PARTO PREMATURO

1. ¿Qué es parto prematuro?

Se denomina parto pretérmino a aquel que se manifiesta después de la semana 22 y

antes de la semana 37 de gestación1.

2. ¿Qué es amenaza de parto pre término?

La amenaza de parto pretérmino (APP) es el proceso clínico sintomático (Aparición de

dinámica uterina regular acompañado de modificaciones cervicales) que puede conducir
a un parto pretérmino2.

3. ¿Cuál es la fitopatología del parto prematuro?

El trabajo de parto pretérmino tiene una causa multifactorial, y es el final del camino de
una serie de alteraciones fetales o maternas, generando así una serie de eventos
fisiopatológicos que llevan a un aumento de citoquinas proinflamatorias principalmente
en el líquido amniótico2.

Debido a que el sistema endocrino y el sistema inmune se regulan mutuamente, parece

ser que la CRH (hormona liberadora de corticotropina) es un mecanismo de regulación
de liberación de citoquinas y viceversa2

Los cambios incluyen la preparación del miometrio para la contractilidad coordinada del
trabajo de parto, estimulación de la producción decidual de agentes ecbólicos y
maduración cervicouterina por el proceso de modificación de la sustancia fundamental y
colagenolisis. En el miometrio el gen de la conexina 43 y otros productos genéticos se
activa para impulsar la formación de enlaces de compuerta entre las membranas celulares
de miles de millones de células musculares lisas en el miometrio, estos son indispensables
para permitir la contractilidad coordinada del trabajo de parto2.

La Infección intrauterina y síndrome de respuesta inflamatoria fetal desencadenan una

amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino, en 22 una corioamnionitis está la
respuesta del huésped a la infección, como la producción de interleucina 1, factor de
necrosis tumoral, el factor activador de plaquetas y la interleucina 6 que llevan a la
producción de prostaglandinas en la decidua y membranas coriamnioticas. La interleucina
6 atrae macrófagos activados y estos liberan sustancias como enzimas proteasas,
colagenasas, proteoglucanasas, que fragmentan la matriz colágeno extracelular, liberando
fibronectina fetal en las secreciones vaginales, todos estos cambios llevan a reblandecer
y dilatar el cuello que previamente ha sido estimulado por prostaglandinas. Las bacterias
secretan fosfolipasa a2 y c que fragmentan componentes de las membranas ovulares ricos
en acido araquidónico lo que lleva a la formación de más prostaglandinas que estimulan
las contracciones

 Citoquinas inflamatorias
El punto crítico en la asociación entre reacción inflamatoria y el trabajo de parto
pretérmino es en la producción de metabolitos de ácido araquidónico en respuesta a las
citoquinas, debido a que se produce prostaglandina E2 que es un potente uterotónico y
que puede terminar en la producción de los cambios necesarios para el parto pretérmino.
Las citoquinas inflamatorias aumentan también la expresión de proteasas, que degradan
la matriz colágena (colagenasas) y estimulan la producción de IL- 8 en amnios, corion,
decidua y cuello uterino, con reclutamiento de polimorfonucleares y liberación de
elastasas; produciendo cambios en el cuello, separación del corion de la decidua y RPM2.

El estrés en la gestante y el feto libera hormonas suprarrenales e hipotalámicas, que

intensifican la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) de placenta,
decidua, amnios y corion. Múltiples estudios han encontrado una relación de esta
elevación de CRH y la producción de prostaglandinas, actuando como efector paracrino.
Igualmente, se ha visto una correlación entre la producción de IL1 y el eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal. La disminución de flujo sanguíneo al útero produce isquemia
uteroplacentaria, que lleva a lesión de los tejidos por peróxidos lípidos y radicales libres
de oxígeno, que producen endotelina, prostanoides y proteasas; o estrés fetal y aumento
de la CRH. La hemorragia decidual puede actuar en la vía de la insuficiencia placentarea
y/o en la del estrés fetal por la hipoxemia2.

El incremento de proteasas y prostanoides, por cualquiera de estos factores, antes de

tiempo, origina el trabajo de parto pretérmino2.

