FORMULARIO SIMPADE (04)

INFORMACIÓN ESTUDIANTE

Apellidos Estudiante _____________________________Nombres estudiante ___________________________

Identificación: _______________________ Grado/grupo: _________________ Sede: _____________________

Diligenciar el formulario marcando con una X a Excepción de las preguntas 7,8,13,15 y 17).

Información Individual

1- ¿El estudiante vive solo? SI____ NO____

2- Embarazo adolescente: SI____ NO____
3- ¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado? SI____ NO____
4- ¿Maternidad o paternidad a temprana edad? SI____ NO____
5- ¿Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones físicas o agresiones verbales en razón a sus
expresiones de género, su orientación o identidad sexual? (Para población lgbti) SI____ NO____
6- Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, verbales o sexuales por parte de alguien de su entorno
educativo o familiar SI____ NO____
7-¿Qué desea estudiar? __________________

Información Familiar
8- Número de personas que viven en el hogar: _______

Características de vivienda

9- El tipo de vivienda es: Casa ____ Apartamento ____ Cuartos ____ Otros (Carpas, Albergues, Etc) ____

10- La tenencia de la vivienda es: Propia ____ Propia con Crédito _____ Arriendo _____ Usufructo _____

11- Servicios básicos de la vivienda (Puede marcar más de una): Agua ____ Alcantarillado ____ Gas ____
Teléfono ____ Internet ____ Energía ____ Recolección de Basuras ____

Trayectoria escolar
12- ¿Tuvo educación preescolar? SI____ NO____

13-Años en educación preescolar (cuantas veces hizo preescolar): ____

14- ¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento educativo sin terminar el año escolar? SI___ NO____
15- Abandonos temporales (año lectivo actual) Aquí colocan cuantos 0,1 o más: __________

16- Ha repetido años: SI____ NO____

17-Número de veces que ha repetido años: _____

18- ¿Está repitiendo el grado actual? SI____ NO____

19- Antecedentes disciplinarios de la vida académica: Llamados de atención ____ Suspensiones ____
Llamados de atención y Suspensiones _____ No Aplica ____
20- Tiene antecedentes extra-académicos (menor infractor): SI____ NO____

21- Asistencia Promedio del Año Anterior: Alta (80% o más) ____ Media (Entre 50% y Menor al 80%)____
Baja (Menor al 50%)____ No Aplica ____

22- Presenta dificultades de aprendizaje: Alta (80% o más) ____ Media (Entre 50% y Menor al 80%) ____
Baja (Menor al 50%) ____ No Aplica ____

Estrategias que debería tener el estudiante

23- Estrategias (Puede marcar varias): Subsidios condicionados a la asistencia escolar ____ Jornada Escolar
Complementaria ____ Útiles Escolares ____ Vestuario Escolar ____ Transporte Escolar ____
Alimentación Escolar ____
Familiar | Editar Información SIMPADE
Es MADRE del Estudiante:
Apellidos y Nombre de la Madre:

- Nivel educativo: Sin Educación____ Primaria Incompleta_____ Primaria Completa_____ Media Incompleta ____

Media Completa_____ Superior Incompleta_____ Superior Completa_____ Posgrado_____.

- Asiste a reuniones, distinta a las de entregas de boletines: Siempre_____ Casi Siempre _____

Algunas Veces_____ Casi Nunca_____ Nunca_____.

- Asiste a entrega de informes: Siempre_____ Casi Siempre_____ Algunas Veces_____ Casi Nunca______
Nunca _____.

- Tipo de empleo: Temporal____ Permanentemente_____ No Tiene______.

- Frecuencia con la que ha cambiado de domicilio el último año: No ha Cambiado____ Entre 1 Y 2 Veces___

Entre 3 Y 4 Veces_____ Más de Cuatro Veces_______.

Apellidos y Nombres de la PADRE:

- Nivel educativo: Sin Educación____ Primaria Incompleta_____ Primaria Completa_____ Media Incompleta ____

Media Completa_____ Superior Incompleta_____ Superior Completa_____ Posgrado_____.

- Asiste a reuniones, distinta a las de entregas de boletines: Siempre_____ Casi Siempre _____

Algunas Veces_____ Casi Nunca_____ Nunca_____.

- Asiste a entrega de informes: Siempre_____ Casi Siempre_____ Algunas Veces_____ Casi Nunca______
Nunca _____.

- Tipo de empleo: Temporal____ Permanentemente_____ No Tiene______.

- Frecuencia con la que ha cambiado de domicilio el último año: No ha Cambiado____ Entre 1 Y 2 Veces___

Entre 3 Y 4 Veces_____ Más de Cuatro Veces_______.

Apellidos y Nombres del ACUDIENTE (SI ES DIFERENTE A MADRE Y PADRE): _____________________________

____________________________________________________________________________________.

- Nivel educativo: Sin Educación____ Primaria Incompleta_____ Primaria Completa_____ Media Incompleta ____

Media Completa_____ Superior Incompleta_____ Superior Completa_____ Posgrado_____.

- Asiste a reuniones, distinta a las de entregas de boletines: Siempre_____ Casi Siempre _____

Algunas Veces_____ Casi Nunca_____ Nunca_____.

- Asiste a entrega de informes: Siempre_____ Casi Siempre_____ Algunas Veces_____ Casi Nunca______
Nunca _____.

- Tipo de empleo: Temporal____ Permanentemente_____ No Tiene______.

- Frecuencia con la que ha cambiado de domicilio el último año: No ha Cambiado____ Entre 1 Y 2 Veces___

Entre 3 Y 4 Veces_____ Más de Cuatro Veces_______