Feedback auditivo

1. Comentarios auditivos Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. El cambio del
análisis analógico al digital a fines de los años ochenta y noventa revolucionó el análisis y la
terapia de la voz. Esto ciertamente se aplica a la retroalimentación auditiva inmediata (y la
retroalimentación biológica más adelante en este capítulo) que ofrece la instrumentación
digitalizada. Muchos pacientes de voz se benefician al usar algún tipo de retroalimentación
auditiva dentro y fuera de la terapia de voz. Los pacientes que muestran una ventana de
mejora de la voz durante la sesión de evaluación (como cuando se utilizó el enmascaramiento
como una sonda de diagnóstico que resulta en una mejora inmediata de la voz) a menudo se
benefician del uso de la retroalimentación auditiva durante las sesiones de terapia.
Independientemente del factor causal del trastorno (orgánico, neurogénico o funcional), la voz
del paciente puede mejorar con dicha retroalimentación. La retroalimentación auditiva está
respaldada por la teoría de programación y planificación motora (Duffy, 2005; Callan y colegas,
2000; Hodson, 1992). En pocas palabras, esta teoría sugiere que los humanos pueden alterar y
adaptar la producción de voz y habla equivalente al motor mediante la integración de la
información sensorial de los mecanorreceptores periféricos, uno de los cuales es la
retroalimentación acústica. Los diferentes tipos de retroalimentación auditiva pueden mejorar
la respuesta del paciente, como el uso de amplificación en tiempo real y permitir que los
pacientes se escuchen con los auriculares mientras hablan. Se cree que la ligera amplificación
cierra la brecha entre el modelo kinestésico desordenado y el correcto mientras se usa el
circuito de retroalimentación auditiva. La mejora de la voz se garantiza mejor escuchando en
tiempo real en un equipo de amplificación que garantiza un enfoque de rango de voz y voz.
Numerosas aplicaciones y dispositivos de teléfonos inteligentes están disponibles para estos
fines. Algunos pacientes con trastornos del movimiento pueden beneficiarse del uso de un
metrónomo auditivo que puede aumentar o disminuir el ritmo del habla para el paciente. Por
ejemplo, un metrónomo establecido en aproximadamente 60 palabras por minuto puede
resultar en una marcada desaceleración de la velocidad del habla del paciente con Parkinson,
lo que puede mejorar la calidad de la voz, el volumen y la inteligibilidad del habla. Se ha
informado que otros se benefician de la retroalimentación retardada o alterada en la
frecuencia, que sirve para retroalimentar la voz en el sistema auditivo (McNeil, 2009; Yorkston,
2004). KayPENTAX Corp. (Montvale, Nueva Jersey), Casa Futura Technologies (Boulder,
Colorado) y Griffin Laboratories (Temecula, California) fabrican algunos de esos dispositivos. La
mayoría de los pacientes con voz se benefician del modelado auditivo: escuchar su propia voz
en la reproducción auditiva o un modelo externo (tal vez una nota de voz o la voz del clínico).
El modelado auditivo, para ser efectivo, debe ser inmediato. El clínico debe detener la
grabación y reproducir para el paciente la grabación del modelo y la respuesta del paciente. La
reproducción auditiva es fácil de lograr en la mayoría de las grabadoras digitales o teléfonos
inteligentes. Es importante que el dispositivo de grabación tenga un altavoz o auriculares, para
que el cliente y el médico puedan escuchar al menos dos puertos de producción
inmediatamente después de generarlo.Separemos los enfoques de aplicación para tres formas
de retroalimentación auditiva: amplificación en tiempo real, estimulación de metrónomo y
reproducción de bucle.

1. La amplificación en tiempo real del habla y la voz le permite a uno escucharse a sí

mismo con mayor claridad de lo que sería posible sin dicha autoamplificación y
enfoque auditivo.
La amplificación en tiempo real requiere que el clínico use un dispositivo que ofrezca
amplificación y reproducción de buena calidad. a. El paciente escucha atentamente en los
auriculares lo que dirá. Por lo general, se usa otra voz, como el canto o el enfoque, que el
paciente usará mientras habla. Luego, el paciente escucha atentamente el sonido de la voz o el
habla mientras utiliza el enfoque.

si. El paciente evalúa la idoneidad de su respuesta. Si se necesitan ajustes, el paciente

escucha nuevamente con amplificación en tiempo real.

2. Los clics o latidos de un metrónomo pueden proporcionar un buen ritmo auditivo para los
pacientes que necesitan disminuir o aumentar su ritmo de habla.

a. La tasa de clics por minuto se establece en el instrumento. Todos los metrónomos de

cuerda o electrónicos tienen un interruptor de ajuste. El módulo de comentarios auditivos de
KayPENTAX Corp. (Montvale, Nueva Jersey) ofrece tasas variables, al igual que muchas
aplicaciones de teléfonos inteligentes.

si. El paciente logra la mejor práctica de estimulación haciendo coincidir los clics acortando o
prolongando la duración de las vocales del material de práctica. Cambiar la duración de las
vocales es una forma preferida de cambiar la frecuencia en lugar de alterar la duración de la
pausa entre palabras o frases. La reducción de la longitud temporal de la vocal a menudo se
sugiere para individuos que se presentan con disartia espástica o atáxica (ver Capítulo 5).

3. La reproducción en bucle permite al paciente escuchar de inmediato lo que acaba de decir.

Los instrumentos de primera generación incluyen el Phonic Mirror, el Language Master y el
Facilitator (1998). La tecnología más actual presenta grabadores digitalizados que son
independientes o están integrados en los teléfonos inteligentes como aplicaciones.

2. Cambio de sonoridad

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Algunos pacientes tienen voces que
tienen un volumen inapropiado: una voz que es demasiado alta o demasiado baja. Muchas de
las patologías vocales experimentadas por los niños están relacionadas con excesos de
volumen como gritos y gritos.

Se pueden desarrollar voces débiles y suaves como consecuencia del uso hiperfuncional
prolongado del mecanismo vocal que resulta en la ruptura eventual de las superficies de
aproximación glótica, por ejemplo, un paciente con nódulos vocales que pierde mucho flujo de
aire alrededor de los nódulos y no puede produce una vibración de cuerdas vocales lo
suficientemente intensa como para lograr una voz lo suficientemente alta. Algunos entornos
de habla requieren un sonido fuerte, y los oradores o cantantes no entrenados pueden
presionar por el volumen al nivel del arco en lugar de ajustar su respiración. El volumen de voz
inapropiado no suele ser el principal factor causal de un problema de voz, sino más bien un
síntoma secundario, molesto. Las etiologías menos comunes incluyen trastornos del habla
motora, que incluyen disartria espástica y atáxica (ver Capítulo 5). Reducir o aumentar el
volumen de la voz se presta bien a la modificación directa de los síntomas a través del ejercicio
y la práctica y, si se utilizan otros VFAS, a menudo ni siquiera requiere el uso de técnicas de
volumen.

Aspectos de procedimiento del enfoque

1.Para una disminución en el volumen:

a. Asegúrese de que el paciente se someta a un examen audiométrico completo para

determinar la capacidad auditiva adecuada antes de intentar reducir el volumen de la voz. Una
vez que se ha establecido que el paciente tiene una audición normal, puede seguir los
siguientes pasos. si.

B. Para los niños pequeños, de tres a diez años, es útil el cambio de pasos de volumen en el
Programa de Voz para Niños de Boone (Boone, 1993).

Pídale al niño que tome conciencia de cinco voces diferentes

: la voz 1 se presenta como un susurro

. La voz 2 se presenta como la voz para usar cuando no se quiere despertar a una persona
dormida, una voz tranquila.

La voz 3 es la voz normal que se usa para hablar con familiares y amigos

. La voz 4 es la voz que se usa para hablar con alguien al otro lado de la habitación.

La voz 5 es la voz que grita para llamar a alguien afuera

C. pacientes mayores de 10 años, discuta con el paciente la observación de que con él o ella
tiene una voz inapropiada. El paciente puede no ser consciente de la voz alta y debe escuchar
muestras digitalizadas de su discurso. La mejor demostración de las variaciones de volumen
incluye tanto la voz del paciente como la del clínico, para proporcionar niveles de volumen
contrastantes. Luego pregunte al paciente: "¿Crees que tu voz es más fuerte que la mía?"

D. Concéntrese en hacer que el paciente sea consciente del problema. Una vez que el
paciente se da cuenta de que su voz es demasiado alta, pregunte: "¿Qué significa una voz alta
en otra persona?" Las voces sonoras generalmente se interpretan en el sentido de decirle
acerca de esa persona que el hablante se siente "demasiado confiado" o "seguro de sí mismo";
o que el hablante se muestra seguro cuando está realmente asustado; o que él o ella está
enojado con el mundo, impresionado con su propia voz, tratando de intimidar a los oyentes, y
así sucesivamente. Alguna discusión sobre estas interpretaciones negativas suele ser suficiente
para motivar al paciente promedio a aprender a hablar a niveles normales de volumen.

E. Practique el uso de una voz tranquila (voz 2 en la sección b). La práctica de la voz tranquila
se puede facilitar mediante el uso de grabadoras digitales u otros instrumentos que brinden
retroalimentación biológica para la amplitud. Manteniendo el medidor de nivel de sonido a
una distancia fija, el paciente puede aprender rápidamente a mantener su voz a un nivel de
intensidad más bajo para evitar que se encienda la luz (todas o algunas).

Para un aumento en el volumen :

a. Primero determine que la suavidad inapropiada de la voz no está relacionada con la

pérdida auditiva, la debilidad física general (descondicionamiento) o un problema de
personalidad; para estos casos, no se indica un enfoque sintomático. Los pasos que
siguen son para pacientes con voz que son física y emocionalmente capaces de hablar
en voz más alta. 2. Para un aumento en el volumen
b. : b. Discuta la voz suave con el paciente. Una reproducción de grabación digitalizada
de las voces del paciente y del clínico en una conversación generalmente ilustra para el
paciente la insuficiencia del volumen. Después de que el paciente indique cierta
 conciencia de su voz suave, pregúntele: "¿Qué nos dice una voz suave y débil acerca de
una persona? Las voces inadecuadas suelen interpretarse en el sentido de que el
hablante tiene miedo de hablar más alto, es tímido y tímido , es indebidamente
considerado con los demás, tiene miedo de las personas, no tiene confianza en sí
mismo, y así sucesivamente. Algunas discusiones sobre estas interpretaciones
negativas suelen ser útiles
c. . c. Al explorar el nivel de tono y la frecuencia fundamental, intente alcanzar un nivel de
tono con lo cual el paciente puede, con cierta facilidad, producir una voz más alta. Si el
paciente habla habitualmente cerca del fondo de su rango de tono, una ligera
elevación del nivel de tono generalmente irá acompañada de un ligero aumento en el
volumen. Pitch IV, Sona-Speech, e incluso un teclado musical o una aplicación de
coincidencia de tono han sido útiles para ayudar a los pacientes a asociar los cambios
en el tono con los cambios relativos en la intensidad. Ciertas frecuencias producen
mayores intensidades. Cuando el paciente encuentra el "mejor" pozo ch level, él o ella
debe practicar mantener un al a ese nivel durante cinco segundos, concentrándose en
una buena calidad de voz. Él o ella debe respirar profundamente y repetir el mismo
tono a un nivel de volumen máximo. Después de practicar un poco en este nivel de
tono de "base de operaciones", pídale al paciente que cante / a /, suba la escala
durante una octava, a una producción vocal por respiración; luego haga que vuelva a
bajar la escala, una nota por respiración, hasta que alcance el tono inicial
d. . re. Explore con el paciente su mejor tono, es decir, el que produce la mejor
sonoridad y calidad. Deben emplearse dispositivos de retroalimentación auditiva para
que el paciente pueda escuchar lo que está haciendo. Es posible que se necesite algún
tipo de asesoramiento sobre el tono de práctica utilizado porque el paciente puede
resistirse a usar una nueva amplitud de voz y nivel de tono. Tenga en cuenta que el
nivel de amplitud de la práctica puede ser solo temporal y no necesariamente el nivel
de amplitud que el paciente usará permanentemente. Es importante que el trabajo se
realice tanto dentro como fuera de la terapia. No se puede lograr un cambio de
volumen simplemente hablando de ello. Se requiere práctica.
e. . A veces, el entrenamiento de la respiración (que discutiremos más adelante en el
capítulo) es necesario para un paciente con un problema de volumen. Sin embargo,
recuerde que, aunque el volumen está directamente relacionado con la velocidad del
flujo de aire a través de las cuerdas vocales aproximadas, poca evidencia indica que
cualquier forma particular de respiración sea la mejor para una fonación óptima.
Cualquier ejercicio de respiración que produzca un aumento de la presión del aire
subglottal puede ser útil para aumentar el volumen de la voz
f. . F. Para los pacientes que parecen incapaces de aumentar el volumen de la voz,
podríamos emplear el efecto Lombard (Lau, 2008). El efecto Lombard se observa
cuando los pacientes expresan de manera reflexiva a niveles más altos cuando leen o
hablan contra el aumento del ruido de la competencia. Por ejemplo, mientras el
paciente lee en voz alta, el clínico introduce alrededor de 75 dB de enmascaramiento
del rango de voz (vea la voz FA llamada Enmascaramiento para los procedimientos de
aplicación).
g. 3. Los pacientes o las personas que desean mejorar sus voces a veces demuestran poca
o ninguna variación de volumen. La fluctuación en el volumen puede ser ayudada por
h. : a. Realice una grabación digitalizada de la voz del paciente. Pregúntele al paciente
cómo le gusta la voz en la reproducción. Las personas que se dan cuenta de la
 monotonía de sus voces y que están preocupadas por ella generalmente pueden
desarrollar variaciones de volumen (e inflexión de tono) con la práctica.
i. si. Use un sistema de reproducción auditiva. Grabe el habla o la lectura oral y luego
escuche de inmediato. Pregúntele al paciente sobre la relativa pertinencia del
volumen o la variación del volumen.
j. c. La mayoría de los libros de voz y dicción incluyen materiales de práctica para
desarrollar variaciones en el volumen de la voz.

