VALORACIÓN PSICOLÓGICA

Fecha de Aplicación: Hora:

Datos de Identificación
Nombre y Apellidos

Documento de Identidad (Tipo y Ciudad y fecha de Nacimiento(dd/mm/aa): Edad: Género:

Número):
Escolaridad Grado actual: Nombre del referente familiar: Edad: Parentesco:
aprobada:

1. Proceso de Desarrollo del Niño, Niña o Adolescente (ciclo vital)

Este apartado se debe diligenciar con el Referente Familiar cuando aplique
Relacione situaciones difíciles (accidentes, enfermedades, otros eventos) durante el proceso de gestación:

Desarrollo de la Primera Infancia

Describir la Etapa de Gateo:
Describir la Etapa de Caminar:
Describir el Proceso de Control de Esfínteres:
Describir la Etapa de Adquisición del Lenguaje:
Describir los Hábitos Alimenticios:
Describir Hábitos de Sueño:
Describir Habilidades Sociales:
Antecedentes Heredo - Familiares de Enfermedades Relevantes
Si, ¿Cuál/Cuáles? Tipo de enfermedad y tipo de vínculo:

Relación con el NNA – Percepción

Qué es lo que le gusta de su hijo (a):
Que es lo que no le gusta de su hijo (a):
Para qué es bueno su hijo (a):
Cómo le gustaría que fuera su hijo(a):
Cómo lo visualiza a futuro:
2. Composición Familiar
A partir de este apartado se debe diligenciar con el Evaluado (En caso de ser menor de 7 años o con discapacidad
intelectual apoyarse en el referente familiar)
Nombre Parentesco Edad Ocupación Convive Si/No ¿Relación?

Observaciones:

1
 3. Desarrollo Cognitivo
(Registre si cumple o no con el ejercicio – Habilidad para Comprender y Responder Preguntas - Capacidad de Aprendizaje)
El psicólogo puede modificar los ejercicios para obtener la información si así lo requiere)
Orientación en el Tiempo Preguntar Día, Fecha y Hora:

Orientación en el Espacio Preguntar Lugar, Ciudad, Departamento y País:

Registro: Pedir que Repita las siguientes Palabras: Pelota – Bandera – Árbol:

Atención: Pedir que deletree la siguiente palabra al revés: (Entre 7 y 11 años la palabra CASA) (Entre
12 Y 17 años la palabra MUNDO):

Evocación: Pedir que nombre las tres palabras que antes repitió:

Lectura: Pedir que registre un ejercicio de lectura breve según la edad:

Escritura: Pídale que escriba una frase o palabra en este espacio según la edad:

Observaciones:

4. Desarrollo Socioafectivo – Habilidades Sociales e Intrapersonales

Qué cosas le hacen Feliz:
Indagar cómo reacciona cuando está Feliz:
Qué cosas le ponen Triste:
Indagar cómo reacciona cuando está Triste:
Qué cosas le dan Rabia:
Indagar cómo reacciona cuando tiene Rabia:
¿Con quién permanece más tiempo?
¿Dónde?
¿Tiene amigos de su edad?
(indagar horarios y tipo de actividades)
¿Cómo resuelve los conflictos con sus
pares?
¿Es tímido/a o retraído/a en la relación con
los demás?
¿A qué persona de la familia le cuenta sus
cosas? ¿Por qué?
¿Cómo son las relaciones al interior de su
familia?
Cuando se equivoca ¿Cómo lo corrigen?

Observaciones:

5. Percepción de Si Mismo
Visión de sí mismo:
Describiralgunas características de su
personalidad

2
¿Cuáles cosas son las que mejor hace?
Habilidades y Destrezas
¿Cuáles son las cosas que más se le
dificulta hacer?
¿Qué ha escuchado que otros dicen de él o
ella?, ¿Cómo se siente con eso?
(agradables y desagradables)
Observaciones:

6. Uso del Tiempo Libre

¿Pertenece a alguna agrupación del sector?
¿Cuál?
¿Qué hace habitualmente?

¿Practica algún deporte?

¿Tiene algún hobbie o actividad? Si, ¿Cuál?
¿Participa en actividades para el fin de
semana o el tiempo libre?
¿Participa en salidas con la familia o
amigos?
Observaciones:

7. Salud Sexual y Reproductiva

Niños, y Niñas (Menores de 12 años)
¿Conoce las partes íntimas del cuerpo?

¿Reconoce la diferencia del otro sexo?

¿Sabes cómo se cuida el cuerpo?

(indagar riesgo y factores protectores)

Adolescentes y adultos(Omitir en caso de discapacidad intelectual)

¿Alguna vez ha tenido relaciones sexuales?
- Indague repuesta.
¿Conoce, usa métodos anticonceptivos?
¿Cuáles?
¿Sabes a dónde ir si quiere recibir
información sobre cómo cuidarse en las
relaciones sexuales?
Observaciones (indagar con todos los evaluados si en casa recibe educación sexual):

8. Consumo de Sustancias Psicoactivas – SPA

¿Conoce alguna sustancia psicoactiva?
¿Cómo la conoció?
Alguien de tu familia consume sustancias
psicoactivas?
¿Consume cigarrillo? ¿Licor? ¿Otras
sustancias? ¿Cuáles son las sustancias de
preferencia?
¿Con qué frecuencia consume?

¿A qué edad inició el consumo?

3
¿En cuáles lugares consume?
¿Lo hace solo o acompañado, con quién?
Observaciones:

9. Proyecto de Vida

¿Qué es lo que más le gusta hacer?

¿Qué se imagina haciendo en 5 años?
¿Qué se imaginas haciendo en 10 años?
¿Tienes alguna meta que quieras cumplir?

Observaciones:

10. Observaciones Generales

__________________________________________ T.P.____________________________________
FIRMA DEL PSICÓLOGO(A)
NOMBRE ___________________________________ C.C.____________________________________