OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
EN RADIOTERAPIA

Parte 6
Braquiterapia
Conferencia 2 (cont.): Braquiterapia. Técnicas

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International Atomic Energy Agency
Braquiterapia

• Mucha flexibilidad para la administración de la

radioterapia
• Permite una variedad de enfoques diferentes,
brindando la posibilidad de aplicación de
técnicas especiales y altamente
personalizadas
• No sólo usado para la enfermedad maligna
(=cáncer)

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 2
Técnicas especiales

A. Implantes de semilla en próstata

B. Braquiterapia endovascular
C. Aplicadores oftálmicos
D. Otras técnicas especiales

Ambos puntos B y C son ejemplos de aplicación

de la braquiterapia con fines no oncológicos.

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 3
A. Semillas de I-125 para
implantes de próstata

• Técnica relativamente nueva

• Se prescribe para cáncer de
próstata localizado en fase temprana
• Implante permanente
• Técnica preferida por muchos pacientes
puesto que solo requiere de un día en
el hospital

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 4
Opciones de tratamiento para cáncer
de próstata

• Monoterapia de implante de semilla (aprox.

144Gy)
• EBT (45Gy) + Refuerzo mediante implante
– Implante de semilla (108Gy)
– Implante de HDR (16.5Gy/3)
• Haz externo sólo (65-84Gy)
• Cirugía (Prostatectomía radical)

Todas estas opciones pueden ser combinadas

con hormonas y/o quimioterapia

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 5
Esquema del implante

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 6
Un implante típico

• Entrega 144 Gy a toda la glándula prostática

• Aprox. 100 semillas de I-125 (25 agujas)
• Las agujas son guiadas por ultrasonido y una
plantilla cuadriculada
• Posiciones pre-planificadas de las agujas para
entregar una dosis homogénea, pero evitar el
arco púbico
• Minimizar la dosis rectal y evitar sobredosis a la
uretra
• CT después de 3 semanas para post-planificación
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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 7
Isótopos en uso

Iodo 125 (I-125) Paladio 103 (Pd-103)

144Gy 108Gy
Período de 17 días – tasa de dosis
semi- 60 días aprox. 2.5 veces mayor
desintegración que con I-125

Energía 28 keV 22 keV

TVL plomo 0.08mm 0.05mm

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 8
Proceso de implante prostático

• Estudio del volumen por ultrasonido

• Pre-planificación: qué sería ideal
• Ordenamiento de semillas de I-125 y
calibración
• Carga de las agujas
• Implantación guiada por ultrasonido
• Post planificación con CT un par de semanas
más tarde: ¿qué se ha logrado?

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 9
Pre-planificación

• Posibles varios sistemas

diferentes
• Proporciona la orientación
sobre el enfoque a seguir,
datos sobre el número de
fuentes requerida y sobre la
carga de las agujas
• Evitar la columna central
para no afectar la uretra
• Cubrir el blanco
lateralmente
• En conformidad con la
frontera posterior (no
afectar el recto)

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 11
Preparación de semillas

• Ordenamiento de la
cantidad planificada de
semillas + un cierto
extra
• Verificación de la
actividad de las fuentes
• Ordenamiento y carga
de las semillas al
interior de las agujas

Bandeja de alineación de semillas

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 12
Aguja de implante cargada con semillas
y espaciadores

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 13
Plantilla para implantes

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 14
Accesorio guía de implante

Abertura para sonda de ultrasonido

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 15
Procedimiento de implante guiado por
ultrasonido

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 16
Radiografía por rayos X de
semillas implantadas

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 17
Post planificación por CT después de 4
semanas

La inflamación ha desaparecido. La CT proporciona información

tridimensional exacta sobre la geometría del implante

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 18
Planificación post CT = determinación
de la distribución de dosis real

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 19
Calidad del implante

• Depende de la colocación de las semillas

• Las semillas pueden migrar con el tiempo
• Si existen grandes heterogeneidades de dosis,
los sitios/puntos fríos críticos pueden ser
reforzados ya sea colocando más semillas en
la próstata o empleando radioterapia por haz
externo

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 21
Observaciones sobre los implantes de
semilla en próstata

Existe una técnica similar usando semillas de

Pd-103
• Pd-103 tiene un período de semidesintegración
más corto y por ello se implanta una actividad
más alta
• Fuera de eso, las reglas y consideraciones son
similares a las de los implantes de semillas de
I-125

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 22
2. Braquiterapia endovascular

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 23
El problema: re-estenosis

• Después de abrir un vaso sanguíneo

bloqueado existe una alta probabilidad
(60%+) de que el vaso se bloquee de nuevo:
re-estenosis
• La radiación es un medio comprobado que
evita el crecimiento celular
• La radiación ha demostrado ser eficaz para
evitar la re-estenosis

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 24
Dilatación de vasos sanguíneos
Fundamentalmente
para vasos cardíacos
pero también posible
en algunas
extremidades

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 25
Irradiación endovascular

• Fundamentalmente
para vasos cardíacos
pero también posible
en algunas
extremidades
• Se emplean múltiples
sistemas e isótopos

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 26
Isótopos para braquiterapia endovascular

• Fuentes gamma: Ir-192 - la primera fuente

que fue usada clínicamente
(Terstein y colab. N Eng J Med 1996)
• Fuentes beta: P-32, Sr/Y-90, Rh-188
(Rhenium/Re)
• Actividad aprox. 1Ci

Cálculo de dosis
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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 27
Fuentes beta

• La mayoría de los sistemas comerciales

las utiliza por:
– Alcance finito en los tejidos
– Menos problemas de seguridad radiológica
en la sala de operaciones
– Más pequeñas, unidades que se pueden
sostener con la mano; posibles de utilizar
en las salas de afecciones cardiacas
• Problema potencial: puede que no se
irradien todas las células de interés

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 28
El Sistema Beta-Cath™ (Novoste)

Dispositivo de
transferencia

Tren de fuentes
de radiación

Catéter de
administración

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 29
Sistema Guidant

Emplea catéter centrador para

asegurar que la fuente se
mantenga siempre en el centro
del conducto

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 30
Seguridad radiológica en la sala

Aplicación de las
radiaciones en la sala:
• El factor tiempo es
esencial - planificación
in situ
• El blindaje resultaría
difícil
• Los físicos han de estar
presentes

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 31
Irradiación de lesiones extendidas

• Emplear “Tren de Fuentes de

Radiación”
• Proceso de fuente por pasos para
abarcar la longitud deseada
100 %
Dosis Longitudinal

50 %
Distribución de

0%

L/2 L/2

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 32
Aspecto angiográfico de la PDL en el
catéter de administración

> 7mm

Longitud prescrita
de dosis (PDL)

Lesión
Ningún área no (Longitud)
irradiada o deficientemente > 7mm
irradiada entre los
marcadores del catéter
de administración

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 33
Tren de fuentes de radiación: Perfil de
dosis a 2mm
Dose Profile Along Axis of 40 mm Sr-90 Source Train at 2 mm

120
Percent of Dose at Perpendicular Bisector

100
of Radiation Source Train

80

60

40

20

0
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40
Distance along Radiation Source Train (mm)

Tren de fuentes de radiación (RST) de 40mm

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 34
Stents radioactivos

• Los stents (desobstructores) se

emplean para mantener la
capacidad de paso de los vasos
sanguíneos
• Pueden impregnarse de material
radiactivo (por lo general P-32)
para contribuir a la prevención de
la re-estenosis

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 35
C. Aplicadores oftálmicos

• Tratamiento de pterigium y
vasculaciones de la córnea,
una aplicación no-
oncológica de la radioterapia
• Empleo de fuentes beta -
principalmente Sr/Y-90
• Actividad típica 40 a
200MBq (10-50mCi)

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 36
Aplicadores oftálmicos

• Actividad cubierta por chapado delgado de oro

o platino
• Curvatura para ajustarse a la pelota del ojo
• Diámetro 12 a 18mm
• La actividad sólo puede aplicarse a las partes
del aplicador
• Tiempo de tratamiento típico de varios Gy;
menos de 1min

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 37
Esquema de decaimiento de
Sr-90 / Y-90

Sr-90
ß 0.54 MeV, T1/2 = 28.5 años

Y-90

ß 2.25 MeV, T1/2 = 64 hrs

Zr-90

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 38
Curva de dosis en profundidad del Sr-90
en H2O

Profundidad de tratamiento finita

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 39
Problemas con los aplicadores oftálmicos:
dosimetría

