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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL CICS-UMA 1 OSTEOSARCOMA

[ESCRIBIR

LA DIRECCIN DE LA COMPAA]

OSTEOSARCOMA
CLINICA DE: TRAUMATOLIGA Y ORTOPEDIA

2013

ALUMNO: POZOS ROJAS LUIS ANGEL

MEDICO TITULAR: Dr. OLGUN HERNANDEZ FLORENTINO


HOSPITAL PEDIATRICO SAN JUN DE ARAGN

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INDICE

CONTENIDO I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. OBJETIVOS INTRODUCCIN DEFINICIN DE OSTEOSARCOMA EPIDEMIOLOGA ETIOLOGA Y PATOGENIA PRESENTACIN CLNICA CLASIFICACIN HISTOLGICA ANATOMA PATOLGICA CLASIFICACIN Y ESTADIO DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO PRONSTICO BIBLIOGRAFA

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I. OBJETIVOS

EL PRESENTE TRABAJO PRETENDE DAR A CONOCER LOS ASPECTOS MS RELEVANTES Y ACTUALES DE UNA PATOLOGA COMO ES EL OSTEOSARCOMA QUE ES UN GRUPO HETEROGNEO DE NEOPLASIAS MALIGNAS, QUE AFECTA TANTO A LA POBLACIN INFANTIL COMO A LA POBLACIN ADULTA Y QUE REPORTA UNA ALTA INCIDENCIA. MEDIANTE LA ACTUALIZACIN, INVESTIGACIN, REVISIN E INTEGRACIN BIBLIOGRFICA DE ARTCULOS CIENTFICOS Y LITERATURA DESCRITA EN LIBROS DE MEDICINA, CON UN LAPSO NO MAYOR DE 5 AOS, PARA DESPUS SER RECOPILADA Y SINTETIZADA CON UN SENTIDO OBJETIVO. PARA DESPUS TENIENDO COMO RESULTADO UNA MONOGRAFA CON LA INFORMACIN Y ACONTECIMIENTOS MS RELEVANTES Y ACTUALES SOBRE DICHO TEMA.

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II. INTRODUCCIN
El osteosarcoma es una enfermedad conocida de antiguo pero an no comprendida por completo. El trmino sarcoma fue introducido por el cirujano ingls John Abernathy en 1804 y deriva de races griegas que significan "excrecencia carnosa" (Peltier 1993). En 1805, el cirujano francs Alexis Boyer (cirujano personal de Napolen) us por vez primera el trmino. Boyer concluy que el osteosarcoma era una entidad diferente de otras lesiones del hueso como los osteocondromas (exstosis) La denominacin "osteosarcoma" se aplica a un grupo heterogneo de neoplasias malignas de clulas fusiformes que tienen como rasgo comn la produccin de hueso inmaduro, tambin denominado "osteoide". Tambin es conocido como sarcoma osteognico. Se trata de un tumor que afecta al hueso y cuyo grado de malignidad es muy alto. Es el tumor primario ms frecuente en el hueso, exceptuando el mieloma y los linfomas, y representa la quinta parte de todos los cnceres seos. Afecta con mayor frecuencia a nios, adolescentes y adultos jvenes. Es algo ms frecuente en el sexo masculino, y representa ms de un tercio de todos los tumores del hueso. El osteosarcoma aparece ms comnmente en los huesos largos y en los que existe un crecimiento rpido tiene predileccin por las reas distales y proximales del fmur, la tibia y el hmero. Aproximadamente un 7% de los sarcomas ostegenos aparecen en la regin de la cabeza y el cuello. Son muchas las patologas que predisponen a las personas a sufrir este tipo de neoplasia. El grado de malignidad, y la consiguiente tendencia a metastatizar (o diseminarse), viene determinada por el grado histolgico (esto es, la imagen que ofrece en el estudio microscpico). Esta familia de sarcomas incluye desde variantes en los que la curacin queda garantizada nicamente con ciruga hasta casos letales, incluso tras las ms agresivas medidas teraputicas. A pesar de que las tasas de curacin pueden aproximarse al 65-70% en casos de enfermedad localizada tratados con terapia multimodal, el tratamiento suele ser largo y arduo, y con frecuencia tiene una duracin de un ao o incluso superior. Dada la progresiva mejora en la tasa de supervivencia, de manera continua surgen nuevos desafos en relacin a los cuidados a largo plazo de los pacientes con osteosarcoma. Por consiguiente, el cuidado de los pacientes con osteosarcoma se lleva a cabo de forma ptima en un centro oncolgico multidisciplinar, donde se dispone, de manera ms directa y rpida, de los recursos y el personal requerido para el cuidado de estos complejos casos.

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III. DEFINICION
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido seo y osteoide por las clulas tumorales. Segn el aspecto histopatolgico, existen tres variedades: Osteoblstico, condroblstico y fibroblstico, pero en todos hay formacin sea tumoral. Tambin puede definirse como: El osteosarcoma o sarcoma osteognico es un tumor seo maligno que se origina en las clulas seas y se asienta sobre la metfisis de los huesos largos y de crecimiento ms rpido, en especial el extremo distal del fmur, el extremo proximal de la tibia y el extremo proximal del hmero y que produce de forma caracterstica tejido osteoide o hueso inmaduro.

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IV. EPIDEMIOLOGA
En Mxico, ocupa el octavo lugar en frecuencia con una incidencia de 2 a 3.5 casos por milln, y con una mortalidad de 2.57 por milln de defunciones, de acuerdo al ltimo registro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Como ya se dijo, el osteosarcoma es un tumor muy raro. Sin embargo, es el sarcoma seo ms frecuente en el nio y el adolescente. En los pacientes menores de 20 aos, representa el 56% de todos los cnceres de hueso, mientras que el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma representan el 34% y el 6% respectivamente. El osteosarcoma es el tumor primario seo slido ms frecuente, constituyendo aproximadamente un 20% de los sarcomas primarios de hueso. Cada ao se diagnostican de 400 a 1000 casos nuevos en Estados Unidos, lo que supone una incidencia de 3/1000000 en la poblacin general. Es con mucho una enfermedad de la edad juvenil; ms del 75% de los casos aparecen en pacientes menores de 25 aos. Los casos aparecidos en adultos corresponden a sarcomas secundarios, esto es, sarcomas surgidos como complicacin de enfermedades seas preexistentes (enfermedad de Paget, osteomielitis crnica, infartos seos) o sobre tejidos previamente irradiados. El osteosarcoma es algo ms frecuente en varones, quiz debido a la mayor duracin en ellos de la fase de crecimiento del esqueleto comparada con la de las mujeres. La excepcin a esta tendencia la constituye el sarcoma parostal, ms frecuente en mujeres y en un grupo de edad ligeramente superior. No se ha observado predileccin por etnia o raza.

