Módulo 01 El Cancer y La Psicooncologia

Profesora: Maria Die Trill
Módulo 01
EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS
INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA
MÁSTER EN PSICOONCOLOGIA Y ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS
MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

Contenido
1 INTRODUCCIÓN...................................................................................................................3
2 EL CÁNCER Y LAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS UTILIZADAS PARA TRATARLO .3
2.1 ¿QUÉ ES EL CÁNCER? ............................................................................................... 3
2.2 EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER ............................................................................... 5
3 DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LA PSICOONCOLOGIA ...................................................8

4 FUNCIONES DEL PSICO-ONCÓLOGO.............................................................................10
4.1 LABORES ASISTENCIALES ...................................................................................... 10
4.2 LABORES DOCENTES .............................................................................................. 20
4.3 LABORES DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 20
5 ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA AL CÁNCER: CONCEPTOS BÁSICOS ...........................21

6 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE CON CÁNCER Y DE SU FAMILIA ...22
6.1 GENERALIDADES ...................................................................................................... 22
6.2 PASOS EN LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA .......................................................... 24
6.3 INFORME DE UN CASO CLÍNICO ............................................................................. 34
7 INDICACIONES PARA DERIVAR A UN PACIENTE A PSICO-ONCOLOGÍA ...................38

8 RESUMEN ...........................................................................................................................40
9 ANEXO 1: MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO ......................................................................41
10 ANEXO 2: TERMÓMETRO DE DISTRESS (ORIGINAL) ...................................................46
11 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................47
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MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS
MÓDULO 1
EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS
Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA
Profesor: Maria Die Trill
1 INTRODUCCIÓN
Este módulo del master de PSICOONCOLOGÍA Y ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN

CUIDADOS PALIATIVOS servirá de introducción básica a una enfermedad enormemente
temida por todos, el cáncer, su curso, sus tipos y sus tratamientos, y los concomitantes
psicológicos a lo largo del proceso de enfermedad. En temas posteriores se profundizará en
muchas de las áreas aquí tratadas. Se describirán variables psicológicas y sociales que
pueden influir en la adaptación del paciente oncológico y un modelo de evaluación
psicooncológica muy eficaz en recopilar un máximo de información relevante entre el primer y
el segundo encuentro con el paciente. Se describen igualmente, las indicaciones para derivar a
un paciente o a un familiar a una unidad o servicio de psicooncologia y las funciones que un
psicooncólogo debería cumplir. Con ello se intenta proporcionar conocimientos básicos sobre
la enfermedad que permitirán entender mejor sus implicaciones emocionales, así como dar a
conocer los campos de actuación de un psico-oncólogo. Igualmente, se pretende aportar
sugerencias de evaluación que permitan identificar los temas más preocupantes para el
paciente que acude al psico-oncólogo a la vez que se descarta o detecta psicopatología que
pueda estar influyendo en la adaptación del cáncer, haciendo un juicio diagnóstico apropiado al
contexto oncológico en el que se encuentra el paciente y proporcionando unas pautas
psicoterapéuticas que definan líneas de actuación eficaces.
2 EL CÁNCER Y LAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS UTILIZADAS PARA TRATARLO
2.1 ¿QUÉ ES EL CÁNCER?
Cáncer es un término empleado para designar enfermedades en las cuales células atípicas se
dividen de forma descontrolada siendo capaces de invadir otros tejidos. Las células cancerosas
se pueden extender a otras partes del cuerpo a través de la sangre y del sistema linfático (1).
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El cáncer no es solamente una sino muchas enfermedades. Existen más de 100 tipos
diferentes de cáncer. Generalmente, la mayor parte de los canceres son nombrados según el
órgano donde comienzan. Así, el cáncer que se origina en el colon es el cáncer de colon; el
que se origina en los melanocitos (células que producen la melanina) de la piel se llama
melanoma, etc.

Los tipos principales de cáncer se pueden clasificar en las siguientes categorías (1, 2):
CARCINOMAS: Son los cánceres que se originan en la piel o en el tejido que envuelve o
recubre órganos internos. Existen varios subtipos: adenocarcinomas, carcinomas de células
basales, etc.
SARCOMAS: Son los cánceres que se originan en el hueso, cartílago, grasa, músculo, vasos
sanguíneos o en algún otro tejido conjuntivo o de sostén.
LEUCEMIA: Es el cáncer que comienza en el tejido en el que se forma la sangre, como la

médula ósea, y causa que se produzcan grandes cantidades de células sanguíneas anormales
y que entren en la sangre.
LINFOMA Y MIELOMA: Son tipos de cáncer que comienzan en las células del sistema
inmunitario.
CÁNCERES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Son cánceres que se originan en los
tejidos del cerebro y de la médula espinal.
Todos los cánceres comienzan en las células, unidades básicas de vida del cuerpo. El cuerpo
está formado por muchos tipos diferentes de células que crecen y se dividen de forma
controlada para producir más células según vayan siendo necesarias para mantener al cuerpo
sano. Cuando las células envejecen o se dañan, mueren y son reemplazadas por células
nuevas. Sin embargo, algunas veces este proceso se descontrola. El material genético (DNA)
de la célula puede dañarse o alterarse, lo cual produce mutaciones (cambios) que afectan al
crecimiento y a la división normales de las células. Cuando esto sucede, las células no mueren
cuando deberían morir y células nuevas se forman cuando el cuerpo no las necesita. Las
células que “sobran” forman una masa de tenido que es lo que se llama tumor (1).
Sin embargo, no todos los tumores son cancerosos. Existen tumores benignos, no cancerosos,
que pueden extirparse y en la mayoría de los casos, no vuelven a aparecer posteriormente.
Además, las células de estos tumores no se extienden a otras partes del cuerpo. Los tumores
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malignos son cancerosos y sus células pueden invadir tejidos cercanos y diseminarse a otras
partes del cuerpo. Algunos canceres no forman tumores. Tal es el caso de las leucemias.
Cuando las células cancerosas viajan a otra parte del cuerpo diferente a donde se originó el
cáncer, forman un nuevo tumor. A esto se le llama metástasis. Además, el cáncer puede
recidivar. Esto es, una vez extirpado el tumor y tratado con diversas modalidades terapeúticas,
y pasado un tiempo (que puede ser breve o muy largo – años), aparece un nuevo tumor en la
localización original. Por ejemplo, un cáncer de mama puede reaparecer años después de
haber sido tratado, en el mismo sitio que el tumor original. A esto se le llama recidiva.
2.2 EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
El cáncer puede tratarse con una sola modalidad terapéutica o con una combinación de varias,
según múltiples variables médicas.
1. La CIRUGIA es por ahora, el arma terapéutica más eficaz para la cura, o el intento de cura,
de los diferentes tipos de cáncer Aproximadamente un 70 % de todos los pacientes con tumor
van a requerir una actuación quirúrgica, algunas diagnósticas, la mayor parte terapéuticas. La
cirugía en oncología puede ser (3).
CIRUGÍA DIAGNÓSTICA: Sirve para obtener una muestra de tejido tumoral y conseguir un
diagnóstico cierto.
CIRUGÍA CLASIFICADORA: Es la que se realiza para valorar la extensión del tumor y poder
aplicar el tratamiento más efectivo.
CIRUGÍA PREVENTIVA: Actúa sobre las lesiones precancerosas o sobre las que tienen
potencial de malignización
CIRUGÍA DE AYUDA: No es terapéutica en sí misma pero facilita la aplicación de otros
procedimientos, por ejemplo, la colocación de un catéter para administrar quimioterapia.
CIRUGIA CURATIVA: Las resecciones totales de órganos con linfadenectomías, las
amputaciones mayores, las exenteraciones pélvicas, etc. son ejemplos de cirugías curativas.
CIRUGÍA REDUCTORA, DE COMPROBACIÓN Y DE TUMOR RESIDUAL: A veces consiste
en extirpar la mayor parte de masa tumoral posible para conseguir un mayor efecto de la
quimioterapia. Por el contrario, a veces sirve para comprobar el efecto de otros tratamientos
(por ejemplo, la quimioterapia) y para poder extirpar tumor residual.
CIRUGIA DE LAS RECIDIVAS: Puede conseguir curaciones adicionales en tumores tratados
previamente que vuelven a reaparecer.
CIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS: Indicada fundamentalmente en el tratamiento de las
metástasis hepáticas del cáncer colorrectal y en las metástasis pulmonares de los sarcomas.
También se utiliza en el tratamiento de metástasis cerebrales únicas y de algunas metástasis
óseas.
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CIRUGIA PALIATIVA: Para aliviar síntomas y conseguir una prolongación de vida con mejor
calidad. Tal es el caso de obstrucciones digestivas, urológicas o respiratorias
CIRUGIA RECONSTRUCTORA: Sirven para recuperar una función o una estética, por
ejemplo, la reconstrucción mamaria tras una mastectomía.
2. La QUIMIOTERAPIA es un tipo de tratamiento contra el cáncer que emplea fármacos para

destruir las células cancerosas. Finaliza o demora el crecimiento de éstas. Pero también puede

afectar a las células sanas del cuerpo, que crecen y se dividen rápidamente, tales como las
células de las partes húmedas dentro de la boca, las células que recubren los intestinos, las
células que hacen crecer el pelo, etc. Esto hace que el paciente pueda experimentar efectos
secundarios significativos tales como mucositis (llagas en la boca y en esófago); alopecia
(caída del pelo), diarrea y estreñimiento, etc. (1, 2).
La quimioterapia puede curar el cáncer (en el caso que destruya tantas células oncológicas que
no se pueda detectar ninguna); controlar el cáncer (evitar que se extienda o hacer que crezca
más lentamente); o puede mejorar los síntomas del cáncer (en este caso se denomina
quimioterapia paliativa – no se administra con intención curativa, sino de paliar los síntomas
producidos por la enfermedad).
La quimioterapia se puede utilizar igualmente para reducir el tamaño del tumor antes de la
cirugía o radioterapia (quimioterapia neoadyuvante); para destruir las células malignas que
podrían quedar después de la cirugía o radioterapia (quimioterapia adyuvante); para ayudar a
mejorar los resultados de la radioterapia y la terapia biológica; para destruir las células
cancerosas de una recidiva o las de una metástasis.
El tipo y la duración del tratamiento con quimioterapia depende fundamentalmente del tipo de
tumor, del estadio en el que se encuentre éste, de si se ha recibido quimioterapia en el pasado
o no, y de problemas de salud concomitantes (por ejemplo, diabetes, enfermedad coronaria,
etc).
Habitualmente se administra con una inyección en el músculo, en la vena (intravenosa), en la

arteria (intra-arterial), en la cavidad peritoneal o de forma oral (pastillas, cápsulas, líquido para
ingerir).
3. La RADIOTERAPIA es la aplicación de un tipo de energía (llamada radiación ionizante) para

destruir las células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores. Lesiona o destruye las
células que se encuentran en el área que recibe tratamiento, ya que daña su material genético
y hace imposible que crezcan y se dividan. El objetivo de la radioterapia es destruir el máximo
numero de células malignas limitando el daño que sufre el tejido sano de alrededor. Ciertos
tipos de radiación pueden penetrar más profundamente en el cuerpo que otros. En algunos
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casos el objetivo de este tratamiento es eliminar totalmente el tumor. En otros, reducirlo para
aliviar los síntomas. Se emplea sola o en combinación con otros tratamientos como la cirugía o
la quimioterapia.
Se puede administrar a través de una máquina fuera del cuerpo (radioterapia externa); puede
colocarse dentro del cuerpo (la fuente de radiación es un implante que se inserta muy cerca del
tumor o dentro del mismo: es la radiación interna), o pueden usarse materiales radiactivos que
viajan por el cuerpo (radioterapia sistémica - Se emplean Iodo 131 y estroncio 89 que se
administran por boca o se inyectan). La RIO: Radioterapia Intra-Operatoria es una forma de
radioterapia externa que se administra durante la cirugía, una vez extirpado el tumor se
administra radioterapia al lecho tumoral, antes de finalizar el acto quirúrgico (1, 2).
4. Las TERAPIAS DIRIGIDAS son fármacos u otras sustancias que bloquean el crecimiento y
la diseminación del cáncer al interferir en las moléculas específicas que participan en el
crecimiento, avance y diseminación del cáncer. Son una forma de medicina que utiliza
información genética y de las proteínas de una persona para prevenir, diagnosticar, tratar
enfermedades. Entre las terapias dirigidas se encuentran las terapias hormonales (reducen la
velocidad o detienen el crecimiento de los tumores sensibles a las hormonas, los cuales
requieren ciertas hormonas para crecer); los inhibidores de la angiogénesis (bloquean el
crecimiento de vasos sanguíneos nuevos para los tumores – un suministro de sangre es
necesario para que los tumores crezcan cierto tamaño porque la sangre proporciona el oxígeno
y los nutrientes que necesitan los tumores para crecer), y las inmunoterapias (impulsan al
sistema inmunitario para que destruya las células cancerosas), entre otros. Pueden producir
toxicidades significativas como problemas de piel (acné, piel reseca, cambios en las uñas o
decoloración del pelo); problemas con la coagulación de la sangre; presión arterial elevada, y
perforación gastrointestinal entre otros (1).
5. TRASPLANTE DE MÉDULA OSEA Y TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE DE SANGRE

PERIFÉRICA: La médula ósea es el material blanco, esponjoso, que se encuentra en el
interior de los huesos. Contiene células inmaduras llamadas células madre hematopoyéticas
(CMH) o formadoras de sangre (son diferentes a las células madre embrionarias que se
pueden convertir en cualquier tipo de célula del cuerpo). Las CMH o bien se dividen para
formar más células madre que forman la sangre, o maduran para convertirse en glóbulos
blancos (combaten infecciones), glóbulos rojos (transportan oxígeno) o plaquetas (facilitan la
coagulación de la sangre). La mayoría de las CMH se encuentran en la médula ósea pero
algunas (las células madre de sangre periférica) se encuentran en el torrente sanguíneo. El
trasplante de médula ósea y el trasplante de células madre de sangre periférica son
procedimientos que restauran las células madre que se destruyeron por efectos de las
elevadas dosis de quimioterapia y radioterapia administrados previamente.
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Existen varios tipos de trasplante: trasplantes autólogos (el paciente recibe sus propias células
madre); trasplantes alogénicos (el paciente recibe células de un pariente lo más parecido
genéticamente al paciente, o de un donante no emparentado); trasplantes singénicos (el
donante es un gemelo idéntico).
Generalmente se emplea este tipo de tratamiento para las leucemias y linfomas aunque en la
actualidad se emplea para otros tipos de cáncer.

Los trasplantes alogénicos pueden producir la llamada enfermedad del injerto contra el
huésped: los glóbulos blancos del donante (injerto) identifican las células en el cuerpo del
paciente (huésped) como extrañas y las atacan, afectando a la piel, el hígado y los intestinos
gravemente en muchos casos (1, 2).
3 DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LA PSICOONCOLOGIA
El tratamiento del paciente con cáncer debe integrar la atención psicosocial con el fin de
prestar un cuidado óptimo e integral. A lo largo de las últimas décadas se ha ido definiendo el
campo de la psico-oncología, a medida que se han ido identificando las necesidades
emocionales, sociales, espirituales de los pacientes oncológicos y las variables
comportamentales que influyen en la prevención y detección del cáncer.
Según Holland (4), creadora e impulsora del campo de la psico-oncología, ésta consiste en el
estudio de:
a) Las respuestas emocionales de los enfermos en cada etapa del cáncer, de sus familiares, y
de los profesionales de la salud (área psicosocial),
b) Los factores psicológicos, comportamentales y sociales que afectan a la mortalidad y
morbilidad por cáncer (área psicobiológica).
De esta definición se deriva que un psicooncólogo es conocedor del mundo afectivo de las
personas con cáncer y de sus familiares, así como de la interacción entre variables
psicológicas y médicas. Para ello necesita poseer ciertas habilidades y conocimientos que le
permitan, entre otras cosas (5, 6):
a) Conocer e identificar las reacciones emocionales apropiadas de los enfermos ante el

cáncer y sus tratamientos y distinguirlas de las que son expresión de un trastorno
médico, psiquiátrico o psicológico (por ejemplo, un psico-oncólogo debe diferenciar
entre ansiedad reactiva a una enfermedad potencialmente mortal y ansiedad como
parte de un cuadro confusional producido por una alteración metabólica o por la posible
progresión de la enfermedad).
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b) Proporcionar el tratamiento psicológico adecuado a dichas reacciones en cada

momento del proceso oncológico. Ello requiere de conocimientos profundos de la
psicología clínica y de las psicoterapias más eficaces, así como de la habilidad
necesaria para integrar éstas en el cuidado médico del enfermo. 
c) Identificar las alteraciones emocionales que se desarrollan en los familiares del
enfermo oncológico, distinguiendo aquellas respuestas “normales” de las patológicas.
d) Proporcionar ayuda psicológica adecuada a los familiares del enfermo (padres,
cónyuges, hijos, hermanos, etc.) en todas las fases de la enfermedad, incluyendo el
duelo y la supervivencia.
e) Conocer e identificar las alteraciones emocionales que pueden surgir en los miembros
del personal sanitario que trabajan en oncología, como reacciones de estrés y
ansiedad ante la sobrecarga asistencial, sentimientos de impotencia ante determinados
casos clínicos, burnout, depresión reactiva a la exposición diaria al sufrimiento humano
y a la muerte, etc.
f) Proporcionar ayuda psicológica adecuada a los miembros del equipo asistencial, por
ejemplo, desarrollar grupos de apoyo para ellos, o derivar a otro especialista si fuera
necesario.
g) Identificar factores emocionales, comportamentales y sociales que aumenten el riesgo
de padecer cáncer y crear programas para reducirlos o evitarlos.
El psicooncólogo debe formar parte del equipo hospitalario que preste asistencia profesional al
enfermo de cáncer. Esto significa que debería colaborar con todos los diferentes especialistas
(el cirujano, el oncólogo médico, el radioterapeuta, el inmunólogo, el genetista, el personal de
enfermería, los técnicos, etc.) que de una u otra manera participan del cuidado. Para conseguir
esto, el contacto directo y continuado con estos profesionales es indispensable y debe ser
reforzado por los informes psico-oncológicos insertados en el historial médico del enfermo y por
la participación del psico-oncólogo en sesiones clínicas, comités, etc . en los casos en los que
el psico-oncólogo trabaje en un centro hospitalario o similar. Cuando trabaja en otros ámbitos,
el psico-oncólogo se ve en situaciones frecuentemente, en las que debe contactar con los
profesionales sanitarios que atienden a un determinado paciente, con el fin de obtener
información médica concreta o de transmitir información que puede ser relevante para el
cuidado del enfermo. Esto nunca debe hacerse sin el consentimiento del paciente.
La figura del psico-oncólogo en el cuidado del enfermo con cáncer y de su familia, y en el

trabajo con miembros del personal sanitario oncológico, ha tomado una relevancia cada vez
mayor. La demanda por parte de los propios pacientes y de sus familiares de recibir una
atención especializada durante y después de su enfermedad es creciente. El objetivo es
optimizar su calidad de vida y afrontar el cáncer y la muerte o supervivencia de la manera
menos dolorosa posible en situaciones en las que, con frecuencia, el dolor emocional se
confunde y acompaña al físico. A esto se añade un mayor interés por parte de los profesionales
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sanitarios que trabajan en oncología por integrar los aspectos psicológicos del cuidado en su
práctica asistencial con el fin de adoptar un modelo biopsicosocial que incorpore tanto la ayuda
médica especializada como los factores emocionales y sociales que contribuyen a facilitar la
recuperación del paciente. Los enormes avances en la tecnología médica, la necesidad
también creciente de tomar decisiones médicas de elevada complejidad, y los cambios que se
han producido en la relación médico-paciente, que ha pasado de ser una relación paternalista
de autoridad a una de mayor igualdad, han facilitado una mayor concienciación del profundo

impacto que ejerce el enfrentamiento diario a la enfermedad grave y a la propia mortalidad. En
el contexto de esta perspectiva multidisciplinar, las habilidades de comunicación con el enfermo
y la ayuda psicológica como parte integral de la rehabilitación del enfermo durante y después
de la administración de los tratamientos antineoplásicos, ocupan un lugar privilegiado (6, 7, 8).
Aunque es una subespecialidad que está “de moda” en España, queda mucho camino por
recorrer en nuestro país, faltando aún mucho apoyo para poder integrar una atención psico-
oncológica especializada en los servicios de oncología de forma consistente y duradera y para
poder llevar a cabo investigaciones que produzcan resultados clínicamente relevantes.
4 FUNCIONES DEL PSICO-ONCÓLOGO
Las funciones de un psico-oncólogo se pueden englobar bajo tres categorías: labores

asistenciales (de prevención, evaluación y diagnóstico y tratamiento psico-oncológico); labores
docentes, y labores de investigación (6) que se describen a continuación.
4.1 LABORES ASISTENCIALES

a) Generalidades
El psico-oncólogo debe de estar formado para realizar una amplia gama de actividades
asistenciales que abarquen la evaluación y el tratamiento de personas que padezcan una
enfermedad maligna y de sus familiares, así como para facilitar la dura labor del personal
sanitario que trabaja con enfermos de cáncer. Tanto la evaluación como el tratamiento psico-
oncológicos han de adaptarse a la fase de la enfermedad, pudiéndose evaluar y tratar ya sea a
un individuo sano que pertenece a un grupo de riesgo por ser portador de una mutación genéti-
ca determinada, como a enfermos recién diagnosticados, o en tratamiento activo, o en
remisión, hasta otros cuya enfermedad haya recidivado, o pacientes en la fase terminal, o
supervivientes de cáncer. Igualmente, tanto la evaluación como el tratamiento deberían
adaptarse a la localización tumoral, de manera que el psico-oncólogo podrá trabajar tanto con
un paciente laringuectomizado o traqueostomizado que presente limitaciones para comunicarse
verbalmente, como con una mujer colostomizada que haya desarrollado problemas
psicológicos y de relación derivados de la alteración en la imagen corporal, con un enfermo con
cáncer de pulmón que se siente culpable de haber producido su enfermedad con el tabaco, o
10
con un joven moribundo preocupado por la relación y la comunicación con sus hijos menores
antes de morir. En condiciones óptimas, el psico-oncólogo debería poder trabajar tanto con
niños como con adultos, pues en muchas ocasiones se requerirá su ayuda no sólo para
pacientes oncológicos infantiles sino también para los hijos de los pacientes con cáncer. En
caso de carecer de estos conocimientos será su responsabilidad hacer la derivación adecuada.
El psico-oncólogo debería tener capacidad para trabajar con los diferentes problemas
psicológicos y psiquiátricos que desarrollan los enfermos con cáncer, de modo que sepa qué
hacer en el caso de que un enfermo con un tumor de cabeza y cuello exprese deseos de morir
o ideación autolítica; cuando un superviviente tenga problemas de reinserción laboral, familiar o
social tras el tratamiento activo, o cuando otro paciente tenga una fobia que le impida recibir el
tratamiento médico adecuado (por ejemplo, fobia a las agujas que interfiera con la
administración de quimioterapia, o claustrofobia que impida la administración de radioterapia).
Será responsabilidad del psico-oncólogo identificar e implantar el tratamiento psicológico del
que más se pueda beneficiar el enfermo en cada momento del proceso médico. De ahí la
necesidad de que posea una buena formación en psicología clínica y una determinada
capacidad para ser creativo en la implantación de técnicas psicoterapéuticas (2003a).
La labor asistencial del psico-oncólogo se extiende a la familia del paciente con cáncer, dado
que el cáncer es una enfermedad familiar que afecta a los distintos miembros de una familia de
diferentes maneras. Conocer cómo funciona una familia, el impacto de la enfermedad sobre
ella, la calidad del apoyo que ofrece al paciente, y otras muchas variables relacionadas con el
funcionamiento familiar, permitirá al psico-oncólogo realizar evaluaciones y sugerir terapias
familiares que faciliten la aceptación y adaptación de los diferentes miembros de la familia a las
distintas fases de la enfermedad.
Un tercer ámbito de actuación asistencial del psico-oncólogo incluye al personal sanitario.

Establecer lazos de comunicación, facilitar el trabajo del médico y de la enfermera a través de
la colaboración mutua, identificar situaciones de difícil manejo para el personal sanitario,
proporcionarles información acerca del funcionamiento psicológico del paciente y de la familia,
y compartir la responsabilidad del cuidado, son solo algunos de los quehaceres diarios del
psico-oncólogo hospitalario. Facilitar el trabajo personal a estos profesionales es fundamental,
debido a que se enfrentan a diario al sufrimiento ajeno, al deterioro físico y psíquico, a la
muerte, a los dilemas éticos y morales, y a la necesidad de tomar decisiones médicas
complejas en contextos médicos, sociales y personales del paciente cada vez más
complicados. Todo ello se añade a unas cargas asistenciales crecientes en unos entornos
institucionales que apoyan y cuidan poco del profesional generalmente entregado a su
vocación. El psico-oncólogo puede facilitar un auto-análisis básico por parte del profesional
sanitario en oncología, con el fin de aumentar su sensación de bienestar y de satisfacción
laboral así como ayudarle a identificar emociones profundas que surgen de la interacción entre
su trabajo diario y su vida personal. Es fundamental que estos profesionales aprendan cómo
11
manejar tanto determinadas cuestiones personales como otras relacionadas con el paciente,
que pueden interferir en su rendimiento y su satisfacción laboral y personal (9).
b) Prevención
Las labores de prevención del psico-oncólogo se pueden concretar en las siguientes

actividades:

• Trabajar con poblaciones físicamente sanas que tienen un elevado riesgo de desarrollar
cáncer, implantando psicoterapias encaminadas a favorecer la adaptación psicológica global de
un individuo sano que vive con la amenaza de sufrir o transmitir una enfermedad
potencialmente mortal. En este sentido, el psico-oncólogo cubre la atención psicológica a
personas sanas portadoras o potencialmente portadoras de mutaciones genéticas que les
predisponen a desarrollar cáncer en el futuro, y podría formar parte de una Unidad de Cáncer
Heredo-Familiar.
• Desarrollar e implantar programas de prevención del cáncer y de modificación de
comportamientos de riesgo, por ejemplo, fumar y beber, tanto en poblaciones sanas como en
otras afectadas por cáncer (por ejemplo, en el caso de pacientes con tumores de cabeza y
cuello que entran en remisión tras haber sufrido la enfermedad y sin embargo, siguen
practicando hábitos tabáquicos o de ingesta etílica que aumentan su riesgo de recidiva).
• Identificar a aquellos pacientes oncológicos que tienen mayor riesgo de desarrollar
alteraciones psicológicas o psiquiátricas durante el proceso de enfermedad. Para ello se
debería hacer un screening de todos aquellos pacientes que acudan al servicio de oncología
hospitalario previamente a la confirmación del diagnóstico o nada mas confirmarse este.
• Implantar programas de intervención psicoterapéutica o psicoeducativa para evitar el
desarrollo de alteraciones psicológicas o psiquiátricas (por ejemplo, trastornos del estado del
ánimo o de ansiedad) en los enfermos oncológicos o en sus familiares durante el curso de la
enfermedad.
• Desarrollar intervenciones psicoterapéuticas preventivas para los miembros del personal
sanitario, por ejemplo, llevar a cabo grupos de trabajo o talleres teórico-prácticos sobre el
burnout y las formas de prevenirlo.
c) Evaluación y Diagnóstico
El psico-oncólogo realiza evaluaciones psico-oncológicas comprensivas del enfermo y de su

familia que integran factores médicos, psicológicos y sociales, con el fin de descartar la
presencia de psicopatología que interfiera con la adaptación global del paciente o del familiar,
de identificar posibles causas médicas subyacentes al trastorno psicológico o psiquiátrico, y de
definir áreas problemáticas del funcionamiento y necesidades que requieran intervención psico-
oncológica. Debe igualmente evaluar a candidatos a diferentes tratamientos oncológicos:
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cirugías extremadamente mutilantes, trasplante de médula ósea, etc., complementando dichas

valoraciones a los protocolos de tratamiento médico. Las evaluaciones deberán identificar a
pacientes y familias de riesgo, esto es, aquéllos que tengan historias psiquiátricas, conflictos
familiares o personales, previos al diagnóstico oncológico que puedan acentuarse durante el
curso de la enfermedad. Este es el caso de pacientes con intentos de suicidio pre- mórbidos, el
de aquellos que carezcan de apoyo familiar y social o el de pacientes con trastornos de
personalidad cuyo comportamiento puede fácilmente interferir con la administración adecuada
de cuidados sanitarios.
d) Tratamientos Psico-Oncológicos
La rehabilitación psicológica del enfermo con cáncer consiste en proporcionar de una manera
sistemática las técnicas psicológicas y psico-educativas necesarias para modificar
determinados comportamientos del paciente que le impiden aceptar y adaptarse adecuada o
eficazmente a la enfermedad. En general, los objetivos de estas técnicas son aumentar la
moral, la auto-estima y la capacidad del enfermo de afrontar el cáncer, a la vez que se reduce
su nivel de angustia, ansiedad o tristeza y se acepta la enfermedad y el sufrimiento como parte
de la existencia. Los tratamientos psico-oncológicos están también encaminados a aumentar la
sensación de control del enfermo en su lucha contra el cáncer y a ayudarle a resolver los
problemas diarios con los que le enfrenta la enfermedad.
Existen diferentes modalidades de tratamiento psicológico que tienen distintas aplicaciones en

el entorno oncológico. Por ejemplo, ciertos tratamientos han sido empleados con éxito en el
control de efectos secundarios de la terapia antineoplásica, como las náuseas y los vómitos
anticipatorios inducidos por la quimioterapia que surgen antes de la administración del
tratamiento; de la angustia y de la ansiedad producidas por la radioterapia; del dolor crónico y
agudo; de la ansiedad y del dolor asociados a la realización de pruebas diagnósticas y de
algunos trastornos sexuales secundarios a la enfermedad o a su tratamiento, por citar algunos
ejemplos. También se han empleado terapias psicológicas eficazmente en mejorar la calidad
de vida y la adaptación emocional del paciente. Incluso algunos estudios publicados en revistas
de reconocimiento internacional han intentado demostrar que las terapias psicológicas pueden
prolongar la supervivencia del paciente con cáncer (10). Sin embargo, posteriormente se han
identificado importantes deficiencias metodológicas de estas investigaciones que han anulado
la credibilidad de sus resultados.
A continuación se describen brevemente las principales modalidades de tratamientos

psicológicos empleados en la rehabilitación emocional del paciente oncológico. Estas incluyen
psicoterapias individuales, grupos psicoterapéuticos de apoyo; psicoterapias de pareja y de
familia, y otras técnicas tales como la musicoterapia, el humor y la visualización.
13
Psicoterapia individual con el enfermo oncológico

La psicoterapia constituye una alternativa para aquellos enfermos que rechazan los
psicofármacos. En el caso de emplearse como adyuvante a éstos, esto puede ser más eficaz
que cualquiera de las dos modalidades terapéuticas por sí solas. Además, no produce efectos
secundarios ni interfiere con los efectos de otros tratamientos médicos.
La psicoterapia individual en oncología se emplea con varios objetivos. Entre ellos quepa

mencionar: mejorar la sensación de malestar psicológico que experimenta el paciente durante
el proceso oncológico reduciendo los sentimientos de confusión, angustia, tristeza y temor;
facilitar la adhesión terapéutica y la adaptación a los cambios físicos y psicológicos que
producen los tratamientos y la misma enfermedad; favorecer la adaptación a la supervivencia
frecuentemente caracterizada por temores a la recidiva, por las numerosas secuelas físicas y
emocionales producidas por los tratamientos recibidos, y por grandes dificultades para retomar
las actividades premórbidas; facilitar el enfrentamiento a las cuestiones existenciales y
psicológicas que surgen en el paciente, especialmente en fases avanzadas y terminales del
cáncer; facilitar el desarrollo de nuevos vínculos y relaciones después de haber sufrido el
cáncer, o la resolución de relaciones previamente conflictivas; facilitar la comunicación del
paciente con personas significativas de su entorno.
La psicoterapia individual con el paciente con cáncer en tratamiento activo o en fase terminal
debería centrarse en un principio, en la enfermedad y en sus implicaciones, explorándose
especialmente aquéllos aspectos de la vida pasada y presente del paciente que afecten su
adaptación al cáncer. Generalmente se emplean psicoterapias de apoyo breves, orientadas a
solucionar crisis, en las que se facilita la expresión afectiva y la identificación de temores y
preocupaciones acerca de la enfermedad y sus consecuencias, y que permiten explorar,
aclarar e interpretar temas psicodinámicos que son relevantes en la situación inmediata. La
eficacia terapéutica está determinada, en parte, por la sensación de continuidad que la
psicoterapia le proporciona al paciente durante el curso de la enfermedad.
En ocasiones la historia pasada del enfermo interfiere con su adaptación a la enfermedad o con
su aceptación de los tratamientos médicos. Tal fue el caso de MK, un veterano de guerra que
experimentaba una elevadísima ansiedad y ataques de pánico durante su ingreso en una
habitación de aislamiento mientras se sometía a un trasplante de médula ósea. La situación de
“encierro” despertó en él recuerdos vívidos de un periodo en el que, siendo prisionero de
guerra, estuvo confinado en una pequeña celda. En estos casos es función del psico-oncólogo
ayudar a explorar e identificar aquéllos aspectos de la biografía del enfermo que le impiden una
adaptación adecuada, proporcionando pautas tanto al paciente y a su familia como al personal
médico para facilitar ésta.
14
La psicoterapia debe adaptarse al nivel de funcionamiento del paciente y a sus necesidades.

Una recomendación general sería mantener una sesión semanal o bimensual de 40-45 minutos
en el caso de pacientes ambulatorios, y sesiones más frecuentes y más breves en pacientes
que están ingresados, limitándose éstas en el caso de que el paciente sufra dolor o malestar.
En general, la psicoterapia estará encaminada a reforzar y mantener los mecanismos de
afrontamiento adaptativos del paciente en su enfrentamiento al cáncer. En otros casos, el
terapeuta confrontará al paciente con los mecanismos empleados si éstos no fuesen los
adecuados.
Los objetivos de la psicoterapia también varían en función del momento en el que el paciente
se encuentre en el proceso de la enfermedad. Así, en una primera etapa, tras la confirmación
del diagnóstico, se intentará, entre otras cosas, aliviar el caos emocional y la ansiedad que
generan la incertidumbre acerca de la eficacia de los tratamientos, el curso del cáncer, la
respuesta terapéutica, etc. Cuando el paciente entra en remisión, el enfrentamiento previo al
cáncer y el mayor acercamiento a la muerte que ha experimentado durante la enfermedad
pueden estimular una exploración de problemas que, de no haber recibido diagnóstico
oncológico alguno, hubiera tolerado o mantenido, como pueden ser algunos problemas
conyugales o familiares. En otros casos, la psicoterapia con el superviviente de cáncer estará
orientada a ayudarle a afrontar los cambios en su vida que hayan impuesto la enfermedad y
sus tratamientos, como sucede por ejemplo en el caso de pacientes que son cabeza de familia
y que se ven obligados por la enfermedad a ceder parte de sus responsabilidades a sus más
allegados. El enfrentamiento más cercano a la muerte en aquellos pacientes con enfermedad
más avanzada o terminal implica en muchos casos la presencia de temores, preocupaciones y
angustia significativos que requieren una atención especial. El acompañamiento y apoyo
psicológico en esta situación adopta un matiz diferente, e implican ayudar al paciente en sus
cuestionamientos filosófico-existenciales y en sus revisiones vitales, así como favorecer la
resolución de duelos y cuestiones que hayan quedado “pendientes” de resolver.
Independientemente del momento en el que se encuentre el paciente, ayudarle a encontrar

sentido es fundamental. Explorar lo que significa estar enfermo, tener dolor, sufrir o morirse
varía enormemente de un paciente a otro. Así, hay pacientes para quienes la quimioterapia
“funciona” si produce toxicidad como náuseas o vómitos, y no produce el efecto deseado sobre
el tumor cuando no experimentan efectos secundarios. Corregir estas ideas erróneas tiene
importantes implicaciones para la buena adaptación emocional a la enfermedad.
El psico-oncólogo aplicará diferentes técnicas psicoterapéuticas según el problema o dificultad

con el que se encuentre el paciente. Así, las técnicas cognitivas y conductuales se emplearán
fundamentalmente para el control de síntomas tales como el dolor, el insomnio, la ansiedad
generalizada y la producida por la administración de pruebas médicas invasivas, las náuseas y
vómitos condicionados a la quimioterapia o las fobias que impiden la administración de pruebas
15
o tratamientos médicos. Proporcionar información psico-educativa y entrenar en habilidades

concretas es igualmente importante: relajación, control del estrés, solución de problemas. Estos
tipos de terapias son eficaces durante y después de la administración de tratamientos
antineoplásicos. Las psicoterapias de corte humanista están basadas en la filosofía existencial
y en sus premisas (“La existencia no es inferior a la esencia”), así como en la idea de que el
enfrentamiento a la propia mortalidad puede generar ansiedad pero enriquecer, además, la
propia existencia. Su orientación al presente (aquí y ahora) se ve enriquecida por tanto por el

enfrentamiento a la incertidumbre del futuro. Entre sus objetivos se encuentran el desarrollo de
relaciones auténticas (p.ej., eliminando mitos de invulnerabilidad, evitando fantasías acerca de
la propia vida): “Admit what is truthfully occuring”. Esta orientación tiene sus aplicaciones en las
etapas mas avanzadas de la enfermedad, aunque es recomendable a lo largo de todo el
proceso médico. La psicoterapia de orientación psicodinámica explora el pasado y su relación
con el momento actual. Intenta identificar el papel que han jugado las relaciones pasadas en el
comportamiento presente del paciente. Esta orientación también es eficaz a lo largo de todo el
proceso oncológico, especialmente durante la etapa de supervivencia en la que el paciente
tiene más “espacio psicológico” para realizar el ejercicio de introspección necesario para
alcanzar conclusiones elaboradas. Hay que tener en cuenta que probablemente, durante el
tratamiento activo, el paciente, ahora más debilitado físicamente, verá reducida su posibilidad
de iniciar e implicarse en este tipo de psicoterapia. Otra técnica aplicada en psico-oncología es
el psicodrama, que utiliza la actuación como medio de auto-conocimiento y sanación. Durante
el juego dramático se suman el lenguaje corporal y gestual al verbal; el paciente no relata algo
sobre sí mismo sino que todo su ser habla por él; surge así una integración. El paciente se
convierte en el verdadero protagonista de su labor terapéutica, y la acción, por sí, produce una
movilización de sus potenciales creativos (11).
Psicoterapia grupal y grupos de apoyo

La psicoterapia de grupo ha demostrado ser extremadamente beneficiosa en oncología debido,
entre otras cosas, al apoyo social que proporciona al enfermo con cáncer. Aunque existen
numerosos grupos de auto-ayuda, los grupos psicoterapéuticos están dirigidos por
profesionales y en ellos participan enfermos o sus familiares. Los terapeutas emplean diversas
técnicas psicoeducativas y psicoterapéuticas para explorar, en una situación grupal, cuestiones
relevantes a la adaptación a la enfermedad. Se imparten sugerencias prácticas e información
médica a la vez que se facilita el apoyo mutuo y se entrena a los participantes en el uso de
diferentes pautas que facilitan el enfrentamiento al cáncer.
Los grupos de terapia en oncología han demostrado ser eficaces en mejorar el estado afectivo
del paciente, en promover la adaptación a la enfermedad y en reducir el dolor, entre otras
cosas. Pueden realizarse con enfermos hospitalizados o ambulatorios. Pueden estar dirigidos a
pacientes con una patología tumoral concreta (por ejemplo, grupos de pacientes con tumores
cerebrales) o pueden ser hetereogéneos en cuanto al tipo de tumor. Pueden estar igualmente
16
dirigidos a personas en tratamiento activo, en remisión o con enfermedad avanzada. Son

igualmente eficaces aquellos grupos dirigidos a los familiares de los pacientes (12, 13).
Psicoterapia de Pareja
Aunque la psicoterapia de pareja se lleva a cabo con pacientes con cualquier tipo de afectación
tumoral, es más frecuente que se solicite en los casos de pacientes con cáncer de mama,
tumores ginecológicos, o tumores genitourinarios del varón que experimenten trastornos
sexuales o alteraciones en la imagen corporal o en la autoestima, secundarios al tratamiento,
que afectan la relación adversamente. Diferentes factores médicos y psicológicos influyen en la
relación de pareja cuando uno de sus miembros padece cáncer: el tipo de tumor; el estadio de
la enfermedad; los tratamientos administrados y el significado que tienen tanto el cáncer como
su tratamiento para el paciente y para su pareja; el pronóstico; las secuelas físicas y
psicológicas de los tratamientos; la edad del paciente y de su pareja; la historia de la pareja y
su relación previa al diagnóstico; la personalidad de ambos miembros y la estabilidad
emocional premórbida; el grado de intimidad de la que goza la pareja; la etapa evolutiva en la
que se encuentra en el momento del diagnóstico; el apoyo social disponible; el cuidado de los
hijos; la presencia de estresores adicionales a la enfermedad (p.ej., problemas laborales); los
temores manifiestos y encubiertos (p.ej., al abandono, al rechazo); el grado de comunicación
entre ambos; los modos de expresión afectiva entre la pareja; el nivel de compromiso; etc. Con
frecuencia el problema inicialmente planteado en oncología es un problema en la relación
sexual. El tratamiento de la disfunción sexual puede variar desde proporcionar información a la
pareja hasta terapias más elaboradas y de mayor duración que combinan técnicas médicas y
psicoterapéuticas, siempre en el contexto de favorecer la intimidad afectiva y la comunicación
entre los miembros de la pareja.
Ayuda Psicológica a la Familia

Dado que el cáncer afecta no sólo al enfermo sino a toda su familia, la psicoterapia es en
muchas ocasiones más eficaz si se incluye la participación familiar. Es más, con frecuencia es
la familia el objeto de intervención psicoterapéutica, especialmente en situaciones de
conflictividad familiar o de complejidad médica o progresión de la enfermedad. Aunque algunos
autores informan sobre un impacto positivo del cáncer sobre las relaciones familiares, otros
describen elevados niveles de estrés y ansiedad asociados a la enfermedad.
A menudo se evita reconocer conflictos familiares por considerarlos imposibles de solucionar,

especialmente cuando una enfermedad grave está presente en la vida de la familia. Problemas
familiares frecuentes en oncología incluyen la falta de comunicación entre los miembros que la
componen, conduciendo esto a conspiraciones de silencio que no hacen sino aislar al paciente
de sus seres más allegados; preocupaciones acerca de la posibilidad de heredar o transmitir el
cáncer genéticamente; la intensificación de conflictos previos al diagnóstico; la influencia
negativa de patrones de relación familiar desadaptativos sobre la adaptación del paciente a la
17
enfermedad; los sentimientos de impotencia por parte de los familiares al no saber cómo
ayudar al enfermo a la vez que intentan manejar sus propios miedos y angustia; los
sentimientos de profunda tristeza en los familiares al estar expuestos al deterioro progresivo y
sufrimiento de un ser querido; y la presencia de secretos familiares que generan relaciones
deshonestas e inseguras (por ejemplo, casos en los que al someterse los familiares a pruebas
para la donación de médula ósea, se descubre que el paciente no es hijo o hermano biológico
de sus padres o hermanos).

Las familias frecuentemente perciben el cáncer como una serie de crisis médicas que retan
profundamente sus recursos emocionales, físicos y económicos. Igual que el paciente con
cáncer, su familia generalmente tiende a sentirse más vulnerable en momentos puntuales del
proceso oncológico: la confirmación del diagnóstico, la administración del tratamiento con el
consiguiente manejo de efectos secundarios, la finalización del tratamiento médico, el
enfrentamiento a la progresión de la enfermedad, y la muerte o supervivencia del enfermo. Son
numerosas las fuentes de estrés a las que se han de enfrentar los familiares: monitorización de
síntomas y administración de tratamientos en el domicilio; sensación de “no poder llorar ni
quejarse” ante el enfermo “que es quien realmente sufre”; aislamiento social; proporcionar
cuidados emocionales; apoyar al paciente en sus decisiones médicas, aun estando en
desacuerdo con ellas; mantener las actividades familiares usuales en la medida de lo posible,
etc.
El trabajo familiar implicará averiguar el efecto que tiene la enfermedad sobre cada uno de los
familiares mas cercanos del paciente; identificar al cuidador principal y brindarle apoyo y pautas
de cuidado; identificar las distintas maneras que tiene cada miembro de la familia de afrontar la
situación y los problemas y dificultades de relación que han surgido o se han acentuado a raíz
del diagnóstico e intentar aliviar las situaciones familiares anteriormente descritas. Algunas
preguntas pueden facilitar nuestro conocimiento acerca de cómo maneja la familia el
diagnóstico y la progresión de la enfermedad: ¿Entiende la familia el diagnóstico y sus implica-
ciones?; ¿Informa la familia a miembros clave de la red social del paciente, acerca de su
situación médica?; ¿Toma la familia decisiones médicas adecuadamente?; Sentimientos de
culpa, ira, negación, depresión o ansiedad ¿son los que mueven a la familia?; ¿Qué
expectativas tiene la familia acerca del tratamiento?; ¿Hace la familia planes realistas y
adecuados a la fase de la enfermedad en la que se encuentra el paciente?; ¿Facilita la familia
la adhesión terapéutica del paciente?; ¿Está preparada la familia para afrontar la toxicidad que
producen los tratamientos médicos?; ¿Entiende la familia el cambio de pronóstico y el curso de
la progresión del cáncer?; ¿Se plantean decisiones acerca del final de la vida y preferencias
por procedimientos que mantienen la vida?; ¿Anticipan cambios importantes que pueden
suceder después de la muerte?; ¿Habla la familia acerca de la enfermedad y el impacto que ha
tenido sobre cada uno de sus miembros?; etc.
18
El apoyo psicológico a la familia es pues crucial en oncología puesto que, además de facilitar la
cohesión y la adaptación familiar al cáncer, favorece la adaptación psicológica del paciente.
Otros objetivos terapéuticos incluyen fomentar la colaboración y comunicación con el personal
sanitario; reducir el aislamiento; facilitar la transición de una etapa de la enfermedad a otra, y
apoyar la flexibilidad y acomodación a las diferentes etapas del proceso oncológico.
Otras Técnicas Empleadas en La Mejoría Psicológica del Paciente con Cáncer

Existen otras técnicas empleadas por los enfermos con cáncer para mejorar su bienestar
emocional y, en algunos casos, para combatir su enfermedad. La eficacia de estas técnicas en
la población oncológica no ha sido demostrada científicamente. Algunos ejemplos son la
musicoterapia, el humor y algunas técnicas de visualización.
El humor lo emplean muchos enfermos para enfrentarse a los aspectos más dolorosos de su
situación. Además de los efectos fisiológicos beneficiosos que parece producir el humor (p.ej.,
el aumento en el ritmo cardiaco que estimula la circulación), a menudo ayuda a establecer una
atmósfera libre de tensión y facilita la comunicación entre individuos. Erdman (14) ha descrito
un programa de enfermería en el que el humor era un componente del cuidado que enfermos
oncológicos recibían durante sus hospitalizaciones. Entre los diferentes métodos que describe
este autor para producir situaciones conducentes a risas y humor se encuentran decorar la
habitación del enfermo con objetos, carteles o fotos que le hagan reír, y proporcionar películas
de vídeo cómicas a los pacientes hospitalizados.
La musicoterapia consiste en la aplicación sistemática de la música en el tratamiento de ciertos

aspectos fisiológicos y psicológicos de una enfermedad. La musicoterapia se ha empleado con
pacientes oncológicos para combatir la ansiedad y el estrés asociados a la enfermedad, para
reducir el dolor, y como medio de expresión para el paciente. La musicoterapia tiene
aplicaciones individuales, grupales, o de pareja. Por ejemplo, se le puede pedir a un enfermo
con cáncer que tenga dificultad en expresar sus afectos que le ponga letra a una melodía
conocida. Asimismo, se le puede pedir a una pareja que escoja cada uno un instrumento
musical de entre varios, y que se inventen una melodía juntos. En este caso se puede observar
el grado de comunicación y compenetración de la pareja a la hora de crear su música, el tipo
de música que tocan, el tipo de instrumento que cada uno de ellos escoge, y cómo van
variando estas actividades a lo largo de la enfermedad. Esto probablemente constituya una
manifestación de cómo reaccionan ante el cáncer, su grado de comunicación y de com-
penetración ante él, etc.
Las técnicas de visualización emplean “el poder de la mente” para combatir la enfermedad.
Estas técnicas carecen de rigor científico alguno y típicamente consisten en proporcionar
instrucciones al paciente para que imagine sus células “buenas” o sanas combatiendo a las
células “malas” o “cancerosas”. Uno de los mayores riesgos que el uso de estas técnicas
19
conlleva es el enorme sentido de la responsabilidad sobre el curso de la enfermedad que

algunos pacientes pueden llegar a desarrollar. Pacientes que han practicado estas técnicas y
cuyo tumor no responden al tratamiento antineoplásico pueden llegar a sentirse enormemente
culpables y decepcionados al sentir que quizás no hayan utilizado la técnica adecuadamente o
que no han podido ejercer el control sobre el cáncer que debían haber alcanzado. Es
importante educar a los enfermos en el uso de estas técnicas, así como en sus limitaciones
antes de crear expectativas falsas acerca de su eficacia.

4.2 LABORES DOCENTES
Es imprescindible que el psico-oncólogo desarrolle habilidades para la docencia. Uno de los

objetivos de esta función es transmitir eficazmente los principios de la psico-oncología a otros
miembros del personal sanitario (por ejemplo, médicos, enfermeras, etc.) con el fin de optimizar
la atención sanitaria integral al enfermo con cáncer. Para ello es fundamental que todos
aquellos involucrados en su cuidado posean conocimientos básicos acerca de los factores
psicológicos que influyen en el proceso de adaptación a la enfermedad, al tratamiento, a la
supervivencia, a la terminalidad y a la muerte; conocimientos acerca de los principios de
comunicación con el paciente y con la familia, y conocimientos básicos acerca de los
fundamentos del counselling, con el fin de desarrollar una comunicación eficaz y empática con
el enfermo.
La labor docente del psico-oncólogo asegurará la existencia de un grupo de profesionales de la

psicología oncológica que puedan colaborar con otros especialistas de la oncología
eficazmente. Para ello una de las funciones del psico-oncólogo será transmitir sus
conocimientos y realizar labores de supervisión clínica y “emocional” en el contexto de
programas de formación específicos para aquellos profesionales de la salud mental que se
quieran dedicar a esta subárea de la psicología clínica (6).
4.3 LABORES DE INVESTIGACIÓN
Cuanto más se sabe acerca del cáncer, mayor complejidad adopta la investigación psico-
oncológica. Por ejemplo, a mayor información sobre los efectos del apoyo social, la dieta, y los
factores genéticos, mayores implicaciones sobre cómo intervenir para prevenir el cáncer. Uno
de los retos para la psico-oncología es mejorar la calidad y el objetivo de la investigación,
demostrar la eficacia de intervenciones que mejoren las vidas de los enfermos, y entrenar a
clínicos e investigadores en el uso de estos conocimientos. Aunque no pretende ser
exhaustiva, a continuación se describe un listado con algunas de las áreas de investigación
psico-oncológica en auge actualmente (8):
20
•
Aspectos relacionados con la prevención del cáncer: papel del apoyo social, estilos de
vida, mantenimiento de hábitos saludables, etc.
• Poblaciones de riesgo: familias con elevado riesgo genético de desarrollar cáncer;
comportamientos preventivos (por ejemplo, mastectomías bilaterales profilácticas); etc.
• Nuevos tratamientos y calidad de vida del enfermo oncológico.
• Técnicas de screening del distress experimentado por pacientes con cáncer
•   Cuestiones relacionadas con el superviviente de cáncer: adaptación a las secuelas
físicas y psicológicas del cáncer; reinserción social
• Adaptación psicosocial a la enfermedad en todas sus fases; estilos de afrontamiento y
adaptación emocional a la enfermedad.
• Variables psicológicas relacionadas con el desarrollo y progresión del cáncer; aspectos
relacionados con la psiconeuroinmunología.
• Eficacia de las diferentes técnicas psicoterapéuticas en los diversos problemas y
trastornos emocionales que presentan los enfermos con cáncer y sus familiares, con el
fin de poder responder preguntas del tipo de: ¿en qué momento del proceso de
enfermedad se deberían incluir estas intervenciones psicoterapéuticas?, etc.
• Usos y aplicaciones de la medicina complementaria en oncología.
• Integración de los cuidados paliativos precoces durante el tratamiento del cáncer
• Uso de avances tecnológicos en la administración de diferentes modalidades
psicoterapéuticas en oncologia
Las labores investigadoras se verán enriquecidas cuando las preguntas a investigar surgen de
la práctica clínica diaria (6). Es así como se plantearán estudios científicos que tengan mayor
relevancia e implicaciones clínicas para los pacientes.
5 ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA AL CÁNCER: CONCEPTOS BÁSICOS
Incredulidad seguida de un periodo de caos emocional caracterizado por síntomas de

ansiedad, depresión, irritabilidad y alteraciones del apetito, sueño y capacidad de
concentración, suelen acompañar a pensamientos intrusivos acerca del diagnóstico y temores
acerca del futuro inicialmente, ante la confirmación del diagnóstico oncológico. Estos síntomas
suelen desaparecer al cabo de unas semanas con el apoyo de la familia, de los amigos y del
personal sanitario, junto a la definición de un plan de tratamiento médico que supone el inicio
de una posible solución al cáncer y el consiguiente aumento de las esperanzas de
recuperación. Intervenciones psicológicas profesionales en general no son necesarias en este
momento del proceso oncológico, a no ser que los síntomas de malestar emocional persistan
en el tiempo o sean de una intensidad intolerable. La prescripción de un ansiolítico para la
sedación diurna y de un hipnótico que normalice los patrones de sueño pueden ayudar al
paciente a pasar esta primera etapa (15).
21
En algunos pacientes persisten elevados niveles de ansiedad y depresión durante semanas o

meses. Esta reacción prolongada de malestar emocional no es adaptativa y frecuentemente
requiere de la intervención de un psico-oncólogo. Generalmente, la psicoterapia de apoyo
breve basada en el modelo de intervención en crisis es de gran utilidad. Con ella se ofrece
apoyo emocional, se proporciona información que facilita la adaptación del enfermo a la crisis,
se hace énfasis en sus habilidades, y se favorece el uso de técnicas de afrontamiento emplea-
das eficazmente por el enfermo en el pasado. En ocasiones el tratamiento psicoterapéutico se
combina con la administración de psicofármacos. El encuentro con un paciente “veterano” que

le sirva de modelo al enfermo puede ser también de gran utilidad en este momento del proceso
(16).
Los individuos que afrontan el cáncer eficazmente utilizan muchos de los mecanismos de
defensa maduros que ha descrito Vailllant (17): el humor, el altruismo, la sublimación, la
anticipación y la supresión. Sin embargo, la defensa menos madura, la negación temporal, es
tan frecuente en esta población que puede ser considerada como una respuesta normal en
circunstancias graves como lo es la de padecer un cáncer. En muchos casos la negación
permite recibir el tratamiento antineoplásico manteniendo una calidad de vida aceptable.
Mientras que el 53% de los pacientes diagnosticados de cáncer exhiben una respuesta normal
ante el estrés de padecer la enfermedad, el 47% cumplen criterios para el diagnóstico de un
trastorno psiquiátrico. De estos últimos más de dos tercios, el 68%, padecen ansiedad y
depresiones reactivas o situacionales (trastornos de adaptación con el ánimo deprimido o
ansioso); el 13% tienen depresión mayor; el 8% trastornos mentales orgánicos; el 7%
trastornos de personalidad; y el 4% trastornos de ansiedad pre-existentes al diagnóstico
oncológico. Casi el 90% de las alteraciones psiquiátricas identificadas son reacciones a, o
manifestaciones del cáncer o de su tratamiento. Solamente un 11% de estas alteraciones
representaban trastornos psiquiátricos pre-existentes (trastornos de personalidad y trastornos
de ansiedad premórbidos), lo cual sugiere que la mayor parte de los individuos afectados de
cáncer tienen respuestas normales ante la situación médica, siendo aquellas reacciones más
patológicas no sólo una minoría sino también respuestas fundamentalmente reactivas a la
situación estresante que el enfermo está viviendo (18). Generalmente, en los casos de
trastornos psiquiátricos pre-existentes, éstos tienden a exacerbarse durante el proceso de la
enfermedad.
6 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE CON CÁNCER Y DE SU FAMILIA

6.1 GENERALIDADES
El reconocimiento de problemas psicosociales y psiquiátricos en enfermos con cáncer sólo es

posible con una evaluación exhaustiva de su funcionamiento global. Entre los objetivos de
dicha evaluación se encuentran la detección e identificación de trastornos psiquiátricos y
22
psicológicos en estos enfermos con el fin de ofrecerles un tratamiento adecuado a sus

necesidades, y la identificación de aquellos factores médicos, sociales y personales de la
historia del paciente que facilitan y aquellos que interfieren en su adaptación a la enfermedad y
que contribuyen a su sufrimiento.
Es importante en la evaluación del paciente saber distinguir entre una respuesta “normal” y una
respuesta psicopatológica al diagnóstico y/o tratamientos. A pesar de que la mayor parte de los
enfermos afrontan la enfermedad con valentía y eficacia, padecer un cáncer aumenta el riesgo
de que una persona desarrolle alteraciones psicológicas y/o psiquiátricas debido al enorme
estrés que conlleva padecer una enfermedad que es crónica, grave, y potencialmente mortal. A
esto se añaden el estigma, la incertidumbre y las preocupaciones asociadas al cáncer. Los
pacientes pueden desarrollar un trastorno psiquiátrico (por ejemplo, un trastorno afectivo, un
trastorno de la ansiedad, ataques de pánico) simplemente en respuesta al temor o al
conocimiento de que pueden padecer un cáncer, y requerir para ello tratamiento psiquiátrico.
Determinadas variables deben incluirse en la evaluación inicial del paciente oncológico. Entre
estas se encuentran:
• La historia de pérdidas previa al diagnóstico, dado que el cáncer constituye un proceso

de pérdidas, siendo la de la salud la primera a la que se enfrenta el paciente y a la que
siguen pérdidas de funciones, habilidades, capacidades, roles, amigos, trabajos, o
incluso de la vida.
• La presencia de ideas autolíticas o de deseos de muerte, frecuentes a lo largo del
proceso oncológico, generalmente en momentos de dolor físico mal controlado,
depresión no tratada, y progresión de la enfermedad.  
• La presencia de factores orgánicos que pudieran estar causando síntomas psicológicos
o físicos. Cuando no se identifica la causa médica de un síntoma se tiende a atribuir
éste, con frecuencia erróneamente, a causas psicológicas. Tal es el caso de pacientes
que debutan con síntomas neurológicos (por ejemplo, mareos) y en quienes el tumor
aún “no ha dado la cara”.
•   Los sistemas de apoyo, dado que a lo largo del proceso oncológico es necesario
contar con fuentes de apoyo sólidas, que sepan y estén dispuestas a acompañar en el
sufrimiento prolongado y en la incapacidad (p.e., seres queridos, apoyo de
comunidades concretas, creencias religiosas, etc.). Además, durante el curso de la
enfermedad tienden a perderse relaciones que el paciente había considerado
significativas hasta la aparición del cáncer.
El informe de la evaluación inicial especificando la información clínica relevante en el cuidado

del paciente: su historia psiquiátrica, el examen del estado mental, su historia psicosocial, su
historia médica, y en algunos casos, pruebas de laboratorio o exámenes médicos que
23
descarten organicidad, debe ser insertado en la historia médica del enfermo. Con ello se facilita
el que los miembros del equipo sanitario que participen en el cuidado de éste, puedan acceder
a ella (19, 20). Se cumplen así varios objetivos: en primer lugar, concienciar al personal
sanitario de la importancia de incluir el funcionamiento psicológico del enfermo como parte
integral de su cuidado; en segundo lugar, facilitar el conocimiento por parte del personal, del
enfermo como persona, en todas sus dimensiones. Y tercero, ayuda al personal sanitario a
entender parte de la labor de los profesionales de la salud mental que trabajan en oncología.

