ESCUELA DE EDUCACION BASICA MANUEL SALVATIEERRA BARROS

EL CARMEN Z/ND -EL EMPALME- EL GUAYAS

2022-2023

FICHA PERSONAL DE ESTUDIANTE- LACTANCIA

CURSO Y PARALELO__________________ESPECIALIDAD___________SECCION _____________

APELLIDOS__________________________________________NOMBRES_______________________________________________
_

FECHA DE NACIMIENTO ______________________________C.I._____________________ CELULAR: ________________________

DIRECCION DOMICILIARIA____________________________ CORREO/EMAIL____________________________________________

NUMERO DE HERMANOS______LUGAR DE HERMANOS_______ALERGIAS__________ TIPO DE ALERGIA______________________

FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO/NIÑA____________________________DIAS O MESES DE NACIDO ________________________

PARTOCESAREA /NORMAL __________________________CENTRO DE SALUD DONDE SE ATENDIO__________________________

NOMBRE DEL NIÑO/NIÑA_________________________ ALERGIAS__________ TIPO DE ALERGIA___________________________

DIRECCIONDEL SUBCENTRO ___________________REPRESENTANTE LEGAL DE LA O EL ESTUDIANTE_______________________

NOMBRE DEL PADRE DEL NIÑO/NIÑA.

APELLIDOS______________________________________ NOMBRES__________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO ______________________________C.I._____________________ CELULAR: ________________________

DIRECCION DOMICILIARIA____________________________ CORREO/EMAIL____________________________________________

NUMERO DE HERMANOS______LUGAR DE HERMANOS_______ALERGIAS__________TIPO DE ALERGIA______________________

VIVE CON EL EDUCANDO_______GRADO DE INSTRUCCIÓN______________________PROFESION U OCUPACION_______________

CENTRO DE TRABAJO_______________________CARGO QUE DESEMPEÑA_______________ESTADO CIVIL__________________

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA NIÑA/NIÑO

APELLIDOS__________________________________________NOMBRES_______________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO ______________________________C.I._____________________ CELULAR: ________________________

DIRECCION DOMICILIARIA____________________________ MESES O AÑOS_____________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DE LA O EL ESTUDIANTE FIRMA DEL DOCENTE TUTOR

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa. Código

postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec