Virus del papiloma humano (VPH)

Pertenece a la familia Papillomaviridae. Carece de envoltura, mide 55 nm de diámetro y

presenta un genoma de ADN circular bicatenario con unos 7.900 pares de bases incluidos en una
cápside icosaédrica.

Genes tempranos: E1, E2, E4, E5, E6 y E7. Controlan la replicación, la transcripción y la
proliferación nuclear.

Genes tardíos: L1 y L2. Codificadores de la infección y codificantes de las proteínas estructurales

de la cápside; y la región de control larga, que contiene las secuencias reguladoras encargadas
de coordinar la replicación y transcripción de genes tempranos y tardíos.

La mayor parte de los tipos del VPH se incluyen en tres grandes géneros:

α: tipos principalmente mucosos o genitales.

β y γ: causantes ambos de lesiones cutáneas.

Se transmite principalmente por contacto directo de la piel o las membranas mucosas con una
lesión infectada, suele contraerse durante el coito, aunque también son posibles vías de
transmisión como contacto sexual sin penetración o contacto orogenital o manual-genital.

Factores de riesgo:

 Edad joven de inicio de relaciones sexuales

 Mayor número de parejas sexuales recientes o durante la vida
 Ausencia de circuncisión en hombres
 No utilización de preservativos o falta de vacunación

La infección por el VPH provoca enfermedad por crecimiento celular aberrante. En los tipos
cutáneos y de bajo riesgo, lesiones como las verrugas sobrevienen por proliferación benigna
inducida por el VPH de capas epidérmicas. La infección empieza en la capa inferior y menos
diferenciada del epitelio, la de células basales, en la que la exposición se ve facilitada por
microtraumatismos.

En la capa basal: el genoma viral queda establecido en el núcleo, como un episoma que se replica
en tándem con la replicación celular, manteniendo un número de copias estable de genomas
virales.

En las capas superficiales del epitelio: se producen una replicación vegetativa completa del ADN
viral y la expresión de proteínas estructurales, con ensamblaje de viriones infecciosos en la capa
más superficial del epitelio.

Son liberados con la pérdida de células muertas durante el intercambio celular normal.

La patogenia del cáncer inducido por el VPH conlleva integración viral en el genoma del huésped,
con la consiguiente alteración del gen regulador de la transcripción de E2 y aumento de la
expresión de las proteínas E6 y E7. Estas proteínas presentan actividad oncógena y afectan al
crecimiento celular, uniéndose a las proteínas supresoras tumorales, E6 con p53 y E7 con
proteína de supresión tumoral del retinoblastoma, alterando la apoptosis y la regulación del
ciclo celular.
Los cánceres de cuello uterino son más comunes en la zona de transformación cervical, el borde
comprendido entre el epitelio escamoso del ectocérvix y el cilíndrico del endocérvix.
Análogamente, el cáncer anal se desarrolla sobre todo en la zona de transición anocilíndrica,
anatómicamente similar.

Los cambios histopatológicos de las verrugas comprenden papilomatosis y acantosis epitelial,

con hiperqueratosis, paraqueratosis e hiperplasia de células parabasales. Un rasgo característico
es la presencia en la epidermis superior de coilocitos, que son grandes queratinocitos atípicos,
con núcleos irregulares hipercromáticos rodeados por un halo perinuclear. Las lesiones
intraepiteliales se caracterizan por hiperqueratosis, paraqueratosis, coilocitosis e hiperplasia
epidérmica, con figuras mitóticas aumentadas en la mitad superior de la epidermis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las verrugas comunes son pápulas exofíticas hiperqueratósicas, que habitualmente aparecen en
las manos, aunque pueden desarrollarse en cualquier superficie cutánea, incluida la piel genital.
Suelen deberse a los tipos 1, 2, 4, 27 y 57 del VPH.

Las verrugas plantares, por tipos de VPH similares, son hiperqueratósicas, endofíticas y a
menudo muy dolorosas. En cambio, las verrugas planas, pequeñas pápulas lisas más habituales
en cara, manos y piernas, se asocian a tipos diferentes de VPH no genitales: 3, 10, 28, 38, 42, 49,
75 y 76.

Las manifestaciones orales son los papilomas escamosos orales y el condiloma acuminado, por
los tipos 6 y 11 del VPH.

Las verrugas provocadas por los tipos genitales del VPH aparecen, asimismo, en contadas
ocasiones en las vías respiratorias superiores, donde producen un trastorno grave denominado
papilomatosis respiratoria recurrente.

