APRAXIAS

DRA. KAREN BERENICE LASTRA RESENDIZ

CONCEPTO Y TIPOS DE APRAXIA
El término apraxia fue acuñado a principios del presente siglo por Hugo Liepmann para
caracterizar la alteración en la ejecución de un acto motor, por lo general, previamente
aprendido, no causada por paresia, pérdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del
movimiento (disfonía, corea, temblor, balismo), alteración del tono muscular, de la
coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra alteración cognoscitiva tal
como memoria o atención.
La ejecución práxica se ha fundamentado en dos componentes esenciales:

• El sistema conceptual:
• Contiene el conocimiento sobre la función de los objetos y
herramientas,
• El sistema de producción:
• Almacena la información espacial y temporal necesaria para la ejecución
de los gestos.
EXPLORACIÓN DE LA APRAXIA
La apraxia es una alteración que puede ser debida a lesiones cerebrales focales o
difusas de distinta etiología.

En la exploración de la apraxia deberá realizarse, en primer lugar, una exploración

neurológica general y cognoscitiva que permita conocer la situación neurológica real
del paciente, así como su dominancia manual. Las alteraciones práxicas, en ocasiones,
pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploración específica en su busca.

Ej: En pacientes con lesiones cerebrovasculares puede predominar un síndrome

piramidal o sensitivo que imposibilite la adecuada valoración en la mano
dominante, atribuyéndose los defectos apreciados en la otra mano a la falta de
habilidad previa, dejando posibles alteraciones apráxicas por identificar.
Los gestos que se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos.

• Los gestos transitivos:

Implican la utilización de un objeto o herramienta, debiéndose examinar con el
uso real del objeto o, por el contrario, ejecutando en tal caso una representación
o pantomima ("¿cómo se utiliza esta herramienta?” o "haga como que está
usando un martillo, unas tijeras, etc.").

• Los gestos intransitivos:

Sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo no-verbal o bien, cuando se
exploran a la imitación, pueden además utilizarse gestos sin valor comunicativo.
La exploración específica de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos
a la orden verbal, a la imitación, con el uso real de objetos, así como la ejecución de
actos seriados.

Se debe evaluar la capacidad en ambos hemicuerpos, en concreto en ambas

extremidades superiores, así como la capacidad del paciente en comprender el gesto
que el examinador realiza ("¿Qué herramienta estoy usando?" o "¿Estoy usando unas
tijeras o un destornillador?") y su capacidad de discriminar un acto ejecutado correcta o
incorrectamente ("¿Es esta la forma correcta de utilizar un destornillador"?).

En la exploración de un paciente apráxico pueden existir dos tipos de errores:

• Errores de producción que manifiestan la alteración en los sistemas de producción
• Errores de contenido que manifiestan la alteración en los sistemas conceptuales.
Errores de producción
Los errores de producción se han dividido a su vez en:
• Errores espaciales
• Errores temporales

Los errores espaciales pueden ser:

• Postural
• De movimiento
• De orientación.
Los errores espaciales posturales
Hacen referencia a la dificultad que presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto
transitivo en el que utilizan parte de su cuerpo como si del instrumento se tratara.

Ejemplo:
Cuando representan la utilización de unas tijeras usan los dedos
como si fueran las hojas o cuando realizan la pantomima de
cepillarse los dientes usan el dedo como cepillo, defectos que
pueden observarse en sujetos normales pero que persisten, a
pesar de ser corregidos, en los pacientes apráxicos.
Los errores espaciales de movimiento
Son aquellos en los que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido
aunque de forma defectuosa.

Ejemplo:
Al solicitar que simule la utilización de un destornillador, el sujeto,
en lugar de girar su muñeca, hace movimientos giratorios con el
codo o el hombro.
Los errores espaciales de orientación
Describen los defectos gestuales que algunos pacientes muestran al orientar una
determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe utilizarse.

Ejemplo:
Al solicitar al paciente que utilice unas tijeras para cortar un trozo
de papel por la mitad, el paciente muestra dificultad en la
orientación correcta desviándose lateralmente.
Los errores de producción temporales
Se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una
interrupción múltiple en su ejecución.
Errores de contenido
Indican un defecto en la selección, los pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las
acciones correspondientes a una determinada herramienta u objeto.

Los errores de contenido han sido divididos en dos formas:

• Los defectos en el conocimiento asociativo
• Los defectos en el conocimiento mecánico.
Los defectos de tipo asociativo
Hacen referencia a dos aspectos:
•El conocimiento de la acción de una determinada herramienta

Ejemplo: Al solicitar a los pacientes que usen un destornillador los

pacientes pueden usarlo como si de un martillo u otra herramienta se
tratara.
•Elconocimiento de la asociación de una determinada herramienta con el objeto al
que normalmente se asocia.
Ejemplo: cuando se le solicita que utilice la herramienta adecuada, entre
varias que se le presentan, para terminar de clavar un clavo en una madera
el paciente escoge una herramienta inadecuada.
Los defectos de contenido en el conocimiento
mecánico
Hacen referencia a la dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja
esencial que aporta una determinada herramienta o en la posibilidad de elaborar-
fabricar una herramienta para un fin determinado.

Ejemplo:
Al solicitar a los pacientes que, en ausencia de un martillo, terminen la tarea de
clavar un clavo parcialmente clavado en una madera, dándoles a escoger entre
diferentes herramientas (destornillador, llave inglesa, lima, sierra), los
pacientes en lugar de escoger una herramienta que pueda ser dura, pesada,
rígida, escogerán en ausencia de este criterio.
 Postural

Espaciales De movimiento

De producción

Temporales De orientación

Errores
Acción de una
determinada herramienta
En el conocimiento
asociativo
De una determinada
De contenido herramienta con el objeto
asociado.
En el conocimiento
mecánico
APRAXIA IDEOMOTORA
Se atribuye a una lesión del hemisferio izquierdo, de la unión parieto-occipital o giro
angular y supramarginal.

Se caracteriza por una alteración en la realización de gestos simples, aislados o de

ciertos fragmentos de una secuencia gestual realizada por imitación o por orden verbal.
Se afecta la realización de gestos simbólicos, expresivos o arbitrarios y la generación de
pantomimas.

El nivel y grado de alteración son en general muy variables y pueden variar en función
de la modalidad de entrada y del tipo de gesto.
Existen en general dos variedades de apraxia ideomotora bilateral, dependiendo de la
presencia o no de una especificidad modal:
• La apraxia ideomotora bilateralsupramodal:
En la cual existe una clara disociación automático-voluntaria, está muy
frecuentemente asociada a un afasia y se observa tanto por imitación como
ante la orden.
• La apraxia ideomotora bilateral especifica de una modalidad:
Se trata de un problema raro, observado ante una desconexión verbo-motora,
visuo-motora o tacto-motora.

Las lesiones parietales posteriores izquierdas generan una apraxia en la que se observa
una incapacidad para discriminar los gestos bien o mal ejecutados. Lesiones más
anteriores producen una apraxia en la cual esta discriminación es correcta.
En los trabajos sobre la apraxia ideomotora, las diferentes categorías evocadas de
gestos son los siguientes:

• Los gestos simbólicos, o gestos convencionales de una cultura dada, como el "saludo
militar".
• Los gestos expresivos, en los cuales existe una relación entre el gesto y aquello que
evocan; "mal olor", "está loco".
• Los gestos arbitrarios o sin significado particular (anillo con los dedos).
• Los gestos de mímica de utilización de objetos. Estos gestos, en ausencia del objeto
real, reproducen las manipulaciones necesarias para su utilización (martillo, peinilla).
• Los gestos de utilización efectiva de objetos reales.
 GESTOS UTILIZADOS PARA EVALUAR LA PRAXIS IDEOMOTORA

Hacer la mímica de los gestos para indicar las Realizar movimientos sin
siguientes acciones: significado

Fumar  Rasurarse Tocar el mentón con las

extremidades de los dedos.
Peinarse  Pintarse los labios
Sostener el codo con la palma de la
Despedirse  Saludo militar mano.
Amenazar  Sentir fiebre Trazar una cruz en el aire.
Lavarse los dientes  Cortar con unas Colocar la palma de la mano en la
tijeras frente.
Atornillar

Tomar con una

cuchara
Geschwind (1967) plantea que los movimientos axiales constituyen una categoría
particular de movimientos que pueden estar conservados en pacientes con apraxia
ideomotora, por lo cual se sugiere la valoración independiente de este tipo de
movimientos.

Principales categorías de error incluyen:

MOVIMIENTOS AXIALES  Ausencia del movimiento o de
respuesta.
 Levantar los hombros
 Gesto alterado o torpe.
 Dar un paso al frente
 Perseveración de movimientos.
 Hacer la venia
 Asimilación de una parte del cuerpo al
 Darse la vuelta
objeto.
 Mirar hacia abajo y hacia arriba
 Parapraxias (saludo militar o signo de
 Mirar detrás de sí
la cruz).
 Voltear la cabeza a derecha e izquierda
 Errores en la utilización de los objetos
(escribir con el esfera al revés).
En general, esta apraxia sólo afecta un sector muscular, en particular el miembro
superior y sus extremidades y el problema casi siempre es unilateral y permanente, sin
relación con la naturaleza del gesto o la modalidad de entrada de la información. En
lesiones vasculares, es frecuentemente transitoria (Basso,1987).
Apraxia Ideacional
Esta apraxia está ligada a una lesión del lóbulo parietal inferior y del giro supramarginal,
lesión que se sitúa justo delante de la lesión responsable de la apraxia ideomotora.

