CONCEPTO Y TIPOS DE APRAXIA El trmino apraxia fue acuado a principios del presente siglo por Hugo Liepmann para

caracterizar la alteracin en la ejecucin de un acto motor, por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia, prdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del movimiento (distonia, corea, temblor, balismo), alteracin del tono muscular, de la coordinacin, de la colaboracin, de la comprensin u otra alteracin cognoscitiva tal como memoria o atencin La ejecucin pr!xica se "a fundamentado en dos componentes esenciales# el conceptual $ el de produccin %e acuerdo con este modelo, el sistema conceptual contiene el conocimiento sobre la funcin de los objetos $ "erramientas, mientras &ue el sistema de produccin almacena la informacin espacial $ temporal necesaria para la ejecucin de los gestos En este cap'tulo se describe la apraxia gestual atendiendo a la diferenciacin cl!sica entre apraxia ideomotora e ideatoria, as' como las nuevas conceptualizaciones denominadas apraxia de disociacin, de conduccin $ conceptual Las descripciones cl'nicas de estos procesos "an permitido establecer un modelo funcional de cmo se estructuran en el cerebro los elementos &ue posibilitan la actividad gestual El trmino apraxia "a sido utilizado para la descripcin de otros trastornos tales como la apraxia melocintica, u otras formas apr!xicas de modalidad espec'fica tales como la apraxia bucofacial, de la apertura palpebral, de la marc"a, del vestirse, &ue no se abordar!n en este cap'tulo por no estar enmarcadas estrictamente en este modelo funcional EXPLORACIN DE LA APRAXIA La apraxia es una alteracin &ue puede ser debida a lesiones cerebrales focales o difusas de distinta etiolog'a En la exploracin de la apraxia deber! realizarse, en primer lugar, una exploracin neurolgica general $ cognoscitiva &ue permita conocer la situacin neurolgica real del paciente, as' como su dominancia manual Las alteraciones pr!xicas, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploracin espec'fica en su busca En pacientes con lesiones cerebrovasculares, por ejemplo, puede predominar un s'ndrome piramidal o sensitivo &ue imposibilite la adecuada valoracin en la mano dominante, atribu$ndose los defectos apreciados en la otra mano a la falta de "abilidad previa, dejando posibles alteraciones apr!xicas por identificar Los gestos &ue se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos Los gestos transitivos implican la utilizacin de un objeto o "erramienta, debindose examinar con el uso real del objeto o, por el contrario, ejecutando en tal caso una representacin o pantomima (()cmo se utiliza esta "erramienta*( o ("aga como &ue est! usando un martillo, unas tijeras, etc () Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo no+verbal o bien, cuando se exploran a la imitacin, pueden adem!s utilizarse gestos sin valor comunicativo Los gestos "abituales &ue se suelen utilizar en el examen de la apraxia se relacionan en la tabla , La exploracin espec'fica de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitacin, con el uso real de objetos, as' como la ejecucin de actos seriados -e debe evaluar la capacidad en ambos "emicuerpos, en concreto en ambas extremidades superiores, as' como la capacidad del paciente en comprender el gesto &ue el examinador realiza (().u "erramienta esto$ usando*( o ()Esto$ usando unas tijeras o un destornillador*() $ su capacidad de discriminar un acto ejecutado correcta o incorrectamente (()Es esta la forma correcta de utilizar un destornillador(*) EXPLORACIN DE LA APRAXIA
/E-01- ,20342-,0,51+ + + + + + 4dis 5ictoria Stop 5!$ase -aludo Loco /E-01- 0342-,0,51+ + + + + + Lavarse los dientes 7sar un martillo 7sar una sierra 6ortar con tijeras 8einarse 7sar un sacacorc"os 4601- -E3,4%1+ Encender una vela con cerillas + Enviar una carta

