolicocefalia, solo si
esta entre 70-86 % se utilizará diámetro biparietal.
Madurez - Se aprecia claramente en la semana 12
placentaria - CRITERIOS: la placa corial, la sustancia placentaria y la placa basal.
- Clasificación de Grannum (madurez placentaria)
a) GRADO I: placa corial es una línea brillante, bien definida, y la sustancia
placentaria es gris homogénea. (inmadura hasta 32 semanas)
b) GRADO II: aparecen ondulaciones en la placa corial y hay elementos
ecorrefringentes en la sustancia placentaria. (intermedia hasta las 36-37
semanas)
c) GRADO III: hay entradas que se extienden hasta la placa basal en la
placa corial, la sustancia placentaria está dividida por compartimientos con
zona central econegativa, y tiene una placa basal con zonas
ecorrefringentes que pueden dejar zonas acústicas. (madura desde las
36-37 semanas en adelante)
- el grosor placentario a término es de 3,5 – 4 cm , valores superiores a 5 cm
hacen sospechar sensibilización Rh o diabetes no vascular.
Radiografía de - casi ya no usadas por riesgos de la radiación
Abdomen - se emplea para la estimación de la presencia y el tamaño de los núcleos de
osificación y la longitud de algunos segmentos óseos, los diámetros cefálicos
, tamaño global del feto y grado de osificación.
Amniografía. - inyección de sustancias radioopacas intraamnióticas para identificar ciertas
Fetografía características del feto y la placenta.
- Amniografía = hidrosoluble, muestra cantidades anormales de líquido
amniótico y la localización de la placenta.
- Fetografía = liposoluble. La sustancia se adhiere al vermix de la piel de los
fetos casi maduros y permite por lo tanto visualizar la silueta fetal.
Resonancia - Observa alteraciones anatómicas del feto y tumoraciones intraabdominales y
nuclear retroperitoneales en gestantes.
magnética - No someterse en el primer trimestre, a menos de una clara necesidad médica.
Líquido - Con amniocentesis y el estudio de los componentes se puede determinar la
Amniótico edad gestacional, el grado de maduración: especialmente el pulmonar.
- Amniocentesis: punción trasparietoabdominal, no se recomienda por vía
vaginal por posible ruptura de membranas. PASOS:
1) Ecografía para determinar punto de punción
2) Evacuación de la vejiga antes de la punción
3) Registrar P/A, pulso y temperatura axilar.
4) Control prepunción de la frecuencia cardíaca durante 5 minutos
5) Lavado de manos del operador y colocación de guantes estériles.
6) Antisepsia del sitio de punción
7) Punción con aguja tipo 100/20-22, con anestesia en la piel, el tejido
subcutáneo y el plano musculoaponeurótico (no infiltrar miometrio).
8) Extraer 15 ml de LA para prueba de madurez
9) Control pos punción de la FCF durante 5 minutos.
10) Si no se extrajo LA o es hemorrágico, se realiza ecografía pospunción y,
eventualmente, registro electrónico externo de la FCF y de la
contractilidad uterina.
- Citología: uso de células pavimentosas para determinar edad fetal.
 Método más empleado es sulfato de azul de Nilo al 1% en fresco que
permite diferenciar células anaranjadas (lipídicas) de las células
azules (epiteliales)
1) Células anaranjadas = aumentan en el fin del embarazo,
arriba del 10% indican alta probabilidad de gestaciones de
más de 36 semanas.
2) El número y proporción de células expresarían la maduración de
la piel y de los epitelios fetales.
- Pigmentos bilirrubinoides
 La concentración de bilirrubina disminuye progresivamente en el
último trimestre y tiende a desaparecer.
 Espectrofotometría es la forma más sencilla de medir el pigmento, las
concentraciones las mide por incremento de densidad óptica.
1) Valores menores de 0,015 indican gestaciones de más de 36
semanas
2) La disminución de pigmentos está vinculada al:
o perfeccionamiento de la deglución fetal.
o disminución progresiva de proteínas del LA.
o desarrollo de sistemas enzimáticos fetales.
 Método no es válido para:
o Gestantes Rh negativas sensibilizadas con fetos afectados, en
los que la medida refleja el grado de anemia fetal.
o LA con sangre hemolizada o meconio.
 Factores de error:
o Oligohidramnios
o Polihidramnios
o Ictericia
o Tumoraciones hepáticas del feto.
- Creatinina
 La concentración de creatinina aumenta progresivamente durante el
embarazo.
 Concentraciones mayores de 2.0 mg en 100 ml sugiere 37 sem <
 La creatinina depende de su concentración en sangre materna, de la
masa y el metabolismo muscular fetal y sobre todo del ritmo, volumen
y concentración de la orina fetal vertida al LA.
 Factores de error:
o Insuficiencia renal o de miocardiopatías maternas
o Diabetes mal controlada
o Variaciones extremas del tamaño fetal (macrosomía)
o Administración de diuréticos.
- Otros
 La concentración de proteínas, la osmolaridad y el pH del LA
disminuyen progresivamente durante el 3er trimestre. (carecen de
importancia clínica).
Componentes tensioactivos del líquido amniótico
- La mayoría corresponde a la fracción lipídica del LA y dentro de ella a los fosforados. Sus
variaciones reflejan el proceso de maduración pulmonar fetal.
- Los compuestos más conocidos son la lecitina (L) y la esfingomielina. (E) . Si bien ambos
aumentan en el tercer trimestre, la relación L/E se incrementa bruscamente en la semana
35.
- Cuando el índice L/E es igual a 2 o más, se considera que el pulmón está preparado o
maduro.
- Índice L/E menor de 1 = dificultad respiratoria grave del neonato y con compromiso de la
vida si el nacimiento ocurre próximo a la determinación.
- Índice L/E entre 1 y 2 indican riesgos intermedios de padecer dificultad respiratoria.
- Fosfatidilglicerol = aparece cuando el pulmón ya tiene el surfactante necesario, indica con
alta probabilidad que no habrá dificultad respiratoria.
- Los componentes tensioactivos son sintetizados en las células de las paredes alveolares y
secretados hacia el alvéolo alrededor de las semanas 24 y 26.
- Test de Clements: Prueba que sirve para conocer la maduración intrauterina del pulmón fetal
mediante la valoración de la presencia de fosfolípidos en el líquido amniótico y su propiedad de
mantener la tensión superficial al hacerlo reaccionar en diluciones progresivas de alcohol etílico
(prueba de la burbuja, espuma o agitación). Es positivo cuando se mantiene persistente el
anillo completo de burbujas por más de 15 minutos en diluciones mayores de 1:2.
Evaluación del bienestar fetal anteparto
Amnioscopia - Observar características del líquido amniótico a través de las membranas
ovulares, empleando un amnioscopio introducido a través del cuello del útero.
- Simple y de bajo costo. No requiere internación, se inicia en general después
de la semana 35. Es positivo cuando el LA esta con meconio o sangre, o está
casi ausente.
Determinación de - Bajos niveles de estriol se asocian a un incremento del riesgo
estriol urinario y (muerte fetal y secuelas neurológicas)
plasmático - Determinación plasmática > determinación urinaria.
- La tasa de excreción aumenta = sigue un curso positivo el feto.
Determinación - El lactógeno placentario es sintetizado y conservado en el
de lactógeno sinciciotrofoblasto de la placenta y es volcado a circulación materna.
placentario - Aumentan sus niveles de forma lineal a medida que avanza el
embarazo hasta la 37 semana de la gestación
- Niveles menores de 4 microgramos después de la semana 30 indican
compromiso fetal.
Movimientos - El promedio horario de movimiento fetales percibidos por la madre ha sido
fetales estimado entre 30 y 60 movimientos/ hora, con grandes variaciones
percibidos individuales.
por la madre. - Técnica de Cardiff: consiste en contar el tiempo que transcurre hasta el
movimiento número 10, si entre las 9 de la mañana y las 21 horas se movió
menos de 10 veces la gestante debe concurrir al centro médico para una
mayor evaluación.
- Técnica de Sadovsky: consiste en contar los movimiento fetales durante una
hora luego de las comidas y estando en reposo; el límite inferior de la
normalidad es de 4 movimientos en una hora., si esto no ocurre deben
registrarse los movimientos durante una hora adicional; si no se perciben 4
movimientos se debe realizar una evaluación mayor.
Monitoreo electrónico anteparto
Non Stress - Registro electrónico continuo de la FCF anteparto y de los movimientos
Test (NST) fetales espontáneos. Se registran movimiento fetales y FCF por 20 min.