Chan talk

3. Tipos de problemas de para los cuales el enfoque es útil. Los problemas de voz
relacionados con la hiperfunción a menudo son ayudados por el enfoque del canto. El
canto en la música se caracteriza al recitar muchas sílabas en un tono continuo,
creando, en efecto, un tono monótono. Escuchamos cantos en algunas iglesias y
sinagogas, realizadas por clérigos y seleccionar grupos. Las palabras se ejecutan
continuamente juntas sin estrés o una prosodia para los segmentos de palabras
individuales. En el canto, el legato es muy similar al canto que usamos en la terapia de
voz. Una definición de diccionario común de legato es "suave y conectado sin
interrupción entre tonos". El canto en la terapia se caracteriza por una elevación del
tono, la prolongación de las vocales, la falta de tensión de la sílaba y un evidente
ablandamiento del ataque glótico. Una vez que un paciente puede producir el canto
en su forma extrema (como en un canto gregoriano), generalmente puede modificarse
para parecerse a la fonación conversacional. Hemos usado el canto con otros VFAS,
como masticar con la boca abierta y bostezar. Cambiar los aspectos de procedimiento
del enfoque
1. El enfoque de canto-conversación se explica al paciente como un método que
reduce el esfuerzo al hablar. Es importante señalar al paciente que el método se usará
solo temporalmente, como práctica, y no se convertirá en una forma de hablar
permanente y diferente. Demuestre charlas de canto tocando una grabación de un
canto religioso. Luego imite la grabación produciendo el mismo estilo de voz mientras
lee cualquier material en voz alta. 2. Instar al paciente a imitar el mismo patrón de voz
del canto. La mayoría de los pacientes pueden hacer esto con cierto grado de éxito
inicial. Para aquellos que no pueden cantar en los ensayos iniciales, presente
nuevamente una grabación de canto y luego siga con la producción del propio canto
del paciente. Algunas bromas alegres son útiles para decirle al paciente que el canto es
una forma diferente de hablar y se usará solo brevemente como un dispositivo de
entrenamiento de voz. Si el paciente no puede cantar después de varios intentos, use
otro VFA. Para aquellos pacientes que pueden cantar, continúe con el paso 3. 3. El
paciente ahora debe leer en voz alta, alternando la voz normal y la voz del canto. Se ha
encontrado que veinte segundos son un buen momento para cada condición de
lectura. Pídale al paciente que lea en voz alta primero en voz normal, luego en un
canto, luego nuevamente en voz normal, luego en un canto, y así sucesivamente. 4.
Registre la lectura oral del paciente. En la reproducción, contrasta el sonido diferente
de la voz normal con la voz chamted. Discuta las diferencias de tono, las
prolongaciones fonéticas y el inicio glótico suave. 5.Una vez que los pacientes puedan
producir conversaciones de canto con relativa facilidad, deberían tratar de reducir la
calidad del canto, aproximándose a la producción de voz normal. Se debe retener una
ligera prolongación y un inicio glótico suave mientras el paciente lee en voz alta con
una voz con solo una leve calidad de canto restante.
Masticación (LIIIIIISSSSSSTTTTTOOOOO)

4. 4. Masticar tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Vemos a muchas
personas con hiperfunción vocal que parecen hablar con los dientes apretados con
muy poco movimiento mandibular o labial. Tales pacientes se benefician del uso del
enfoque de masticación. A menudo preguntamos en broma a esos pacientes: "¿Alguna
vez has sido ventrílocuo?" Luego respondemos negativamente a su respuesta habitual
con "Ciertamente podría ser porque apenas mueve la boca cuando habla". Muchos
pacientes con voz hiperfuncional, después de haberles hecho la pregunta del
ventrílocuo, desarrollan una comprensión inmediata de su relativa falta de apertura de
la boca. Masticar es útil para el paciente que habla con gran tensión y un duro ataque
glótico. Durante la voz y la masticación simultáneas, a menudo escuchamos menos
tensión en la voz, un ataque glótico más fácil y una mejora en la calidad de la voz.
5. Aspectos de procedimiento del enfoque
1. Primero hacemos lo necesario para ayudar al paciente a darse cuenta de la
necesidad de una mayor apertura de la boca mientras habla. Siguiendo la pregunta del
ventrílocuo, podemos pedirle al cliente que hable frente al espejo. La intervención en
espejo es un buen método para instruir al paciente sobre la cantidad relativa de
apertura de la boca que está utilizando. 2. El médico y el paciente se miran en un
espejo mientras el médico demuestra una masticación exagerada. Se tiene cuidado de
tener buenos movimientos verticales y horizontales de la boca. Fingimos que estamos
masticando una pila de tres galletas saladas o un fajo de pan francés a la vez con la
boca abierta. Pídale al paciente que imite la masticación exagerada como se ha
demostrado. Señale al paciente la cantidad de apertura de la boca diciendo algo como:
"Usted ve que dejamos caer la mandíbula con los labios bien abiertos. Si en realidad
estuviéramos masticando galletas, las migajas saldrían de nuestra boca abierta". Pase
todo el tiempo que sea necesario para desarrollar una buena masticación de boca
abierta. 3. Ahora agregamos una voz ligera a la masticación. Aquí debemos tener
cuidado de evitar el mismo tipo de sonido monótono, como "yam-yam-yam", que
puede provenir de masticar en el mismo patrón mientras se expresa. Para mezclar un
poco los sonidos (y los movimientos de la boca), nosotrospuede hacer que el paciente
diga palabras sin sentido como "ah-la-met-erah" o "wan-da-pan-da". Quédese con
esas palabras sin sentido hasta que el paciente domine la masticación y el habla
simultáneos. Cabe señalar aquí que a la mayoría de los niños les gusta masticar y se
acercan fácilmente. Algunos adultos pueden resistirse a hacerlo o no pueden hacerlo;
De ser así, el enfoque debe abandonarse y utilizarse otros enfoques, como el enfoque
de boca abierta. 4. Una vez que se establece la masticación y el habla simultáneos,
pídale al paciente que cuente y mastique. Tomará varios intentos de práctica antes de
que el paciente pueda hacerlo. Escucha y mira los primeros intentos de reproducción
de video. Dígale al paciente en este momento que masticar es "un medio para el fin de
producir una voz más relajada". Se debe aconsejar al paciente que la masticación
exagerada se usa solo temporalmente y que pronto reduciremos los movimientos para
que se parezcan más a los "movimientos bucales de los hablantes normales". 5. Ahora
usa palabras y frases para practicar la masticación. Cuando el paciente puede hacer
esto, practicamos oraciones. Evita ir demasiado rápido. Regrese a los niveles
anteriores si la cantidad de masticación parece estar disminuyendo. 6. Después de que
el paciente haya dominado el paso 5, se le debe enseñar a él o ella cómo disminuir la
masticación exagerada para que parezca movimientos bucales más normales. Practicar
 la lectura oral con la masticación es un buen paso final. Grabar en video la sesión de
práctica le permite al paciente estudiar su éxito en la reproducción de video. 7. En
última instancia, el paciente simplemente "piensa" el método de masticación. En este
momento, el paciente ha desarrollado una conciencia de cómo se siente la apertura
oral y el movimiento de la mandíbula y ha experimentado la relajación vocal que
acompaña a la sensación
6.