SEMIOLOGA APRXICA La exploracin de un paciente apr!xico puede poner de manifiesto, esencialmente, dos tipos de errores# los denominados errores de produccin &ue manifiestan la alteracin en los sistemas de produccin $ los errores de contenido &ue manifiestan la alteracin en los sistemas conceptuales Errores de produccin Los errores de produccin se "an dividido a su vez en errores esp ci !es $ "e#por !es Los errores esp ci !es pueden ser de tipo pos"ur !, de #o$i#ien"o $ de orien" cin Los errores espaciales posturales "acen referencia a la dificultad &ue presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto transitivo en el &ue utilizan parte de su cuerpo como si del instrumento se tratara, por ejemplo cuando representan la utilizacin de unas tijeras usan los dedos como si fueran las "ojas o cuando realizan la pantomima de cepillarse los dientes usan el dedo como cepillo, defectos &ue pueden observarse en sujetos normales pero &ue persisten, a pesar de ser corregidos, en los pacientes apr!xicos % Los errores espaciales de #o$i#ien"o son a&uellos en los &ue los pacientes ejecutan la esencia del movimiento re&uerido aun&ue de forma defectuosa (v gr , al solicitar &ue simule la utilizacin de un destornillador, el sujeto, en lugar de girar su mueca, "ace movimientos giratorios con el codo o el "ombro) % Los errores espaciales de orien" cin describen los defectos gestuales &ue algunos pacientes muestran al orientar una determinada "erramienta respecto del objeto sobre el &ue debe utilizarse, por ejemplo al solicitar al paciente &ue utilice unas tijeras para cortar un trozo de papel por la mitad, el paciente muestra dificultad en la orientacin correcta desvi!ndose lateralmente % Los errores de produccin "e#por !es se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupcin m9ltiple en su ejecucin Errores de con"enido Los errores de con"enido indican un defecto en la seleccin, los pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones correspondientes a una determinada "erramienta u objeto Los errores de contenido "an sido divididos en dos formas, los defectos en el conocimiento soci "i$o $ en el #ec&nico % Los defectos de tipo soci "i$o "acen referencia a dos aspectos, el conocimiento de la ccin de una determinada "erramienta $ el conocimiento de la soci cin de una determinada "erramienta con el objeto al &ue normalmente se asocia 8or ejemplo, al solicitar a los pacientes &ue usen un destornillador los pacientes pueden usarlo como si de un martillo u otra "erramienta se tratara (defecto en el conocimiento de la accin) o, por otra parte, cuando se le solicita &ue utilice la "erramienta adecuada, entre varias &ue se le presentan, para terminar de clavar un clavo en una madera el paciente escoge una "erramienta inadecuada (defecto en el conocimiento de asociacin "erramienta+objeto) % Los defectos de contenido en el conoci#ien"o #ec&nico "acen referencia a la dificultad &ue muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial &ue aporta una determinada "erramienta o en la posibilidad de elaborar+fabricar una "erramienta para un fin determinado 4 modo de ejemplo, al solicitar a los pacientes &ue, en ausencia de un martillo, terminen la tarea de clavar un clavo parcialmente clavado en una madera, d!ndoles a escoger entre diferentes "erramientas (destornillador, llave inglesa, lima, sierra), los pacientes en lugar de escoger una "erramienta &ue pueda ser dura, pesada, r'gida, escoger!n en ausencia de este criterio APRAXIA IDEOMOTORA En la apraxia ideomotora se altera la ejecucin de los gestos, predominantemente los transitivos, en las diferentes modalidades de examen, aun&ue se "a descrito una menor afectacin de los movimientos a la imitacin $ con el uso real de objetos -e afectan los sistemas de produccin evidenci!ndose errores de produccin (descritos en el apartado sobre semiolog'a apr!xica en este cap'tulo) La topograf'a lesional en la apraxia ideomotora suele afectar el "emisferio iz&uierdo a nivel parietal o frontal $, menos frecuentemente, a las v'as callosas anteriores (apraxia unilateral iz&uierda) 7na lesin parietal a nivel de la circunvolucin supramarginal produce una desconexin entre la recepcin de las rdenes verbales $ las !reas premotoras, lo &ue condicionar! una apraxia ideomotora bilateral a la orden 8or lo general, la dificultad pr!xica se observa no slo a la orden, sino tambin a la imitacin, debido a &ue las conexiones

visuomotoras (occipitofrontales) transitan colindantes con el fasc'culo arcuato Esta dificultad pr!xica a la imitacin suele ser igualmente bilateral La lesin de las !reas premotoras iz&uierdas puede producir la ruptura de las conexiones con las !reas frontales derec"as, lo &ue condicionar! una apraxia en las extremidades iz&uierdas En esta situacin, las extremidades derec"as suelen presentar una paresia de grado variable &ue no permite evaluar las capacidades pr!xicas &ue, de poder ser exploradas, reflejar'an tambin su afectacin La lesin anterior del cuerpo calloso producir! la desaferentizacin de las !reas frontales del "emisferio derec"o provinientes del iz&uierdo lo &ue puede manifestarse en forma de una apraxia unilateral iz&uierda En estos casos, "a sido descrita la afectacin pr!xica en los movimientos a la orden, a la imitacin e incluso con el uso real de objetos, lo &ue refuerza la idea de un "emisferio iz&uierdo dominante -in embargo, tambin "a sido descrita la afectacin apr!xica exclusivamente a la orden con preservacin de la imitacin $ del uso real de objetos, lo &ue sugerir'a, al menos en ciertos casos, una lateralizacin bilateral de los engramas motores La ejecucin pr!xica en las extremidades derec"as es normal, puesto &ue el conjunto de !reas $ conexiones implicadas, situadas en el "emisferio iz&uierdo se encuentra indemne La evaluacin de estas diferentes situaciones cl'nicas causales de apraxia ideomotora "a permitido proponer un modelo funcional de estas alteraciones (Heilman $ 3ot"i :;;<) -e define el praxicon como la representacin temporo+espacial de los actos motores aprendidos (frmulas del movimiento) $ es ubicada a nivel parietal inferior iz&uierdo (g$rus supramarginal $ angular) en los diestros 6uando un acto motor es ejecutado, la informacin gestual proveniente del lbulo parietal iz&uierdo accede al crtex motor a travs del !rea motora suplementaria iz&uierda, de forma directa ipsilateral en los movimientos con el "emicuerpo derec"o $ a travs del cuerpo calloso cuando los movimientos se realizan con el "emicuerpo iz&uierdo (figura :) 'IG(RA )