Debido al deterioro físico que presentan muchos de los enfermos con cáncer, es imprescindible
utilizar técnicas de entrevista y de evaluación psicológica que se adapten a las necesidades y
limitaciones del paciente, excluyendo el uso de pruebas psicológicas de administración
compleja y duración prolongada, y empleando por el contrario, otras que sean breves, de fácil
administración, y que produzcan resultados fiables. Una buena entrevista clínica unida al uso
de alguna breve escala (por ejemplo, el Mini-Examen Cognoscitivo) (21) (ANEXO 1) suelen ser
suficientes. La habilidad para dirigir una entrevista clínica comprensiva es el primer paso crítico
en la evaluación y el tratamiento de estos enfermos (22).
6.2 PASOS EN LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
La evaluación psicológica inicial del enfermo oncológico debería incluir los siguientes pasos: un
primer contacto con el personal sanitario que esté al cuidado del enfermo; una revisión de su
historial médico; una entrevista inicial con el paciente en la que se pueda obtener información
detallada acerca de sus historias psicosocial y psiquiátrica, su vivencia de la enfermedad, y su
estado mental actual; una entrevista con los familiares del paciente (en el caso de que se
evalúe a un niño, la entrevista al enfermo irá precedida por la entrevista a los progenitores); y
finalmente, la inserción de un informe psicológico en la historia médica. A continuación se
describe cada uno de estos pasos (23).
a) Contacto con el Personal Sanitario
El primer paso en la evaluación de un enfermo con cáncer es contactar con su médico

especialista y con los miembros del personal de enfermería encargados de su cuidado en el
caso de estar ingresado. Cada uno de ellos puede aportar una visión diferente, desde su propia
especialidad, del enfermo. El propósito de este primer contacto es doble: en primer lugar
servirá para informarles de que se va a realizar una evaluación psicológica de su paciente, y en
segundo lugar, sirve para obtener del personal sanitario los datos que dispongan acerca de: (a)
la historia médica del enfermo; (b) su situación médica actual; (c) la información que se le ha
ofrecido al enfermo acerca de su condición física; (d) el comportamiento y actitud del paciente
ante la enfermedad en general, y ante el personal sanitario, su familia y sus amigos (¿es
cooperador?, ¿combativo?, ¿sociable?, ¿se relaciona con otros enfermos?, etc.); (e) la
24
situación familiar, económica y social del paciente; (f) los problemas existentes identificados por
los miembros del personal (p.e., síntomas físicos difíciles de controlar, aislamiento social, etc.),
y (g) cualquier tipo de información adicional que sea relevante en el cuidado del enfermo.
En algunas ocasiones, la petición para recibir una consulta psicológica surge del mismo
enfermo o de sus familiares. En tal caso y siguiendo los principios de la psiquiatría de enlace, el
profesional de la salud mental debe comunicar al médico la petición que ha sido realizada. En
el marco hospitalario, no se debería evaluar a un paciente sin el conocimiento previo de su
médico debido fundamentalmente, al rol de consultor que los profesionales de la salud mental
suelen ejercer en entornos sanitarios. Por el contrario, en otras ocasiones, la solicitud surge de
algún miembro del personal, en cuyo caso hemos de cerciorarnos de que el enfermo ha sido
debidamente informado por éste acerca de dicha solicitud y está de acuerdo con ser evaluado
por un psico-oncólogo.
b) Revisión de la Historia Médica
Tras el primer contacto con el personal sanitario, es indispensable realizar una revisión
detallada de la historia médica del paciente con cáncer. Datos que se deben obtener de la
historia incluyen: una descripción de la enfermedad actual del paciente y de sus enfermedades
pasadas; los tratamientos que está recibiendo; su estatus físico actual; las consultas solicitadas
a otros equipos de especialistas (por ejemplo, neurología, unidad del dolor, etc.); el estado
metabólico del paciente; los resultados de análisis; las pruebas médicas realizadas o
solicitadas; los cambios que hayan tenido lugar recientemente en medicaciones, y los
problemas médicos que hayan surgido durante el curso de la enfermedad, entre otras. Tal
información podrá ser contrastada con aquélla obtenida del paciente cuando relate su propia
historia médica, y servirá para identificar cuánta información médica posee éste y cómo la ha
interpretado. Asimismo, facilitará nuestro conocimiento acerca del estado físico del enfermo y
nuestra comprensión acerca de su respuesta psicológica a la progresión de la enfermedad,
permitiendo identificar posibles factores orgánicos que puedan estar influyendo en su estado
anímico.
c) La Entrevista Inicial
Entrevistar es un arte, una habilidad que puede adquirirse. Una entrevista con un paciente
oncológico no consiste en un encuentro arbitrario entre el enfermo y el profesional. La
entrevista inicial debe ir más allá de la simple recolección de datos. El entrevistador buscará
información útil no sólo en la historia médica y psicosocial y en el examen del estado mental
del paciente, sino también en la secuencia con la que éste describe los hechos, en su estilo de
interacción, en su actitud, y en su comportamiento no verbal. Durante la entrevista inicial, el
profesional debe proporcionar apoyo al enfermo a la vez que elabora un entendimiento
25
empático de su sufrimiento. Debe asimismo, intentar aliviar la ansiedad que pudiera expresar el
enfermo. Debe ser amable y receptivo, incluso cuando el paciente se mantiene en silencio.
Debe respetar las limitaciones impuestas en la entrevista por el deterioro físico o la enfermedad
avanzada (por ejemplo, la necesidad de interrumpirla si el paciente expresara malestar, dolor,
somnolencia, etc.). El entrevistador debe obtener asimismo, una percepción cualitativa de las
limitaciones o alteraciones que tiene el paciente. La entrevista debe ofrecer una representación
global de la persona.

La entrevista inicial contiene pues, un componente subjetivo y otro objetivo. El componente
subjetivo está basado en la información ofrecida por el enfermo pero no observada por el
entrevistador, e incluye su historia psicosocial y aquellos hechos descritos por él que le han
conducido al momento actual. El componente objetivo es aquélla parte de la entrevista que
surge de la observación directa e indirecta que el entrevistador hace del comportamiento del
enfermo. Cuando un profesional de la salud mental observa el comportamiento de un enfermo
y lo categoriza en definiciones diagnósticas de una entidad clínica, está realizando un examen
del estado mental. La capacidad que tiene un examen del estado mental para identificar
objetivos relevantes de intervención terapéutica permite que profesionales procedentes de
diferentes orientaciones adapten este modelo diagnóstico a sus propios objetivos (24).
Existen diferentes tipos de entrevista empleados por los profesionales de la salud mental.
Según Othmer y Othmer (22): la dirigida a la introspección, de orientación psicodinámica, y la
centrada en los síntomas, de línea descriptiva. El enfoque centrado en los síntomas es más
compatible con el acercamiento descriptivo requerido para realizar un diagnóstico basado en el
DSM-V (25). Este tipo de entrevista parte del concepto de que los trastornos psiquátricos se
manifiestan en una serie de signos, síntomas y conductas características, un curso previsible,
una respuesta al tratamiento de algún modo específica, y a menudo una incidencia familiar. El
objetivo de esta entrevista es clasificar los síntomas y las disfunciones del enfermo con arreglo
a categorías diagnósticas ya definidas. Un diagnóstico de estas características ayuda a realizar
un pronóstico y a seleccionar el tratamiento más eficaz para el enfermo. El método que emplea
un entrevistador centrado en los síntomas es observar el comportamiento del enfermo y
motivar a éste a describir sus dificultades en detalle. El entrevistador convierte su percepción
en signos y síntomas para realizar un diagnostico descriptivo. Esta entrevista incluye también la
evaluación de la adaptación y habilidad para enfrentarse a diversas situaciones, la manera
personal del enfermo de tratar con su trastorno y una valoración del estado médico del
enfermo, y de sus dificultades psicosociales y ambientales.
Aquélla entrevista que está orientada exclusivamente hacia la confirmación de un diagnóstico

puede inhibir al paciente. Si hay algún indicio de que una entrevista inicial es exitosa, este es el
grado en el que el enfermo y el entrevistador desarrollan un sentimiento compartido de
comprensión. Generalmente, el principiante confunde esto con la necesidad de proporcionar
26
consejos o aprobación. Afirmaciones tales como “No se preocupe...” ó “Eso es totalmente

normal...” son reafirmantes pero no expresan comprensión. Afirmaciones empáticas tales

como “Puedo entender lo mal que eso le ha hecho sentir...”, o aquéllas que señalan las
circunstancias en las que el paciente se alteró, son afirmaciones que expresan comprensión.
Una entrevista centrada en la comprensión del enfermo proporciona información diagnóstica
más valiosa que una entrevista que busca encontrar la psicopatología exclusivamente. Aunque
sólo haya oportunidad para un único encuentro entre el profesional y el paciente, es posible
que durante dicho encuentro se produzca una interacción genuinamente terapéutica.
También se puede distinguir entre la entrevista psicológica y psiquiátrica, y la entrevista

médica. Los pacientes que buscan ayuda psicológica o psiquiátrica tienden en general, a
considerar a los profesionales de la salud mental como expertos en relaciones interpersonales
y consecuentemente, no es poco común que esperen encontrar en ellos algo mas que unos
oyentes empáticos. Suelen esperar que el profesional se comporte como un entrevistador
experto. La experiencia y habilidad del profesional quedarán manifestadas tanto en las
preguntas que hace como en las que omite, en su comportamiento durante la entrevista, y en
su reacción a las respuestas del paciente, entre otras cosas. La entrevista médica
generalmente hace mayor énfasis en la información médica que facilite la confirmación de un
diagnóstico y la implantación de un tratamiento apropiado. Este tipo de entrevista está
organizada en torno a la enfermedad actual y pasada, a la historia familiar, y a la revisión de los
sistemas. Datos relacionados con el cuidado personal del paciente generalmente se
considerarán importantes sólo en la medida en que tengan relevancia en la enfermedad actual.
Por ejemplo, si un paciente presenta con síntomas gastrointestinales específicos, el médico le
puede preguntar si ha visitado el trópico recientemente. Sin embargo, descartará la evaluación
subjetiva que el paciente pueda realizar de sí mismo y en caso de que éste la expresara,
probablemente no quedaría reflejada en su historia clínica. Por el contrario, el profesional de la
salud mental, a pesar de estar también interesado en los síntomas físicos del paciente, su
fecha de comienzo, y factores significativos en la vida del enfermo que puedan explicar su
aparición, se basará además en su historia personal, su estilo de vida, su auto-evaluación, su
interpretación de los síntomas y del impacto que hayan tenido en su vida, y sus patrones o
estilos de afrontamiento, para emitir un diagnóstico.
Otra diferencia ente la entrevista estrictamente médica y la psicosocial radica en la información

facilitada por el paciente. El individuo con una enfermedad física generalmente considera que
la descripción de sus síntomas ayudará al médico a confirmar un diagnóstico y a proporcionar
un tratamiento eficaz, por lo que suele estar deseoso de describir cualquier tipo de información
relacionada con su sintomatología. Los síntomas psiquiátricos por el contrario, implican a las
funciones defensivas del yo y representan conflictos psicológicos inconscientes. En la medida
en que el enfermo se defienda de la consciencia de tales conflictos, no los compartirá con el
profesional. Por tanto, aunque el paciente psiquiátrico esté motivado a revelarse con el fin de
27
obtener alivio para su sufrimiento, también está motivado a no desvelar sus más íntimos
sentimientos y las causas fundamentales de su alteración psicológica. El temor del enfermo a
ahondar en sus defensas no es el único motivo por el cual puede no desvelar determinada
información durante su encuentro con el profesional de la salud mental. Todas las personas
nos preocupamos por la impresión que causamos en los demás. Si el paciente sospecha que
algunos de los aspectos menos deseables de su personalidad están implicados en su
enfermedad o malestar emocional, puede no revelarlos hasta estar totalmente seguro de que

no va a perder el respeto del profesional a medida que se expone ante éste.
Conviene que en su inicio, la entrevista inicial no esté excesivamente estructurada. Esto tiene
una doble finalidad: primero, la de facilitar al paciente la expresión libre de sus preocupaciones,
y segundo, la de identificar el motivo concreto por el cual el paciente solicita ayuda profesional
(¿por qué busca ayuda en este momento?). Si el paciente se expresara con verborrea o
manifestara ansiedad excesiva, por ejemplo, el profesional no debería dudar entonces en
imponer una mayor estructura a la entrevista. La transición hacia una entrevista más
estructurada será adecuada si se ha establecido rapport con el paciente previamente.
Si se realiza la entrevista con habilidad y con el tiempo adecuado, la mayor parte de la