- NST reactivo: 2 o más ascensos de la FCF asociados a los movimientos
fetales en un período máximo de 20 minutos. (buen estado fetal)
- NST no reactivo: 1 o ningún ascenso de la FCF.
Estimulación - Estudio de la respuesta cardiovascular fetal luego de un determinado estimulo
sónica sonoro.
- Se registra FCF basal durante 10 minutos. Se aplican en la zona del polo
cefálico, 5 estimulaciones sonoras de 2 segundos de duración y 1
segundo de intervalo. (frecuencia 1000 Hz, intensidad 110-120 db).
- Positiva (buen estado fetal): taquicardia posestímulo con amplitud de >20
latidos y duración de >3 minutos.
- Moderada: taquicardia fetal posestimulo <20 latidos y <3 minutos.
- Negativa (compromiso fetal): ausencia de respuesta.
Prueba de - Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas.
Pose - Explora la reserva de oxigeno fetal a través de variaciones de la FCF
- Se registra presión amniótica a través de un catéter introducido en la cavidad
ovular a través de una punción transparietoabdominal.
- Si no hay contracciones, estas se inducen con oxitocina (2 mU/min) se deben
obtener 10 contracciones entre 30 y 75 mm Hg de presión máxima, con una
frecuencia de 3-5 contracciones en 10 minutos y que tengan buen registro de la
FCF.
- Efecto Poseiro: hipotensión por reducción del flujo de sangre materna a la
placenta es cuando la paciente se coloca en decúbito dorsal, por las
modificaciones de posición y forma que sufre el útero en los últimos meses de
embarazo y que durante la contracción pueden provocar la compresión de la aorta
y/o las arterias ilíacas contra la columna vertebral que puede provocar sufrimiento
fetal. Se detecta midiendo pulsos femorales o pedios y la presión arterial.
- Prueba negativa (buen estado fetal): ausencia de dips II o menos de 3 en 10
contracciones consecutivas.
- Prueba positiva (compromiso fetal): 3 o más dips II en 10 contracciones.
Indica alta probabilidad de muerte fetal (25%)
- Si diez contracciones no son toleradas por el feto y se traducen a
episodios de hipoxia, el feto no va a tolerar las 200 o más contracciones
del trabajo de parto, lo que lo hace candidato a cesárea.
Oxytocin - Prueba de toleraciones a contracciones con oxitocina. Se observa si las
challenge contracciones producen descensos y cuánto tardan estos en normalizarse.
test - Contracciones inducidas o espontáneas, 10 en total, deben ser iguales o mayores
(OCT) de 45 segundos, medidas por palpación, y tener una frecuencia de 3 – 4
contracciones en 10 minutos.
- Decalaje mayor de 20 segundos (dip II) indica sufrimiento fetal, hipoxia. Esta tiene
2 respuestas:
- OCT negativo: bienestar fetal
- OCT positivo: DIP II, sufrimiento fetal, realizar cesárea.
Prueba de - Se basa en la redistribución de sangre y oxígeno luego del ejercicio
esfuerzo materno. Si el feto tuviera buena reserva su FCF no se modificaría.
Velocimetría Doppler prenatal
Determinaciones - Método no invasivo que permite el estudio de la velocidad de flujo
del volumen de sanguíneo en los vasos placentarios y fetales.
flujo. - Se utilizan indicadores indirectos del flujo a través del estudio de la forma de
la onda de velocidad del flujo (OVF).
- Casi todas estas medidas corresponden a relaciones entre el flujo máximo
en sístole y en el final de la diástole.
- Los más utilizados son:
 La razón sístole/diástole (R = S/D)
 el índice de resistencia (IR= SD/S)
 el índice de pulsatilidad (IP = S-D/Vm)
- vasos con baja resistencia producirán formas de onda con un flujo
significativo durante la diástole, mientras que vasos con alta resistencia
mostrarán una disminución del flujo en diástole.

III. INDICACIONES MÉDICAS DE INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN, TÉCNICAS Y


MÉTODOS.
MÉTODOS PARA LA INTERRUPCIÓN ARTIFICIAL DEL EMBARAZO
Generalidades Técnicas para la interrupción de la gestación
Se aplican en diferentes edades Los métodos utilizados se pueden dividir en:
gestacionales por causas patológicas 1) Lentos (indirectos): tienen por objeto provocar
materno fetales o por razones legales: contracciones uterinas que, secundariamente, produzcan
a) Con feto vivo maduro o posmaduro el desprendimiento y expulsión de la placenta y con ella
b) Con feto muerto y retenido total o del feto. Ejemplos: Método de Aburel, la administración
parcialmente (restos ovulares)a de oxitocina, prostaglandinas u otros estimulantes de la
cualquier edad gestacional; contractilidad uterina, la colocación de sondas intrauterinas
c) Con embrión o feto vivo no viable y la rotura oficial de membranas.
(inmaduro)
2) Rápidos: realizar todas las maniobras en un solo tiempo;
El aborto terapéutico (artificial, consisten en desprender el huevo en forma instrumental o
inducido o provocado) que se realiza manual para extraerlo inmediatamente después. Ejemplos:
antes de que existan posibilidades de Legrado instrumental o por aspiración, micro cesárea y la
vida extrauterina y que termina con la cesárea.
vida del embrión/feto, deberá estar
legalmente justificado de acuerdo con Otra forma consiste en separarlo en métodos más
el Código Penal vigente de cada país. habitualmente aplicables durante el primero, segundo o tercer
trimestre, aunque algunos pueden ser empleados en cualquier
momento de la gestación.
Primer Trimestre
- Generalmente se aplican los métodos rápidos; los - Si el proceso se complica (hemorragia
utilizados con mayor frecuencia son el legrado interna, peritonitis) o si la perforación fuera
instrumental o por aspiración; los otros métodos grande, estará indicada la laparotomía
rápidos y los lentos solo se usan excepcionalmente inmediata para realizar una histerectomía
sin resección de anexos.
Legado instrumental o curetaje:
- Se coloca un especulo o valvas y se prende el labio Complicaciones:
anterior con una pinza de garfios. A veces, la - Sinequias de la cavidad
dilatación cervical es suficiente para permitir la - amenorreas o esterilidad secundarias por
introducción de la cureta. En caso contrario se la falta de recuperación de la mucosa
procederá a la dilatación artificial, preferentemente debido a la destrucción de la capa basal.
con bujías de Hegar. Previamente es aconsejable - También placenta previa y accidentes del
explorar el útero con un histerometro. alumbramiento por adherencias
- Después se introducirá suavemente la bujía, cuyo placentarias anormales
tamaño corresponde al calibre del canal cervical,
pasando siempre el orificio interno, donde se
percibirá un ligero resalto. Luego se insertarán Legrado por aspiración
calibres superiores, hasta conseguir una dilatación - Tiene como fin abreviar el tiempo de la
suficiente para el libre pasaje de la cureta intervención y de evitarlas complicaciones.
apropiada. - Con previa anestesia, se dilata el cuello
- Cuando por el cuello ampliamente dilatado se con bujías de Hegar. Se introduce en el
asoman elementos ovulares, se extraerán con una útero una cánula especial de plástico o
pinza. La cureta se introduce hasta el fondo del metálica de 8-12 mm de diámetro, a través
útero y se retira raspando hacia el cuello. Se del cual se lleva a cabo la aspiración.
recorre la cara anterior, después la posterior, los - Una bomba aspirante eléctrica conectada
bordes y los ángulos uterinos. El estallido de las a la cánula provee un vacío regulable.
membranas produce la salida de líquido amniótico Introducida la cánula hasta el fondo
claro y el desprendimiento de la placenta ocasiona uterino, se inicia la aspiración con una
la salida de sangre. El clásico “quejido uterino” presión que debe oscilar entre 500 7
no se ha de buscar ni provocar, pues la cureta 750mm Hg.
puede causar complicaciones. - Este método también es de utilidad para la
- Las lesiones traumáticas consisten en desgarros evacuación de una mola hidatidiforme.
laterales del cuello por la dilatación forzada con las - Ventajas: la evacuación es más rápida y
bujías o en perforaciones de la cara anterior del completa, lesiona menos el endometrio y
útero por la cureta o bujía. Si sucede una el miometrio, y se producen menos
perforación, se deberá suspender el curetaje. perforaciones.