APRAXIA DE DISOCIACIN En la apraxia ideomotora cl!sica la dificultad en realizar un acto motor es evidente $ proporcionada tanto cuando es evaluada a la orden verbal como a la imitacin 8or el contrario, en la denominada apraxia de disociacin verbal+motora, "a sido observada una afectacin disociada, con incapacidad de la ejecucin del acto motor a la orden verbal mientras puede ser ejecutado correctamente a la imitacin o mediante el uso real de objetos Esta disociacin sugiere &ue, en estos casos, la representacin cerebral de estos movimientos (praxicon) permanece indemne, mientras &ue la alteracin radica en el acceso al mismo procedente de las !reas de lenguaje La topografia exacta $ diferencial en estos casos aun&ue se establece a nivel parietal (girus angular) no "a sido espec'ficamente determinada La apraxia de disociacin t!ctil+motora $ visuomotora, "ace referencia a la afectacin disociada observada entre un importante defecto de la ejecucin gestual con el uso real de objetos o a la imitacin, respecto a la

correcta ejecucin a la orden verbal Estas disociaciones sugieren un substrato patolgico donde existe una desconexin entre las !reas sensoriales espec'ficas $ su acceso al praxicon APRAXIA DE COND(CCIN La apraxia de conduccin consiste en una apraxia de disociacin en la &ue las alteraciones en la ejecucin de la actividad gestual son evidentes cuando se examinan a la imitacin, mientras &ue lo son en menor medida a la orden verbal En esta situacin cl'nica se constat la normalidad en la comprensin de los actos motores presentados por el examinador lo &ue indica, en este caso, la preservacin de la conexin entre las !reas visuales $ el praxicon En base a esta disociacin entre la comprensin del gesto $ la incapacidad en su imitacin, se plante una representacin separada de la recepcin (input) $ la produccin (output) del gesto La ubicacin exacta de la lesin causal de esta afectacin diferencial no est! establecida APRAXIA IDEATORIA La apraxia ideatoria se describe cl!sicamente como una alteracin de la sucesin lgica $ armnica de los distintos actos parciales &ue conducen a una finalidad motora determinada La seleccin de los patrones motores parciales es adecuada, la alteracin radica en la representacin $ programacin del acto en su sucesin lgica El paciente suprime elementos de la serie, altera la secuencia o usa un objeto inadecuadamente como si fuera otro 7na apraxia ideatoria puede ponerse de manifiesto en diferentes situaciones de examen -on maniobras t'picas de exploracin solicitar &ue el paciente encienda una vela con una cerilla (se le proporciona una vela $ una caja de cerillas), o por ejemplo &ue introduzca un papel en un sobre -i bien se observar! la capacidad de realizar cada uno de estos actos parcelares (aproximar la cerilla a la vela pero sin "aberla encendido previamente, intentar encender la vela en lugar de la cerilla, etc ) destacar! la dificultad en la ordenacin de los actos parcelares La apraxia ideatoria suele verse, por lo general, en el contexto de un s'ndrome confusional o una demencia, es decir, se le atribu$e una topograf'a lesional difusa o, cuando menos, bilateral APRAXIA CONCEPT(AL La apraxia conceptual se caracteriza por la alteracin del acto motor en el &ue se ponen de manifiesto errores de contenido (descritos en este cap'tulo en el apartado de semiolog'a apr!xica) La apraxia conceptual suele aparecer en la demencia tipo 4lz"eimer, aun&ue, en pacientes diestros, "a sido bien caracterizada en lesiones focales en "emisferio iz&uierdo $, a su vez, en pacientes zurdos por lesiones en el "emisferio derec"o 4un&ue la apraxia conceptual suele asociarse a la apraxia ideomotora, se "a descrito su presentacin de forma disociada en uno $ otro sentido

DE'INICIN El concepto de apraxia constructiva fue acuado por =leist para describir una alteracin &ue aparece al realizar actividades tales como ensamblar, construir o dibujar, con dificultad para planificar $ ejecutar los actos motores &ue permiten realizar estas acciones, sin &ue exista apraxia en los movimientos simples ><? Las tareas visuoconstructivas son complejas $ re&uieren la participacin de m9tiples actividades cerebrales as' como la integridad de varias capacidades entre las &ue destacan, como m'nimo, la percepcin adecuada del est'mulo (lo cual implica el buen funcionamiento del analizador visual $ auditivo, as' como la capacidad adecuada de comprensin del lenguaje $ generacin de im!genes mentales), la planificacin de la tarea solicitada $ el dominio de las coordenadas $ de las relaciones espaciales Es imprescindible la adecuacin del sistema motor, especialmente de la mano, $ en la fase de ejecucin debe adem!s mantenerse un adecuado control $ verificacin de todos los actos elementales &ue constitu$en la tarea final >@, <, A? =leist consider &ue este dficit se sit9a entre la funcin visuoespacial $ la funcin motora ejecutiva Entendido de este modo, los pacientes con dficit de percepcin o apraxia ideomotora no deber'an ser catalogados de apraxia constructiva ><? En la pr!ctica neurolgica el trmino apraxia constructiva se "a extendido a todas las alteraciones