información requerida para tener una primera impresión diagnóstica se podrá obtener durante
el contacto inicial con el paciente sin mayor intrusismo, siempre y cuando su deterioro físico no
obligue a posponer la entrevista. Además, a medida que transcurra ésta, será posible identificar
con mayor claridad aquello que es relevante para definir las áreas problemáticas, de modo que
la demanda formal de información específica pueda ser mínima. Sin embargo, siempre será
necesario obtener determinada información para realizar un diagnóstico. Por ello es
conveniente durante la entrevista, que el profesional haga una revisión mental de qué
información le falta para poder realizar un primer juicio diagnóstico.
Las pautas para elaborar un informe clínico con la evaluación psicosocial del enfermo con
cáncer son las mismas que se siguen para realizar la entrevista inicial. Se sugiere que ésta
contenga una descripción detallada del funcionamiento psicosocial del enfermo que abarque
las siguientes áreas (19, 20):
DESCRIPCION DEL PACIENTE: Su sexo; edad; raza, y diagnóstico médico
MOTIVO DE LA CONSULTA: ¿De quién ha surgido la petición de consulta?. De no haber sido

del mismo paciente, ¿era éste conocedor de la petición?; ¿está de acuerdo con la necesidad
de llevar a cabo la evaluación psicológica?; ¿cuál es el motivo por el cual se ha solicitado la
consulta con un profesional de la salud mental?. Es importante señalar que el motivo por el
cual miembros del personal sanitario solicitan la evaluación psicológica no siempre coincide
con el motivo real por el cual es necesario llevarla a cabo.
28
HISTORIA MEDICA según el enfermo: Esta información tiene por objeto determinar el
conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad y la interpretación que ha realizado de la
información médica que le ha sido transmitida. Ha de corroborarse con la información obtenida
del personal médico y de su historia clínica. Datos que se han de valorar incluyen la historia de
la enfermedad en la familia y la experiencia previa del paciente con la enfermedad que padece
(por ejemplo, ¿A cuántas personas ha conocido con la misma enfermedad que la hayan
sobrevivido? ¿A cuántas personas ha conocido con la enfermedad que han fallecido? ¿Qué
curso ha tenido la enfermedad en estas personas? ¿De qué modo han fallecido: han sufrido
físicamente o por el contrario, han tenido una muerte sin sufrimiento? ¿Qué papel ha jugado el
paciente en el cuidado de estas personas ahora fallecidas?, etc.). Es importante identificar la
presencia de síntomas físicos que alteren la calidad de vida del enfermo tales como dolor,
náuseas y vómitos, malestar generalizado, fatiga, etc. Esta información nos ayuda a identificar
algunos de los factores que posiblemente han influido en los temores, expectativas y
esperanzas que pueda tener el paciente así como en su experiencia de enfermedad. Sería
importante asimismo, evaluar el nivel de satisfacción del enfermo con la información médica
recibida del personal sanitario y de su familia.
HISTORIA DE TRASTORNOS PSIQUIATICOS Y PSICOLÓGICOS en el enfermo y en su

familia. Frecuentemente se funciona bajo la concepción errónea de que los enfermos de cáncer
carecen de historias psiquiátricas previas a su diagnóstico oncológico, y por tanto, no se
evalúan a pesar de su importancia por poder acentuarse o interferir ahora con el proceso de
enfermedad. La presencia de depresiones o de otras alteraciones psiquiátricas, su tratamiento,
posibles ingresos psiquiátricos, la historia de abuso de drogas o de alcohol, y los intentos de
suicidio en el enfermo o en su familia han de formar parte de la valoración.
HISTORIA PSICOSOCIAL: Debe incluir aquéllos aspectos de la vida social, laboral, escolar y
personal del enfermo que sean relevantes en el momento presente. Debería abarcar la historia
de pérdidas previas del paciente, las personas disponibles para apoyarle, sus actividades de
ocio, la valoración de sus creencias religiosas, el tipo de relaciones interpersonales que ha
mantenido durante el curso de su vida, su personalidad premórbida, sus relaciones de pareja,
su actividad sexual, su nivel de educación, su historia laboral, sus relaciones familiares, etc.
Esta información permite identificar las fuentes de apoyo principales con las que cuenta el
enfermo, sus mecanismos para afrontar el cáncer, etc. pero fundamentalmente, nos permite
conocer al paciente como persona y conocer las alteraciones que ha sufrido en su vida y en
sus relaciones interpersonales como resultado de la progresión de su enfermedad.
EXAMEN DEL ESTAD MENTAL del paciente: Consiste en una documentación sistemática de
la calidad del funcionamiento psíquico del enfermo en el momento de la entrevista (26).
Muchos autores han proporcionado líneas directrices muy detalladas para llevar a cabo un
29
examen del estado mental en un paciente (por ejemplo, 27, 28, 29, 30, 31). Las áreas que se
deben valorar a la hora de realizar un examen del estado mental en un paciente oncológico
incluyen:
a) Una descripción de su apariencia: El grado de deterioro físico; las secuelas físicas
de la enfermedad; su atuendo; su aspecto (p.e., ¿parece apático?, ¿enfadado?,
¿envejecido?, ¿asustado?, ¿tiene algún atractivo físico?, ¿lleva peluca?, ¿presenta
otras alteraciones físicas secundarias al cáncer o a sus tratamientos, etc.).

b) Una descripción de su comportamiento general: Su posición y ubicación (por
ejemplo, encamado, en posición fetal, sentado en una silla, etc); gestos; presencia de
retardo o agitación psicomotora; rigidez; presencia de movimientos involuntarios (por
ejemplo, tics), etc.
c) Su actitud ante el entrevistador: El grado de cooperación con el entrevistador; el
contacto visual; su actitud (p.e., defensiva, hostil, evasiva, seductora), etc.
d) Su grado de lucidez y su orientación espacio-temporal: ¿El enfermo está alerta
(por ejemplo, generalmente consciente tanto de estímulos internos como externos)?;
¿hipervigilante?,¿aletargado?. El paciente debe estar razonablemente alerta para que
la información obtenida del resto de la entrevista sea fiable. Una reducción en el estado
de alerta en un paciente con cáncer suele tener una causa orgánica. Se debe evaluar
su orientación en el espacio y en el tiempo (p.e., ¿Cómo se llama el lugar en el que nos
encontramos? ¿Cuál es su dirección? ¿Qué día es hoy? ¿En qué fecha, mes y año nos
encontramos? ¿Qué hora del día es? ¿En qué estación del año estamos? Un grado
significativo de desorientación sugiere organicidad subyacente. Si se realiza un Mini-
Examen Cognoscitivo (MEC) (21) no es necesario realizar estas preguntas, pues la
orientación espacio-temporal es una de las áreas que cubre el MEC.
e) La descripción del habla: Es necesario escuchar cómo habla el paciente para
identificar alteraciones en el tono, ritmo o volumen de su voz. Se debe indicar si hay
verbalizaciones espontáneas o si por el contrario, el paciente se limita a responder
concretamente a las preguntas realizadas por el entrevistador; si el vocabulario y la
articulación son adecuados; si hay fluidez verbal; cuál es la latencia de respuesta a las
preguntas; etc. ¿Existe alguna deficiencia en el lenguaje (por ejemplo, afasia)?.
f) El estado afectivo: Se debe describir el estado afectivo del paciente, indicando la
presencia de sintomatología depresiva o ansiosa, de euforia, de irritabilidad, de ira, y
de esperanzas. Indagar acerca de los deseos de continuar luchando por su vida; la
presencia de sentimientos de culpabilidad, impotencia y/o inutilidad; la presencia de
anhedonia; su grado de motivación y apatía. Indicar si el afecto que expresa el
paciente es congruente con el contenido de su pensamiento. Es importante en el
enfermo con cáncer distinguir entre un afecto deprimido y la apatía causada por
factores orgánicos secundarios a la enfermedad avanzada. Es también necesario
distinguir entre el afecto y el estado de ánimo. El primero es momentáneo (dura unos
segundos); va de acuerdo con los estímulos internos o externos y cambia con ellos;
30
está en primer término; y es observado por el entrevistador. El estado de ánimo por el

contrario, es mas duradero; puede cambiar espontáneamente; es el fondo emocional y
es revelado por el paciente, en lugar de observado por el entrevistador (22).
g) Una valoración del pensamiento: Se deben evaluar dos aspectos del pensamiento.
Primero, el proceso: ¿tiene sentido el pensamiento del paciente o por el contrario es
incoherente? ¿Es lógico? Describir si el proceso del pensamiento es tangencial,
circunstancial, concreto, fragmentado, evasivo, etc. Indicar si hay perseveración,
ensalada de palabras o bloqueo. ¿Son relevantes las respuestas que da a las
preguntas de la entrevista?. Segundo, se debe evaluar el contenido del pensamiento:
temores (por ejemplo, a la muerte, al sufrimiento, al dolor, a la soledad);
preocupaciones anormales u obsesiones; suspicacia excesiva; fobias; rituales;
síntomas hipocondríacos (cuidado con no confundirlos con preocupaciones adecuadas
relacionadas con síntomas reales que surgen de la enfermedad avanzada); y presencia
de ideas delirantes. Es importante preguntar por la presencia de pensamientos acerca
de la muerte, ideación suicida, y deseos de morir, especialmente en el contexto de una
enfermedad avanzada o terminal. Se debe evaluar además, la capacidad de
introspección del paciente (por ejemplo, grado de consciencia de su malestar
emocional).
h) Las alteraciones en la percepción: En esta sección ha de valorarse la presencia de
alucinaciones o percepciones ilusorias que pueden resultar de la invasión del sistema
nervioso central por la enfermedad avanzada, de alteraciones metabólicas, o de la
administración de determinados fármacos, entre otros. En el caso de haber
alucinaciones, describir su contenido: ¿amenazante?, ¿acusatorio?, ¿tranquilizante?.
i) El funcionamiento cognitivo: Una forma rápida y fiable de evaluar el funcionamiento
cognitivo de un paciente es empleando el Mini-Examen Cognoscitivo inicialmente
introducido por Folstein y sus colegas (21) y actualmente convertido en un instrumento
necesario para la evaluación clínica en el entorno sanitario. El Mini-Examen
Cognoscitivo consiste en una valoración estructurada del estado mental de un paciente
que facilita la detección de cambios sutiles en dicho estado mental. Evalúa el deterioro
o las alteraciones intelectuales y permite comparar las puntuaciones obtenidas por un
mismo paciente en varias administraciones del test, así como aquéllas obtenidas por
diferentes enfermos (32). La forma original del test consta de 30 preguntas que miden
orientación espacio-temporal; capacidad de registrar información nueva; atención y
cálculo; memoria; habilidades verbales, y capacidad de construcción (33). Actualmente
se emplea una forma breve y existen validaciones en castellano y adaptaciones a la
población española (34). Si se emplea el Mini-Examen Cognoscitivo como parte de la
evaluación inicial del paciente, la información obtenida puede emplearse para
completar el examen del estado mental aquí descrito. Una puntuación baja en el test
sugiere deterioro cognitivo (ANEXO 1)
31
j) La capacidad de juicio: El juicio es una función mental compleja que depende de la

maduración del sistema nervioso. Generalmente es difícil realizar una estimación de
las habilidades que tiene el paciente para resolver los problemas que surgen en la vida
diaria. El mejor indicador de la capacidad de juicio del paciente es su conducta; de ahí
la importancia en obtener una historia clínica detallada. La capacidad de juicio suele
estar alterada en enfermos cuyos síntomas tienen una base orgánica. Es importante
valorar la capacidad de introspección o conciencia que tiene el paciente de

enfermedad. En el enfermo oncológico es importante valorar su grado de introspección
acerca de todos sus síntomas, físicos y psicológicos: “¿Qué piensa usted sobre.....?”
Además del MEC, otra herramienta sencilla y mu útil es el Termómetro de Distress (ANEXO 2),
una herramienta de screening de distress empleada en entornos ambulatorios que sirve para
detectar el nivel de angustia del enfermo. Factores asociados a dicho distress aparecen en
listados breves y junto a la puntuación obtenida en el termómetro, determinan si el paciente
requiere derivación a un servicio determinado para resolver sus preocupaciones (a trabajo
social, a psico-oncologia, a un consejero espiritual, etc.) (35).
LOS PATRONES DE SUEÑO Y DE APETITO: Deben evaluarse posibles alteraciones en los

patrones de sueño y de apetito. El sueño tiene efectos reparadores. Sus alteraciones pueden
ser el reflejo de una encefalopatía, de ansiedad y estrés, de dolor, de malestar físico, de
sufrimiento existencial, etc. La pérdida de peso y de apetito pueden ser signos de enfermedad
avanzada y de deterioro físico. Es importante identificar la actitud de la familia ante las
alteraciones en el peso y en los hábitos alimenticios pues muchos familiares mantienen sus
esperanzas de curación o de mejora mientras vean que el enfermo puede comer, obligándole
en muchos casos a continuar haciéndolo, y presionando innecesariamente. En casos de
enfermedad avanzada, los familiares pueden centrarse y preocuparse más por la ausencia de
apetito que por la progresión de la enfermedad y por la posibilidad de perder a su ser querido,
lo cual tiene una carga afectiva significativamente mayor.
IMPRESIÓN: A la evaluación realizada seguirá una breve descripción en el informe psicosocial,

de la impresión clínica. En esta sección del informe se resumen los síntomas clave que
presenta el paciente y su diagnóstico y/o diagnósticos diferenciales, siempre y cuando cumpla
los criterios para el diagnóstico de un trastorno mental. Además, se puede incluir una síntesis
de factores psicodinámicos que puedan estar influyendo en el proceso de adaptación a la
enfermedad oncológica, empleando siempre un lenguaje sencillo y claro, exento de jerga
psicológica que pueda crear dificultades en los miembros del personal sanitario ajenos a la
salud mental.
PLAN PSICOTERAPEUTICO: La formulación de un plan de tratamiento generalmente sigue a

un diagnóstico formal basado en datos recolectados sistemáticamente de diversas fuentes.
32
Después de describir la impresión y el juicio diagnóstico en el informe, se enumerarán las

pautas terapéuticas a seguir, discutidas con el paciente previamente.
La finalización es la última parte de la entrevista y una de gran importancia. Para entonces, ya

se han debido alcanzar determinados objetivos: se han identificado factores psicodinámicos
que afectan al enfrentamiento al cáncer y a sus tratamientos; se han identificado las metas
terapéuticas, y se ha desarrollado un plan terapéutico con el cual el paciente está
supuestamente de acuerdo. Esta última parte de la entrevista, el cierre, es igualmente
importante. En algunos casos, debería dedicarse un tiempo a aliviar la intensidad emocional
que haya podido generar la entrevista en el enfermo, y a asegurarnos de que ha mencionado
toda la información relevante. El entrevistador debería ahora realizar preguntas tales como:
¿Hay algo más que me quiera contar?, ¿Nos hemos dejado algo?, ¿Tiene alguna pregunta
que me quiera hacer?. Ahora el entrevistador puede observar cómo el paciente maneja la
separación después de la entrevista. Quizás el entrevistador quiera ahora agradecer al enfermo
el haber compartido información personal con él. Con frecuencia, el enfermo solicita una
explicación de la impresión que le ha causado al entrevistador la información obtenida.
También se puede emplear el tiempo final para discutir alguna cuestión administrativa con el
paciente como la fecha y hora de su próximo encuentro (36).
ENTREVISTAS COMPLEMENTARIAS
Con frecuencia es conveniente entrevistar a los familiares más cercanos del enfermo
oncológico, pues el cáncer es una enfermedad familiar que afecta a cada miembro de la familia
de un modo diferente y particular. Este tipo de encuentros son enormemente útiles para
identificar y/o confirmar la presencia de determinada sintomatología en el enfermo (por
ejemplo, alucinaciones, incoherencia, síntomas depresivos, etc.). Las entrevistas con los
familiares sirven también para determinar la percepción que tiene la familia del comportamiento
del paciente y contrarrestarla con la del personal y con la del propio enfermo. Asimismo, son
útiles para identificar o bien situaciones problemáticas en la familia, o bien familiares
problemáticos: no es poco frecuente que la petición de la consulta a un profesional de la salud
mental sea para el enfermo, aunque el problema radique en un familiar.
INSERCIÓN DEL INFORME Y CONTACTO CON EL PERSONAL SANITARIO
En el caso de pacientes hospitalizados, además de insertar el informe elaborado en la historia

médica del enfermo, el profesional de la salud mental debería contactar nuevamente con los
miembros del personal que están a su cuidado para informarles verbalmente de su primer juicio
diagnóstico y de su plan de seguimiento psicológico o psiquiátrico. Así pues, se deberían
describir los síntomas observados y los referidos por el paciente, y discutir posibles
recomendaciones para el manejo de la sintomatología psicológica detectada, como por
33
ejemplo, la administración de ansiolíticos o antidepresivos, la realización de pruebas médicas

para descartar organicidad subyacente a la sintomatología del paciente, o la implantación de
técnicas psicológicas.
Aunque se asume que todos los datos insertados en el historial médico son confidenciales, el
enfermo debería ser informado de que los resultados de la entrevista van a ser compartidos
con otros miembros del personal sanitario. En el caso de que se niegue a ello, se ha de

respetar su petición siempre y cuando la información omitida no constituya una amenaza a la
vida del enfermo. Asimismo, se le debe informar de la importancia que puede tener compartir
cierta información con su médico especialista si se considerara que esto pudiera facilitar el
tratamiento médico del paciente o que por el contrario, pudiera interferir con él.
6.3 INFORME DE UN CASO CLÍNICO
A continuación se presenta el informe de la evaluación psicológica inicial de un paciente

oncológico adulto con el fin de ilustrar los puntos previamente descritos (23).
INFORME PSICO-ONCOLÓGICO
HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES

NOMBRE DE LA PACIENTE: MR
NÚMERO DE HISTORIA: 894.859
MR es una mujer de 54 años con leucemia mieloide aguda para quien el Dr. Simancas solicita
una evaluación psicológica por considerar que la enferma “había hecho una conversión
histriónica” con “mutismo y regresión”.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Según el Dr. Simancas, la enferma fue sometida a un trasplante

autólogo de médula ósea (iniciado aproximadamente dos meses antes de realizarse esta
petición de consulta) “haciendo al alta una conversión histérica que dificulta el manejo de la
enferma en casa, por su mutismo y regresión.” “Su sintomatología histérica, no contenida por
la familia, hace imposible su control en casa y ha precipitado graves hematomas en la cabeza”.
“Cuando le dimos el alta hospitalaria no se quería ir a casa porque ahí le esperaban un padre
alcohólico y una madre manipuladora...Entonces se tiraba de la cama a propósito, para
quedarse más tiempo en el hospital”. Se solicita consulta a psico-oncología para ayudar a sus
familiares en primer grado, en el manejo ambulatorio de la enferma.
HISTORIA MÉDICA (según revisión de informes médicos e información obtenida de la madre

de la enferma):
1979: Cirugía por estenosis mitral de origen reumático con complicaciones post-operatorias.
34
1980: Epilepsia parcial con crisis súbitas de mirada fija, movimientos sublinguales
automáticos y deglutorios, susurros de sonidos ininteligibles y automatismo de manos de 3-5
minutos de duración y de frecuencia 2-3/mes. Ahora controlada.
1996: Síndrome del túnel carpiano + sinovitis de flexores. Cirugía.
1996: Fibroadenoma en mama izquierda
1997: Leucemia mieloide aguda tratada con quimioterapia
En aparente remisión. Trasplante de médula ósea como consolidación. Plenamente recuperada
desde el punto de vista hematológico según historia clínica. Desarrolla hematoma subdural
fronto-parietal bilateral post-trasplante (día +15), ahora “en resolución favorable” causante de
fuertes cefaleas. Presenta además, incontinencia urinaria, problemas con la memoria,
episodios de mutismo en los que no se relaciona con nadie, caídas frecuentes y dificultad para
caminar y mantenerse en pie sin caer hacia el lado derecho. Persisten según la madre de la
enferma, “ausencias”, ahora acentuadas.
ENTREVISTA CON EL PERSONAL SANITARIO confirma la información médica anterior.

Miembros del personal describen a la enferma como “Enormemente manipuladora......Además
tiene muchas rarezas.....por ejemplo, en lugar de sentarse en el inodoro para orinar, se pone
de pie encima de él porque dice que le da asco...Es una histérica...Sólo se quiere relacionar
con varones, hasta el punto de darse media vuelta cuando entra una residente a la habitación y
negarse a hablar con ella...Sin embargo, cuando el que entra es un varón, flirtea con
él....Demanda atención continua del personal”.
ENTREVISTA CON LA MADRE DE LA ENFERMA: Según la Sra. A, madre de la paciente:

”Está obsesionada con la limpieza...Limpia todo con mucho detenimiento...Tiene una colección
de figuritas que se puede pasar varias horas limpiando todos los días”. Refiere estar
“desesperada” por la falta de colaboración por parte de su hija: “Se tira de la cama en lugar de
esperar a que yo le ayuda a levantarse”. “No responde cuando le hablo...Nunca sé lo que
quiere...No sé que le pasa, pero esta no es mi hija...Ella es otra desde que le han hecho el
trasplante”. La entrevista con la madre de la enferma revela a una mujer emocionalmente
desbordada por la situación de su hija y desconcertada por carecer de una mínima
comprensión de lo que ha sucedido así como por la falta de pautas para manejarla. La madre
de la enferma ayuda a completar la historia que sigue a continuación durante el primer
encuentro con la enferma.
HISTORIA PSIQUIÁTRICA: Madre niega historia de trastornos psiquiátricos a excepción de

una historia de alcoholismo en el padre de la enferma, y una depresión reactiva a hipoacusia
en el año 1996 en la misma enferma, cuyo tratamiento no parece recordar en qué consistió
(¿psicofarmacológico?).
35
HISTORIA PSICOSOCIAL: La enferma es la menor de dos hermanas. Soltera, nunca casada.

Sin hijos. Vendedora de unos grandes almacenes durante más de diez años hasta que tuvo un
problema laboral por el cual despidieron a la enferma. Desde aproximadamente los cuarenta
años no mantiene actividad laboral o profesional alguna (baja laboral por trastornos médicos).
Vive sola. No cuenta con amistades ni apoyo social alguno. Indica haber perdido contacto con
los amigos que había hecho en el lugar de trabajo. Muy apegada a su hermana (casada y con
cuatro hijos). Mayores fuentes de apoyo: sus padres y su hermana. La relación entre sus

padres ha sido siempre muy conflictiva. Sus actividades de ocio incluyen la televisión, la
lectura, los paseos, y las visitas a familiares. Religiosa pero no practicante, no parece encontrar
gran apoyo para afrontar la enfermedad, en sus creencias.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: La enferma acude a consulta acompañada por la Sra. A., la
cual tiene dificultad para sostenerla y ayudarle a caminar sin caer hasta que ambas se sientan,
además de encontrarse muy agitada por la espera de siete minutos que han tenido antes de
pasar a consulta. La enferma es una mujer alta, nítidamente arreglada, sin maquillar,
alopécica, que lleva una mascarilla cubriéndole la boca. Se sienta al borde de la silla. En
repetidas ocasiones hay que pedir a la madre que deje de responder por la enferma.
Orientación: No se puede evaluar debido a la falta de respuesta a las preguntas. Habla: Lenta y
con falta de espontaneidad (abulia), en ocasiones no respondiendo a las preguntas como si no
las oyera, y en otros momentos, indicando no recordar la respuesta. Mira a su madre cada vez
que se le plantea una pregunta, como buscando respuestas. Afectividad: Plana, con expresión
facial casi cérea y aunque indica estar triste por su condición médica, su expresión facial no
expresa afecto alguno durante la entrevista, aunque con algún esfuerzo, puede sonreir en
alguna ocasión. Se observa falta de espontaneidad afectiva. La madre de la enferma indica que
su estado emocional es el mismo en su casa. Pensamiento: Difícil de evaluar por la dificultad
de expresión. Indica que su vida “está hundida por los dolores de cabeza”. Se queja asimismo
de “falta de memoria”. Comportamiento psicomotor: Su marcha es lenta e insegura. Retardo
psicomotor significativo. Movimientos voluntarios prácticamente ausentes y lentos. Presenta
una cierta falta de coordinación motora y conductas sin un objetivo claro (por ejemplo, busca la
cartera en su bolso y saca y mete repetidamente recibos de ésta sin un objetivo claro). Exhibe
automatismos faciales y con las manos. Percepción: No se puede evaluar debido a sus
limitaciones. No parece haber alteraciones preceptúales obvias. Cognición: Obtiene una
puntuación de 18 (sobre 35) en el Mini-Examen Cognoscitivo, lo cual sugiere déficit cognitivo
global caracterizado por perseveración, dificultad para pasar de una pregunta a otra, dificultad
para entender las preguntas, dificultades constructivas (incapacidad de copiar pentágonos que
intersectan y de colocar palillos según un orden específico). SUEÑO: La madre de la enferma
refiere que el ciclo sueño-vigilia está alterado encontrando la paciente dificultad para coger el
sueño por la noche, despertares frecuentes, y periodos de somñolencia diurna. APETITO:
Según la madre de la enferma, el apetito se encuentra reducido desde hace aproximadamente
dos días..
36
IMPRESIÓN: Mujer de 54 años con leucemia mieloide aguda, post-trasplante de médula ósea,
que presenta con síntomas sugerentes de una organicidad subyacente, alguno de los cuales
ha sido interpretado como resultado de una conversión histérica. Tales síntomas incluyen
deterioro cognitivo global significativo, retardo psicomotor, “ausencias”, falta de espontaneidad
en el afecto, función motora alterada, y alteraciones en el pensamiento abstracto (manifestada
por la dificultad en resolver nuevas tareas y la evitación de situaciones que requieren el
procesamiento de información nueva y compleja). Presenta una historia psiquiátrica premórbida
significativa (probable trastorno de personalidad, historia de depresión) que no parece haber
recibido la atención profesional adecuada.
Se descarta una histeria de conversión debido a: (a) la existencia de un hematoma frontal

subdural aún no resuelto; (b) la intencionalidad de los síntomas no está clara; además, en la
histeria de conversión los síntomas no se producen intencionalmente ni se fingen
conscientemente (c) los síntomas no suelen seguir a estresores o conflictos y además, a veces
ocurren en ausencia de éstos (por ejemplo, se dice que la enferma se cae o “se tira al suelo”
para “llamar la atención”. Sin embargo, la enferma tambien se cae cuando está acompañada y
sujeta, haciéndose importantes hematomas debido a sus bajas defensas; (d) los síntomas se
pueden explicar en el contexto de una historia médica de gran complejidad; (e) entre el 25% y
el 50% de pacientes diagnosticados de conversiones histéricas reciben diagnósticos
posteriores de condiciones neurológicas que expliquen sus síntomas. De ahí la dificultad de su
diagnóstico.
En todo caso, los síntomas se podrían interpretar como un trastorno facticio, en el que el
paciente asume el rol de enfermo intencionalmente produciendo o fingiendo síntomas físicos.
Sin embargo, en el contexto de sintomatología que podría explicarse por la presencia del
hematoma frontal que padece (por ejemplo, incontinencia urinaria, alteraciones en la marcha y
en la función motora, etc), no se puede confirmar este diagnóstico psiquiátrico.
JUICIO DIAGNÓSTICO:
Trastorno mental secundario a condición médica subyacente
Descartar demencia debida a condición médica
Descartar: (a) Trastorno o características obsesivo-compulsivas de la personalidad (b)
Trastorno facticio (c) Rasgos histriónicos de la personalidad que expliquen comportamientos
previos al trasplante de médula ósea.
No se puede confirmar la existencia de una histeria de conversión.
PLAN DE TRATAMIENTO:
• Identificar y tratar las causas orgánicas de la sintomatología. Se sugiere interconsulta a
neurología.
37
• Se realizarán pruebas neuropsicológicas con el fin de confirmar impresión diagnóstica.

• Proporcionar un entorno seguro a la enferma con el fin de evitar mayores hematomas y
accidentes.
• Proporcionar reloj y calendario para facilitar su orientación. Re-orientarle
frecuentemente.
• Anticipar cambios en su entorno.
• Se monitorizará sintomatología con regularidad.
•

Se ofrecen pautas a la familia para el manejo de esta enferma en casa. El apoyo
psicológico continuado a la familia va a ser indispensable. Se explica a la familia la
probable organicidad de los síntomas entre otras cosas, para evitar, mayor
culpabilización de la enferma.
• Se ofrecerá apoyo psicológico continuado a la enferma.
• Caso discutido con el Dr. Simancas y personal de enfermería.
Gracias por la consulta

Dra. María Die
El caso aquí descrito ilustra la posibilidad de realizar una evaluación psicológica completa con
un diagnóstico diferencial y unos planes terapéuticos determinados en una enferma oncológica
médicamente compleja en la que interactúan síntomas psicológicos, psiquiátricos y
neurológicos. Obsérvese el lenguaje con el que se escribe el informe: sencillo y claro,
evitándose en todo momento el uso de jerga psicológica que pueda interferir con la
comprensión de la información expuesta por parte del personal sanitario.
7 INDICACIONES PARA DERIVAR A UN PACIENTE A PSICO-ONCOLOGÍA
Algunas indicaciones para derivar a un paciente oncológico a la consulta de psico-oncologia

incluyen:
- Dificultades con la información proporcionada al paciente o sus familiares acerca de su
condición médica. Este sería el caso de la familia que pide que no se informe al
enfermo de su diagnóstico a la vez que este demande información adicional a la
recibida; o el caso del paciente que solicita ayuda sobre cómo informar a sus hijos
menores de su enfermedad pronóstico.
- Dificultades de adaptación a la enfermedad en todas sus fases; por ejemplo, ansiedad
elevada, depresión, angustia, temores excesivos o infundados, etc.
- Historia de trastornos psiquiátricos previos; enfermos que han padecido trastornos
mentales previamente a la confirmación del diagnóstico oncológico están en riesgo de
sufrir una exacerbación de sus síntomas durante la administración del tratamiento
antineoplásico.
38
-
Ansiedad y alteraciones del comportamiento asociadas a pruebas diagnósticas y

procedimientos médicos invasivos tales como punciones lumbares y aspiraciones de
médula, y a la administración de tratamientos antineoplásicos tales como la
radioterapia, durante los cuales los enfermos pueden desarrollar fobias que demoran o
interrumpen el tratamiento oncológico adecuado.
- Efectos secundarios inducidos por el tratamiento o por la enfermedad tales como dolor,
insomnio, trastornos sexuales, alopecia, náuseas y vómitos anticipatorios, etc.
- Conflictos familiares generados o exacerbados por el cáncer o su tratamiento, por
ejemplo, los que resultan del cambio de roles familiares que ocurre tras la confirmación
del diagnóstico.
- Ideas de suicidio o deseos de muerte recurrentes expresados por el paciente.
- Falta de cooperación del paciente o familiares con el personal sanitario y falta de
adherencia a os tratamientos y recomendaciones médicas.
- Cambios bruscos en el comportamiento de un paciente.
- Falta de sentido, sufrimiento existencial, sensación de vacío interior
- Trastornos de personalidad que interfieren con la administración de cuidados
sanitarios, por ejemplo, en el caso de enfermos “difíciles”.
- Conflictos entre el personal sanitario, el enfermo y/o la familia
- Proceso complejo de toma de decisiones médicas, y ambivalencia o dificultad por parte
del paciente, en torno a ellas, por ejemplo, si debe comenzar o seguir un tratamiento
determinado.
- Dificultades de adaptación a al supervivencia del cáncer y a las secuelas a largo plazo
de las terapias antineoplásicas.
- Familias o pacientes de alto riesgo, como es el caso de madres solteras, parejas
divorciadas, enfermos jóvenes.
- Temas relacionados con el final de la vida: voluntades anticipadas, decisiones médicas
en situaciones complejas, etc.
39
8 RESUMEN
La importancia creciente de prestar una atención multidisciplinar al paciente con cáncer obliga
a integrar la psico-oncología como parte fundamental del cuidado del enfermo oncológico. Las
numerosas funciones de un psico-oncólogo no se limitan al paciente, sino que incluyen a la

familia y al personal sanitario que trabaja en oncología. El psico-oncólogo debe poseer la
formación suficiente como para poder ayudar al enfermo con cualquier tipo de cáncer a lo largo
de todo el proceso de enfermedad, desde el diagnóstico hasta las fases de supervivencia o
terminal. Es fundamental igualmente, saber realizar una buena evaluación psico-oncológica del
paciente con el fin de trazar planes terapéuticos eficaces que optimicen su calidad de vida.
40
9 ANEXO 1: MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO
DESCRIPCION:
El MEC de Lobo es la versión adaptada y validada en España del MMSE (Mini-Mental State
Examination) de Folstein. Se trata de un test de cribaje de demencias, útil también en el
seguimiento evolutivo de las mismas.
Existen dos versiones, de 30 y de 35 puntos respectivamente, siendo la de 30 puntos un

instrumento más útil para comparaciones internacionales
Diseñado por Folstein y McHung en 1975, con la idea de proporcionar un análisis breve y
estandarizado del estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquiátricos, los
trastornos funcionales orgánicos.
Hoy en día, se utiliza sobre todo para detectar y evaluar la progresión del Trastorno Cognitivo
asociado a Enfermedades Neurodegenerativas como la de tipo Alzheimer. El MEC fue la
primera versión en castellano del MMSE, adaptada por Lobo y col. La versión de 35 puntos, fue
la primera y es la más utilizada actualmente. Se trata de una sencilla escala estructurada, que
no requiere más de 5 – 10 minutos para su administración.
Sus ítems exploran 5 áreas cognitivas: Orientación, Fijación, Concentración y Cálculo, Memoria
y Lenguaje
INSTRUCCIONES GENERALES:
Invitar al entrevistado a colaborar. No corregir nunca al paciente, aunque se equivoque.

Contabilizar los puntos correctos de cada uno de los 5 ítems del test.
1. Orientación: No se permite la Comunidad Autónoma como respuesta correcta para la

provincia ni para nación o país(excepto en las comunidades históricas).
2. Fijación. Repetir claramente cada palabra en un segundo. Le damos tantos puntos como
palabras repita correctamente al primer intento. Hacer hincapié en que las recuerde, ya que
más tarde se le volverán a preguntar. Asegurarse de que el paciente repita las tres palabras
correctamente hasta que las aprenda. Están permitidos seis intentos para que las repita
correctamente.
3. Concentración y Cálculo: Sustracción de 3 en 3. Si no le entiende se puede reformular la

pregunta. Si tiene 30 pesetas y me da tres ¿cuántas le quedan?, y seguir pero sin repetir cifra
que dé el paciente. Se dará un punto por cada sustracción correcta.
Repetir los dígitos 5 – 9 – 2 lentamente: 1 segundo cada uno, hasta que los aprenda, se le da 1
punto por cada dígito que coloque en posición inversa correcta.
41
4. Memoria: Dar un amplio margen de tiempo para que pueda recordar sin ayudarlo. 1 punto
por cada palabra recordada sin tener en cuenta el orden.
5. Lenguaje y Construcción: El entrevistador ha de leer la frase poco a poco y correctamente

articulada, un error en la letra, es 0 puntos en el ítem:
- Semejanzas: En las semejanzas perro-gato las respuestas correctas son animales de “x”
características. Órdenes verbales, si el paciente coge el papel con la mano izquierda, se

valorará como error, si lo dobla más de dos veces es otro error.
- Lectura, escritura y dibujo: Si utiliza gafas se solicita que se las ponga.
- Frase: Advertir que no se considerará correcta si escribe su nombre. Si es necesario se le

puede poner un ejemplo, pero insistiendo en que ha de escribir algo diferente. Debe construir
una frase con sujeto, verbo y complemento para valorarla con un punto.
- Figura. Cada pentágono ha de tener exactamente 5 lados y 5 ángulos y debe entrelazarse en

dos puntos de contacto.
PUNTUACIÓN:
La puntuación total máxima es de 35 puntos. Se considera que hay deterioro cognitivo si la

puntuación es < 23puntos.
Excluimos las preguntas que hayan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo o por
imposibilidad física de cumplir un ítem (ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuación total
corregida: la obtenida por regla de tres después de corregir la puntuación total.
Por ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la

puntuación final se calculará sobre 31 puntos posibles. Imaginemos que la puntuación total ha
sido 20, aplicando la corrección obtenemos una puntuación (20x35/21) = 22,5 (redondearemos
al núm. entero + próximo, el 23).
INTERPRETACIÓN:
Instrumento sencillo y breve de aplicación, no requiere de especiales habilidades para su

administración. La edad y la escolarización influyen en la puntuación total.  Existen limitaciones
a su uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con déficit sensoriales. No explora
todas las áreas cognitivas. Posibilidad de que pasen inadvertidos los casos incipientes de
deterioro cognitivo.
RANGO de PUNTUACION 0 – 35. Lobo y col, proponen:
- Pacientes GERIATRICOS:(> de 65 años), punto de corte 23/24( es decir, 23 ó menos igual a
42
“caso” y 24 ó más a “no caso”., y en

- Pacientes NO GERIATRICOS punto de corte 27/28 (es decir, 27 0 menos igual a “caso”, y 28
ó más igual a “no caso”.
En España, la titular de los derechos del MEC de Lobo es Tea Ediciones, y su sitio web es
http://www.teaediciones.com
43
MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO
______________________________________________________________________
Paciente.......................................................................................Edad................
Ocupación......................................................Escolaridad................................

Examinado por..................................................Fecha..........................................
ORIENTACIÓN
• Dígame el día...........fecha ........Mes.......................Estación...........................Año.......... (5

puntos)
• Dígame el hospital (o lugar)........................................................................
planta.....................ciudad.................Provincia......................Nación................ (5 puntos)
FIJACIÓN
• Repita estas tres palabras ; peseta, caballo, manzana (hasta que se las aprenda) (3 puntos)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
• Si tiene 30 ptas. y me dando de tres en tres ¿cuantas le van quedando ? (5 puntos)
• Repita estos tres números : 5,9,2 (hasta que los aprenda) .Ahora hacia atrás (3 puntos)
MEMORIA
• ¿Recuerda las tres palabras de antes ? (3 puntos)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
• Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto ?, repetirlo con un reloj (2puntos)
• Repita esta frase : En un trigal había cinco perros (1 punto)
• Una manzana y una pera son frutas ¿verdad ? (2 puntos) ¿qué son el rojo y el verde ?
• ¿Que son un perro y un gato ? (1 punto)
• Coja este papel con la mano derecha dóblelo y póngalo encima de la mesa (3 puntos)
• Lea esto y haga lo que dice : CIERRE LOS OJOS (1punto)
44
• Escriba una frase (1 punto)

• Copie este dibujo (1 punto)
45
10 ANEXO 2: TERMÓMETRO DE DISTRESS (ORIGINAL)
NCCN Distress Thermometer and Problem List for Patients

NCCN DISTRESS THERMOMETER PROBLEM LIST
Please indicate if any of the following has been a problem for you in
the past week including today.
Be sure to check YES or NO for each.

YES NO Practical Problems a YES NO Physical Problems
Instructions: Please circle the number (0–10) that best   Child care   Appearance
describes how much distress you have been experiencing in   Housing   Bathing/dressing
the past week including today.   Insurance/finnci al   Breathing
  Transportation   Changes in urination
  Work/school   Constipation
Extreme distress 10   Treatment decisions   Diarrhea
  Eating
9
Family Problems   Fatigue
8   Dealing with children   Feeling swollen
  Dealing with partner   Fevers
7   Ability to have children   Getting around
6   Family health issues   Indigestion
  Memory/concentration
5 Emotional Problems   Mouth sores
  Depression   Nausea
4
  Fears   Nose dry/congested
3   Nervousness   Pain
  Sadness   Sexual
2   Worry   Skin dry/itchy
1   Loss of interest in   Sleep
usual activities   Substance abuse
No distress 0   Tingling in hands/feet
  Spiritual/religious
concerns
Other Problems: _________________________________________
________________________________________________________
Version 1.2016, 05/06/16. The NCCN Clinical Practice Guidelines (NCCN Guidelines ®) are a statement of evidence and consensus of the authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to
apply or consult the NCCN Guidelines is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstances to determine any patient’ s care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network ® (NCCN ®)
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Network ®. All rights reserved. The NCCN Guidelines and the illustrations herein ma y not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. ©2016.
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49

Módulo 01 El Cancer y La Psicooncologia

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Módulo 01 El Cancer y La Psicooncologia

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Profesora: Maria Die Trill

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

2.2 EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER ............................................................................... 5

3 DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LA PSICOONCOLOGIA ...................................................8

4.2 LABORES DOCENTES .............................................................................................. 20

4.3 LABORES DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 20

5 ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA AL CÁNCER: CONCEPTOS BÁSICOS ...........................21

6.2 PASOS EN LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA .......................................................... 24

6.3 INFORME DE UN CASO CLÍNICO ............................................................................. 34

7 INDICACIONES PARA DERIVAR A UN PACIENTE A PSICO-ONCOLOGÍA ...................38

Profesor: Maria Die Trill

Este módulo del master de PSICOONCOLOGÍA Y ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN

2 EL CÁNCER Y LAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS UTILIZADAS PARA TRATARLO

2.1 ¿QUÉ ES EL CÁNCER?

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

LEUCEMIA: Es el cáncer que comienza en el tejido en el que se forma la sangre, como la

2.2 EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

2. La QUIMIOTERAPIA es un tipo de tratamiento contra el cáncer que emplea fármacos para

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

Habitualmente se administra con una inyección en el músculo, en la vena (intravenosa), en la

3. La RADIOTERAPIA es la aplicación de un tipo de energía (llamada radiación ionizante) para

5. TRASPLANTE DE MÉDULA OSEA Y TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE DE SANGRE

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

3 DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LA PSICOONCOLOGIA

a) Conocer e identificar las reacciones emocionales apropiadas de los enfermos ante el

b) Proporcionar el tratamiento psicológico adecuado a dichas reacciones en cada

La figura del psico-oncólogo en el cuidado del enfermo con cáncer y de su familia, y en el

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

4 FUNCIONES DEL PSICO-ONCÓLOGO

Las funciones de un psico-oncólogo se pueden englobar bajo tres categorías: labores

4.1 LABORES ASISTENCIALES

Un tercer ámbito de actuación asistencial del psico-oncólogo incluye al personal sanitario.

Las labores de prevención del psico-oncólogo se pueden concretar en las siguientes

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

El psico-oncólogo realiza evaluaciones psico-oncológicas comprensivas del enfermo y de su

cirugías extremadamente mutilantes, trasplante de médula ósea, etc., complementando dichas

Existen diferentes modalidades de tratamiento psicológico que tienen distintas aplicaciones en

A continuación se describen brevemente las principales modalidades de tratamientos

Psicoterapia individual con el enfermo oncológico

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

La psicoterapia debe adaptarse al nivel de funcionamiento del paciente y a sus necesidades.

Independientemente del momento en el que se encuentre el paciente, ayudarle a encontrar

El psico-oncólogo aplicará diferentes técnicas psicoterapéuticas según el problema o dificultad

o tratamientos médicos. Proporcionar información psico-educativa y entrenar en habilidades

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

Psicoterapia grupal y grupos de apoyo

dirigidos a personas en tratamiento activo, en remisión o con enfermedad avanzada. Son

Ayuda Psicológica a la Familia

A menudo se evita reconocer conflictos familiares por considerarlos imposibles de solucionar,

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

Otras Técnicas Empleadas en La Mejoría Psicológica del Paciente con Cáncer

La musicoterapia consiste en la aplicación sistemática de la música en el tratamiento de ciertos

conlleva es el enorme sentido de la responsabilidad sobre el curso de la enfermedad que

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

Es imprescindible que el psico-oncólogo desarrolle habilidades para la docencia. Uno de los

La labor docente del psico-oncólogo asegurará la existencia de un grupo de profesionales de la

4.3 LABORES DE INVESTIGACIÓN

5 ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA AL CÁNCER: CONCEPTOS BÁSICOS

Incredulidad seguida de un periodo de caos emocional caracterizado por síntomas de

En algunos pacientes persisten elevados niveles de ansiedad y depresión durante semanas o

MÓDULO 1: EL CÁNCER Y LA PSICOONCOLOGIA: CONCEPTOS INTRODUCTORIOS Y EVALUACIÓN PSICOONCOLÓGICA

6 LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE CON CÁNCER Y DE SU FAMILIA

El reconocimiento de problemas psicosociales y psiquiátricos en enfermos con cáncer sólo es