Segundo trimestre
 Rápidos: micro cesárea Inducción del parto con prostaglandina
 Lentos: Método de Aburel y la administración de E2 o con misoprostol
prostaglandina E2 o de misoprostol. - Está especialmente indicada para
Método de Aburel: evacuar un feto muerto y retenido
- Consiste en la inyección intraamniótica por vía - Se administra de 10 a 20 mg de
transparietoabdominal de s. clorada hipertónica al 20%. prostaglandina E2, contenida en
- Una vez alcanzada la cavidad, se procede a evacuar óvulos que se colocan en el fondo de
líquido amniótico, tras lo cual se inyecta una cantidad saco vaginal posterior.
igual de solución hipertónica - Esta dosis se repetirá cada 3 a 5 hrs,
- El tiempo entre la inyección y el aborto oscila entre 24- según la respuesta del útero
48 hrs, las contracciones efectivas comienzan 5 a 6 hrs
antes de la expulsión fetal.
- Si la expulsión placentaria es incompleta, se puede - También es efectivo el misoprostol
completar mediante legrado por curetaje o aspiración también colocado en el fondo de saco
- Complicaciones: inyección ovular, inyección extra vaginal posterior
amniótica, punción intestinal, inyección intravascular, - La dosis inicial es de 50 µg. Luego de
colapso y muerte materna: evacuado el útero generalmente es
necesario realizar un curetaje.
Tercer trimestre
- Parto prematuro provocado: a partir de la 28 A lo largo de este proceso el cuello experimenta
semana de gestación distintos cambios, que permiten ser clasificados en
- Parto de término provocado: A partir de la 37 grados de madurez cervical:
semana de gestación  Grado I: cuello inmaduro. En situación
- El éxito de la inducción esta en reunir las posterior respecto al eje de la vagina, de
condiciones obstétricas más favorables consistencia firme, longitud de borra miento de
posibles. Las más importantes son la madurez 3-4 cm, sin dilatación del orificio interno (ni el
del cuello uterino y el grado de encajamiento o externo en nulíparas)
altura de presentación cefálica según los  Grado II: Cuello parcialmente maduro.
planos de Hodge o de Lee Presenta variedades entre los grados I y III
- Otra forma de pronosticar es utilizando un  Grado III: Cuello maduro. Bien centralizado en
sistema numérico que tome en cuenta el el eje de la vagina, de consistencia muy
estado del cuello y la altura de presentación blanda, longitud acortada a 1cm o menos,
cefálica (Bishop). Entre menor sea la borrado o en vías de borramiento, dehiscente
puntuación, mayor es la duración de la hasta 2-3cm
inducción y mayor es el número de fracasos
Métodos Directos Métodos Indirectos
Método de Krausse: Inducción del trabajo de parto mediante la infusión IV
- Consiste en la introducción de una o de oxitocina
dos sondas gruesas tipo Nelaton #30 en - Requiere tratar de producir la contractilidad uterina de
la cavidad uterina, entre la pared y las un parto normal y evitar los riesgos provocados por
membranas sin desgarrarlas. hiperactividad uterina
- Pueden permanecer hasta 24 hrs en su
lugar, las contracciones aparecen Respuesta a la oxitocina:
después de 3-4 hrs. Embarazo normal: La respuesta se incrementa con el
- En otros casos la iniciación del parto aumento de la edad gestacional. Esto se debe al
puede tomar uno o dos días o fracasar. aumento de la sensibilidad del miometrio a la oxitocina
- Presenta riesgos como la infección por acción de los estrógenos, a través de sus efectos
ovular y la rotura accidental de las sobre la actomiosina y el potencial de membrana de la
membranas ovulares. célula. La dosis necesaria para la contractilidad
- Actualmente este método está uterina será mayor cuanto menor sea la edad
abandonado. Podría ser útil en casos de gestacional y viceversa.
feto muerto y retenido Las dosis adecuadas para lograr una
contractilidad similar a la del trabajo de parto
Rotura artificial y prematura de las normal oscilan entre 1-10 mu/min
membranas ovulares:
- Método que no está exento de riesgos, Embarazo patológico:
pero no se recomienda  Preeclampisa: respuesta mayor a lo normal
- La amniotomía se puede practicar con  Feto muerto y retenido: respuesta normal pero si
dilatación cervical mínima, suficiente presenta Preeclampisa concomitante la respuesta es
para el paso de una pinza tipo Kocher mayor
- El tiempo que transcurre entre la rotura  Poli hidramnios y desprendimiento prematuro de
artificial y el nacimiento excede las 12 placenta: pueden presentar una respuesta normal o
hrs, con riesgo de infección ovular. no responder a la administración de la hormona aun
Generalmente requiere el agregado de con dosis altas
oxitocina IV mas antibióticos  Multíparas y embarazo prolongado: sensibilidad
menor a la normal
INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Procedimiento: Inducción del preparto (Maduración cervical)
 Se diluyen 2.5 UI de oxitocina sintética  Ocurre cuando la inducción se realice con el cuello
en 500 ml de solución glucosada al inmaduro (puntuación baja Bishop), es decir, cuando no
5%. Contiene 5 mU de oxitocina, por ha trascurrido el preparto y el cuello no ha sufrido las
lo que 4 gotas equivalen a 1mU. modificaciones características de este periodo
 La dosis se deberá establecer de Maduración del cuello uterino con prostaglandinas o
acuerdo con la edad gestacional y con con misoprostol:
la respuesta del útero en el proceso  Producen la maduración cervical por medio de dos
patológico que justifica la inducción. mecanismos:
 Se deberá iniciar con dosis bajas, ya a) modificaciones a nivel del colágeno del cérvix (mas
que las dosis altas pueden producir importante)
hiperdinamia. Se puede aumentar la b) Producción de contracciones uterinas
cantidad que se inyecta hasta lograr la Formas de administración:
contractilidad adecuada. a) intrauterina extra amniótica y endocervical:
 El fracaso del procedimiento requerirá Prostaglandina E2 (0.4 mg en 5ml de gel) mediante
2 o más sesiones consecutivas de sonda Foley,
infusión de oxitocina con buena b) Vaginal: Prostaglandina E2 (un ovulo de 3 mg en el
contractilidad y sin modificaciones fondo de saco posterior), misoprostol (25µg en el
cervicales. fondo del saco vaginal)
 Si fuere necesario administrar - Si después de 3-6 hrs no hay modificaciones en la
oxitocina hasta la expulsión fetal madurez cervical y la contractilidad uterina es baja, se
inclusive, aquella habrá de continuar puede repetir la dosis. Se pueden presentar efectos
durante el alumbramiento y el pos como nauseas, diarrea, vómitos
alumbramiento, sino se puede producir - Se toma como base el borramiento, la dilatación y
una inercia del alumbramiento con reblandecimiento del cuello. No se debe esperar un
riesgo de retención placentaria y progreso pronunciado en la dilatación, ya que se
hemorragia producirá cuando haya comenzado el trabajo de parto
 La administración requiere la vigilancia con una dilatación >2cm
constante de una persona entrenada, - Una vez inducido el preparto, o cuando la inducción
se deben registrar las contracciones comienza con cuello maduro, se iniciara la inducción
uterinas y la FCF durante toda la del trabajo de parto. A partir de los 2 cm es útil graficar
inducción el partograma
- por exceso de oxitocina: hiperdinamias, rotura del útero, parto precipitado. Se
Complicaciones debe suspender la infusión, y sus valores se reducen a la mitad en 15 minutos y
desaparecen en 45-60 min
- dosis baja de oxitocina: escasa contractilidad uterina, parto prolongado o
retenido. Se debe aumentar la dosis administrada
- sufrimiento fetal agudo: Se suspende la infusión de oxitocina y se procede a
una cesárea.
- inercia del alumbramiento, con retención placentaria y hemorragia
- El número de fracasos de inducción del trabajo de parto aumentan cuanto mas
prematura es la inducción y mas inmaduro el cuello.
Inducción Conducción
- Estimulación del útero para iniciar el - Estimulación del útero durante el trabajo de
trabajo de parto. parto para aumentar la frecuencia de duración y
la fuerza de las contracciones.

IV. ENFERMEDADES RENALES Y DE LAS VÍAS URINARIAS.


CAMBIOS DEL APARATO URINARIO CAUSADOS POR EL EMBARAZO
- Los riñones crecen - La excreción de proteínas en orina
- Hay dilatación de cálices renales y uréteres son de 24 h es de 115 mg con un nivel
notables. La dilatación se acentúa más a causa de la de confianza de 95% de 260 mg
compresión de los uréteres mg/día.
- Hay reflujo vesicoureteral - La albúmina constituye una parte
- Poco después de la concepción aparecen datos a pequeña de la excreción total de
hipertrofia renal funcional. proteínas y varía de 5 – 30 mg/día.