observadas en las pruebas realizadas con tests de tipo constructivo 4lgunos autores recomiendan, no obstante, &ue los calificativos aplicados a los dficits constructivos, sean de tipo descriptivo, sin prejuzgar un mecanismo sub$acente -e "a sugerido, por ejemplo, el empleo de trminos como alteracin en el dibujar en lugar de apraxia constructiva ><? LOCALI*ACIN DE LAS LESIONES 6omo afirman =irB $ =ertesz, (intentar localizar una sola lesin &ue afecte por s' misma la capacidad constructiva puede ser tan improductivo como lo ser'a el intento de localizar la lesin &ue afecte la capacidad para conducir un automvil( ><? 8robablemente "a$ diferentes tipos de alteracin constructiva La ma$or'a de investigaciones demuestran &ue las lesiones del "emisferio derec"o afectan m!s a esta capacidad &ue las lesiones del "emisferio iz&uierdo $ la lesin del lbulo parietal provoca alteraciones m!s intensas &ue las lesiones en otras zonas La investigacin de los trastornos visuoconstructivos se "a planteado fundamentalmente con !nimo de reconocer la localizacin de las lesiones sub$acentes, evaluando la participacin de cada uno de los dos "emisferios cerebrales $ de las diferentes !reas cerebrales en la gnesis de las alteraciones cl'nicas 1tro aspecto en el &ue se "a indagado con profundidad es en el an!lisis de las construcciones realizadas por los pacientes para obtener a partir de datos cl'nicos la ma$or cantidad posible de informacin >A? En las primeras dcadas de este siglo, se consideraba &ue las alteraciones constructivas formaban parte de una enfermedad cerebral difusa, destacando su asociacin con el s'ndrome de /erstmann o con lesiones focales del "emisferio iz&uierdo sobre todo en la regin parietal Los investigadores asum'an en general &ue el "emisferio iz&uierdo era dominante para la ma$or'a de capacidades cognitivas, "asta &ue algunos autores comunicaron Cinicialmente como un "allazgo infrecuenteC la presencia de alteraciones constructivas en pacientes con lesin "emisfrica derec"a Da en los aos sesenta, numerosas series de casos publicadas favorecieron &ue poco a poco se llegase a considerar la apraxia constructiva casi como un signo espec'fico de lesin en el "emisferio derec"o =irB $ =ertesz, en el libro (Localization and neuroimaging in neurops$c"olog$(, dedican un cap'tulo a los trastornos constructivos en el &ue analizan magistralmente las discrepancias encontradas en los diferentes trabajos de investigacin $ detallan las aportaciones fundamentales realizadas en este campo del siguiente modo ><?# En :;E@ 8ierc$ $ -m$t" estudiaron <F pacientes consecutivos con lesin unilateral del lbulo parietal -e investig la copia de dibujos, copia de patrones realizados con palillos, copia de diseo de blo&ues, ensamblaje de objetos $ dibujo a la orden Gientras &ue el EH,AI de los pacientes con lesin parietal derec"a ten'an alteracin constructiva, sta se encontr solamente en un <H,;I de los &ue ten'an lesin parietal iz&uierda 6osta $ 5aug"an, en :;E@, examinaron <E pacientes con lesin unilateral $ encontraron &ue los pacientes con lesin "emisfrica derec"a rend'an peor en el subtest de diseo de blo&ues del J4,-- en comparacin con los &ue ten'an lesin "emisfrica iz&uierda En :;E;, 8ierc$, Hecaen $ 4juriaguerra "icieron el primer intento de estudiar la incidencia $ gravedad de las alteraciones constructivas comparando pacientes con lesin "emisfrica derec"a e iz&uierda Examinaron retrospectivamente las "istorias cl'nicas recogidas durante H aos en un servicio neuro&uir9rgico En este estudio la incidencia de alteracin constructiva fue de @@,<I en los pacientes con lesin derec"a $ solamente ::,EI en los pacientes con lesin iz&uierda, una diferencia estad'sticamente significativa Estos autores encontraron tambin &ue la gravedad de la alteracin en la copia de figuras geomtricas simples fue ma$or en los pacientes con lesin derec"a &ue en los &ue ten'an lesin iz&uierda 1tros estudios "an demostrado tambin &ue esta alteracin era m!s frecuente $ grave en las lesiones derec"as &ue en las iz&uierdas -in embargo, algunos autores no encontraron diferencias ma$ores, e incluso aportaron pruebas de &ue los dibujos realizados por los pacientes con lesiones "emisfricas iz&uierdas eran peores &ue los efectuados por enfermos con lesiones en el "emisferio derec"o /azzaniga, Kogen $ -oerrt en :;EL comunicaron &ue, tras una seccin del cuerpo calloso, los dibujos complejos eran realizados mejor por los zurdos &ue por los diestros )6mo puede explicarse la falta de acuerdo entre los diferentes autores*

8or una parte los criterios para identificar a los pacientes no coinciden $ por otra tampoco las tareas constructivas empleadas al evaluarlos 4dem!s, algunas series inclu$eron pacientes con lesiones vasculares $ tumorales, cuando es sabido &ue un tumor no debe necesariamente causar la misma alteracin &ue un infarto en la misma zona El crecimiento tumoral, el edema peritumoral $ la lesin &uir9rgica pueden inducir disfuncin remota al lugar de ma$or afectacin lo &ue provoca un efecto confundidor En muc"os de los estudios se exclu$ a los pacientes af!sicos, por lo &ue la estimacin de la frecuencia $ gravedad de la alteracin constructiva debida a lesin "emisfrica iz&uierda probablemente &ued infravalorada 4s' mismo, el diferente tamao $ extensin de la lesin puede ser causa de variabilidad al comparar los resultados La introduccin de los mtodos de neuroimagen funcional permite disear a"ora investigaciones &ue evitan la ma$or'a de los sesgos descritos "asta a&u' -e "an formulado diversas "iptesis para explicar los mecanismos a travs de los cuales la lesin de uno u otro "emisferio puede generar una alteracin constructiva 5arios autores consideran &ue la lesin "emisfrica derec"a causa un problema puramente visuoperceptivo mientras &ue la lesin del "emisferio iz&uierdo no (las dificultades en las lesiones iz&uierdas ser'an debidas a un problema distinto, de tipo ejecutivo+motor) -i la alteracin del "emisferio derec"o fuera debida exclusivamente a un problema perceptivo, se esperar'a &ue el rendimiento en un test visuoperceptivo fuera distinto seg9n &ue el paciente tuviera alteracin visuoconstructiva o no %e modo similar, los pacientes con lesin derec"a $ alteracin visuoconstructiva deber'an rendir peor en un test visuoperceptivo &ue los pacientes con lesin "emisfrica iz&uierda con alteracin visuoconstructiva ><? %iversos estudios (citados por =irB $ =ertesz >@?) demuestran &ue no puede "acerse una distincin clara de este tipo entre los dos grupos de lesin "emisfrica, por lo &ue la funcin visuoperceptiva probablemente interviene en la alteracin constructiva indepedientemente de la lateralidad de la lesin 4dem!s, cuando la lesin est! en el "emisferio derec"o, mu$ posiblemente se facilitan los errores cometidos debido a &ue la mano iz&uierda no es "abitualmente la dominante La alteracin constructiva por lesin del "emisferio iz&uierdo podr'a explicarse por la presencia de una alteracin en la planificacin $ tambin en parte por los errores debidos a la presencia de una "emiparesia M+TODOS DE E,AL(ACIN 4un&ue los tests de dibujar son los &ue se utilizan con ma$or frecuencia, se "an desarrollado adem!s una gran variedad de pruebas constructivas bi o tridimensionales En la evaluacin cl'nica $ en estudios experimentales se "an empleado diferentes tareas# copia, dibujo espont!neo de memoria o siguiendo instrucciones verbales, dibujo de objetos reales, dibujo de figuras geomtricas simples o complejas, "acer construcciones verticales, "orizontales o tridimensionales 4 continuacin se exponen los mtodos &ue utilizamos "abitualmente en nuestra unidad : 8rotocolo 6E34% >L? -e solicita la copia de cuatro figuras# c'rculo, rombo, rect!ngulos superpuestos $ cubo (figura :) La puntuacin no tiene en cuenta el tiempo (tabla ,) -e dispone de datos normativos para la poblacin de m!s de FM aos (tabla ,, $ tabla ,,,), procedentes de un estudio poblacional realizado en 8amplona >E? @ 0est Karcelona >A? ,nclu$e praxis constructiva a la orden verbal $ a la copia -e le indica al paciente &ue dibuje las siguientes figuras# c'rculo, cuadrado, tri!ngulo, maceta con una margarita, cubo, casita 4 continuacin se le muestran unos modelos para copiar estas mismas figuras, sustitu$endo la maceta por una cruz (figura @) La puntuacin va desde M (alteracin grave con figuras no reconocibles o graves distorsiones del es&uema b!sico) "asta < puntos (reproduccin perfecta, aceptando m'nimas distorsiones) En la copia de los dibujos se establece adem!s una puntuacin con tiempo (tabla ,5) < /E3G6,%E 6opia de bucles, alternancia gr!fica $ cubo (figura <) >F? A 64G%EN -e realiza mediante el dibujo espont!neo de un reloj $ la copia de los ex!gonos inclu'dos en el Gini+Gental+-tate, bucles gr!ficos, cubo $ casita (figura A) La puntuacin no tiene en cuenta el tiempo >H? En cada uno de estos protocolos se establecen normas espec'ficas para puntuar los diferentes 'tems, pero

como &ueda dic"o 9nicamente en el test Karcelona se valora el tiempo de ejecucin en la puntuacin final 4dem!s de las reseadas, existen otras pruebas $ normas diferentes validadas en nuestro medio para la puntuacin del test de dibujar un cubo $ para el test de dibujar el reloj >;, :M? L 6ubos de J4,- -e emplean cubos de madera (o pl!stico) con caras de color rojo, caras blancas $ caras mitad blancas $ mitad rojas -e solicita la construccin tridimensional de modelos presentados en dibujos con dos dimensiones En los dos primeros 'tems el explorador demuestra cmo debe "acerse -e tiene en cuenta el tiempo de ejecucin En todos los tests visuoconstructivos se debe considerar la escolaridad del paciente (tabla 6E34%) $ por otra parte, adem!s de la puntuacin directa o con tiempo, es fundamental realizar una valoracion semiolgica de las alteraciones observadas $ de los errores cometidos por el paciente (alteraciones del tamao, micro o macrograf'a, simplificacin $ distorsin, aproximacin al modelo, perseveraciones, rotaciones o reversiones, negligencia, adiciones, realizacin a trozos, prdida de perspectiva, desestructuracin o dispersin espacial $ enlentecimiento) Es asimismo mu$ importante observar la estrategia seguida $ la eficacia de las posibles claves de a$uda proporcionadas por el explorador 'IG(RA )

8rotocolo 6E34% %ibujos para valoracin de las praxias constructivas (L)

,ALORACIN DE LA PRAXIS CONSTR(CTI,A EN EL PROTOCOLO CERAD

O"or- r un pun"o por c d C1rcu!o a) circulo cerrado (<mm) b) forma circular Ro#2o a) dibuja A lados b) cuatro !ngulos cerrados (<mm) c) lados aproximadamente iguales Rec"&n-u!os a) las dos figuras tienen A lados b) la superposin es similar al modelo Cu2o a) figura tridimensional b) cara frontal correctamente orientada c) lineas internas correctametne dibujadas d) los lados opuestos son paralelos (:MO) 8rotocolo 6E34% %ibujos para valoracin de las praxias constructivas (L) e!e#en"o correc"o .#&/i#o )) pun"os0

P(NT(ACIN EN LOS TESTS DE LA 3ATERA4 S(5ETOS CON ESCOLARIDAD ALTA POR GR(POS DE EDAD

E-61L43,%4% 4L04
67 8 9: Tes" =o#2res Gedia MMSE '!uenci Deno#in cin Pr /i Me#ori ens Ao ) ens Ao B ens Ao C Recuerdo AprendiD >e Reconoci#ien"o Si No HE ;H :F MH HF ;< :L MH H< ;F :H MH H@ :M M M; MM @E L: L; A@ E; ; :< :E :L :; @< F <@ LA E; A@ LF L :H :L :A @L <: @ @L AA LE << L< H :A :; :E @< @H @ @A AA L< <@ LE M :@ @@ @: @: <@ M @F ; :F F :@ @ <4? %:L L< @F @F ;os #u>eres Gedia @E F :; < :: H <4? %@A LF @F @; 97 8 <: =o#2res Gedia @E < :F < :: E 94@ %:; L; @E @H ;os #u>eres Gedia @E H :E A :@ @ 646 %@A FF @@ @H

P(NT(ACIN EN LOS TESTS DE LA 3ATERA4 S(5ETOS CON ESCOLARIDAD 3A5A POR GR(POS DE EDAD E-61L43,%4% K4P4
67 8 9: Tes" =o#2res Gedia MMSE '!uenci Deno#in cin Pr /i @E < :L H :M A @4@ %@< A; @F <L ;os #u>eres Gedia @L @ :A L :M : @4: %@F FF @H <L 97 8 <: =o#2res Gedia @A L :@ H HA :49 %@A A< <@ <H ;os #u>eres Gedia @< F :: L HL :47 %@L <L @L <<

Me#ori ens Ao ) ens Ao B ens Ao C Recuerdo AprendiD >e Reconoci#ien"o Si No FF ;H @: MF F; EL @M @F FE ;: :M L :F FM ;< @E :< @: <; L: @L AE L :@ :E :E :H <: A @< AA LL @; L@ L :@ :L :E :H <M A :F <@ A: :L <: M :M :A :H :F <M ; :; <H AE :H <H : :@ :E :L :H <E L

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0est Karcelona %ibujos a la copia

(A)

PRAXIS CONSTR(CTI,A4 P(NT(ACIN DE TIEMPOS .Pe; 8C s no$ E )<<)0

No se 2oniFic si se pun"G ) ? en ! pun"u cin direc"

C1rcu!oE Cu dr doE Tri&n-u!o : punto M+L segundos @ puntos E+:M segundos < puntos Q :M segundos CruD : punto M+:L segundos

@ puntos :E+<M segundos < puntos Q <M segundos Cu2o : punto M+@M segundos @ puntos @:+AM segundos < puntos Q AM segundos C si" : punto M+<M segundos @ puntos <:+EM segundos < puntos Q EM segundos

'IG(RA C

8rotocolo /E3G6,%E %ibujos para valoracin de las praxias constructivas $ alternancia gr!fica