. 5. Voz confidencial

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. El uso de una voz suave y confidencial
como alternativa al uso de una voz producida por mucho esfuerzo e hiperfunción fue descrita
por primera vez como la voz confidencial por Colton y Casper (1996). Posteriormente, varios
investigadores han estudiado la voz confidencial, quienes informan que el enfoque es efectivo
para reducir el volumen, el uso excesivo de la voz y los patrones vocales abusivos (Berhrman y
colegas, 2008). La voz confidencial es similar a la voz suave recomendada para que los niños la
usen como la voz silenciosa, el segundo nivel de volumen de voz que permite expresar a un
nivel silencioso "no lo suficientemente fuerte como para despertar a alguien que duerme cerca
(Boone, 1983). Tanto niños como adultos parece ser capaz de hablar con la voz fácil y
confidencial, lo que hace que el enfoque sea útil para reducir la hiperfunción vocal general. La
voz confidencial, con su mayor respiración, no solo reduce el volumen de la voz, sino que
también afecta el control de la respiración; ralentiza el habla tasa: y parece crear una vía aérea
más abierta y relajada. La técnica emplea una voz ligera (no susurrante) y se usa en un período
de tiempo prescrito para reducir la hiperfunción en la disfonía funcional y en la hiperfunción
vocal que resulta en engrosamiento de las cuerdas vocales y nódulos vocales La voz
confidencial se explica tanto a los niños como a los adultos como una forma temporal de
hablar, un medio para lograr un mejor tono de voz. En algunas poblaciones, sin embargo, es su
Diseñado como un enfoque a largo plazo para ser utilizado con otras tecnologías, como
dispositivos de amplificación portátiles. Roy y sus colegas (2002) encontraron que los maestros
que emplearon dispositivos portátiles de amplificación informaron más claridad en su voz para
hablar y cantar, mayor facilidad de producción de voz y mayor cumplimiento con el programa
de tratamiento. Aspectos procesales del enfoque. Se puede ahorrar mucho tiempo en la
terapia de la voz al ver primero si el niño o el adulto pueden imitar el SLP al producir la voz
respiratoria y confidencial. Si se puede producir esta voz fácil, el clínico explica cómo se usará,
de la siguiente manera: 1. Repita el modelo de voz confidencial y asegúrese de que el cliente
entienda cómo producirlo, una voz respirante con menos volumen, como si uno no lo hiciera.
No quiero despertar a una persona que duerme cerca. No queremos un susurro, sino una voz
suave y transpirable. 2. La voz ligera y transpirante consume más aire. Los pliegues vocales
ligeramente separados y la vía aérea abierta permiten que pase un mayor volumen de aire del
que normalmente se experimenta. Por lo tanto, explicamos que se dicen menos palabras en
una sola expiración cuando se usa la voz fácil.

3. Luego se explica su uso temporal. Tan a menudo como uno pueda encontrar la
configuración para usar la voz suave y confidencial, se debe alentar al cliente a usarla. Habrá
situaciones en las que no se pueda usar una voz tan ligera, como cuando un vendedor le
explica un producto a un cliente. Sin embargo, tan pronto como sea posible, el cliente debe
volver a usar la voz fácil. Es importante informar al cliente sobre el uso temporal de la voz
confidencial, tal vez diciendo: "Usaremos esta voz confidencial solo durante unas pocas
semanas, o durante el tiempo que parezca necesario para romper el esfuerzo , voz
hiperfuncional que has estado usando ". 4. Se deben dar instrucciones específicas para
períodos de tiempo determinados cuando el cliente hace lectura oral en voz confidencial.
Según la experiencia de los autores, tanto los niños como los adultos pueden producir la voz
confidencial con relativa facilidad y pronto disfrutan de la voz sin todo el trabajo que utilizaron
previamente en la producción de la voz. Para los niños y adultos que no pueden imitar
fácilmente al clínico para producir la voz confidencial, utilizamos los pasos que se enumeran
aquí para desarrollar una voz suave del Programa de voz de Boone para niños (Boone, 1993) o
el Programa de voz de Boone para adultos. (Boone y Wiley, 2000). 1. Se le enseña al paciente
a ser consciente de que el volumen de la voz se divide en cinco niveles: (1) susurro; (2) voz
suave; (3) voz conversacional normal; (4) voz más alta y proyectada, y (5) gritos. Usando los
ejemplos de voz y los dibujos animados de los programas para niños o adultos, seleccionamos
el segundo nivel, voz suave, como nuestra voz objetivo. 2. Luego, el clínico lee en voz alta los
ejemplos de voz en el segundo nivel de volumen, produciendo en efecto la voz confidencial. El
cliente imita al clínico, lo que puede requerir un entrenamiento individualizado. Las frases y
oraciones se practican en voz alta en el nivel de voz suave. 3. Una vez que el cliente puede
producir la voz ligera y respirable con consistencia, seguimos los cuatro pasos descritos
anteriormente en la terapia.

