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Saludos papás, les pido que por favor llenen el siguiente cuestionario con la mayor honestidad
posible. En caso de que alguna respuesta sea “a veces o tal vez” por favor describir por qué.
NOMBRE DEL NIÑO (A): _____________________________________________________
EDAD: ___________________________________________________________________
1. ¿Cómo describría sus periodos de sueño? (Lo hace de corrido, hay interrupciones)
3. Para poder realizar sus actividades diarias (comer, dormir, etc.) ¿Debe seguir una rutina?
5. ¿Asiste a una escuela? ¿Qué tipo de escuela es? En caso de ser no, ¿Por qué?
6. En caso de que la respuesta anterior sea sí, ¿qué actitud tiene conforme a la escuela? En
general, ¿Cuál ha sido su desempeño en la escuela según profesores y compañeros?
9. ¿Se le permite ver televisión/ teléfono/ tablet? ¿Durante cuánto tiempo, y que es lo que
ve/ hace?
10. ¿Cómo es su relación con los niños de su edad y/o adultos mayores?
11. ¿Qué problemas en su conducta son los más comunes?
14. ¿Qué estilo de crianza se lleva con el/la niño/a? Puede describirla brevemente.
17. ¿Aprende más cuando ve cosas, las escucha o cuando las hace con movimiento?
21. ¿Tiene familiares diagnosticados con Trastorno del Espectro Autista, Trastorno por Déficit
de Atención, Discapacidad Intelectual, Síndrome de Down o epilepsia? En caso de
responder que sí describir quiénes.
22. ¿Fue concebido de forma natural o mediante fertilización in vitro?
28. Describir quiénes viven en el hogar con el niño y cómo se relaciona con cada uno.
Especificar escolaridad, ocupación y edad de cada miembro de la familia.
29. ¿Qué edad tenía su hijo(a) cuando usted se preguntó por primera vez si había algo que no
estaba del todo bien en su desarrollo (en el lenguaje, relaciones sociales o
comportamientos)?
32. ¿Alguna vez utilizó estas palabras para referirse a otras cosas o como sonidos que parecían
no tener ningún significado específico?
33. ¿A qué edad aparecieron las primeras frases? ¿Qué fue lo que dijo?
34. Me podría describir, ¿Cómo era su hijo(a) cuando cumplió tres años?