• Dosimetría difícil debido al corto alcance de

las partículas
• Incertidumbre de dosis > 10%
• Cortos tiempos de tratamiento tomados de
tablas de referencia - potencial para errores
• Documentación con frecuencia incompleta

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 40
Otras orientaciones y problemas

• ¡Nunca apuntar la fuente a nadie - el alcance

en tejido < 1cm, pero en aire > 1m!!!
• Las radiaciones por lo general usadas por
personal no radioterapeuta (especialistas
oculares, enfermeras) - se requiere
capacitación
• Esterilización/limpieza - no debe afectar la
integridad de la cubierta
• Es necesario la verificación sistemática de la
distribución homogénea de actividad
• Se requieren pruebas de frotis

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 41
D. Otras aplicaciones especializadas de la
braquiterapia

Braquiterapia intra-operativa
• Uso de las radiaciones en la sala de operaciones
• Útil en caso de eliminación quirúrgica incompleta del
cáncer
• Permite aplicación altamente localizada de las
radiaciones
• Si la cirugía es seguida por la radioterapia, se tiene
ya adelantados 10Gy de la dosis al tumor

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 42
Braquiterapia intra-operativa

En la práctica no muy utilizada porque

• No siempre es posible predecir si se necesitará
la radiación durante la operación
• Requiere la existencia de radio-oncólogos
• Problemas de seguridad radiológica
– Sala de operaciones blindada costosa
– Hay que dejar solo al paciente durante la irradiación
– Y aunque sea por menos de 5min esto es un riesgo
debido a los anestésicos

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 43
Observación sobre protección radiológica

• Muchas aplicaciones especializadas de

braquiterapia se realizan fuera de un
departamento convencional de radioterapia -
esto requiere la consideración de:
– Capacitación
– Blindaje
– Comunicaciones
• Se requiere excelente planificación y
documentación

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 44
Braquiterapia intra-operativa

• En principio
posible
• Disponer de
unidades de
tratamiento (han
de ser HDR)
• Disponer de
aplicadores

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 45
Resumen I

• La braquiterapia es una modalidad de

tratamiento altamente personalizada y flexible
• La calidad del tratamiento depende de las
habilidades del operador
• Desde el punto de vista radiológico, la carga
diferida remota es lo más deseable: Existe
una variedad de equipos para la aplicación de
la braquiterapia por carga diferida remota
• La braquiterapia de alta tasa de dosis es en la
actualidad el modo de administración más
común.

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 46
Resumen II

• Los implantes de semilla de I-125 son una alternativa

para la radioterapia del cáncer de próstata en sus
fases iniciales
• La braquiterapia endovascular es una de un número
creciente de aplicaciones no-oncológicas de la
braquiterapia
• Pueden haber problemas de seguridad radiológica
donde se apliquen procedimientos especializados de
braquiterapia que no sea en un departamento de
radioterapia puesto que personal no acostumbrado al
trabajo con las radiaciones ionizantes estaría
utilizando radioisótopos

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 47
Referencias

• Nath et al. Intravascular brachytherapy physics.

AAPM TG60 report. Med. Phys. 26 (1999) 119-152
• Waksman R and Serray P: Handbook of vascular
brachytherapy (London: Martin Dunitz) 1998

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 48
 ¿Preguntas?

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 49
 Pregunta

Por favor liste algunos problemas de

seguridad radiológica cuando se emplean
aplicadores de Sr/Y-90 para tratamientos
oftálmicos - usted debe considerar los
apéndices de las NBS para clasificarlos...

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 50
Problemas de seguridad radiológica
cuando se usan aplicadores de Sr/Y-90

• Exposición ocupacional
– Limpieza
– Esterilización
– Contaminación
– Manipulación de fuentes por
personal no de radioterapia

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 51
Problemas de seguridad radiológica
cuando se usan aplicadores de Sr/Y-90

• Exposición médica
– Dosimetría difícil
– Contaminación a partir de aplicador
dañado
– Sobre/sub exposición del ojo del paciente
– Irradiación de otras áreas del paciente

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 52
Problemas de seguridad radiológica
cuando se usan aplicadores de Sr/Y-90

• Exposición del público:

– Transporte de las fuentes
– Seguridad física de las fuentes
– Almacenamiento y disposición final

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 53
Agradecimientos

• Craig Lewis
• Mamoon Haque

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Parte 6. Conferencia 2: Braquiterapia, Técnicas, cont. 54