7. Manipulación digital (LISTO)

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. El médico puede aplicar la presión de los
dedos sobre el cartílago tiroideo de diferentes maneras para diferentes problemas. Para los
hombres que, por razones funcionales, están usando valores de Fo más altos de lo que
deberían, la presión leve sobre el cartílago tiroides aparece ligeramente hacia atrás, acortando
la longitud total de las cuerdas vocales. Este acortamiento engrosa los pliegues, dando como
resultado un Fo más bajo. Este enfoque de presión anterior es particularmente efectivo para
los hombres postadolescentes cuyos niveles de tono parecen permanecer en los niveles
prepubescentes (véase el Capítulo 8). Otra forma de manipulación digital es colocar los dedos
ligeramente sobre el cartílago tiroideo para evaluar la posición vertical de la laringe. Durante la
deglución, en un estado de tensión de miedo, o cuando se cantan notas hacia el extremo
superior del rango de canto, la laringe parece elevarse. Lowell et al. (2012) informaron que los
hallazgos radiográficos revelaron que las posiciones hioides y laríngeas durante la fonación
fueron más elevadas en pacientes con displonía por tensión muscular primaria que en aquellos
sin trastornos de la voz. Boone y McFarlanc, 1993) o cantando en el extremo inferior del rango
de uno o durante un estado muy relajado. El monitoreo digital de la altura laríngea es una
buena técnica para cualquier persona que parezca tener un movimiento vertical laríngeo
excesivo o que esté preocupado por la postura laríngea a niveles altos o bajos. El análisis de la
efectividad de la terapia de voz para pacientes con parálisis unilateral de cuerdas vocales
(McFarlane y colegas, 1991, 1998) es otra forma de manipulación digital que se considera
efectiva. McFarlane y sus colegas encontraron que la presión de los dedos sobre la pared
lateral del cartílago tiroideo a menudo puede producir una mejor aproximación de las cuerdas
vocales, lo que resulta en una fonación más fuerte. empujar el cartílago tiroideo

Aspectos de procedimiento del abordaje.

Los tres procedimientos digitales utilizados en la terapia de voz son bastante distintos entre sí,
tanto en los pasos de procedimiento utilizados como en el tipo de problemas de voz para los
que son útiles. Enumeramos los pasos por separado para cada uno de los tres procedimientos.

Presión digital para bajar el tono:

1. Con la excepción de algunos hombres con voces de falsete, los pacientes responden a la
presión digital produciendo un tono de voz más bajo. Pídale al paciente que prolongue una
vocal (/ a / o Vin. A medida que la vocal se prolonga, aplique una ligera presión con los dedos
sobre el cartílago tiroideo. El nivel del tono disminuirá inmediatamente.

2. Pídale al paciente que mantenga el tono más bajo después de que los dedos estén Si el
paciente puede hacer esto, debe continuar practicando el tono más bajo. Si el tono alto se
revierte rápidamente, repita la presión digital.

3. Si el método se usa para permitir que el paciente escuche y sienta un tono más bajo, el
paciente debe practicar la producción del tono más bajo con y sin presión digital sobre el
cartílago tiroideo.

Monitoreo de los movimientos verticales de la laringe

1. Para un paciente con una variabilidad de tono excesiva y tensión relacionada con mucho
movimiento vertical de la laringe, demuestre cómo colocar los dedos en el cartílago tiroideo y
monitorear el movimiento vertical laríngeo mientras se fona.

2. Pídale al paciente que produzca un nivel de tono con varias notas musicales completas al
final de su nota más baja. Manteniendo los dedos sobre el cartílago tiroideo, pídale al paciente
que baje el tono una nota a la vez hasta la nota más baja en su rango de tono. Por lo general,
la laringe bajará su posición en el cuello en el extremo inferior del rango de tono. Luego, pídale
al paciente que cante una nota a la vez hasta la parte superior del rango de canto, exclusivo del
falsete. Hacia la parte superior de la escala, el paciente debe sentir (a través de la punta de los
dedos) una ligera elevación de la laringe. Revise tanto el descenso como el aumento de la
laringe en los extremos del rango de tono.