- Los glomérulos crecen, pero su número no aumenta - 500 mg/día son importantes en
- Origina mayor circulación renal efectiva y un aumento presencia de hipertensión
de la filtración glomerular. gestacional.
- El examen general de orina permanece prácticamente - Cuando la creatinina sérica durante
igual durante el embarazo, con excepción de glucosuria la gestación excede de manera
ocasional persistente 0.9 mg/100 ml (75
micromol/L) se sospechará de una
nefropatía intrínseca.
INFECCIONES URINARIAS
Bacteriuria asintomática Cistitis y uretritis Pielonefritis aguda
- El más común - Disuria, - La infección renal es la complicación médica
- Multiplicación urgencia y grave más frecuente del embarazo.
bacteriana persistente frecuencia - Casi siempre el inicio es súbito con fiebre,
dentro del aparato urinaria y muy calosfrío y dolor sordo o ambas regiones
- pocos signos lumbares.
- urinario de mujeres generalizados. - Anorexia, náusea y vómito agrava la
asintomáticas. - Se acompañada deshidratación.
- La frecuencia más alta de piuria y - Hipersensibilidad al percutir uno o ambos
se observa en bacteriuria. ángulos costovertebrales.
multíparas - Hematuria - El sedimento urinario contiene abundantes
afroamericanas con microscópica. leucocitos, a menudo en forma de
drepanocítico y son conglomerados, y numerosas bacterias.
más frecuentes en Tratamiento - En 15 – 20% de estas mujeres es posible
diabéticas. - Amoxicilina demostrar bacteriemia.
- La ausencia de 500 mg vo c/8 - E. coli se aísla a partir de orina o sangre en 70
tratamiento, genera una hr por 10 días – 80% de los casos,
infección sintomática en - Ampicilina 500 - Klebsiella pneumoniae grampositivos, incluidos
25% de las mg vo c/ 6 hr Streptococcus del grupo B y S. aureus hasta en
embarazadas por 10 días 10% de las pacientes.
Tratamiento - Cefalexina - Es frecuente la hemólisis provocada por
- Nitrofurantoína 100 500mg vo c/6 hr endotoxinas y aproximadamente 33% de las
mg por 10 días al por 10 días pacientes con pielonefritis padece anemia.
acostarse. - Nitrofurantoína TRATAMIENTO
Tratamiento de dosis 100 mg por 10 - Cefalotina 1 g IV c 6 h
única días al - Ceftriaxone 1 g IV c 12 h
- Amoxicilina, 3 g acostarse. - Ceftazidima 1 g IV c 12 h
- Ampicilina, 2 g - Gentamicina 160 mg im diaria.
- Cefalosporina, 2 g
NEFROLITIASIS
- El 75% de las mujeres, se forman cálculos renales y la edad promedio de inicio es el 3er
decenio.
- Cerca del 80% de estos cálculos están formado por sales de calcio y hasta 50% de los pacientes
padece hipercalciuria familiar idiopática poligénica.
- En las jóvenes no embarazadas los más frecuentes son los cálculos de oxalato de calcio, pero
durante la gestación, estos se constituyen de fosfato de calcio o de hidroxiapatita.
- La alimentación con poco calcio fomenta la litiasis.
- Los diuréticos tiazidicos también reducen la formación de cálculos.
- La obstrucción, la infección, el dolor persistente y la hemorragia abundante constituyen
indicaciones para extraer los cálculos.
- Los cálculos vesicales son raros, pero se han notificado algunas infecciones recurrentes y
obstrucción del trabajo de parto por cálculos.
- Hay evidencia que las embarazadas tienen menos síntomas al expulsar los cálculos gracias a la
dilatación de las vías urinarias.
- Más de 90% de las embarazadas con nefrolitiasis manifiesta dolor.
- Por lo general se elige ecografía para observar los cálculos, pero muchos autores no se detectan
puesto que la hidronefrosis oculta los datos.
TRATAMIENTO
- 50% de las mujeres con cálculos sintomáticos, se identifica la infección y esta se trata de forma
intensiva.
- Otras requieren de algún procedimiento penetrante, como cateterismo ureteral, ureteroscopía,
nefrostomía percutánea, litotricia transueretral con láser o extracción con canastilla
EMBARAZO DESPUÉS DE TRASPLANTE RENAL
- La supervivencia del injerto a un año es de 95% para injertos de donadores vivos
- La supervivencia casi se duplico en gran parte gracias a la introducción de la ciclosporina y
muromonab – CD3 con el propósito de prevenir y tratar el rechazo de órganos.
- 23% de los fetos que tuvieron contacto con el micofenolato presentó anomalías congénitas
- Recomiendan que las mujeres sometidas a un trasplante satisfagan diversos requisitos antes de
intentar el embarazo. En primer lugar, deben permanecer con buena salud general por lo menos
durante uno o dos años después del trasplante.
- Además, han de tener función renal estable sin insuficiencia renal grave (creatinina sérica <2
mg/100 ml y de preferencia <1.5 mg/100 ml) y proteinuria <500 mg/día.
- Las receptoras de un trasplante renal deben recibir ciclosporina o tracolimús de forma
sistémico.
- Estas sustancias son nefrotóxicas y causan hipertensión renal; de hecho, probablemente
contribuyen a la nefropatía crónica que manifiestan entre 10-20% de los paciente con trasplante de
un órgano sólido no renal.
TRATAMIENTO
- Seguimiento constante. Se administra tratamiento depresor durante el resto del embarazo.
- Se vigilan las enzimas hepáticas y la biometría hemática.
- Algunos autores recomiendan medir la concentración sérica de ciclosporina.
- La diabetes gestacional es más frecuente cuando se utilizan corticoesteroides y es necesario
excluir la posibilidad de diabetes evidente por medio de una prueba de tolerancia a la glucosa
a las 26 semanas de gestación.
POLIQUISTOSIS RENAL
- Enfermedad generalizada casi siempre autosómica dominante que daña principalmente los riñones.
Su fisiopatología básica es la de una ciliopatía.
- A menudo existe dolor en el flanco, hematura, proteinuria, tumores abdominales y cálculos e
infecciones.
- Se encuentra hipertensión en 75% de los casos y uno de los problemas más graves es la
progresión a insuficiencia renal.
- La insuficiencia renal aguda por infección u obstrucción a causa de la formación de un ángulo
del uréter por desplazamiento del quiste.
- El pronóstico del embarazo en mujeres con poliquistosis renal depende del grado de hipertensión y
de la concomitante insuficiencia renal.
- Se observó con más frecuencia hipertensión, incluida preeclampsia.
GLOMERULOPATÍAS
- Los glomérulos y sus capilares están sujetos a diversos trastornos y sustancias que provocan
padecimiento agudos y crónicos.
- Muchas sustancias como toxinas, o infecciones y enfermedades generalizadas, como hipertensión o
diabetes que dañan el glomérulo.
- Cuando hay inflamación capilar, el trastorno se denomina Glomerulonefritis y en muchos
casos de estos casos se trata de un proceso autoinmunitario.
- En ocasiones surge de un solo estímulo, como una infección por estreptococo del grupo A. Sin
embargo, otras veces es manifestación de una enfermedad que abarca varios órganos y sistemas,
como el lupus eritematoso sistémico o la diabetes.
Síndromes nefríticos agudos Síndromes nefróticos
- Hipertensión, Hematuria, - La característica principal de los síndromes nefróticos es la
cilindros de eritrocitos, piuria, y proteinuria abundante, que es consecutiva a diversas
proteinuria. nefropatías tanto primarias como secundarias.
- Los diferentes grados de - Estas provocan lesión inmunitaria o tóxica con rotura de la
insuficiencia renal y retención de pared capilar glomerular que permite la filtración excesiva
sodio y agua tiene como resultado de las proteínas plasmáticas.
edema, hipertensión y congestión - Este síndrome se caracteriza por hipoalbuminemia,
circulatoria. hipercolesterolemia y edema.
- No obstante, en algunos - A menudo se acompaña de hipertensión y efectos
pacientes, la Glomerulonefritis nefrotóxicos de la albúmina, y al final surge la insuficiencia
rápidamente progresiva renal.
provoca insuficiencia renal - La frecuencia de tromboembolia es mayor y varía con la
terminal, mientras en otros surge magnitud de la hipertensión, la proteinuria y la
una Glomerulonefritis crónica con insuficiencia renal. Aunque puede haber trombosis tanto
daño renal que evoluciona con arterial como venosa, la más preocupante es la trombosis
lentitud. tanto arterial como venosa, la más preocupante es la
- El prototipo es la Glomerulonefritis trombosis de la vena renal.
postestreptocócica aguda. - El tratamiento del edema durante el embarazo
- La nefropatía por IgA, también constituye un reto puesto que se intensifica por la
conocida como enfermedad de presión hidrostática aumentada de manera normal en
Berger es la variedad más las extremidades inferiores. Algunas mujeres manifiestan
frecuente de Glomerulonefritis edema vulvar masivo.
aguda en el mundo. - Es frecuente la preeclampsia.
