UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

“PRIMICIAS DE LA CULTURA DE QUITO”

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
2022-2023
Quito-Ecuador
DECE-001

FICHA ESTUDIANTIL

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES_______________________________________________

NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD __________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________

NACIONALIDAD: _______________________________________________
ETNIA: ___________________________________________
EDAD……………SEXO…………………………CURSO……………
PARALELO…………JORNADA…………………………………. …………
CON QUIEN VIVE EL ESTUDIANTE
NUMERO DE HERMANOS.
2. DIRECCION DOMICILIARIA:
PARROQUIA: _____________________________________________________________
BARRIO/SECTOR ________________________________________________________
CALLE PRINCIPAL________________________________________________________
CALLE SECUNDARIA: _____________________________________________________
N° DE CASA Y REFERENCIA: _______________________________________________
Código único eléctrico: ______________________________________________________
3. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
_________________________________________________________________________
NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD: ______________________________________
EDAD: _______________________________________________________________
TELEFONO CONVENCIONAL: ___________________CELULAR: _________________
LUGAR DE TRABAJO: ______________________________________________
TELEFONO: _______________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA CON QUIEN NOS
COMUNICAMOS/NOMBRE_________________________________________________

PARENTESCO:_______________________TELÉFONO:__________________________
NÚMERO DE CÉDULA: ___________________________________________

El presente documento y sus anexos son de carácter confidencial y de uso exclusivo del Departamento
1 de Consejería Estudiantil y autoridades competentes de la Unidad Educativa “Primicias de la Cultura de
Quito”
 UNIDAD EDUCATIVA FISCAL
“PRIMICIAS DE LA CULTURA DE QUITO”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
2022-2023
Quito-Ecuador
DECE-001
4. DATOS DEL ESTUDIANTE EN CUANTO A SU SALUD:
EL ESTUDIANTE PRESENTA:
( ) Discapacidad. (Adjuntar carnet de CONADIS)
( ) Problemas de aprendizaje. (Adjuntar informe pedagógico)
( ) Problemas de salud. (Adjuntar certificado médico)
( ) Problemas conductuales.
( ) Otros
Especifique: _________________________________________________________
SI EL ESTUDIANTE ES NUEVO:
INSTITUCIÓN QUÉ PROVIENE: _____________________________________________
MOTIVO DE CAMBIO: _____________________________________________________
5. DATOS ESCOLARES
NUMERO DE AÑOS REPROBADOS ______________
MOTIVOS: __________________________________________________
AÑOS RETIRADOS: _________________
MOTIVO: _____________________________________________________________

Nota: Adjuntar una planilla de luz, copia de cedula del estudiante y representante.

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Quito”