3. Una vez que el paciente haya experimentado un movimiento vertical en los pasos anteriores,
señale que, en la producción de una voz hablada que esté relativamente libre de tensión, no se
debe sentir ningún movimiento vertical de la laringe durante la monitorización digital. La
lectura oral y el habla deben desarrollarse con pocos o ningún movimiento laríngeo vertical. La
práctica en la lectura oral con variabilidad de tono alentada puede ser monitoreada por una
ligera presión digital del cartílago tiroideo, con el paciente confirmando (con suerte) ningún
movimiento vertical.

Presión digital unilateral para pacientes con parálisis unilateral de cuerdas vocales

1. Parece haber una ligera mejora en la fonación al presionar la lámina tiroidea en el lado de la
parálisis, pero esto no siempre se encuentra. Comenzamos, sin embargo, haciendo que el
paciente coloque la cabeza hacia adelante (mirando ligeramente hacia abajo en lugar de hacia
arriba). El paciente fona y extiende una vocal. Mientras el paciente fona, el clínico ejerce una
presión de dedo medio sobre la pared tiroidea lateral en el lado de la parálisis de las cuerdas
vocales. Si se produce una voz más fuerte y más firme con esta presión, continúe con varias
tareas de fonación, junto con la presión de los dedos sobre el cartílago de la tiroides en el lado
de la participación.

2. Si no se alcanzó una voz más alta en el paso 1, el paciente continúa buscando la sala
mientras el clínico aplica presión al lado opuesto del cartílago tiroideo (presionando el lado
opuesto a la parálisis de las cuerdas vocales). Intente varias tareas de fonación mientras ejerce
esta presión lateral del dedo. a cualquiera de las láminas tiroideas mientras el paciente mira
hacia delante no
3. Si la presión lateral produjo una mejora en la voz, proporcione presión laminar con la cabeza
vuelta hacia un lado. Si la cabeza se gira hacia la izquierda, primero aplique presión a la lámina
izquierda; Si no tiene éxito, mantenga la cabeza hacia la izquierda con presión y luego
aplíquela a la lámina derecha. Si esto produce una mejor voz, continúe las tareas de fonación
con la cabeza girada hacia la izquierda y la presión de los dedos en el lado que parece producir
la mejor voz.

4. La última postura es para la cabeza girada hacia la derecha con cada lado presionado en un
intento de encontrar la voz mejor y más funcional.

5. Según nuestra experiencia, no se puede predecir qué postura de la cabeza (hacia adelante o
girada lateralmente) y / o qué lado que recibe la presión del dedo produce una voz que suena
mejor, ya sea que la cuerda vocal izquierda o derecha esté o no paralizada. Sin embargo, la
mayoría de las veces, la manipulación digital, siguiendo los pasos 1 a 4, a menudo proporciona
al paciente una voz mejor y más funcional.