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V. ETIOLOGA Y PATOGENIA
La causa del osteosarcoma an no se conoce. Diversos estudios lo han asociado con el retinoblastoma y se presupone una anormalidad gentica que predispone a los nios a estos tipos de cncer. En diversos estudios se ha encontrado una mutacin del gen RB en el cromosoma 13q y mutaciones del gen p53 en el cromosoma 17. As como se ha descrito que la exposicin a ciertos

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compuestos ambientales y a campos electromagnticos puede ser causa de neoplasias en la poblacin infantil, se encuentra documentado que la exposicin a radiaciones constituye un factor de riesgo para el osteosarcoma.

-Radioterapia o quimioterapia previa


El osteosarcoma es el cncer ms frecuente que aparece durante los primeros veinte aos posteriores al tratamiento radiante de un tumor slido durante la infancia o la adolescencia. Al principio se pensaba que un 3% de los pacientes tratados con radioterapia podran desarrollar un osteosarcoma secundario. Pero esa incidencia podra ser mayor debido a la mayor supervivencia que se obtiene actualmente con los adelantos de las terapias oncolgicas. El intervalo observado entre la irradiacin y la aparicin de un osteosarcoma secundario oscila entre los 4 y los 40 aos, y la incidencia aumenta entre los 12 y los 16 aos. Con respecto a los osteosarcomas secundarios a la quimioterapia, la exposicin previa con agentes alquilantes puede generar un osteosarcoma secundario, potencindose con el efecto de la radioterapia previa. Adems, el riesgo de sufrir un sarcoma secundario a los agentes alquilantes es dependiente de la dosis. Tambin se inform sobre casos de osteosarcoma secundario al tratamiento con antracclicos.

-Enfermedad de Paget y otras lesiones seas benignas


Los casos de osteosarcoma en los pacientes mayores de 40 aos muchas veces son secundarios a la enfermedad de Paget. La incidencia de tumores secundarios a esta enfermedad oscila entre 0,7% y 1%. La transformacin maligna suele observarse en pacientes con enfermedad de Paget de larga evolucin, pero no siempre est relacionada con la extensin sea de la enfermedad. Adems, este tumor es indistinguible histolgicamente de otros osteosarcomas, puede comprometer varios huesos y tiene muy mal pronstico. La etiologa de la enfermedad de Paget y la del osteosarcoma secundario se desconocen, pero algunas teoras actuales analizan la posible relacin con factores genticos predisponentes. Ambas patologas estaran asociadas con las alteraciones estructurales del cromosoma 18, posiblemente involucrando la zona donde se encuentra el gen supresor de la enfermedad. Adems de la enfermedad de Paget, otras lesiones seas benignas pueden incrementar el riesgo de osteosarcoma. Estas lesiones incluyen el osteocondroma (solitario o mltiple), el encondroma (solitario o mltiple [enfermedad de Ollier]), la osteomielitis crnica, la displasia fibrosa, los infartos seos y las regiones con implantes metlicos colocados para el tratamiento de lesiones benignas.

-Ciruga previa con un diagnstico errneo


Es importante tener en cuenta esta patologa antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico en una lesin sea indeterminada, ya que una ciruga previa no adecuada (intralesional) efectuada en un osteosarcoma puede empeorar drsticamente el pronstico del paciente.

-Condiciones hereditarias
Diversos trastornos genticos estn relacionados con la aparicin de osteosarcomas, entre ellos, el sndrome de Li-Fraumeni, el retinoblastoma hereditario, el sndrome de Rothmund-Thomson y los sndromes de Bloom y de Werner.

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Es importante investigar la historia familiar en los pacientes con osteosarcoma, ya que en las condiciones genticas descritas se relacionan con antecedentes familiares de mltiples neoplasias. Las anormalidades genticas observadas en los pacientes con retinoblastomas hereditarios se asocian con un incremento del 60% de padecer un tumor secundario, que por lo general son sarcomas de las partes blandas y osteosarcomas. A diferencia de los pacientes con retinoblastoma hereditario, los que presentan retinoblastoma espordico (no hereditario) tienen slo un 5% de posibilidades de desarrollar un cncer secundario. El sndrome de Li-Fraumeni es un sndrome oncolgico familiar caracterizado por afectar a diferentes miembros de una misma familia y abarca un espectro de tumores malignos que incluyen cncer de mama, sarcomas de las partes blandas, tumores de las glndulas suprarrenales y de cerebro, leucemias y osteosarcomas. Muchos de estos pacientes presentan mutaciones genticas que inactivan la funcin del gen supresor p53, el cual est involucrado en la regulacin del ciclo celular manteniendo la integridad del genoma. A pesar de esta importante asociacin gentica (sndrome de Li-Fraumeni) El sndrome de Rothmund-Thomson (SRT, tambin llamado poiquilodermia congnita), es un trastorno autosmico dominante caracterizado por distintas alteraciones dermatolgicas (atrofia cutnea, telangiectasias y pigmentacin), cabello escaso, cataratas, baja estatura, anormalidades esquelticas y riesgo aumentado de osteosarcoma. Estos tumores tienden a aparecer en una edad ms temprana que en la poblacin general. La prdida de la funcin del gen RECQL4 se ha identificado en casi dos tercios de los pacientes con SRT. Esta mutacin est muy relacionada con el desarrollo de un osteosarcoma secundario. . En los sndromes de Bloom y de Werner, tambin de describieron mutaciones en la familia del gen RECQ. Estas dos enfermedades tienen caractersticas similares, incluida la predisposicin al desarrollo de osteosarcoma. La etiologa del osteosarcoma no est bien dilucidada, pero podra existir una relacin ente la aparicin del tumor y el crecimiento seo acelerado debido a los siguientes parmetros: El mayor pico de incidencia es en la adolescencia, momento de mayor crecimiento seo. Este tumor suele aparecer en las zonas metafisarias, es decir en la regin donde se produce el crecimiento seo. Los osteosarcomas aparecen en las mujeres a edades ms tempranas. Esto podra corresponder a que ellas se desarrollan ms temprano que los hombres. Estas especulaciones indicaran que los osteosarcomas apareceran luego de alguna aberracin en el crecimiento normal del hueso. En ese momento, las clulas en proliferacin rpida pueden ser vulnerables a errores mitticos, agentes oncognicos u otros eventos que predispongan a transformaciones neoplsicas. Sin embargo, los estudios que analizaron la relacin entre la aparicin de sarcomas seos y los factores vinculados al crecimiento y desarrollo del hueso no mostraron un patrn uniforme.

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Estas aberraciones que predisponen a la gnesis tumoral continan en constante investigacin. En contraposicin a otros sarcomas, el osteosarcoma no tiene una anormalidad molecular o translocacin especfica. La mayora de los osteosarcomas presentan un complejo desbalance del cariotipo. Las nicas alteraciones comprobadas son la prdida de la heterocigosidad (que implica la prdida en la funcin de algn gen supresor), informada para el cromosoma 3q, 13q (el lugar del gen del retinoblastoma), 17p (el lugar del gen p53 [sndrome de Li- Fraumeni]) y 18q (la regin cromosmica afectada en pacientes con osteosarcomas secundarios a enfermedad de Paget). Como se ha discutido posteriormente, la mayora de los pacientes presentan metstasis subclnicas de inicio (micrometstasis). Con los avances actuales en el estudio de la expresin gentica (anlisis realizados con micromatrices de DNA), se estn comenzando a descubrir diversos factores que predisponen al riesgo de sufrir una enfermedad metastsica. Esto podra ser de utilidad para el diseo de terapias moleculares especficas.

VI. PRESENTACIN CLNICA


El cuadro clnico depende, entre otros elementos, de la edad del sujeto, de la malignidad de la neoplasia, de la localizacin del tumor y del tiempo de evolucin del padecimiento. Los sntomas del Osteosarcoma suelen ser insidiosos, y la norma es que el diagnstico definitivo venga precedido por una larga historia de consultas y tentativas teraputicas fallidas. La ausencia de signos especficos precoces, el bajo ndice de sospecha tumoral en los grupos de edad juveniles y la altsima frecuencia de sndromes dolorosos benignos semejantes en las consultas de pediatras, mdicos de asistencia primaria y traumatlogos de rea se alan para que el sarcoma se camufle durante semanas o meses tras diagnsticos como dolores de crecimiento, tendinitis o sobrecarga muscular. La mayora de los pacientes presenta dolor como sntoma principal y aumento de volumen en la regin afectada. El dolor es al comienzo de la enfermedad intermitente, aumenta con la actividad y empeora durante el sueo nocturno; sin embargo, con la evolucin (que siempre es rpida) se vuelve continuo y la presin que produce provoca o exacerba el dolor. Como habitualmente ocurre se cerca de una articulacin (rodilla 60%); la disfuncin articular es otro sntoma importante. Produce alteracin del estado general con decaimiento y fiebre, anemia y prdida de peso, para llegar al quebranto profundo del estado general.

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Imagen clnica de una gran masa en el fmur distal (justo sobre la rodilla)

Puede haber antecedentes de traumatismo que produce malestar a nivel del tumor, y al crecer ste, fcilmente se produce una fractura espontnea. Hay un aumento de la temperatura local de la piel, sensibilidad a la presin y las venas superficiales se hacen visibles. Otros sntomas son la debilidad del miembro afectado, la claudicacin y cierto grado de incapacidad para realizar las actividades habituales; el rango de movilidad de las articulaciones disminuye, con lo que se observa atrofia muscular secundaria a la falta de uso del miembro afectado. Es comn que estos sntomas empiecen varios meses antes de que se haga el diagnstico; los autores han podido observar que, mientras ms corto es el tiempo de aparicin de los primeros signos y sntomas (de dos semanas a un mes), es ms rpido y agresivo el crecimiento tumoral. Los exmenes de laboratorio suelen ser normales, excepto por el aumento de la fosfatasa alcalina (un 40%), de la lactato deshidrogenasa (LDH, un 30%) y de la eritrosedimentacin. Si bien las alteraciones del laboratorio no se correlacionan con la extensin tumoral, un gran aumento de los niveles de LDH est asociado con mal pronstico. Un 10% a 20% de los pacientes que consultan por primera vez tienen enfermedad metastsica demostrable. Este grupo de pacientes pertenece al estadio III de la clasificacin de la Musculoskeletal Tumor Society. Las metstasis suelen ubicarse en los pulmones, aunque tambin pueden afectar el hueso (metstasis saltatorias o skip metstasis), los ganglios linfticos u otros rganos. Se presume que la mayora de los pacientes presentan micrometstasis no demostrables. Antes de la era de la quimioterapia, el 80% de los pacientes desarrollaban enfermedad metastsica demostrable, a pesar de haber logrado el control local del tumor. En la actualidad, con los adelantos farmacolgicos y la ciruga de conservacin del miembro, en centros especializados es posible alcanzar una supervivencia a largo plazo de un 60% a 70%. En nios ms pequeos la cojera puede ser el nico sntoma. El dolor puede llevar muchos meses presente y ser inicialmente confundido con causas ms corrientes como contracturas musculares, dao por sobrecarga o "dolores de crecimiento." Con frecuencia no es hasta que se produce un traumatismo en la extremidad afecta y se realiza un estudio radiogrfico cuando se evidencia la

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anomala sea. Desafortunadamente, si la fractura tiene lugar sobre el hueso debilitado por la neoplasia (la denominada "fractura patolgica"), la tasa de recidiva local tras la ciruga se incrementa, y disminuye la expectativa global de supervivencia del paciente. Un alto ndice de sospecha acompaado de un cuidadoso examen de la articulacin puede disminuir la frecuencia de estos retrasos diagnsticos y los riesgos asociados.

VII. CLASIFICACIN HISTOLGICA


El diagnstico histolgico de un osteosarcoma se basa en la presencia de tejido con un estroma maligna sarcomatosa asociado con la produccin del osteoide tumoral. Se piensa que los osteosarcomas derivan de una clula madre de origen mesenquimtico capaz de diferenciarse hacia tejido fibroso, cartilaginoso u seo. En consecuencia, estos tumores comparten muchas caractersticas con los condrosarcomas y los fibrosarcomas, y pueden confundirse con facilidad con un osteosarcoma. Sin embargo, los condrosarcomas y los fibrosarcomas se diferencian de los osteosarcomas en que carecen de osteoide tumoral, sustancia necesaria para determinar el diagnstico de osteosarcoma.