4. ¿Cuáles son los factores de riesgos que conllevan a un parto prematuro?

 Antecedente de un parto prematuro: Un factor de riesgo importante para el trabajo

de parto prematuro. El riesgo de parto prematuro recurrente en las mujeres cuyo
primer parto fue de pretérmino se incrementó tres veces en comparación con el de
las mujeres cuyo primer hijo nació a término4.
 Edad de la madre inferior a 18 años o superior a 35 años: existe una inmadurez de
las estructuras pélvicas y del sistema reproductor en general. En las pacientes
añosa, la edad influye en las estructuras anatómicas vasculares como mayor
riesgo de ateroesclerosis, un probable inicio de la disminución hormonal5.

 Bajo nivel socioeconómico y/o educacional: dependerá del grado de instrucción que
la gestante tenga para el reconocimiento de los signos de alarma a presentarse en un
parto pretérmino5.

 Tabaquismo: El consumo de tabaco desencadena un proceso bioquímico con la

producción de trombina, que a su vez estimula la producción de proteasas que
maduran el cuello uterino y dañan las membranas fetales, dando lugar a su rotura
prematura y estimulando las contracciones uterinas y por tanto, el parto prematuro.

 Un PIC de menor a 24 meses: Durante el embarazo y la lactancia, la madre

disminuye sus recursos biológicos y nutritivos, por lo que necesita tiempo para
recuperarse y prepararse para otro embarazo6.

 El estrés psicosocial materno puede producir estrés fetal con una reducción del flujo
uteroplacentario y puede activar prematuramente el mecanismo fetal del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Parecería que el principal mediador inductor de
prematurez por estrés es el factor liberador de la corticotrofina. Este factor proviene
principalmente del hipotálamo, aunque también está localizado en las células de la
placenta, amnios, corion y decidua uterina. Estimula las células del amnios, corion
y decidua produciéndose prostaglandinas. Estas producen contracciones uterinas y
maduran el cuello. A su vez las prostaglandinas también estimulan el factor
liberador de la hormona corticotrófica de la placenta, membranas ovulares y
decidua, iniciándose un circulo de retroalimentación que desencadenaría el parto
prematuro.

 Embarazos múltiples: produce una sobredistensión uterina superior a la capacidad

del útero, lo que hace que se active la producción de prostaglandinas y citocinas
capaces de desencadenar el trabajo de parto7.

 Control prenatal inadecuado: El control prenatal influye en el reconocimiento

oportuno de signos de alarma de varias morbilidades que se presentan durante el
embarazo y afectan la morbilidad materna y perinatal lo cual nos ayudaría a
 prevenir la presencia de parto pretermino con el debido seguimiento de las
patologías encontradas5.

 Estado nutricional deficiente: Anemia (hemoglobina < 10g/dl), desnutrición: en

condiciones de desnutrición se produce un déficit inmunológico que favorece la
invasión de gérmenes que provocan infecciones a diferentes niveles, ocasionando
procesos inflamatorios capaces de desencadenar el trabajo de parto
prematuramente7.

 Exceso de actividad física (trabajo de pie): ciertos datos que indican que trabajar
muchas horas y realizar trabajo físico arduo pueden asociarse a un incremento del
riesgo de parto prematuro4.

 Ruptura prematura de membranas: o estar relacionado con procesos infecciosos

(vaginales y urinarios) que aumentan la síntesis de prostaglandinas y enzimas
proteolíticas las cuales inducen cambios cervicales e inicio de contracciones
uterinas que aumentan la tensión en las membranas ovulares que han sufrido
cambios en la matriz de colágeno por la acción de elastasas y enzimas proteolíticas
producidas por los agentes bacterianos5.

 Enfermedades del embarazo

- Preeclampsia: debido a que hay una dificultad de la placenta en el

transporte de oxígeno al feto, en esta entidad la disminución aguda y
crónica de oxígeno al feto produce consecuentemente parto pretérmino5.

 Incompetencia cervical: la incompetencia cervical corresponde a la incapacidad del

cuello uterino de mantener su rigidez propia, necesaria para la mantención del
embarazo. Desde un punto de vista práctico, la incompetencia cervical, se define
como la dilatación pasiva del cuello uterino, en ausencia de contracciones uterinas
dolorosas6.

 Infecciones: infecciones intrauterinas desencadenan el trabajo de parto prematuro

al activar al sistema inmunitario innato, los microorganismos propician la liberación
de citocinas inflamatorias como las interleucinas y el factor de necrosis tumoral que,
a su vez, estimula la producción de prostaglandina o de enzimas degradantes de la
matriz. Las prostaglandinas estimulan las contracciones uterinas, en tanto que la
 degradación de la matriz extracelular en las membranas fetales desencadena la
rotura prematura de membranas4.

 Vaginosis bacteriana: En este transtorno, la microflora vaginal con predomonio de

lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno es reemplazada por anaerobios
que comprenden Gardenerella vaginalis, especie del género mobiluncus y
mycoplasmahominis4.

¿Qué manifestaciones se presenta en la amenaza de parto prematuro y amenaza de

aborto?

MANIFESTACIONES

AMENAZA DE PARTO PREMATURO FRANCO TRABAJO DE PARTO

CONTRACCIONES UTERINAS CONTRACCIONES UTERINAS

 FRECUENCIA: 1-2 contracciones  FRECUENCIA: de 3 a < en 10
en 10 minutos minutos
 INTENSIDAD: +/ ++  INTENSIDAD: +++
 DURACIÓN: menos de 30 segundos  DURACIÓN : más de 30 segundos

CAMBIOS PROGRESIVOS EN EL CAMBIOS EN EL CUELLO DEL

CUELLO DEL ÚTERO ÚTERO
 BORRAMIENTO DEL CU: menos  BORRAMIENTO DEL CU: más de
de 50% 50%, aprox 80%
 DILATACIÓN: menor de 3 cm  DILATACIÓN: más de 3 cm

FIBRONECTINA FETAL FIBRONECTINA FETAL

 Negativo. Un resultado negativo  Positivo. Un resultado positivo
significa que no hay fibronectina fetal significa que hay fibronectina fetal
en el flujo cervical en las secreciones cervicales.

Las secreciones vaginales aumentan  Pérdidas de fluidos, de color rosáceo

o amarronado, o sangre vaginal
 Sale el tapón mucoso

Dolores no constantes en región suprapúbica Dolores constantes en región suprapúbica

Dolores abdominales esporádicos Dolores abdominales continuos

 5. ¿Qué diagnostico en el parto prematuro?

6. ¿cuál es el manejo según el MINSA de parto prematuro y amenaza de parto

prematuro?

MANEJO DE UN NIVEL DE COMPLEJIDAD CAPACIDAD RESOLUTIVA

Establecimiento con funciones obstétricas y neonatales primarias FONB

 Ante la sospecha de parto prematuro se debe referir al FONB según Los criterios
de sospecha amenaza de parto prematuro:
- Presencia de contracciones uterinas frecuentes (1 o 2 en un minuto).
- Contracciones uterinas regulares asociadas a factores de riesgo (infección de
vías urinarias, vulvovaginitis, trauma, etc.
 Toda paciente que acuda refiriendo la presencia de contracciones uterinas debe
ser observada bajo reposo absoluto por dos horas con controles de dinámica,
frecuencia cardíaca fetal, funciones vitales y síntomas de caso en caso de
contracciones.
 De no confirmar la sospecha de amenaza de parto prematuro informar sobre los
signos de alarma, orientar sobre parto institucional y programar visita
domiciliarias y citas de atención prenatal.
 Referir con vía endovenosa segura
 Ante la presencia de trabajo de parto pretérmino referir a FONE vía segura.