- Es difícil distinguir los - 33% de las pacientes presentó síndrome nefrótico
síndromes nefríticos agudos clásico
durante el embarazo de una - 75% se observó cierto grado de insuficiencia renal; en
preeclampsia grave o 40% hipertensión crónica y 25% anemia persistente.
eclampsia. - Las mujeres cuya creatinina sérica era >1.4 mg/100 ml y
Las lesiones más frecuentas en las cuya excreción de proteínas en 24 horas excedía 1 g
biopsias fueron diario, fueron las que tuvieron la menor supervivencia
 Glomerulonefritis membranosa, renal después del embarazo.
 Glomerulonefritis por IgA
 Glomerulonefritis mesangial
difusa.
NEFROPATÍAS CRÓNICAS
Generalidades Tratamiento
- Hay 6 estadíos de nefropatía crónica definido - Vigilar con frecuencia la presión arterial y
por la tasa de filtración glomerular. medir la concentración sérica de creatinina
 Estadio 0 (GFR >90 ml/min/1.73 m2) además de la excreción de proteínas en 24
 Estadio 5 (GFR <15 ml/min/1.73) horas como está indicado. La bacteriuria se
- Las que con mayor frecuencia provocan trata para reducir el riesgo de pielonefritis y
nefropatía terminal que requiere diálisis y mayor pérdida de nefronas.
trasplante renal, acompañadas de sus - No se recomienda una alimentación con
porcentajes aproximador son: diabetes, proteínas limitadas.
hipertensión, Glomerulonefritis y poliquistosis - Es difícil distinguir entre hipertensión
renal. progresiva y preeclampsia superpuesta.
Efectos a largo plazo Diálisis durante el embarazo
- En algunas mujeres, el embarazo acelera el avance de la - Para las mujeres que ya usan
nefropatía crónica al aumentar la hiperfiltración y la presión diálisis , lo más razonable es
glomerular. continuar con el mismo tomando en
- Fue más probable que la función renal empeorara en cuenta que quizá sea necesario
aquellas con creatinina sérica >1.4 mg/100 ml y aumentar la frecuencia.
excreción de proteínas >1g/día.
Embarazo y nefropatía crónica
- La mayoría de las mujeres padece una insuficiencia renal Insuficiencia renal crónica
relativamente leve y su magnitud combinada con la hipertensión de - Las tasas de
fondo determina el resultado del embarazo complicaciones durante el
- En cualquier mujer con nefropatía crónica, es alta la frecuencia embarazo son mayores
de hipertensión y preeclampsia. cuando hay una nefropatía
- La pérdida de tejido renal se acompaña con vasodilatación crónica e insuficiencia
intrarrenal compensadora e hipertrofia de las nefronas. renal en comparación con
- Nefroesclerosis por hiperperfusión e hiperfiltración. las mujeres cuya función
- La insuficiencia renal crónica también reduce la hipervolemia renal esta conservada.
generada de manera normal por el embarazo. - Frecuencia aumentada
de la presión arterial.
NEFROPATÍA AGUDA
- Deficiencia repentina de la función renal con retención de nitrógeno y otros productos de desecho
que de modo normal se excretan a través de los riñones.
- Es menos frecuente que la crónica
- Provoca en ocasiones una morbilidad obstétrica importante y las mujeres que necesitan diálisis
aguda tienen mayor mortalidad.
- La nefropatía aguda también es común en mujeres con hígado graso agudo del embarazo.
Diagnóstico y Tratamiento Prevención
- Empieza en el puerperio y, por tanto, el - Restitución inmediata e intensiva del volumen
tratamiento no se complica por los diversos en caso de hemorragia masiva (ya que la NA
factores fetales a considerar. Cuando la se debe a esta)
creatinina sérica aumenta de forma - Interrumpir el embarazo complicado con
repentina, su causa más habitual es preeclampsia grave o eclampsia y
isquemia renal. transfusión de sangre cuando la hemorragia
es mayor que la promedio
- La oliguria es un signo importante de - Vigilancia los primeros signos de síndrome
anomalía aguda de la función renal. septicémico y de choque en las mujeres
- Cuando la azoemia es evidente y la oliguria pielonefritis
pronunciada persiste es necesario usar algún - Evitar diuréticos de asa para la oliguria
tipo de tratamiento de sustitución renal y se - Uso sensato de vasoconstrictores.
administra hemofiltración o diálisis antes de
un deterioro acentuado. La insuficiencia renal isquémica irreversible por
- La diálisis inmediata al parecer reduce la necrosis cortical aguda es muy rara en obstetricia.
mortalidad y aumenta el grado de recuperación
de la función renal. Con el tiempo, la función
renal casi siempre se restablece.

V. DISTOCIA, ANOMALIAS DE LAS FUERZAS DE EXPULSIÓN.


DISTOCIA
- Distocia es la alteración del curso clínico y evolución del parto.
- Es un parto difícil o progreso anormal del parto.
- El 95% son evaluables y evitables por medio de la evaluación adecuada de la cabeza del feto y de la
pelvis materna para determinar el procedimiento a seguir.
- Cuatro anomalías producen distocias:
1. Fuerzas expulsivas.
2. Pelvis ósea.
3. Tejidos blandos.
4. Presentación, posición o el desarrollo del feto.
- Se debe de calcular el peso del feto por regla de Jonhson, medición de los diámetros de la pelvis
(interespinoso, conjugado obstétrico, ángulo subpúbico y transverso) y determinar si el parto ocurrirá
fisiológicamente o habrá alguna alteración del curso clínico.
Distocia de partes óseas Alteraciones del cuello Alteraciones en la Alteraciones de la
uterino Vagina vulva
Causas más común Causa más común es Como: - Vulva infantil que
es la alteración de la pelvis el edema traumático - estenosis es algo congénito
materna, como mala evaluación por manipulación que vaginal, - fusión de labios
de la pelvis, diagnostico puede llegar a producir - tabiques, - Infecciones virales y
anormal o no útil (alteraciones una ruptura uterina. - Vagina bacterianas que
en el diámetro interespinoso, incompleta. alteran el curso
transverso, AP, conjugado Las alteraciones del clínico del parto (si
obstétrico, ángulo suprapúbico- cuello impiden que éste
hay RPM puede
a través de la pelvimetría). madure (no dilata y no
llegar a
se borra), lo cual puede
Esto podría favorecer la DCP, producir muerte fetal y coriamnionitis).
que se relaciona también con materna (por ruptura
macrosomía fetal, hidrocefalia. uterina), crea el anillo - También el edema
de Bandel-Fromel. vulvar por
Otras alteraciones como traumatismos.
traumatismos de la pelvis o Otra causa es la
enfermedades que la altera. estenosis cervical.
PELVIS ÓSEA
Está compuesta por 4 huesos:
- Sacro.
- Cóccix.
- 2 coxales: ilion, isquion y pubis.
Los huesos coxales están unidos por delante con la sínfisis del pubis y por atrás por la sincondrosis
sacroiliaca. Desde el punto de vista ginecológico hay una pelvis falsa y una pelvis verdadera, la pelvis
falsa está separada de la verdadera por la línea terminal.

Planos y diámetros de la Pelvis:


a) Plano de entrada: es limitado por detrás por le promontorio y las alas del sacro, a los lados por
la cresta pectínea y delante por las ramas horizontales del pubis y su sínfisis. Suelen describirse
4 diámetros del plano de entrada de la pelvis:
 Diámetro anteroposterior: distancia más breve entre el promontorio del sacro y la sínfisis
del pubis. Se denomina Conjugado Obstétrico. Mide 10 cm. o más.
 Diámetro transversal: ubicado en ángulo recto con respecto al conjugado obstétrico y
representa la distancia más amplia entre las crestas pectíneas que lo limitan, hace
intersección con el conjugado obstétrico en un punto casi 4 cm. por delante del promontorio.
Mide 11 cm a 13.5 cm.
 Diámetros oblicuos (2): se extienden desde una sincondrosis sacroiliaca hasta la
eminencia iliopectínea en el lado opuesto. Mide 13 cm. en promedio.