Las verrugas anogenitales son proliferaciones papilomatosas en piel y mucosas, generalmente

en zonas genitales de fricción. La mayoría de estas verrugas se deben al VPH de tipos 6 y 11.

DIAGNÓSTICO
 La aplicación de ácido acético al 3-5% provoca blanqueamiento de las lesiones por el
VPH en la mucosa genital (acetoblanqueamiento).
 La biopsia para examen histopatológico es útil en todas las lesiones en localizaciones
anatómicas atípicas o que no responden al tratamiento.
 Las lesiones intraepiteliales escamosas de cuello uterino suelen detectarse en la
citología cervical mediante pruebas de Papanicolaou.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO RECOMENDADO DE LAS VERRUGAS GENITALES:

o Podofilotoxina en solución o gel al 0,5%; aplicada durante hasta cuatro ciclos
semanales (dos veces/día durante 3 días, seguidos de 4 días sin tratamiento).
o Imiquimod, crema al 3,75% (aplicada una vez/día al acostarse) o crema al 5% (aplicada
una vez/día al acostarse tres veces/semana) durante 6-10 h y durante hasta 16 semanas.
o Sinecatequinas, pomada al 15%; aplicada tres veces/día durante hasta 16 semanas.
  Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda; aplicada una vez cada 1-2 semanas
 Ácido tricloroacético o bicloroacético en solución al 80-90%; aplicado una vez/semana
 Cirugía en consulta (escisión, electrocauterización, legrado)

VACUNAS CONTRA EL VPH TETRAVALENTE (VPH DE TIPOS 6, 11, 16 Y 18) Y BIVALENTE (VPH DE
TIPOS 16 Y 18)

♀
Vacunación de rutina con series de tres dosis de vacuna tetra- o bivalente recomendada
en niñas de 11-12 años; se puede comenzar hasta a los 9 años.
Vacunación de actualización recomendada en mujeres de entre 13 y 26 años que no
hayan recibido previamente series vacunales completas.

♂
Vacunación de rutina con series de tres dosis de vacuna tetravalente recomendada en
niños de 11-12 años; se puede comenzar hasta a los 9 años.
Vacunación de actualización recomendada en inmunodeprimidos y en niños de entre 13
y 21 años que no hayan recibido previamente series vacunales completas.
Vacunación de actualización recomendada en hombres con relaciones homosexuales de
hasta 26 años que no hayan recibido previamente series vacunales completas.
 Virus de Inmunodeficiencia Humana

Se estima que en Latinoamérica y el Caribe hay 1,6 millones de niños y adultos infectados con el
VIH. La principal vía de transmisión en esta región continúa siendo las relaciones sexuales
homosexuales y heterosexuales, aunque existen datos que indican que la diseminación del VIH
se está viendo favorecida por el uso compartido de dispositivos de inyección de drogas.

En México, la prevalencia de la infección por el VIH en la población general adulta es

considerablemente inferior al 1%, si bien es más elevada en determinados grupos de población,
como los usuarios de drogas por vía parenteral (6%) y los HRSH (15%).

Entre los comportamientos que aumentan el riesgo de infección por el VIH se encuentran el
mantenimiento de relaciones sexuales vaginales o anales sin protección; el tener compañeros
sexuales infectados por el VIH, bisexuales o usuarios de drogas por vía parenteral; o el
intercambio de relaciones sexuales por drogas o dinero.

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) origina una

desregulación progresiva del sistema inmunitario que termina en el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida), un síndrome que se caracteriza por una profunda depleción
de linfocitos T CD4+ y la incapacidad para controlar infecciones oportunistas que no causan
enfermedad en individuos con un sistema inmunitario íntegro.

Durante la infección aguda, se produce una replicación viral masiva en los linfocitos T CD4+ en
ausencia de una respuesta inmunitaria adaptativa. Los linfocitos T CD4+ en el tejido linfático
asociado al tubo digestivo y otras mucosas expresan altos niveles de correceptor CCR5 y, por
tanto, son susceptibles a la infección y a la depleción por los frecuentes variantes R5. En modelos
animales se ha observado que aproximadamente un 30% de las linfocitos CD4+ memoria se
infectan y se agotan 4 días después de la infección. Esto contrasta con la infección crónica, en la
que menos de un 1% de todos los linfocitos T CD4+ están infectados en cualquier momento
dado.