Establecimiento con funciones obstétricas y neonatales FON básicas

 ● Ante amenaza de parto pretérmino, hospitalizar, en caso de parto pretérmino
definido referir a FONE.
● Realizar exámenes auxiliares de laboratorio y ecografía (determinar longitud de
cérvix).
● Terapia tocolítica y del factor causal.
Tocolíticos: Es un tipo de fármacos utilizados para suprimir el trabajo de parto
prematuro. Se indican para inhibir las contracciones uterinas cuando el parto se traduciría
en el nacimiento prematuro de un bebé, así como evitar que esas contracciones
favorezcan el ascenso de microorganismos desde la vagina hasta la cavidad amniótica.
Utilizar cualquiera de los medicamentos abajo descritos
- Nifedipino:
Antagonista de canales de calcio. Administrar 10 - 20 mg VO seguido por 10 - 20 mg VO
después de 20 minutos si persisten las contracciones y 10 - 20 mg VO después de 20
minutos si persisten las contracciones, seguido por 10 - 20 mg VO cada 6 - 8 horas por
48 - 72 horas; considerando una dosis máxima diaria de 160 mg. Después de 72 horas si
se requiere terapia de mantenimiento, puede rotarse a dosis única 30 - 60 mg VO por día.
Contrariamente a los p-miméticos, el nifedipino no induce taquifilaxis por lo que puede
prescribirse terapia de mantenimiento.
-Sulfato de Magnesio: Iniciar con dosis de ataque de 4 - 6 gramos en infusión EV
(durante 20 minutos). Continuar con dosis de mantenimiento de 2-3 gramos por hora, el
uso de este medicamento obliga a monitorizar estrictamente la FC, los reflejos
osteotendinosos y la diuresis materna.
Dosar magnesio sérico de ser posible, el uso de sulfato de magnesio obliga a monitorizar
estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna.
En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio)
administrar Gluconato de calcio al 1O0/0 endovenoso diluido en 20 cc.
Terapia de maduración pulmonar.
Corticoides:
Betametasona: 12 mg vía IM y repetir 12 mg IM a las 24 horas.
Dexametasona: 24 mg VE dosis completa
● Terapia de maduración pulmonar.
● Orientación/consegeria en salud integral
Establecimiento con funciones obstétricas y neonatales esenciales - FONE
Medidas Generales y Terapéuticas
Amenaza de Trabajo de parto pretérmino
 Hidratación vía endovenosa rápida con ClNa 0,9% x 1000 ml, iniciar 500 ml a
goteo rápido y continuar a 50 gotas por minuto.
 Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
 Monitoreo materno y fetal.
 Confirmar edad gestacional.
 Identificación rápida y corrección del factor causal (de ser posible).
 Maduración pulmonar fetal entre las 24 - 34 semanas con corticoides si no los
recibió previamente.
 Uso de tocolíticos en amenaza de parto pretérmino (entre las 24 - 34 semanas) y
vigilancia de efectos colaterales, considerando las siguientes contraindicaciones:
feto muerto, malformación fetal severa, corioamnionitis, hipertensión arterial
severa, hemorragia materna severa y DPP normoinserta.
Trabajo de parto pretérmino
 Hospitalización.
 Continuar o iniciar hidratación vía endovenosa rápida con ClNa 0,9% x 1000cc,
empezar con 500 ml a goteo rápido y continuar a 50 gotas por minuto.
 Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
 Monitoreo materno y fetal.
 Confirmación de la edad gestacional
 Identificación rápida y corrección del factor causal (de ser posible)
 Maduración pulmonar fetal entre las 24 - 34 semanas con corticoides si no los
recibió previamente.
Atención del parto pretérmino
 El parto debe ser atendido en FONE.
 La vía del parto podrá ser por cesárea o por vía vaginal independientemente de la
edad gestacional.
 Contar con asistencia neonatal al momento del parto y procurar asegurar equipo
de soporte para el neonato disponible (incubadora, respirador y surfactante).
 En ausencia de indicaciones absolutas para cesárea, hospitalizar y proceder a la
atención del parto, previa administración de corticoides en dosis Única:
Betametasona: 12 mg vía IM, o Dexametasona: 6 mg EV.
  La atención del parto vaginal debe realizarse ocasionando el menor trauma
posible, evaluando la indicación de episiotomía14.
7. ¿Qué consecuencias se puede presentar en la madre y el RN en el parto
prematuro?

Psicoemocionales
- Las madres se vuelven súper protectoras ya que produce un sentimiento de
cuidado intenso con su hijo.
- La madre rompe con la imagen familiar ya que su bebe queda hospitalizado por
necesitar de cuidados especiales
- Quiebra su dinámica familiar, la necesidad de contar con el apoyo de los
elementos de la familia muchas veces no están dispuestos a dedicar parte de su
tiempo, por lo que la madre sufre de tensión emocional
- Estrés, por la acumulación de actividades y obligaciones que tiene que asumir
como ama de casa.
- Rompe vínculo afectivo con su pareja, por riesgo a tener otro Parto prematuro.16
Complicaciones fetales
 Pulmones inmaduros
La mayoría de los bebés tienen sus pulmones maduros ya en las 36 semanas de gestación.
Sin embargo, ya que los bebés se desarrollan a ritmos diferentes, hay excepciones a esto.
Si una madre y su médico saben que el bebé podría estar llegando temprano, la
amniocentesis se puede realizar para comprobar el nivel de madurez de los pulmones. En
algunos casos, una inyección de esteroides se le aplicará al bebé antes de la entrega con
el fin de acelerar el desarrollo de los pulmones. La preocupación importante en los casos
de parto prematuro es el desarrollo de los pulmones del recién nacido17.
Pulmones inmaduros se asocian con las siguientes complicaciones:
● Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
Este síndrome, causa respiración dura y irregular y las dificultades debido a la
falta de un agente específico (tensioactivo) que ayuda a evitar que los pulmones
se colapsen. El tratamiento consiste en uno o más de los siguientes: oxígeno
suplementario (a través de una campana de oxígeno), el uso de un respirador
(ventilador), la presión positiva continua en la vía aérea, la intubación
endotraqueal y en los casos graves, las dosis de surfactante17.
● La taquipnea transitoria
 Es la respiración rápida y superficial. Esto puede ocurrir en ambos, en los bebés
prematuros, así como los bebés a término. La recuperación toma generalmente
tres días o menos. Hasta que el recién nacido se ha recuperado, la alimentación
pueden estar alterado, y en algunos casos alimentación intravenosa se pueden
hacer. Usualmente no hay otro tratamiento necesario.
● Displasia broncopulmonar (DBP)
Ocurre cuando los pulmones del bebé han demostrado evidencia de deterioro.
Desafortunadamente, cuando los bebés prematuros se ponen en un ventilador
(también conocido como respiradores) sus pulmones son todavía inmaduros y
algunas veces no pueden soportar la presión constante del respirador.
Los bebés prematuros que han estado en un respirador durante más de veintiocho
días están en riesgo de desarrollar BPD. Los bebés prematuros pueden recuperarse
de esta condición, pero algunos tardan más en recuperarse que otros.17
● Neumonía:
Complicaciones con problemas respiratorios relacionados con prematuros pueden
conducir a la neumonía. La neumonía es una infección en el área del pulmón
involucrado en el intercambio de dióxido de carbono y oxígeno. Esto causa la
inflamación, lo que reduce la cantidad de espacio disponible para el intercambio
de aire. Esto puede resultar en cantidades inadecuadas de oxígeno para el bebé. El
tratamiento puede incluir antibióticos, oxígeno suplementario y la intubación. Si
no se trata, puede convertirse en una infección mortal o conducir a sepsis o
meningitis.2
● Apnea y Bradicardia:
La apnea es la ausencia de respiración. En la UCIN sonará una alarma si un recién
nacido desarrolla un patrón de respiración irregular de pausas de más de 10-15
segundos. La bradicardia es la reducción de la frecuencia cardiaca.
Una alarma también sonará si la frecuencia cardiaca del recién nacido cae por
debajo de 100 latidos por minuto. Por lo general, un golpecito o simple frote en la
parte posterior ayuda a recordar al bebé prematuro a respirar y también aumenta
la frecuencia cardíaca.17
 Sepsis:
Esta es una condición médica donde las bacterias entran en la corriente sanguínea. Sepsis
a menudo trae la infección a los pulmones y puede resultar en neumonía. El tratamiento
consiste en antibióticos17.
 Infección:
Un bebé prematuro no podría ser capaz de resistir a infecciones. Por su propia protección
el bebé se coloca en una incubadora para proveer protección contra estas infecciones.17