(F)

'IG(RA :

64G%EN %ibujos inclu'dos en la escala cognitiva 64G61/

SEMIOLOGA -eg9n 8ea+6asanova >A?, en una primera aproximacin deber'a diferenciarse entre problemas perceptivos $ espaciales, problemas relacionados con la funcin motora $ problemas de planificacin o control de la ejecucin Las principales caracter'sticas semiolgicas se resumen en la tabla 5 La reduccin grave de las capacidades grafomotoras (el paciente realiza palotes, c'rculos u otro tipo de produccin mu$ rudimentaria, a veces con estereotipias) puede a veces manifestarse en forma de garabateo $ debe diferenciarse la actividad del paciente af!sico (claramente colaborador $ consciente pero &ue no consigue m!s &ue unos trazos informes) de los dibujos totalmente desorganizados &ue realiza el paciente

demente con una reduccin cognitiva global El temblor $ otros movimientos anormales pueden afectar la realizacin de las tareas, $ debe diferenciarse la interferencia motora $ la existencia de un trastorno asociado a las praxias En general los dibujos de los pacientes con lesin "emisfrica derec"a son de ma$or tamao &ue los de los pacientes con lesin iz&uierda La simplificacin $ distorsin de los trazos, las rotaciones, perseveraciones $ la aproximacin al modelo (closing-in( son datos semiolgicos generalmente diferenciables de los errores debidos a la falta de escolarizacin o al bajo nivel cultural Las perseveraciones pueden ser intra'tem (repeticin de elementos constitutivos de un mismo 'tem, como por ejemplo repeticin de trazos) o 'tem+'tem La negligencia es generalmente lateral (el paciente deja de dibujar una parte de la figura solicitada derec"a o iz&uierda seg9n sea la lesin), pero tambin puede ser inferior, en cuadrante o central Las adiciones (el paciente aade elementos no solicitados o sin relacin con la tarea) pueden ser co"erentes con la figura o sin relacin aparente con la figura Es mu$ ilustrativo el caso presentado por 8ea+6asanova de un paciente con lesin tal!mica iz&uierda con manifestaciones fabulatorias caracter'stica del s'ndrome de =orsaBov &ue transforma el dibujo de la casita en una cara "Piecemeal-approach( designa la realizacin prodigando detalles (poco a poco( o (a trozos(, para finalmente llegar al conjunto La prdida de perspectiva puede representar una incapacidad en la planificacin de la tarea o una incapacidad espec'fica en la manipulacin de conceptos espaciales La perspectiva, adem!s de ser mu$ dependiente del grado de escolarizacin, es el elemento m!s fr!gil de la praxis constructiva $ se comporta, por tanto, como una manifestacin precoz en las demencias Es importante valorar el tiempo de ejecucin, $a &ue en ocasiones el resultado final es aceptable pero existe un notable enlentecimiento en la realizacin del dibujo o la tarea Existen muc"os datos &ue demuestran &ue la afectacin es diferente seg9n el "emisferio afectado Los pacientes con lesin "emisfrica iz&uierda (figura L) "acen dibujos simplificados, temblorosos, con pocos detalles $ pocos !ngulos Estos pacientes tienen dificultad para representar !ngulos $ una gran proporcion de los &ue dibujan tienden a ser rectos, de ;M grados 6laramente sus dibujos tienden a desplazarse "acia el lado iz&uierdo de la p!gina (figura E) Los dibujos de los pacientes con lesion derec"a (figura F) muestran negligencia "emiespacial (iz&uierda) $ representacin alterada de las relaciones espaciales entre los componentes (figura H) 6omparados con los controles normales, tanto los pacientes con lesion derec"a como iz&uierda tienen abundantes perseveraciones $ una representacin anmala de la perspectiva tridimensional (figura E, figura H $ figura ;) SEMIOLOGA DE LA PRAXIS CONSTR(CTI,A4 .Pe; 8C s no$ E )<<)0
% 3educcin grave de las capacidades grafomotoras % 3eflejo de problemas motores % 4lteraciones del tamao de la ejecucin (macrografia, micrografia) % -implificacin $ distorsin de los trazos % 4proximacin al modelo % 8erseveraciones (intra'tem, 'tem+'tem) % 3otaciones o inversiones % 2egligencia lateral (derec"a, iz&uierda) % 4diciones % 8iecemeal+approac" % 8rdida de perspectivas % %esestructuracin $ dispersin espacial % Enlentecimiento

'IG(RA 7

-8E60 cerebral de un paciente con demencia tipo 4lz"eimer, con afectacin predominante en regin parietal iz&uierda

'IG(RA @

%ibujos realizados por el paciente cu$o spect cerebral se muestra en la figura L

R,/734 E

%ibujos realizados por el paciente cu$o spect cerebral se muestra en la figura L 'IG(RA 6

-8E60 cerebral de un paciente con demencia tipo 4lz"eimer, con afectacin predominante en regin parietal derec"a