Se caracteriza por dificultades en la manipulación compleja de los objetos. Se trata de

un problema de la realización serial de una serie de movimientos elementales que
componen el acto complejo, donde las unidades elementales pueden estar
conservadas.
El enfermo descrito por Pick en 1905 ensayaba por ejemplo a peinarse con el borde de
un cuchillo, se metía el fósforo en la boca cuando se le pedía utilizarlo y movía y
exploraba las llaves o las tijeras en su mano, sin ser capaz de utilizarlas.

Desde esta época, Pick considera que la perturbación se ocasiona por una inadecuada
representación del objetivo del movimiento, como consecuencia de un problema
atencional.
Sólo las tareas que implican la ejecución coordinada de varios objetos son eficaces para
poner en evidencia el desorden.

SECUENCIAS DE MOVIMIENTOS PARA EVALUAR LA PRAXIS IDEACIONAL

Prender un fósforo y alumbrar una vela.

Abrir y cerrar un candado.
Abrir una botella y servir el contenido en un vaso.
Preparar una carta para enviarla por correo.
Preparar una taza de café.
Los errores cometidos en la ejecución de estas tareas son los siguientes:

Torpeza: La acción se realiza en forma torpe e ineficaz.

Perplejidad: Los enfermos no saben qué hacer con los objetos, los miran dudosos, los
exploran, pero no son capaces de utilizarlos.
Omisión: Se omiten acciones necesarias para completar la secuencia (intentar
prender la vela, sin encender el fósforo).
Inadecuada localización: Toman el objeto correctamente, pero lo localizan
incorrectamente (prender el fósforo pero no colocarlo en la mecha de la vela).
Inadecuada utilización: El objeto se utiliza de una manera conceptualmente
inadecuada.
Errores en la secuencia: Inversión del orden de los actos constitutivos de la acción.
Apraxia buco-facial
Fue identificada por Jackson en 1878 y se caracteriza por una disociación dada por la
incapacidad para realizar actividades voluntarias y la conservación de actividades
involuntarias, reflejas.
Los pacientes mastican, tragan, apagan un fósforo de forma espontánea, pero ante la
orden verbal no pueden.

Ejemplo:
Soplar, sacar la lengua o mostrar los dientes y el problema práxico compromete
ambos lados de la cara. Se asocia con frecuencia a la apraxia ideomotora. Las
lesiones asociadas con este cuadro clínico, involucran la parte anterior del
opérculo rolándico, de hemisferio izquierdo o derecho.
GESTOS UTILIZADOS PARA EVALUAR LA APRAXIA BUCOFACIAL

Sacar la lengua

Soplar un fósforo

Succionar de un pitillo

Toser

Oler una flor

Mostrar los dientes

Inflar las mejillas

Imitar el galope de un caballo

Silbar
Apraxia del vestir
Se expresa por dificultad para vestirse, disponer, manipular o colocarse las prendas y, en los
casos menos severos, por la dificultad para anudar los cordones o la corbata.
Esta perturbación gestual, cuando depende de una hemiasomatognosia, es unilateral. Sin
embargo, existen observaciones de apraxia bilateral, lo cual confirma la autonomía de este
síndrome clínico que se presenta por lesiones parieto occipitales de hemisferio derecho.
Apraxia construccional
Es un término debido a Kleist y Strauus que se aplica a problemas aislados en la ejecución de
dibujos libres o copiados y tareas construccionales bidimensionales o tridimensinales.
Los desórdenes construccionales son diferentes según el hemisferio lesionado.
Lesiones izquierdas:

Se simplifica la estructura del diseño y la ejecución mejora si se proporcionan claves

para realizar la copia.
Lesión es retro-rolándica izquierda:

Se invoca un problema de programación. En estos casos, se evidencia aprendizaje en

ensayos sucesivos.
Cuando la lesión es retro-rolándica
derecha, se observa frecuentemente una
negligencia del lado derecho, la
presencia de gran número de rasgos y
ausencia de aprendizaje.

Existe dificultad para integrar

información espacial.
Apraxia de la marcha
Se caracteriza por una dificultad para iniciar los movimientos de caminar y para realizar
movimientos "abstractos", como patear una pelota imaginaria, y generalmente se
acompaña de apraxia de los movimientos globales del cuerpo (acostarse, sentarse).
En general, cuando se presenta este cuadro, existen lesiones frontales bilaterales.