FORMATO DE INTERCONSULTA

Institución S. G. NATCLAR S. A. C. Fecha 07/11/2019

Apellidos y Nombres ALFERES CONDORI, EDWARD
Número de DNI 41829447
Ocupación o cargo al que postula BODEGUERO MINA
Riesgo de la ocupación o cargo Ruido Cancigerígenos Temperaturas Cargas Altura de labor
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet.

Vib segmentar Solventes Posturas PVD 4.500 msnm.

Vib total Metales pesados Turnos Otros X

Interconsulta a la especialidad de Traumatología y Ortopédia

Motivo de interconsulta Paciente refiere torsion en rodilla izquierda en Junio del 2019, actualmente dolor en rodilla
izquierda a la flexo-extensión. Puesto laboral: Bodeguero en mina, en subsuelo/socavón, a
4500 msnm.

Se solicita Se solicita evaluación, aptitud, indicaciones, tratamiento y fecha control.

Otros

Medico RAMOS OLANDA, MIRIAM ROSARIO C.M.P. 77885

Firma y sello del Medico Firma del paciente

RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de salud Fecha

Hallazgos de evaluación

Examenes Auxiliares

DIAGNÓSTICO CIE10

TRATAMIENTO

Recomendaciones

¿Requiere de controles posteriores? SI NO Fecha de próximo control

Medico/Evaluador C.M.P. R.N.E. OTRO

Estimado colega
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Firma y Sello

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