'IG(RA 9

%ibujos realizados por el paciente cu$o spect cerebral se muestra en la figura F

'IG(RA <

8ruebas de alternancia gr!fica realizados por los pacientes presentados en las figuras L $ E (iz&uierda) $ en las figuras F $ H (derec"a)

EN,E5ECIMIENTO Y DEMENCIA En los 9ltimos aos, teniendo en cuenta la gran incidencia $ prevalencia de la enfermedad de 4lz"eimer $ otras demencias entre la poblacin anciana, se "an llevado a cabo numerosos trabajos para caracterizar las alteraciones constructivas en estas enfermedades $ en el envejecimiento normal >::, :@? Los errores en las tareas cotidianas &ue re&uieren destreza $, por tanto, la preservacin de las capacidades visuoconstructivas constitu$en el mejor marcador cl'nico en las fases iniciales de la demencia sobre todo si se asocian a problemas de memoria Las alteraciones visuoconstructivas en los ancianos (tabla 5,) difieren cualitativamente de las &ue se encuentran en los pacientes con demencia -on frecuentes las distorsiones, perseveraciones o rotaciones

leves as' como los errores en la apreciacin de la tercera dimensin, pero raramente aparecen alteraciones graves o fenmenos de negligencia espacial >E? ALTERACIN EN LAS PRAXIAS EN PERSONAS MAYORES DE 6? AHOS SIN DEMENCIA

no Dispersin Dis"orsin Ro" cin In"rusin C!osin-8in Perse$er cin A!"4 CI di#ensin Ne-!i-enci HF EM H: ;; ;H F< <H no F;

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3I3LIOGRA'A >:? %e 3enzi E Visuospatial and constructional disorders En# Ke"avioral neurolog$ and neurops$c"olog$ Editado por 0odd E Reinberg $ Gart"a P Rara" Gc/raS+Hill :;;F 8!ginas @;F+<MF >@? =irB 4, =ertesz 4 Localization of lesions in constructional impairment En# Localization and neuroimaging in neurops$c"olog$ Editado por 4ndreS =ertesz 4cademic 8ress ,nc -an%iego 6alifornia :;;A 8!ginas L@L+LAA ><? 8ea+6asanova P Praxis constructiva En# 8rograma integrado de exploracin neuropsicolgica (0est Karcelona( 2ormalidad, semiolog'a $ patolog'a neuropsicolgicas Editado por P 8ea+6asanova Gasson - 4 Karcelona :;;: 8!ginas :LM+:LH >A? Kenton 4, 0ranel % Visuoperceptual, visuospatial, and visuoconstructive disorder En# 6linical neurops$c"olog$ 0"ird Edition Editado por =ennet" G Heilmlan $ EdSard 5alenstein 1xford 7niversit$ 8ress :;;< 8!ginas :EL+@:< >L? Gorris P 6, He$man 4, Go"s 3 6, Hug"es P 8, van Kelle /, Rillenbaum /, Gellits E %, 6larB 6 he consortium to establish a registr! for "lzheimer#s disease $%&'"()* Part +* %linical and neurops!chological assessment of "lzheimer#s disease 2eurolog$ :;H;T <;# ::L;+::EL >E? Ganubens PG, Larumbe 3, Gart'nez+Lage PG Performance of ver! old people on the %&'"( neurops!chological batter!, age-related benign praxis impairment 2eurolog$ :;;LT AL (suppl A)# :F: >F? Kermejo R, 4lom P, 8ea+6asanova P, del -er 0, 4car'n 2, Ganubens P, /abriel 3 $ /E3G6,%E 'egistro multic-ntrico de casos incidentes de demencia* .n estudio del grupo de demencias de la Sociedad &spa/ola de 0eurolog1a 2eurolog'a :;;AT ;# AM:+AME >H? 5ilalta P, Llinas P, Lopez 8ousa -, 4miel P, 5idal 6 %"2(&3* Validacin de la adaptacin espa/ola 2eurolog'a :;;MT L# ::F+:@: 6ac"o P, /arc'a 3, 4rca$a P, /a$ P, /omez+-anc"ez P6, /uerrero+8eral 4L, 5icente 4L "n4lisis del dibujo del cubo en una muestra geri4trica 3ev 2eurol :;;ET @A# :@L:+:@LA >;? Gart'nez+4ran 4, -ol 8, -alamero G, de 4zpiazu 8, 0om!s -, Gar'n 3 &l test del dibujo del reloj, m-todos de evaluacin cuantitativos ! cualitativos 3ev 2eurol :;;HT @F# LL+L; >:M? 6ejudo+Kol'var P6, 0orrealba+Rern!ndez E, /uardia+1lmos P, 8ea+6asanova P Praxis constructiva a la copia, normas ampliadas del test 5arcelona 2eurolog'a :;;HT :<# <@;+<<A >::? =irB 4, =ertesz 4 6n dra7ing impairment in "lzheimer#s disease 4rc" 2eurol :;;:T AH# F<+FF >:@? /iannaBopoulos 8, %uc G, /old /, Hof 83, Gic"el P8, Kouras 6 Pathologic correlates of apraxia in "lzheimer disease 4rc" 2eurol :;;HT LL# EH;+E;L