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Algunos osteosarcomas presentan una produccin limitada de osteoide tumoral. En estos casos puede ser necesaria la inmunohistoqumica para confirmar el diagnstico. A diferencia del sarcoma de Ewing y de muchos sarcomas de las partes blandas, los osteosarcomas no se asocian con ninguna translocacin cromosmica caracterstica Existen varios tipos de osteosarcoma, de acuerdo a sus caractersticas clnicas, radiogrficas e histolgicas; el grupo principal lo constituyen los osteosarcomas convencionales siendo tres variantes: osteoblstico; condroblstico, llamado as por su diferenciacin hacia tejido cartilaginoso; y fibroblstico. Asimismo, existen otras variantes de osteosarcoma: telangiectsico que de manera radiogrfica tiene un aspecto similar a un quiste aneurismtico que suele confundirse; clulas pequeas, periosteal y paraosteal o yuxtacortical.

-Convencional:
El Osteosarcoma convencional es el ms frecuente de todos, representa el 80% de todos los casos. Los pacientes en la primera y segunda dcada de la vida son los ms afectados, son tumores de alto grado histolgico originados en la cavidad intramedular. El cuadro clnico clsico de esta enfermedad se conforma por la presencia de dolor al reposo y nocturno, adems de una masa tumoral dura, adherida a planos profundos, irregular y de crecimiento rpido con limitaciones funcionales de la articulacin vecina segn el tiempo de evolucin del enfermo, en estadios muy avanzados se puede observar anemia, prdida de peso y otros sntomas y signos tpicos del toda enfermedad tumoral maligna. Desde el punto de vista radiolgico se observan imgenes osteoplastias y osteolticas con destruccin cortical localizadas en aproximadamente en un 80% de los casos, en las metfisis cercanas a la rodilla aunque tambin se pueden presentar en la difisis y el esqueleto axial.

-Telangectsico
Representa menos del 4% de todos los Osteosarcomas, afecta a nios y adolescentes, en un 25% de los enfermos se presenta por fractura patolgica. Desde el punto de vista radiolgico se observan imgenes osteolticas excntricas que rompen la superficie metafisiaria distal del fmur o proximal de la tibia, se asemejan a las imgenes del Quiste seo Aneurismtico. El tumor se compone por mltiples sinusoides llenos de sangre que pueden observarse claramente por la Resonancia Magntica Nuclear (RMN).

-Osteosarcoma de bajo grado


Esta variedad representa del 1 al 2% de todos los Osteosarcomas y generalmente afecta a pacientes en la tercera y cuarta dcada de la vida, se localiza en fmur y tibia en las zonas metafisiarias cercanas a la rodilla. La apariencia radiogrfica es aparentemente no agresiva con imgenes lticas, blsticas o generalmente mixtas pudiendo observarse osificacin y esclerosis interseptal. Aunque el tumor puede simular muy fcilmente a la Displasia Fibrosa la RMN y la Tomografa Axial Computarizada (TAC) demuestran violacin de la cortical.

-Osteosarcoma de clulas pequeas


Esta es una variante rara que representa slo un 1,5%. Esta variedad es muy similar al Osteosarcoma clsico en la edad de presentacin y localizacin. En la radiografa simple se

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observan reas lticas y cierta cantidad de esclerosis. La RMN muestra una gran masa circunferencial muy similar a la apariencia del Sarcoma de Ewing.

-Paraostal
El Osteosarcoma Paraostal se origina en la superficie de los huesos largos especficamente en las zonas metafisiarias y solo invade el canal medular en estadios avanzados. La incidencia tpica de esta variedad es durante la tercera dcada de la vida, afecta ms al sexo femenino que el masculino y es la variedad juxtacortical que ms se encuentran, representa de 1 a 6% de todos los Osteosarcomas. La radiografa simple muestra una masa lobulada y osificada en el aspecto posterior distal del fmur, los tumores grandes pueden rodear todo el hueso y esta variedad es considerada de crecimiento lento.

-Periostal
Representa del 1 al 2% de todos los Osteosarcomas y es ms agresivo que la variedad Paraostal. La localizacin ms frecuente es la difisis del fmur y de tibia. Aparecen en un grupo de pacientes ligeramente mayores y heterogneos. A la radiografa simple se observa una imagen radiolucida que respeta el canal medular y generalmente se localiza en la regin proximal de la tibia y distal del fmur.

-Osteosarcoma de alto grado histolgico


El Osteosarcoma de alto grado histolgico de superficie representa menos del 1% de todos los Osteosarcomas, generalmente se localiza en fmur y tibia, desde el punto de vista radiogrfico muestra ruptura de cortical con invasin a partes blandas.

Otras variantes
-Osteosarcoma extraesqueltico.
Estos tumores suelen ser de alto grado, se localizan en las partes blandas y pueden ser secundarios a la radioterapia.

-Osteosarcoma intramedular de bajo grado.


El osteosarcoma intramedular de bajo grado es muy similar al paraostal, con igual pronstico y tratamiento. La diferencia radica en la localizacin anatmica

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VIII. ANATOMA PATOLGICA

- Macroscopa
Es un tumor de consistencia blanda, vascularizado con zonas necrticas. Puede ser slido, de color blanco grisceo, de consistencia firme, fibrosa o cartilaginosa con calcificacin y osificacin. La lesin no sobresale mucho de los lmites del hueso y habitualmente el cartlago de crecimiento constituye una barrera a la expansin del tumor hacia la epfisis.

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-Microscopa
El cuadro histolgico es variable. La mayora son atpicos. Kolodny dice: "No hay un tipo histolgico de sarcoma osteognico". Se hallan clulas en distintos perodos de evolucin; de tipo fusiforme con citoplasma basfilo; clulas tumorales de distintas dimensiones, con ncleos gruesos e hipercromticos (malignidad); se observan tambin osteoclastos tpicos o comunes y clulas gigantes benignas y malignas. Las clulas tumorales estn dispuestas en haces y se ha comprobado que cuanto ms celulares son los tumores, son ms osteolticos. Existen adems hemorragias, reas de necrosis y degeneracin qustica. Lo ms caracterstico de este tumor es la formacin de osteoide y hueso por las clulas tumorales y reas de tejido anaplsico muy celular con formacin de tejido fibroblstico mixoide y cartlago. El predominio de cada uno de estos tejidos producir un tipo caracterstico de osteosarcoma. En la forma esclertica hay amplia formacin de osteoide y hueso patolgico.

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Es una imagen histolgica donde se observan gran cantidad de clulas fusiformes con alto grado de anaplasia que corresponden a clulas neoplsicas. Entre estas clulas se observan depsitos de matriz osteoide que en algunos puntos presentan acmulos de sales clcicas. Todos estos hallazgos eran indicativos de osteosarcoma.

IX. CLASIFICACIN Y ESTADIO


La mayora de las clasificaciones de los tumores se rigen por dos conceptos, que han de tener en cuenta para su clasificacin: La histognesis y la diferenciacin. La histognesis se refiere a las clulas o al tejido que dio origen al clon celular tumoral. La diferenciacin representa el grado de mayor o menor semejanza del tumor con un tejido normal del organismo. En el caso de los sarcomas, el concepto de desdiferenciacin hace referencia a una progresin tumoral en la cual mutaciones genticas de las clulas precursoras dan lugar a la aparicin de otros tipos histolgicos diferentes del original. La clasificacin ms usada es la de la OMS, que se basa en criterios histopatolgicos para diferenciar los distintos grupos. Esta clasificacin se centra slo en los tumores primarios, considerando aparte las lesiones pseudotumorales. La mayora de autores coincide en que a da de hoy no se encuentra un criterio mejor para clasificar las neoplasias seas.

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Una vez sospechado un osteosarcoma, debe de realizarse una estadificacin o estadiaje. Hay tres preguntas bsicas que han de ser respondidas en esta fase: 1. Cmo es de agresivo el tumor (Cul es su grado?) 2. Cunto se extiende? 3. Se ha diseminado? Para conocer el estadio preciso en que se encuentra el enfermo adems del examen clnico minucioso es de gran importancia la realizacin de: radiografas convencionales y RMN de la extremidad afectada, TAC de trax y gammagrafa sea. La TAC es muy superior para detectar metstasis pulmonar sobre la radiografa convencional y debe ser realizada en todo paciente con el diagnstico de Osteosarcoma. Una vez realizado estos exmenes se establece el estadio en que se encuentra el enfermo, toda la informacin es integrada a fin de definir la "personalidad" del tumor. Uno de los sistemas ms habituales y sencillos utilizados en la oncologa msculo-esqueltica es la de Enneking et al (1986, 1980); que tiene en consideracin: grado histolgico (bajo, alto), sitio o extensin (intracompartimental, extracompartimental) y presencia o ausencia de metstasis, lo cual resulta en las siguientes posibilidades:

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Utilizando este sistema, la mayor parte de los pacientes con osteosarcoma se encontraran en un estadio IIB de la enfermedad. Este implica la existencia de un tumor de alto grado con extensin a partes blandas y sin metstasis detectables. El sistema de estatificacin de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) es el ms utilizado para estatificar los sarcomas seos. Esta es una clasificacin quirrgica y no se utiliza para decidir el tratamiento mdico (quimioterapia) en los pacientes con osteosarcoma. La clasificacin de la MSTS divide los tumores malignos no metastsicos del hueso segn el grado histolgico (bajo grado [estadio I] y alto grado [estadio II]), y subdivide estos estadios segn el compromiso anatmico local (intracompartimental [A], extracompartimental [B]). Un tumor se considera extracompartimental cuando se extiende a travs de la cortical del hueso afectado. Cualquier paciente que tenga una metstasis a distancia se considera perteneciente al estadio III.

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X. DIAGNSTICO
El diagnstico de un Osteosarcoma se apoya en un protocolo basado en pruebas de imagen y de laboratorio que dan la orientacin diagnstica y se confirman con la biopsia y el estudio anatomopatolgico de la tumoracin. La evaluacin inicial comprende los siguientes aspectos:

-Historia clnica:
Donde se remarca la presencia de dolor y aumento de volumen en el sitio del tumor primario. Haciendo nfasis en tiempo de evolucin Caractersticas de dolor

-Examen fsico:
Donde puede palparse una masa de tejido blando en el sitio del tumor primario. Aumento de volumen en el rea afectada Detectar limitacin de la funcin, fracturas patolgicas, etc.

-Exmenes de laboratorio:
Los principales estudios de laboratorio comprenden la biometra hemtica, velocidad de sedimentacin globular, pruebas de funcin heptica y renal, qumica sangunea con calcio y fsforo; fosfatasa alcalina y cida, protena C reactiva, factor reumatoide y antiestreptolisinas. Se reporta que slo la fosfatasa alcalina y la dehidrogenasa lctica tienen valor pronstico;11,12 los autores han observado que cuando estos valores son superiores de 900 se asocia un desenlace fatal (muerte) a corto plazo.

-Exmenes de gabinete:
Tras la sintomatologa clnica que sugiera la existencia de una tumoracin sea pondremos en marcha el estudio de imagen que consistir en una radiografa de la zona afectada para evaluar la extensin macroscpica y el hueso afectado, su relacin e implicacin con las estructuras vecinas y la existencia, en ocasiones, de una fractura patolgica. Con esta primera orientacin pasaremos al estudio de la TAC o RM. Cada una de estas tcnicas tiene sus indicaciones. La TAC es una tcnica rpida y fcil mientras que la RM requiere absoluta inmovilizacin durante un largo periodo de tiempo, en el caso de los nios, requiere su colaboracin, siendo a veces necesario sedarlos o anestesiarlos. En general, la tcnica de eleccin es la RM, puesto que informa mejor de la extensin global del tumor, la infiltracin de estructuras vecinas, el paquete vasculonervioso, etc., datos de inters para la posterior planificacin del tratamiento quirrgico y, adems, cuantifica el tamao tumoral, un dato pronstico importante. En el estudio inicial no podemos olvidarla prctica de una TAC pulmonar para descartar la existencia de diseminacin metastsica a este nivel, que es la ms frecuente.

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La gammagrafa sea con Tc99 ofrece la fijacin del radioistopo en el tumor primario e informa de la afectacin de otros huesos. Tambin sirve para detectar recidivas locales o metastsicas. La opcin de la PET se est imponiendo de forma progresiva, dada la gran rentabilidad de esta tcnica para informar de las lesiones primarias y tambin para detectar lesiones mltiples en otros huesos, en ocasiones no evaluadas por otros estudios, y para las metstasis pulmonares. La prctica de una PET al inicio de la enfermedad sirve de base en el control evolutivo posterior, siendo una tcnica que puede detectar focos tumorales no evaluables por otras exploraciones.