B) Pelvis media: se mide a nivel de las espinas ciáticas, que corresponde al plano medio o de
menores dimensiones pélvicas.
 Diámetro interespinoso: suele ser el diámetro más pequeño de la pelvis. Mide 10 cm o más.
 Diámetro anteroposterior: a nivel de las espinas ciáticas normalmente mide al menos
11.5cm.
C) Plano de salida: constituido por dos zonas casi triangulares que no se encuentran en el mismo
plano. Tiene una base común que corresponde a una línea trazada entre las dos tuberosidades
isquiáticas. El vértice del triángulo posterior está en la punta del sacro y los limites laterales son
los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior está formado
por la región bajo el arco púbico. Suelen describirse tres diámetros del plano de salida de la
pelvis: anteroposterior, transversal y sagital posterior.
- Formas de la pelvis
 Ginecoide
 Antropoide.
 Androide
 Platipeloide.
- Clasificación de Calddwell y Moloy: se basa en la medición del diámetro transversal máximo del
de entrada y su división en segmentos anterior y posterior. Las características del segmento
posterior determinan el tipo de pelvis y la del segmento anterior su tendencia.
ANOMALÍAS DE LAS FUERZAS DE EXPULSIÓN
- El diagnóstico de disfunción uterina en la fase latente es difícil y a veces puede efectuarse solo en
retrospectiva.
- Tres avances en:
 Trabajo de parto excesivamente prolongado contribuye a la morbimortalidad materna
 Una solución diluida de oxitocina para tratamiento de ciertas variedades de disfunción uterina
 Cesárea en lugar de parto con fórceps.
- Las concentraciones espontaneas normales a menudo ejercen presiones cercanas a 60 mmHg
- El Grupo de Montevideo estableció que el límite inferior de la presión de las concentraciones
requeridas para dilatar el cuello uterino es de 15 mmHg.
- Tipos de disfunción uterina:
 Disfunción uterina hipotónica (sincrónicas): no hay hipertonía basal y las concentraciones de
útero presentan un tipo de gradiente normal., pero la presión durante la contacción es insuficiente
para dilatar al cuello uterino
 Disfunción uterina hipertónica (incoordinada): el tono basal se encuentra alto, o el gradiente
de presión presenta gran distorsión. La distorsión del gradiente es el resultado de una contracción
más intensa en el segmento medio del útero que en el fondo o de la sincronía completa de los
impulso que se originan en cada cuerno o de una combinación de ambos.
Trastornos de la Fase Activa Trastornos del 2do Periodo
1 Avance menor comparado con el normal (que es trastorno - El descenso fetal es en gran
por retraso) parte consecutivo a la
2 interrupción completa del avance (trastorno por detención). dilatación completa
- Una mujer debe estar en la fase activa del trabajo de parto con - La desproporción entre feto
dilatación del cuello de <3 – 4 cms para hacerse el diagnóstico pelvis suele tornarse evidente
de cualquiera de estos 2 procesos. durante el segundo periodo del
- La detención en la fase activa se define como ausencia de trabajo de parto
dilatación durante 2 horas o más en 5 % de las nulíparas a - Dicho periodo se limitaba en
término. nulíparas a dos horas y se
- Las contracciones uterinas inadecuadas definidas como <180 ampliaba a 3 hora, cuando se
U Montevideo se diagnosticaron en 80% de las mujeres con había utilizado analgesia
detección en la fase activa. regional.
- La OMS define al retraso como la presencia de una dilatación - Para multíparas el límite es de
del cuello uterino de <1 cm/hora durante un mínimo de 4 horas. 1 hora, con ampliación de dos
- Cuando el trabajo de parto es inducido o conducido de manera horas en presencia de
eficaz con oxitocina, 90% de las mujeres alcanza 200-225 U analgesia regioal.
Montevideo. - Calculo de Unidades
- Antes de diagnosticar detención de la primera fase de trabajo Montevideo
de parto se debe satisfacer ciertos criterios:  Se calcula al restar la PUB de
1. Fase latente concluyo y se observa una dilatación de la P° máxima de cada
cuello uterino de 4cm o más. contracción en un espacio de
2. Hay existido un patrón de contracciones uterinas de 200 U 10 minutos y al sumar las
Montevideo o más en un periodo de 10 minutos durante 2 presiones generales
horas, sin cambios concomitantes del cuello uterino. - Después de 3 horas en el
3. Se requiere un periodo más prolongado de al menos 4 segundo, la expectativa de
horas antes de concluir que la fase activa del trabajo de cesarea aumenta.
parto ha fracasado. - A las 5 horas, la posibilidad de
parto espontaneo es 10-15%
Relación 1er y 2do Período del Fuerza que resultan del pujo materno.
Trabajo de Parto
- La duración del 2do - Con una diltatación del cuello uterno completa, la mayoría de las
período se prolongó mucho mujeres no se puede resistir a la urgencia de pujar cada vez que el
al aumentar la duración del utero se contrae.
primer periodo. - La fuerza combinada de las contracciones uterinas y la
musculatura abdominal impulsa el feto hacia abajo.
- No hay resultados adversos maternos o neonatal relacionado con
el retraso del pujo a pesar de una prolongación notoria del 2do
periodo del trabajo de parto.
Altura de presentación al inicio de trabajo de parto Causas informadas de disfunción uterina.
activo
- La altura de la presentación fetal al momento - Analegesia epidural se ha vinculado con la
de la detención del trabajo de Parto podría prolongación, tanto del primer como del
también constituir un factor de riesgo de segundo periodo del trabajo de parto , asi
distocia. como un descenso fetal mas lento.
DESPROPORCIÓN FETOPÉLVICA
- La DCP surge de una disminución de la capacidad pélvica, de una talla excesiva del feto o, más a
menudo, de una combinación de ambas. Cualquier contracción de los diámetros pélvicos que
disminuya la capacidad de ese segmento corporal puede crear distocias durante el trabajo de parto.
Puede haber contracturas de los planos de entrada, medio, de salida, o una pelvis con disminución
general de sus diámetros por la combinación de esas circunstancias.
Contracción del plano de entrada pélvico:
- suele considerarse contraído el plano de entrada de la pelvis si su diámetro anteroposterior más
breve es menor de 10 cm o su diámetro transversal mayor mide menos de 12 cm.
- El diámetro AP del plano de entrada de la pelvis suele determinarse de manera aproximada por
medición manual del conjugado diagonal, que es casi 1.5cm mayor.
- Por tanto, suele definirse a una contracción del plano de entrada de la pelvis como la presencia de
una conjugada diagonal menor de 11.5 cm.
- Se ha demostrado que antes del trabajo de parto el diámetro biparietal fetal es en promedio de 9.5-
9.8cm, por tanto puede ser difícil o imposible que algunos fetos pasaran a través de un plano que
tiene un diámetro AP menor de 10 cm.
- En mujeres con pelvis contraídas se encuentran tres veces más a menudo presentaciones de cara y
hombros, y el prolapso del cordón umbilical ocurre de cuatro a seis veces más a menudo.

5. DISTOCIA, ANOMALÍAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA.


DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
- Son los disturbios de la contractilidad uterina o de la fuerza impulsora del útero para producir el
pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto.
DISTOCIAS POR DISMINUCIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CON TGD CONSERVADO
Hipodinamia
- Hipoinercia, inercia verdadera o hipotónica, hipoactividad
- Se debe a una hipofunción del útero por disminución de las contracciones (hiposistolia), que
además se hacen espaciadas (bradisistolia)
- Se denomina Hipodinamia Primitiva si se manifiesta desde el comienzo del trabajo de parto
- Si es consecutiva a un periodo de contracción normal o exagerada, se denomina Hipodinamia
secundaria
Hipodinamia Primitiva
 Etiología: En la mayoría es desconocida, cuando se Evolución y Pronostico:
identifican pueden ser funcionales o mecánicas. - Parto prolongado: a pesar de su
 Funcionales: por inhibición psicógena (temor, angustia) a progreso lento puede evolucionar
través de un aumento de la secreción de adrenalina, que espontáneamente
alteraría la contractilidad uterina; por inhibición refleja - Parto detenido: intensidad de
proveniente de órganos vecinos (repleción de vejiga o contracciones <15mmhg
recto). - El pronóstico es favorable con
 Mecánicas: por falta de formación de la bolsa de las membranas integras, exclusión de
aguas, falta de apoyo de la presentación fetal sobre el distocias agregadas y
cuello uterino, desgarro insuficiente del musculo, procesos permeabilidad normal del canal
degenerativos o regresivos del miometrio (adenomiosis, pelvi genital.
miomatosis, obesidad, sobre distensión uterina (poli - Las contracciones de poca
hidramnios, gemelares, feto gigante). intensidad y escasamente
dolorosas no afectan a la madre
Sintomatología y Diagnostico: ni producen anoxia fetal
- Intensidad de contracciones <20 mmHg, con una - Con membranas rotas aumenta
frecuencia normal, o con intensidad normal y frecuencia el riesgo de infección después
disminuida (<2/10 min) de las 6 hrs.