Al cabo de varias semanas, el desarrollo de una respuesta específica anti VIH-1 de linfocitos T
citolíticos consigue un control parcial de la replicación viral y la concentración plasmática de ARN
del VIH-1 (denominada habitualmente carga viral) disminuye hasta alcanzar un valor estable que
se denomina set point. La magnitud del set point de carga viral durante la segunda fase
asintomática de la infección refleja un equilibrio dinámico entre la replicación viral y la respuesta
inmunitaria específica contra el VIH-1. Este set point determina la progresión hacia la fase final,
el sida clínico.
UNION Y REPLICA
Como todos los retrovirus, el VIH se replica a través de un ADN intermedio. El virión contiene
dos copias de ARN monocatenario de sentido (+) (denominado ARN viral), mientras que las
células infectadas de forma estable contienen ADN viral bicatenario integrado en el genoma del
huésped (denominado provirus). El ARN viral y el provirus presentan una organización genómica
diferente en las regiones no traducidas 3’ y 5’. Las regiones no traducidas de cada extremo del
genoma contienen una corta repetición terminal, así como secuencias especiales en las regiones
5’ (U5) y 3’ (U3) que se duplican durante la replicación, lo que da lugar a una secuencia duplicada
más larga denominada repetición terminal larga en cada extremo del provirus.

El VIH se une inicialmente a CD4, lo que da lugar a un cambio conformacional en Env que facilita
la unión al correceptor. Lo más habitual es que las proteínas SU utilicen el receptor de
quimiocinas humano de tipo 5 (CCR5) o el receptor de quimiocinas humano de tipo 4 (CXCR4)
para infectar las células T CD4+, pero también circulan cepas del virus con tropismo doble
CCR5/CXCR4. Aunque la infección viral se puede propagar utilizando CCR5 o CXCR4 como
correceptor, es probable que la infección inicial requiera un virus con tropismo por CCR5. Entre
los seres humanos hay una importante subpoblación de individuos que poseen un gen de CCR5
mutante y que, en consecuencia, no sintetizan CCR5 funcional.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección por el VIH suele depender de la detección serológica de
anticuerpos de tipo inmunoglobulina G (IgG) frente a proteínas específicas del VIH. Los criterios
serológicos convencionales para el diagnóstico de la infección por el VIH consisten en
inmunoanálisis repetidamente positivos seguidos de la confirmación mediante
inmunotransferencia de Western o inmunofluorescencia.

En la actualidad, mediante las técnicas de cuarta generación se pueden detectar anticuerpos y

antígenos en una sola prueba. La sensibilidad creciente de estas pruebas ha reducido el «período
ventana» que sigue a la infección aguda o muy reciente por el VIH, durante el cual no se detectan
anticuerpos, desde 6 semanas a menos de 3. Este estrechamiento de la ventana es
especialmente importante cuando no haya motivos para sospechar una infección aguda. En los
pacientes con signos y síntomas de infección aguda por el VIH se pueden usar pruebas directas
de alta sensibilidad, como la detección del ARN del VIH.

Las pruebas rápidas para el VIH se pueden llevar a cabo utilizando sangre o líquido de la cavidad
oral, y se puede disponer de los resultados en un plazo de entre 5 y 40 min.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

El tratamiento con combinaciones de fármacos antirretrovirales, conocido como tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA), suprime la replicación viral hasta niveles por debajo
del límite de detección de las pruebas comerciales actuales (50 copias de ARN de VIH-1 por
mililitro de plasma).

Al igual que tras la infección se observa una pérdida de la respuesta T CD4+ funcional, nada más
iniciar el TARGA se identifica también una mejora cualitativa de la función de las células T CD4+.
En algunos casos, las respuestas inmunitarias frente a infecciones oportunistas son exageradas,
y dan lugar al síndrome de reconstitución inmunitaria, especialmente cuando la replicación viral
se controla rápidamente tras el inicio del TARGA. El SRI suele presentarse como un
empeoramiento paradójico de una enfermedad unas semanas después del inicio del TARGA y
puede acontecer incluso antes de que se hayan producido cambios significativos en el recuento
absoluto de T CD4+.
BIBLIOGRAFIA

 Landry DW, Bazari H. Approach to the patient with renal disease. In: Goldman L,
Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2016

 Prevención y detección oportu Prevención y detección oportuna del cáncer Prevención

y detección oportuna del cáncer cérvico na del cáncer cérvico cérvico uterino en el
primer nivel de atención uterino en el primer nivel de atención uterino en el primer nivel
de atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social,2010