 Ictericia:
Un color amarillento de la piel causado por la acumulación de sustancias en la sangre se
llama bilirrubina. El tratamiento consiste en ser puesto bajo una luz bilirrubina. El
tratamiento se llama fototerapia. El procedimiento puede durar entre una semana y 10
días.17

 La hemorragia intraventricular (HIV):

Los bebés que nacen antes de 34 semanas tienen un mayor riesgo de sangrado en el
cerebro debido a los vasos sanguíneos inmaduros podrían no tolerar los cambios en la
circulación que tuvieron lugar durante el parto. Esto puede llevar a complicaciones
futuras, tales como parálisis cerebral, retraso mental y dificultades de aprendizaje. La
hemorragia intracraneal ocurre en alrededor de 1/3 de los bebés nacidos a las 24-26
semanas de gestación.17
Si trabajo de parto prematuro se identifica y es inevitable, hay medicamentos que puede
administrarse a la madre para ayudar a reducir el riesgo de hemorragia intracraneal grave
en el recién nacido.
 Incapacidad para mantener la temperatura corporal:
Un bebé prematuro nace con poca grasa corporal y la piel inmadura, lo que hace que sea
más difícil mantener el calor corporal. El tratamiento consiste en incubadoras para
proveer calor.2
 Sistema Gastrointestinal y Digestivo Inmaduro:
Los recién nacidos prematuros nacen con sistemas gastrointestinales que son demasiado
inmaduros para absorber los nutrientes de manera eficaz. En tales casos, reciben sus
nutrientes iniciales a través de vía intravenosa (IV) en la alimentación. Esto se refiere a
la nutrición parenteral total (NPT). Después de unos pocos días, los recién nacidos pueden
estar alimentado a través de un tubo con leche materna o fórmula porque todavía no
pueden tener la capacidad de tragar o succionar por su cuenta.17
 Anemia
Esta es una condición médica causado por anormalmente concentraciones bajas de
glóbulos rojos. Los glóbulos rojos son importantes porque llevan hemoglobina, que
transporta oxígeno. La mayoría de los recién nacidos deben tener niveles de glóbulos
rojos más altos de 15 gramos. Sin embargo, los bebés prematuros corren un alto riesgo
de tener niveles más bajos. Si la anemia es grave, el tratamiento puede implicar una
transfusión de glóbulos rojos para el recién nacido17.
 Conducto arterioso persistente (PDA):
Esto es un trastorno cardíaco que resulta en dificultades respiratorias después del parto
debido a un vaso sanguíneo abierto llamado conducto arterioso. Durante el desarrollo
fetal, el ducto arterioso está abierto para permitir la sangre estar desviado de los pulmones
hacia la aorta. Un feto hace un compuesto químico llamado prostaglandina E, que circula
su sangre manteniendo el conducto arterioso abierto
Al término, los niveles de prostaglandina E caen causando el conducto arterioso cerrar,
lo que permite a los pulmones del bebé recibir la sangre necesaria para funcionar
correctamente después de su nacimiento. En el caso de parto prematuro, la prostaglandina
E puede quedarse al mismo nivel causando un conducto arterioso abierto. El tratamiento
consiste en un medicamento que detiene o ralentiza la producción de prostaglandina E17.
 Retinopatía de la Prematuridad (ROP) :
Esto es un trastorno ocular potencialmente cegamiento. Afecta la mayoría de los bebés
prematuros entre 24 a 26 semanas de gestación, pero raramente les afecta más allá de 33
a 34 semanas de gestación. Hay muchas etapas diferentes de esta enfermedad, y el
tratamiento prescrito dependerá de su gravedad. Los tratamientos pueden incluir cirugía
láser o criocirugía.
 Enterocolitis necrotizante (ECN):
Esta condición ocurre cuando una porción del intestino del recién nacido desarrolla pobre
flujo sanguíneo, lo que puede conducir a la infección en la pared del intestino. El
tratamiento incluye la alimentación y antibióticos por vía intravenosa. Sólo en los casos
más graves está una operación considerada necesaria17.
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