- En ocasiones disminuyen ambos parámetros y la AU - El pronóstico no es tan favorable
disminuye después de las 12 hrs, sobre todo
- La duración del parto se prolonga o se detiene a <15 si hubo tactos vaginales repetidos
mmHg, aunque la frecuencia este normal - Con membranas rotas aumenta el
- El tono puede ser normal 8-12 mmHg, o menos riesgo de infección después de
- Palpación: El útero es flácido y al contraerse apenas se las 6 hrs.
endurece, duración de contracción de 15 a 20 seg, - El pronóstico no es tan favorable
intervalos prolongados de 5-10 min, prueba de irritabilidad después de las 12 hrs, sobre todo
manual negativa (consiste en provocar una contracción si hubo tactos vaginales repetidos
fuerte de mas de 20 segundos mediante el masaje del útero - Puede presentarse hemorragia
a través de la pared abdominal, actividad <100UM) durante el alumbramiento
- Tacto Vaginal: No se percibe aumento de la tensión del debido a que la retracción
cérvix o de las membranas, con bolsa rota y con trabajo normal post-parto del útero
prolongado el tumor serosanguíneo de la presentación es está comprometida por la
poco frecuente; la dilatación se detiene o progresa insuficiencia contráctil
lentamente (<1.2 cm/hr en nulípara y <1.5 cm/hr en
multípara)
Tratamiento:
- Debe ser etiológico
- Se vaciará la vejiga y si es necesario el recto
- Si la Hipodinamia se debe a polihidramnios estará indicada la rotura artificial de membranas
para eliminar el exceso de líquido de forma controlada para evitar el prolapso de cordón o de
un miembro fetal, bajo el control de la FCF.
- La oxitocina sintética es la droga de elección, ya que administrada en dosis fisiológicas posee las
siguientes propiedades:
a) Produce contracciones con intensidad, frecuencia y coordinación similares a las del trabajo
de parto normal
b) No eleva el tono por encima de lo normal
c) No tiene acción hipertensora ni antidiurética
- Permite contrabalancear la permanente inactivación de esta hormona por la oxitocinasa
plasmática y mantener así la necesaria concentración en sangre.
- En caso de sobredosificación, se debe suspender la infusión para que en 15 min la AU disminuya a
50% de su valor.
- Se pueden disolver 2.5 UI de oxitocina en 500 ml de solución dextrosa al 5%, 4 gts equivale a
una miliunidad. Se comienza el goteo con 8 gts/min, vigilando las contracciones
- No debe permitirse que las contracciones aumenten a >5/10min ya que se puede conducir a una
hipertonía uterina con hipoxia fetal.
- La infusión de oxitocina requiere supervisión permanente de personal experimentado, ya que su uso
incorrecto posee riesgos como polisistolia e hipertonía por dosis altas, que puede llevar a
sufrimiento fetal por restricción de la circulación de sangre materna por la placenta, y en casos
extremo rotura uterina.
- Solo se permite la vía intravenosa, la vía IM no se permite ya que no es posible graduar con
precisión la droga y su eliminación es más lenta provocando hipertonía uterina por
sobredosis
- Están contraindicados los derivados de los alcaloides de cornezuelo (ergotamina, ergonovina,
dihidroergotamina) porque aumentan el tono y la frecuencia de las contracciones por encima
de los valores fisiológicos
Hipodinamia secundaria
Etiología: Evolución y Pronostico:
- Puede ser consecuencia de un largo trabajo de - En ocasiones puede recuperar su actividad
parto, no siempre de causa obstructiva anterior después de un largo periodo de reposo
- Aparece al final del periodo de dilatación o en - Si es por causas mecánicas, puede corregirse
el curso del periodo expulsivo con la supresión del obstáculo
- Lo más grave, es el parto obstructivo en el que - Si el agotamiento de la contractilidad coincide
el agotamiento de la AU es consecuencia de su con la perdida de las fuerzas maternas, la
lucha contra un obstáculo (presentación expulsión del feto corre el riesgo de no
anormal, tumor previo, estrechez pelviana, realizarse espontáneamente
resistencia cervical, etc.) - Son frecuentes las infecciones, la necrosis de
los tejidos maternos por compresión
Sintomatología y Diagnostico: prolongada y la asfixia fetal
- Iguales a hipodinamia primitiva, el partograma
muestra una dilatación y descenso detenido Tratamiento:
- El tacto vaginal es el único método que nos - Hipodinamia después de una actividad normal
permite diferenciar entre primitiva y secundaria o exaltada durante un largo trabajo de parto:
- Cuando la hipodinamia secundaria se instala Reposo, se le administra un sedante,
después de la lucha del útero contra un posteriormente se tratara de estimular con
obstáculo, se reconocerán por el tacto, en prudencia la dinámica, mediante una dosis baja
forma de fenómenos plásticos bien acentuados de oxitocina IV
a nivel de la presentación; el mismo significado - Parto obstruido: después de valorar la causa
tienen los edemas del cuello uterino, vagina y se procede al refuerzo de las contracciones o a
vulva terminación operatoria del parto
DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CON TGD CONSERVADO
Hiperdinamia
- Intensidad de las contracciones >50 mmHg (hipersistolia)
- Frecuencia es anormal o algo mayor: >5/10 min (taqui o polisistolia), como consecuencia se
eleva el tono.
- Parto precipitado: Si la intensidad es >50 mmHg, con tono y frecuencia normales o algo superiores
a lo normal
- Parto obstruido: Ritmo de contracciones es más frecuente (polisistolia o taquisistolia) y se
acompaña de una disminución de la amplitud de la contracción y un aumento progresivo del tono
- Al aumentar la frecuencia, el tono se eleva pues la relajación se hace cada vez menos completa.
Con una frecuencia de hasta 6/10min el tono sube un poco, porque solo afecta la fase de
relajación lenta. Cuando la frecuencia >6/10min , el tono comienza a elevarse por acortamiento de
la fase de relajación rápida
- Al incrementarse la frecuencia, disminuye la intensidad de las contracciones, porque el
musculo tiene cada vez menos tiempo para recuperarse a causa del acortamiento de los
intervalos
Hiperdinamia Primitiva
Etiología: Evolución y Pronostico:
- Aparece con la iniciación del parto - La duración del parto se abrevia
- Su origen se atribuye a una mayor excitabilidad de los notablemente, en ocasiones termina de
centros nerviosos del útero, al aumento de las manera tumultuosa , después de 1-2
neurosecreciones (oxitocina) y a una contextura hrs de trabajo de parto (parto
vigorosa de la musculatura uterina precipitado)
- Parto rápido: posee dinámica normal y
Sintomatología y Diagnostico: la marcha acelerada se debe a la
- Síntoma principal aumento de la intensidad contráctil, flacidez de los tejidos blandos, que
la paciente se encuentra agitada y se queda de oponen resistencia a la progresión del
dolores fuertes casi continuos feto.
- Palpación: Se aprecia dureza exagerada, “leñosa”, del - Parto por sorpresa: periodo de
útero durante la contracción, que puede durar más de dilatación y el expulsivo son levemente
70 seg. percibidos o indoloros.
- Las contracciones pueden suceder casi sin reposo,
pero el útero aún se relaja parcialmente en los Puede ocasionar:
intervalo - Desprendimiento prematuro de placenta
- Debe diferenciarse de la hipertónica (tétanos), el - Desgarros de cuello, vagina y periné
ritmo contráctil se encuentra muy acelerado y casi no - Brusca evacuación del útero que
se percibe relajación alguna; también debe predispone a shock
diferenciarse de la contractura, en la cual desaparece - Atonía uterina con abundante
el dolor, no hay relajación y existe ausencia total de hemorragia
contracciones rítmicas. - Anoxia fetal por disminución del flujo
uteroplacentario
Hiperdinamia secundaria
Etiología:
- Iatrogénico: administración exagerada de oxitócicos
- Por un obstáculo que se opone a la progresión del feto (rigidez o espasmo cervical, estrechez
pélvica, lesión cicatrizal, aglutinación, o falta de reblandecimiento del cuello, tumor previo)
Evolución y Pronostico:
- Puede ceder la potencia con hipodinamia secundaria con hipotonía. Si la lucha es prolongada e
intensa, puede suceder una contractura. La marcha del parto se detiene en ambos casos
- Puede ceder a la resistencia y se produce un parto espontaneo
- No cede ni a la potencia ni a la resistencia y si no se resuelve se constituye el síndrome de Bandl-
Frommel-Pinnard, distocia que termina en la contractura o en la rotura uterina
Hiperdinamia Hipertónica (tétanos clínico)
- Cuando la frecuencia de las contracciones aumenta a más de 6 en 10 min el tono comienza a
elevarse, mientras la intensidad contráctil disminuye porque el musculo tiene cada vez menos tiempo
para recuperarse por la brevedad de los intervalos
Sintomatología:
 Dolor exagerado y continuo en la región hipogástrica y sacra
 Gran sensibilidad del útero y dureza permanente, que a la palpación da la sensación de contracción
sostenida
 Sufrimiento fetal: anoxia fetal por polisistolia e hipertonía, que producen disminución del intercambio
materno fetal
Evolución:
- En ocasiones ocurre de forma acelerada, porque el musculo hipertónico desarrolla una poderosa
acción dinámica
- Puede ocasionar: contractura, rotura uterina, hipodinamia secundaria por fatiga muscular
Síndrome de Bandl- Contractura
Frommel-Pinnard
- Poco frecuente por la - Etapa final de lucha de la contracción contra un obstáculo, después de
intervención oportuna los cuadros espasmódicos
de la Hiperdinamia - Debido al prolongado y excesivo trabajo, las fibras musculares del
- Exaltación de la útero sufren procesos degenerativos irreversibles
dinámica por un Fisiopatología:
obstáculo - Distinto a la retracción uterina
- Signo de Bandl: - La retractilidad es un proceso fisiológico del musculo uterino,
distensión y que le permite reducir su extensión, a medida va evacuando su
estiramiento del contenido durante el parto, que llega a su etapa final después del
segmento inferior por alumbramiento, representado con el “globo de seguridad de
hipercontractilidad del Pinard”
cuerpo uterino, esto - La contractura es un estado terminal y definitivo del musculo,
hace que el anillo patológico. Estado estático, con ausencia de dinamismo y detención
limitante entre ambos de la marcha del parto, debido a que la estructura muscular se
se palpe cerca del encuentra comprometida. No responde a ninguna terapia
ombligo Sintomatología y Diagnostico:
- Signo de Frommel: el - Desaparición del dolor espontáneo o provocado
ascenso del anillo de - Palpación: el útero presenta dureza leñosa y se encuentra
contracción se estrechamente aplicado a todos los relieves y depresiones del cuerpo
acompaña de un fetal, anillo de Bandl se halla muy alto y pronunciado, el segmento
estiramiento de los inferior se encuentra distendido y adelgazado e infiltrado por un
ligamentos redondos, edema agudo, no se perciben contracciones del útero, auscultación
se palpan como dos fetal negativa
cuerdas laterales, - No debe confundirse con la hiperdinamia hipertónica
tensas y engrosadas - La evolución del parto se detiene por falta de dinamismo uterino.
- Signo de Pinard: - Se imposibilitan las maniobras de extracción fetal, que, al intentarse,
edema y estasis pueden llevar a una rotura traumática del útero
sanguínea del cuello, Tratamiento:
que se extiende a la - Tratamiento profiláctico para los estados espasmódicos
región vulvovaginal, y - La contractura no responde a los uteroinhibidores, anestésicos y se
pequeña pérdida de opone a la extracción fetal por la vía baja
sangre oscura - Cesárea
DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CON TGD ALTERADO
Espasmos Ondas contráctiles con gradiente invertido
- Perturbación cualitativa Componentes del TGD:
del trabajo muscular  Duración
- Se registran ondas  Intensidad
anormales (inversión de  Sentido de propagación
gradientes, - Si la inversión comprende los dos componentes, es de carácter total,
incoordinación de la onda resulta ineficaz para dilatar el cuello
primero y segundo - Si afecta solo un componente, es de carácter parcial, puede causar
grado), que afectan la cierto grado de dilatación, aunque en menor grado que la onda normal
regularidad, intensidad, a) Inversión del gradiente de intensidad: las contracciones del
duración y frecuencia segmento inferior son más intensas que las del cuerpo, contrario a
de las contracciones y lo que ocurre en la contracción normal
el tono uterino b) Inversión de los gradientes de duración y propagación: las
- Exageración y cambio ondas inician en la zona inferior del útero y se propagan hacia
de sitio de la percepción arriba, con una duración mayor en el segmento inferior, el
del dolor gradiente de intensidad se conserva normal y consentido
Etiología: descendente. Clínicamente las contracciones son similares a las
- Estímulos anormales normales, se debe sospechar cuando el parto no progresa a pesar
del útero y espinas de las contracciones aparentemente normales
irritativas. En ocasiones c) Inversión total de gradientes; Las ondas comienzan y son más
actúan sobre el cuello y intensasen la parte inferior del útero, se propagan hacia las zonas
en otras podría excitar superiores, y duran más en el segmento inferior que en el cuerpo.
el cuerpo uterino -Clínicamente son similares a las que presentan una inversión de los
- Factores de Riesgo: gradientes de propagación y duración
trastornos psiquiátricos, -Son responsables de la falta de borra miento y dilatación, a pesar de las
hipoplasia genital, que las contracciones asumen intensidad u frecuencia similar a las de un
preeclampsia parto normal
Ondas contráctiles localizadas e incoordinación uterina Distocia por anillos de
contracción
- Ondas que permanecen localizadas en una zona del órgano y - Ondas localizadas en
determinan la incoordinación topografía anular
a) Incoordinación de primer grado: Interferencia de dos marcapasos - Cuando asientan uno o
que dividen funcionalmente al útero varios segmentos del
 Al contraerse el útero de forma desigual, la onda que nace de un útero: parciales
marcapaso no puede difundirse a todo el órgano, porque su - Si se extienden a todo
propagación se ve bloqueada por zonas de musculo en periodo el órgano: Espasmo
refractario, correspondientes a la onda contráctil del otro total, que en realidad es
marcapaso la hiperdinamia
 El tono no desciende del todo a sus valores normales a causa de hipertónica-
que la contracción de un lado comienza antes que se haya - Pueden encontrarse en
extinguido la del lado opuesto cualquier zona del
 El parto avanza con mayor lentitud musculo uterino, en
b) Incoordinación de segundo grado: “fibrilación uterina” especial a nivel del
 El útero se encuentra dividido en muchas zonas, que se contraen orificio interno del cuello
en forma dependiente y asincrónica y del anillo de Bandl
 Aparecen nuevos marcapasos en otras zonas uterinas - No deben confundirse
con la distocia
 Sobre un tono alto se injertan pequeñas contracciones irregulares producida por
y muy frecuentes, e ineficaces para el progreso del parto obstáculos mecánicos
 Cuadro clínico corresponde al útero colicoide, a las contracciones
espasmódicas con hipertonía o a las formas acentuadas de inercia
hipertónica
 Ondas normales alternan con otras de incoordinación de primer
grado o con ondas ascendentes, y también incoordinaciones de
segundo grado
 La evolución del parto depende del grado y duración de estas
anomalías transitorias
MECANISMOS DE HIPERTONÍA UTERINA
- La hipertonía es la única causante de la reducción del gasto placentario, origen de la anoxia y
muerte fetal
- Solo en la hipertonía por polihidramnios no se observa sufrimiento fetal
- El tono normal oscila de 8-12 mmHg, si sobrepasa los 12mmHg se considera hipertonía
Se distinguen los siguientes mecanismos:
 Hipertonía por polisistolia: Es la más frecuente
 Hipertonía por incoordinación: En la de primer grado se observa el tono normal o ligeramente
elevado, en la de segundo grado se caracteriza por una elevación franca del tono (13-18mmHg
 Hipertonía por sobre distensión
 Hipertonía esencial: Se debe al aumento del tono primario, que se observa en el
desprendimiento normo placentario. Se diferencia de las demás por ser muy pronunciada, por no
ser producida por taquisistolia y por tener buena coordinación.
TRATAMIENTO
1) Identificar la causa para su correcto tratamiento
2) Cambiar de posición a la embarazada: se coloca en decúbito lateral
3) Administrar uteroinhibidores:
4) Fármacos beta miméticos (fenoterol, ritodrina, orciprenalina): son los únicos que producen
relajación uterina en forma rápida y sostenida