UNIDAD EDUCATIVA “NUEVO ROCAFUERTE"

AGUARICO –ORELLANA – ECUADOR

2021- 2022
DIRECCIÓN DISTRITAL 22D03-AGUARICO-EDUCACIÓN
Código AMIE 22H00531
FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE

DATOS DEL ESTUDIANTE:

NOMBRES: ______________________________APELLIDOS: ______________________________

CEDULA: __________________ NACIONALIDAD: ________________ GENERO: _____________

SUBNIVEL: ____________NIVEL DE EDUCACION: _______________ PARALELO: _______

JORNADA: MATUTINA AÑOS CUMPLIDOS: ____________

LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________

NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES:

TIENE DISCAPACIDAD: _______TIPO DE DISCAPACIDAD: ______________PESO__________TALLA___________

N° CARNET DEL CONADIS: ____________ PROBLEMAS DE SALUD PERMANENTE: ______________FCIHA ___________

DATOS DOMICILIARIOS:

PROVINCIA: ______________________ CANTON: ____________________ PARROQUIA: ___________________

BARRIO: _______________________CALLE: ____________________ REFERENCIA: ________________________

DATOS DE LA MAMÁ:

NOMBRES: ___________________________________ APELLIDOS: _____________________________________

CEDULA: _______________________ CELULAR: ___________________

TLEF. CONVENCIONAL: ____________________ CORREO: (GMAIL)____________________________________

DATOS DEL PAPÁ:

NOMBRES: ___________________________________ APELLIDOS: ______________________________________

CÉDULA: _______________________ CELULAR: ___________________

TLEF. CONVENCIONAL: ____________________ CORREO: (GMAIL)___________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE:

NOMBRES: ___________________________________ APELLIDOS: _____________________________________

CEDULA: _______________________ CELULAR: ___________________

TLEF. CONVENCIONAL: ____________________ CORREO: (GMAIL)____________________________________

TIPO DE CONECTIVIDAD:

TELEFONO INTELIGENTE: ( ) COMPUTADORA: ( ) TELEVISION: ( ) INTERNET FIJO: ( )

_________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE