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INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO
La encopresis es una de las alteraciones donde se aprecia mejor el
equilibrio entre lo psíquico y lo fisiológico, sin olvidar lo orgánico, por lo que en
muchas ocasiones se precisa para su intervención un equipo multidisciplinar.
En general el término encopresis se utiliza para designar una pauta de
defecación inadecuada, consistente en que el niño evacua su intestino en
lugares socialmente inapropiados (déficit en el control de la evacuación
intestinal)cuando ya tiene una edad suficiente para defecar en el sitio correcto
(retrete) y no padece ninguna enfermedad orgánica que pueda explicarlo.
Encontramos ciertas discrepancias entre la definición de este término en
diferentes autores en relación a la edad de comienzo, el carácter voluntario o
involuntario de la defecación A pesar de estas discrepancias se observan
ciertos puntos de consenso: descartar la presencia de factores orgánicos como
causa primaria del trastorno y el carácter involuntario del problema.
En concreto, el DSM-IV-TR define encopresis como un trastorno de
eliminación, cuya característica esencial consiste en la evacuación repetida de
heces en lugares inadecuados (por ejemplo, ropa o suelo) cuando el niño ha
superado los 4 años de edad o un nivel de desarrollo equivalente y su
frecuencia ha de ser de un episodio al mes como mínimo durante un período
continuado de 3 meses. Como criterio de exclusión, se establece que la
incontinencia no debe ser consecuencia de una enfermedad médica (diarrea
crónica), ni ocasionada por la ingestión de alguna sustancia (laxantes).
La prevalencia de la encopresis no es muy elevada, las publicaciones
indican que oscila entre el 1,5 y el 5,7% (Levine, 1975) con mayor proporción
de varones (2,3%) que en mujeres (0,7%). Las fluctuaciones observadas
pueden atribuirse a la discrepancia en la definición de encopresis, a la edad y a
la extracción de muestras.
Tipos de encopresis
Las diferentes clases se han organizado en función del inicio o curso del
problema, adecuación del entrenamiento recibido en la infancia y la presencia o
ausencia de estreñimiento. Las más comunes son:
Diagnóstico diferencial
Es necesario descartar la presencia de cuadros orgánicos o la ingestión
de ciertas sustancias que sean causa suficiente para explicar la incontinencia.
El ensuciamiento sin retención fecal (encopresis no retentiva) puede
estar provocado, por ejemplo, por ciertos trastornos del tracto gastrointestinal,
como la colitis ulcerosa (la enfermedad de Crohn), disrafismo espinal oculto, la
intolerancia a la lactosa o la insuficiencia pancreática. En otras ocasiones la
incontinencia es una secuela de lesiones posquirúrgicas ocasionadas en los
músculos esfintéricos.
Prácticamente la totalidad de los niños con encopresis retentiva padecen
estreñimiento de origen funcional. El estreñimiento de origen orgánico es poco
frecuente y puede estar ocasionada por algún trastorno de tipo anatómico
(localización anterior del ano, estenosis anal, ano imperforado, fístula anal);
neurológico (enfermedad de Hirschsprung) –enfermedad que se caracteriza por
la ausencia de células ganglionares del plexo mientérico en un determinado
segmento del colon y como consecuencia no se producen los reflejos de la
defecación-, mielomeningocele – la forma más grave de espina bífida-, parálisis
cerebral, síndrome pseudoobstructivo –fallo progresivo de la motilidad intestinal
que incluyen dolor abdominal intenso, estreñimiento grave con megacolon,
vómitos, diarrea y distensión abdominal-, metabólico o endocrino
(hipotiroidismo, acidosis renal, diabetes, hipercalcemia) o farmacológico
(metilfenidato, fenitoína, imapramina, analgésicos con codeína, abuso de
laxantes).
FACTORES ETIOLÓGICOS
Explicación multicausal
Como en la mayor parte de los trastornos infantiles, resulta muy
complicado identificar con claridad la etiología primaria de la encopresis. La
intervención de diferentes factores conlleva a una explicación multicausal sobre
su origen y mantenimiento. Entres éstos, se ha n considerado los factores
fisiológicos asociados al ciclo de estreñimiento-ensuciamiento; anomalías
dietéticas; problemas de desarrollo; factores de predisposición; factores de
aprendizaje relacionados con la inadecuación del entrenamiento intestinal, con
hábitos defecatorios inapropiados o con el temor a defecar; experiencias o
sucesos estresantes; etc. Este aspecto conlleva la necesidad de un estudio
individualizado para cada niño sin consideraciones etiológicas
predeterminadas, así como realizar un análisis funcional, ya que los factores
que están manteniendo el problema pueden ser diferentes de las
circunstancias que lo están provocando.
Las conductas requisito para una buena respuesta intestinal serían:
discriminar las señales corporales que conducen a la defecación, retener las
heces y encontrar el lugar adecuado para defecar, saber desvestirse para
evacuar, sentarse en el orinal o retrete y adoptar las postura más apropiada,
contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de
las heces y conductas de higiene. Se supone que la encopresis se produce
cuando ésta cadena se interrumpe en algún eslabón. En este sentido, se
sugiere que la encopresis funcional primaria no retentiva se debe a que el niño
no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la integración de los
reflejos defecatorios o a que los hábitos de higiene no han sido correctamente
reforzados. En contraposición, la encopresis funcional primaria retentiva se
suele explicar basándose en los principios del aprendizaje de evitación. El niño
aprende a retener las heces por reforzamiento negativo, para eludir la
ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, el miedo o la
ansiedad. Una vez aprendida esta pauta de respuesta, puede convertirse en
habitual; ante la necesidad de defecar, el niño contrae automáticamente los
músculos del suelo pélvico sin ser realmente consciente de que lo hace. Se
supone que ésta y otros factores, como la presencia de acontecimientos
estresantes, contribuyen al desarrollo de la encopresis secundaria. Se ha
sugerido también que la conducta de ensuciarse puede estar mantenida por un
proceso de reforzamiento positivo que opera a través de la atención paterna.
El ciclo estreñimiento-ensuciamiento
La presencia de estreñimiento contribuye de modo importante a la
encopresis, por lo que un estreñimiento prolongado en el tiempo incrementa
significativamente el riesgo de encopresis.
El estreñimiento sería la dificultad o la demora en el tránsito de las heces
en algún tramo de su recorrido (Clayden y Agnarsson, 1991) y sigue los
siguientes criterios: menos de tres deposiciones por semana; defecaciones
dolorosas; presencia de heces duras, expulsión periódica de gran cantidad de
heces (una vez cada 7-30 días); masa fecal palpable en recto o abdomen y
cualquier otro indicio que revele retención intestinal. Según señala Wald (1989)
en la mayoría de los pacientes con estreñimiento funcional se observa: una
alteración subyacente de la motilidad o de la absorción intestinal en el colon;
anomalías en el funcionamiento del anorecto o del proceso defecatorio; una
percepción distorsionada de los hábitos intestinales o un problema de
comportamiento subyacente.
Schaefer (1979) describe tres formas de estreñimiento funcional:
- Estreñimiento rectal: cuando el niño no obedece al deseo de defecar e
inhibe voluntariamente la defecación, o bien porque está inmerso en
otras actividades más atractivas, como el juego, o también porque trata
de evitar la presencia de ciertos sucesos aversivos asociados con el
acto de defecar. Con la resistencia a la evacuación el recto se
acomodad a la presión existente y el deseo de defecar disminuye,
progresivamente se acostumbra a tolerar una presión elevada de
materias fecales y las heces se vuelven duras, secas y difíciles de pasar.
- Estreñimiento atónico: ocurre a consecuencia de que la musculatura del
colon ha perdido parte de su capacidad para mover las heces hacia el
recto. Esto parece ocasionado por abusar de laxantes y enemas que,
paradójicamente, pueden generar estreñimiento, ya que la motilidad
intestinal se suscita durante demasiado tiempo por estímulos artificiales.
- Estreñimiento espástico: suele estar provocado por factores
emocionales, como el estrés prolongado. Se acompaña de dolor
abdominal, ocasionado por espasmos musculares del colon.
PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluación médica
El principal objetivo es descartar la existencia de cuadros orgánicos que
puedan ser responsables de la incontinencia. Desechadas causas como
anomalías anatómicas, neurológicas, endocrinas, metabólicas… la exploración
médica también permite valorar el grado de retención fecal y las disfunciones
fisiológicas asociadas con la presencia de estreñimiento funcional.
En general, el protocolo de evaluación sigue una secuencia de decisión:
- Historia médica: indagar sobre los hábitos de defecación (frecuencia, tamaño,
estructura), sintomatología de estreñimiento, problemas urinarios, hábitos
dietéticos, intolerancia a ciertos alimentos, ingestión de fármacos y presencia
de otros síntomas indicativos de una posible organicidad, tales como la
existencia de vómitos, distensión y dolor abdominal.
- Exploración física: para detectar la presencia de fisuras o excoriaciones que
contribuyen al ensuciamiento indirectamente y proporcionar información sobre
el tono del esfínter interno, la fuerza del músculo puborectal y la fuerza del
esfínter externo. Incluye la exploración abdominal, inspección perianal y tacto
anorectal.
- Análisis de sangre específicos y cultivos de orina: alteraciones metabólicas y
endocrinas e infecciones del tracto urinario.
- Estudios radiológicos: reservadas para casos de estreñimiento grave y
duradero y para cuando existe alguna sospecha de lesiones orgánicas o
cuando el diagnóstico está dudoso. Los método utilizados son la radiografía
abdominal (ofrece información sobre el grado y extensión de la retención y
detecta anomalías en la parte baja de la columna vertebral); enema de bario
(radiografía de contraste que permite observar todo el colon, muy eficaz para
evaluar la enfermedad de Hirschsprung y detectar pólipos o tumores);
marcadores radiopacos (determinan el tiempo de duración del tránsito
intestinal); proctografía (explora la morfología anal, de la ampolla rectal y del
conducto anal en reposo, empuje y retención).
- Manometría anorectal: su práctica debería restringirse para la presencia de
estreñimiento grave, indicios de lesiones neuromusculares obtenidas a partir de
la historia clínica o la exploración física y fracaso del tratamiento médico
convencional. Se pueden obtener los parámetros del umbral de sensación
rectal, la acomodación o distensibilidad rectal, las respuestas de los esfínteres
ante distensión, la fuerza de contracción del esfínter externo y la presión
abdominal (umbral del reflejo anorectal inhibidor).
- Electromiografía: permite obtener una medida más pura de la fuerza de
contracción del esfínter.
- Biopsia rectal: Estudia la composición química y estructura anatómica de los
tejidos. Se considera el método definitivo para diagnosticar la enfermedad de
Hirschsprung. Se realiza a través estudios histológicos o histoquímicas.
Evaluación conductual
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