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-Rx Geoda metafisaria central mal delimitada, y luego de destruir la cortical dando una muesca perifrica, invade las partes blandas vecinas; el aspecto radiogrfico puede ser osteoltico (tumores ms celulares o telangiectsicos), ser escleroso (cuando predomina la formacin sea), sin embargo, predominan el tipo mixto escleroso-osteoltico. Hay clsicas reacciones exhibidas por el periostio: Formacin de espculas largas delgadas, filiformes de hueso peristico reactivo dando el tpico aspecto en rayo de sol o imagen en sol naciente, otras veces imagen en peine o coliflor. El llamado tringulo o espoln de CODMAN se debe a la formacin de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transicin con la zona extrasea del tumor; tanto el espoln como las espculas no son patognmicos del osteosarcoma, pudiendo encontrarse en otras patologas. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificacin irregular de la masa extrasea; la que puede ser muy extensa y densa, excediendo al tumor central.

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- Biopsia en el osteosarcoma
Despus de los estudios por imagen ser necesario obtener una biopsia de la lesin. Los sarcomas osteognicos se dividen por su origen en intramedulares y yuxtacorticales. Desde el punto de vista histolgico, los intramedulares presentan variantes basadas en el tipo predominante en la lesin de clulas matrices y del estroma. Previamente a plantearse una biopsia debe disponerse de todo el estudio iconogrfico de la lesin que se va a biopsiar, para orientar la localizacin de la biopsia y evitar alteraciones locales secundarias y orientar la sesin con los especialistas en diagnstico por imagen en caso de duda. La tcnica de biopsia ideal en el Osteosarcoma es la puncin con trefina sea bajo control radioscpico. Teniendo en cuenta las localizaciones habituales de esta neoplasia, metfisis del fmur distal o de la tibia proximal y metfisis proximal del hmero, esta tcnica se puede efectuar en la mayora de los casos, siendo excepcional la necesidad de practicar una biopsia abierta. Cuando exista una masa de partes blandas, ser suficiente una biopsia tipo trucut, aunque lo ideal es que la biopsia incluya una muestra de dicha masa junto al hueso. La obsesin y precisin por coger mucha muestra es consecuencia de una mala relacin con los equipos de radiodiagnstico y de anatoma patolgica. Esta actitud puede asegurar el diagnstico pero al precio de condicionar gravemente el tratamiento y el pronstico.

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Los estudios de imagen nos localizan la lesin, la biopsia le pone nombre y con estos datos de fine el tumor para, posteriormente, aplicar el tratamiento ms adecuado. Siguindola ya conocida la clasificacin de Enneking, los Osteosarcomas se dividen en 5 estadios. La aplicacin del tratamiento diferenciar los de alto grado, los de bajo grado y los metastsicos, ofreciendo diferente agresividad teraputica para cada uno .

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XI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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XII. TRATAMIENTO
En las tres ltimas dcadas se han logrado sustanciales progresos en cuanto al tratamiento de los tumores seos malignos, ya que considerando un equipo multidisciplinario se abarca diferentes reas.

-ONCOLOGA:
Para tratar con xito a los pacientes debe usarse quimioterapia sistmica que se aplica de manera intravenosa o intraarterial. Antiguamente slo se aplicaba quimioterapia adyuvante, ya que se encontr que produca mayores tasas de sobrevivencia libre de enfermedad para los pacientes; sin embargo, en la dcada de los 80 Rosen introdujo el concepto de quimioterapia neoadyuvante, que es la que se administra antes del tratamiento quirrgico. Actualmente se utilizan ambos esquemas en promedio cuatro ciclos antes de la ciruga y ocho despus para reducir los restos tumorales que pudieran haber quedado. Los principales agentes activos que se aplican desde hace varios aos a nivel internacional y en nuestro pas son el cisplatino, etopsido, doxorrubicina, altas dosis de metotrexate e ifosfamide; sin embargo, aunque el valor de la quimioterapia es claro, a nivel mundial todava no se ha desarrollado un nico rgimen quimioteraputico para el manejo de esta neoplasia. Este tratamiento favorece la reduccin del tumor, su recalcificacin limita su extensin y permite llevar a cabo una ciruga de preservacin que posibilita conservar el miembro afectado para que el paciente recupere su autonoma motriz. En trminos generales, el grado de necrosis que produce la quimioterapia es importante para determinar el manejo quirrgico y tiene valor pronstico para la sobrevivencia del paciente. Cuando la necrosis es superior al 98% puede considerarse que la quimioterapia ha sido efectiva. En un intento de resolver la controversia de la quimioterapia adyuvante, el Pediatric Oncology Group, condujo un estudio multidisciplinario en 36 pacientes con diagnstico de Osteosarcoma no metastsico, para comprobar la terapia coadyuvante vs ciruga sola. La supervivencia de recada actuarial a 2 aos fue de 17% en el grupo de ciruga sola y 66% en el grupo de terapia coadyuvante.

-ORTOPEDIA:
Los adelantos que se han hecho en el manejo quirrgico de estas neoplasias en los ltimos aos implican mayor tasa de supervivencia de los pacientes con estas enfermedades. El principal mtodo local para erradicar el osteosarcoma es la ciruga, ya que es una neoplasia relativamente resistente a la radioterapia. El tipo de intervencin para el paciente depende del tipo de tumor, su localizacin y la extensin de la enfermedad; aunque la extirpacin del tumor primario generalmente se da despus del tratamiento con quimioterapia neoadyuvante. Hasta la dcada de los 70 el tratamiento quirrgico consista en la amputacin arriba de la rodilla o la desarticulacin; sin embargo, gracias a los avances en los esquemas quimioteraputicos, las nuevas

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tcnicas quirrgicas y la ingeniera biomdica, actualmente el tratamiento estndar es la preservacin de la extremidad. La eleccin del tipo de ciruga (amputacin versus reseccin/reconstruccin) depende de la edad del paciente, la localizacin del tumor, del compromiso de las estructuras neurovasculares y de la presencia o ausencia de fractura patolgica antes o durante la induccin de la quimioterapia neoadyuvante. Los autores han encontrado que los tumores malignos que cursan con una fractura patolgica provocan mayor riesgo para que el paciente presente metstasis pulmonares.

En pacientes que han de sufrir resecciones de huesos largos por osteosarcomas se plantea la opcin teraputica del uso de aloinjertos seos. Para lograr la reconstruccin del miembro afectado hay bsicamente tres opciones. La eleccin del procedimiento depende de la localizacin del tumor y de la edad del paciente: a) Autoinjerto de hueso. Pueden usarse autoinjertos no vascularizados como el de la pelvis o autoinjertos vascularizados como el de la fbula. Si la extensin del defecto es pequea, frecuentemente estos autoinjertos funcionan bien. b) Aloinjerto de hueso estructural. Puede ser intercalar u osteoarticular. La principal complicacin que presentan estos tipos de injerto es la dificultad para incorporarlos al hueso del paciente y la facilidad con la que se puede producir una fractura. Los aloinjertos osteoarticulares pueden usarse en la reconstruccin de cualquier articulacin (hmero proximal, fmur distal o tibia proximal). Se ha descrito que del 10 al 15% de los pacientes presentan infeccin despus de la ciruga y que en el 10 al 25% de los casos no se logra la unin de la osteosntesis. Con el uso de aloinjerto osteoarticular se logra una funcin satisfactoria en el 6070% de los casos y se reporta en la literatura que es mejor con el autoinjerto intercalar.

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Aproximadamente 20% de los pacientes presentan fracturas que ameritan un posterior reemplazo del injerto. c) Endoprtesis metlica. Es un reemplazo manufacturado para el hueso afectado, generalmente hecha de acero o titanio. Es una opcin que provee estabilidad inmediata al paciente. Debe ser pensada con cuidado para pacientes menores de ocho aos por la inmadurez esqueltica de los nios antes de esta edad. La principal complicacin de este procedimiento son las infecciones que suelen presentarse hasta en el 35% de los casos.

Para nios menores de ocho aos puede usarse como mtodo de reconstruccin la plastia de rotacin tipo Van Ness cuando el tumor incluye la regin de la rodilla o la plastia de volver hacia arriba la tibia donde la porcin baja de la pierna se rota 180 grados. El tobillo sirve como reemplazo de la rodilla. En nuestro medio esta opcin no es viable, ya que algunos padres prefieren ver a sus hijos muertos pero completos. La evolucin constante de la medicina ha motivado el surgimiento de tecnologas que permitan mejorar los resultados obtenidos en el tratamiento de los pacientes. Si bien el enfoque inicial consista en preservar la vida y limitar el dao ocasionado por los agentes patgenos, la medicina actual exige adems la optimizacin de la calidad de vida evitando al mximo las complicaciones atribuibles a los tratamientos, adems de minimizar el uso de procedimientos de mutilacin como las amputaciones. La ciruga ortopdica no ha estado al margen de esta situacin y una de las tecnologas ms importantes de los ltimos cincuenta aos ha sido el desarrollo de los bancos de huesos y tejidos cuyo impacto es tal que una gran cantidad de las cirugas que se realizan hoy en da en los mejores centros de ortopedia son posibles gracias a la disponibilidad de aloinjertos seos y tendinosos. Los aloinjertos seos son aquellos materiales procedentes de un individuo de la misma

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especie que se utilizan para promover una respuesta basada en alguna de las propiedades osteognicas, osteoinductora y osteoconductora que caracterizan al tejido seo, reuniendo las caractersticas idneas para la reconstruccin de los defectos seos, frente a otros sustitutos biolgicos o sintticos. De este modo, en los ltimos aos, con el avance de la quimioterapia, las nuevas tecnologas de criopreservacin de tejidos y el desarrollo de nuevos instrumentos y tcnicas quirrgicas en el tratamiento de los tumores, han cambiado los planteamientos de la ciruga oncolgica sea, lo que hace que la amputacin sea cada vez menos frecuente y prosperen tcnicas ms conservadoras.

-PSICOLOGIA:
El impacto psicolgico que produce una neoplasia en la vida del paciente y de su familia es grave, ya que implica la reconstruccin de la forma de vida tanto individual como familiar debido a la enfermedad. Cualquier padecimiento provoca ansiedad en los pacientes y sus familiares porque crea una serie de amenazas reales, imaginadas o potenciales. La naturaleza de estas amenazas depende de varios factores como son la edad, la familiaridad con el ambiente hospitalario, las caractersticas generales de la enfermedad y el tratamiento, el tipo, cantidad y calidad de la informacin que poseen sobre la enfermedad, el tratamiento y el pronstico y el tipo, cantidad y calidad de las redes de apoyo que poseen. La intervencin psicolgica tiene tres objetivos principales: disminuir la ansiedad de los pacientes y sus familiares, servir como puente entre los pacientes y sus familiares y el equipo mdico y favorecer la adherencia al tratamiento mdico. Estos objetivos se logran por medio de la informacin, contencin emocional y esclarecimiento de las dudas, miedos, fantasas (amenazas), mitos, beneficios y riesgos que surgen por la enfermedad y el tratamiento. Una vez que el equipo mdico ha dado la informacin al paciente y sus familiares, inicia la intervencin psicolgica; su duracin depende de cada caso y del tiempo que se tenga disponible segn las condiciones del paciente. Los aspectos que se manejan van en relacin al diagnstico (caractersticas de la enfermedad y evolucin natural, causas y asociacin con aspectos genticos, exmenes de laboratorio, gabinete y biopsia); tratamiento (quimioterapia neoadyuvante y adyuvante, ciruga radical versus ciruga conservadora), y pronstico (dolor de miembro fantasma, sobrevivencia, toxicidades por quimioterapia, metstasis, calidad de vida y muerte).

-REHABILITACIN:
Inicia manejo durante la hospitalizacin en el propio Servicio con apoyo del Servicio de Terapia Fsica y Rehabilitacin consistente en bipedestacin e inicio de marcha precoz con ayuda de andadera (3 y 7 das) para la reeducacin de la marcha y el fortalecimiento complementario de grupos musculares (mecanismo extensor de la rodilla). En algunos casos se auxilia la marcha con el uso de aparatos ortsicos largos para no realizar la carga total de la extremidad preservada y que este proceso se realice durante las siguientes 12 a 16 semanas.

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La fase de rehabilitacin se inicia a las 48 horas del postoperatorio cuando ya se han retirado los drenajes (Penrose) o equipo de succin continua (Drenovac) al igual que el vendaje antiedema tipo Jones (vendaje algodonado); este vendaje es sustituido solamente por una inmovilizacin elstica. La rehabilitacin consiste, en primera instancia, en la flexin pasiva de la rodilla a 30o, ya que de mantener la pierna en extensin a 180o se producira fibroartrosis de la misma dejando limitacin funcional. Al cuarto da del postoperatorio se inicia la bipedestacin asistida con apoyo de muletas o andadera, ya que una de las ventajas de bloquear los vstagos protsicos con pernos es permitir la carga parcial y a corto plazo la total, lo cual se logra con la utilizacin de una ortesis (aparato largo de propileno con apoyo isquitico, bloqueo articulado a nivel de rodilla y tope de 90o a nivel de tobillo para permitir la bipedestacin y el apoyo total). Cuando el paciente ha sido amputado o desarticulado, la rehabilitacin se inicia con el vendaje tipo capellina para remodelacin y fibrosis del mun durante tres meses, lo que es importante a la hora de tomar el molde de yeso para la elaboracin del socket protsico, ya que una adecuada remodelacin del mun le dar mayor sujecin a la prtesis. Despus de lograda la cicatrizacin (de la cuarta a la sexta semana) se inicia con rehabilitacin y fortalecimiento de la masa muscular, remanente a base de ejercicios isomtricos e isotnicos, as como con electroestimulacin. La reeducacin de marcha se da por el Servicio de Terapia Fsica y Rehabilitacin.

-TRABAJO SOCIAL:
Trabajo Social interviene desde el momento que se hace el diagnstico, canalizando a los pacientes a diversas Fundaciones o Casas de Asistencia Social para el apoyo en el tratamiento mdico (quimioterapia) y quirrgico (prtesis) para nios con cncer. Estas instituciones trabajan con casas ortopdicas comerciales con experiencia en prtesis tumorales para la fabricacin de las mismas en base a la solicitud del mdico cirujano ortopedista, ya en el caso de menores de edad no se utiliza una prtesis comercial, sino que se disea y fabrica ex profeso para cada paciente, individualizndose el manejo quirrgico dependiendo del segmento seo a resecar. Trabajo Social tambin participa en la solicitud y obtencin de aparatos ortsicos para iniciar la bipedestacin en el postoperatorio, as como la obtencin de prtesis externas en pacientes amputados o desarticulados.

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XIII. PRONSTICO
Aunque se ha logrado una mejora importante en el pronstico de estos pacientes gracias al empleo de la quimioterapia neoadyuvate, el mayor problema encontrado es el desarrollo de la enfermedad metastsica pulmonar temprana. Niveles por arriba de 400 UI/L de Deshidrogenasa Lctica (DHL) correlacionan con un riesgo cuatro veces mayor para el desarrollo de eta enfermedad, con respecto a los nios que no presentan niveles elevados. Existen otros indicadores de mal pronstico, como son la edad de presentacin menos de 5 aos, el sexo masculino, la localizacin axial, el tamao de la tumoracin mayor a 5 cm, el subtipo histolgico telangiectsico, asi como niveles sricos elevada de Fosfatasa Alcalina (FA) al momento del diagnstico.

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XIV. BIBLIOGRAFIA
ARTICULOS CIENTFICOS:
- OSTEOSARCOMA PETER J. BUECKER, MD; MARK GEBHARDT, MD Y KRISTY WEBER, MD -ACTUALIZACIN EN OSTEOSARCOMA D. LUIS MUSCOLO, GERMN L. FARFALLI, LUIS APONTE TINAO Y MIGUEL A. AYERZA Instituto de Ortopedia y Traumatologa Carlos E. Ottolenghi, Hospital Italiano de Buenos Aires, Feb, 2012 .OSTEOSARCOMA DR. LUIS JAIR SNCHEZ-TORRES, DRA. MARICELA SANTOS-HERNNDE, Vol. 13, Nm. 1 Enero-Diciembre 2011 pp. 10-19 -VALORACIN RADIOLGICA DE IMGENES LTICAS SEAS G. ALBI RODRGUEZ Pediatria Integral 2012; XVI(7)
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-OSTEOSARCOMA METASTSICO AL DIAGNSTICO: CARACTERSTICAS CLNICAS Y PRONSTICO. RICARDO GMEZ-MARTNEZ, NOEM SILVA-PADILLA, MATO GUTIERREZ-DE LA O. Gamo Vol. 11 Nm. 5, Sep-Oct 2012 -OSTEOSARCOMA. LOGROS DE LA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE DESPES DE 25 AOS HAY ALGO NUEVO? JORGE MARTNEZ-CEDILLO. GAMO VOL. 11 NM. 5, SEP-OCT 2012 -FACTORES PRONSTICO Y SOBREVIVENCIA EN NIOS CON SARCOMA OSTEOGNICO. EXPERIENCIA EN 10 AOS EN EL HOSPITAL DE PEDIATRA CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI. JAVIER ENRRIQUE LPEZ-AGUILAR, ANA PAULINA RIOSCOVIAN-SOTO, ANDREA PNCE DE LEN-HERRERA, BERENICE AGUILAR-RAMN. Gamo Vol. 11 Nm. 5, Sep-Oct 2012 - TRATAMIENTO DEL OSTEOSARCOMA. J. MAJO, R. CUBEDO Y N. PARDO 23 de junio del 2010 -UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNTICA EN OSTEOSARCOMA. MIGUEL ANGEL PALOMO-COLLI, ARACELI CASTELLANOS-TOLEDO, HUMBRETO PEA-DEL CASTILLO, LUIS ENRRIQUE JUAREZ-VILLEGAS. Gamo Vol. 11 Nm. 5, Sep-Oct 2012

LIBROS:
-MANUAL DEL ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA , 2da EDICIN, MIGUEL GASIC BRZOVIC, Cap. 16 TUMORES Y PSEUDOTUMORES MUSCULO-ESQUELETICO. -CIRUGIA ORTOPEDICA, CAMPBELL, VOLUMEN CUATRO, DECINA EDICIN, Cap. 22 TUMORES OSEOS pp. 827 -ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA, SEGUNDA EDICION, FERNANDO S. SILVERMAN. Cap. 32 TUMORES OSEOS PRIMARIOS pp. 205
- CIRUGA: II CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA. Cap. 23 Tumores
malignos de los huesos Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez

- MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA (TERCERA EDICIN Y PRIMERA EDICIN ELECTRNICA) 2010 Por el Dr. CARLOS A. N. FIRPO Cap. XI TUMORES MALIGNOS pp. 64 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN ORTOPEDIA. HARRY B. SKINNER, TERCERA EDICIN. Cap. 6 TUMORES EN ORTOPEDIA pp. 303