Estableciendo el nuevo tono

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Aunque está bien establecido que no
existe un tono óptimo absoluto en el que una persona en particular deba hablar, algunas
personas con problemas de voz pueden beneficiarse al hablar en un nivel de tono diferente.
Un cambio de tono a menudo tiene efectos positivos en la voz, como mejorar la calidad vocal y
el volumen. Hablar en la parte inferior del rango de tono requiere demasiada fuerza y
esfuerzo. Del mismo modo, hablar habitualmente hacia la parte superior del rango puede ser
fatigante vocalmente. Debido a que una serie de instrumentos disponibles en la actualidad
pueden representar la frecuencia fundamental en tiempo real (mientras uno está fonando), la
conciencia y la retroalimentación del nivel de tono continuo desempeñan papeles importantes
en el establecimiento de nuevos tonos a través de la terapia (Watts y colegas, 2003). 9.
Establecimiento de un nuevo tono 1. Si es necesario subir o bajar el tono, describa dónde está
el paciente y dónde está el tono objetivo. Aquí se pueden aplicar los métodos para determinar
el tono y el rango de tono habituales descritos en el Capítulo 6. Realice una grabación digital
del paciente produciendo varios tonos, incluida la retroalimentación sobre el tono anterior y el
tono objetivo proyectado. La reproducción siempre debe ir seguida de una discusión que
compare el sonido y la sensación de los dos tonos. Aspectos de procedimiento del enfoque 2.
La mayoría de los pacientes con voz pueden imitar sus propios modelos de tono una vez que
han sido producidos por el VFA apropiado. Ocasionalmente, los pacientes no pueden iniciar un
tono para que coincida con un modelo, como Filter y Urioste (1981) encontraron al evaluar a
mujeres universitarias con voces normales. Se puede producir un modelo útil haciendo que el
paciente extienda un / i / al nivel de tono objetivo durante aproximadamente cinco segundos y
grabe la fonación. El paciente escuchará inmediatamente la producción objetivo. La
reproducción proporciona al paciente una reproducción continua de su propio modelo de voz
del tono objetivo. Usar las propias voces de los pacientes como sus modelos de voz tiene
muchas ventajas porque ya tienen experiencia en la producción de los sonidos que ahora están
tratando de igualar. Permanezca con el modelo / durante una práctica considerable antes de
introducir un nuevo estímulo. 3. Varios instrumentos excelentes disponibles en la actualidad
pueden proporcionar una visualización en tiempo real de la frecuencia fundamental, tanto con
una lectura digital como en la pantalla de un monitor. Por lo general, estos instrumentos
permiten al médico mostrar los valores de voz del paciente específicos de frecuencia e
intensidad. El Visi-PitchM (KayPEN New Jersey) ofrece capacidades de pantalla dividida, por lo
que un modelo de voz se puede colocar en una pantalla superior y la producción del paciente
se muestra en una pantalla inferior, lo que permite comparaciones entre el modelo y las
producciones de prueba. Cualquier instrumento que pueda mostrar información de frecuencia
fundamental puede proporcionar información valiosa a un paciente que intenta establecer un
nuevo tono de voz. AX Corp., Montvale, 4. Usando cualquiera de los instrumentos descritos en
el paso 3, el paciente puede recibir una respuesta exacta con respecto a la frecuencia que está
usando. Cualquier desviación por debajo o por encima del objetivo de Fo se puede dar en
respuesta inmediata. De gran beneficio para el paciente es desarrollar la conciencia inmediata
cuando está produciendo el Fo objetivo. El establecimiento de un nuevo tono se facilita
trabajando primero en palabras sueltas, preferiblemente palabras que comienzan con vocales.
Cada palabra se repite en un tono monótono (usando el tono de tanget). Ocasionalmente, un
paciente tiene más dificultades para usar el nuevo tono con ciertas palabras. Cualquier palabra
problemática de este tipo debe evitarse como material de práctica porque lo que se necesita
en esta etapa de la terapia es practicar la fonética rápida de una serie de palabras individuales
al nuevo nivel de tono. 6. Una vez que el paciente se recupere a nivel de una sola palabra,
introduzca frases y oraciones cortas. Por lo general, es más productivo en esta etapa evitar la
práctica en la conversación real porque el paciente está en mejores condiciones de usar la
nueva fonación en situaciones neutrales como leer palabras, frases y oraciones individuales.
Cuando se alcanza el éxito a nivel de oración, asigne al paciente pasajes de lectura de varios
libros de voz y dicción. El éxito en el uso del nuevo nivel de tono se puede verificar usando los
instrumentos descritos anteriormente en el paso 3. 7. Después de leer bien en un tono
monótono, el paciente puede intentar usar el nuevo tono en algunas situaciones de
conversación de la vida real. Al principio, él o ella puede tener más éxito hablando con
extraños, como los empleados de la tienda; los pacientes a menudo encuentran difícil usar el
nuevo nivel de tono con amigos y familiares porque su mentalidad conductual previa puede
impedirles utilizar su nueva conducta vocal. Cualquier situación de conversación que funcione
mejor para el individuo debe ser la que se utilizó inicialmente 8. Es útil en la terapia grabar la
voz del paciente que él o ella busca para establecer un nivel de tono nuevo y diferente.
Cuando el paciente puede producir una buena voz en el nivel de tono adecuado, su propia
"mejor" voz puede convertirse en el modelo de terapia

Focus

. 10. Enfoque tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. El buen enfoque de la voz
se caracteriza por la voz que viene "desde el medio de la boca, justo por encima de la
superficie de la lengua" (Boone, 1997, p. 71). Los problemas en el enfoque de la voz
"horizontal" ocurren cuando la lengua está demasiado hacia adelante o demasiado hacia atrás
dentro de la boca. La voz "delgada" o que suena como un bebé se produce al llevar la lengua
alta y hacia adelante. La voz enfocada en la espalda se produce al llevar la lengua elevada en la
parte posterior de la boca. El problema de enfoque más común que vemos en pacientes con
trastornos de la voz es que la voz suena como si estuviera profundamente en la garganta.
Muchos pacientes se centran en sus gargantas como el sitio anatómico de su problema. Dichos
pacientes se benefician de la terapia resonante o del enfoque de enfoque frontal porque
desplaza sus imágenes mentales desde la garganta hasta el tracto vocal superior, es decir, la
cara, las mejillas y el puente de la nariz (Boone, 1997; Verdolini, 2000) . Numerosos enfoques
de intervención emplean enfoque o resonancia como la variable de tratamiento primario o
secundario (Verdolini, 2000; Titze, 2006; Chen y colegas, 2007). Lo común para todos es lo que
escribió Perkins (1983): una "voz que se siente concentrada en la cabeza" es una voz más
eficiente y puede sobrevivir a una vocalización extensa. El clínico ayuda al paciente a enfocarse
en el área de su cara debajo de las mejillas y a través del puente de la nariz. La mayoría de los
pacientes con disfonía crónica experimentan dificultades para encontrar sus voces y una
expectativa continua de insuficiencia vocal. Se limpian la garganta continuamente, hacen
ensayos de fonación y se preocupan por la mala calidad vocal que probablemente tengan la
próxima vez que intenten hablar. Para estos pacientes, los médicos de voz exitosos a menudo
emplean dos técnicas de entrenamiento de la respiración y colocan la voz en la máscara facial,
por dos razones: (1) para mejorar el control respiratorio y la resonancia, y (2) para transferir el
enfoque mental del paciente lejos de la laringe y colóquelo con el activador (respiración) y el
resonador (tracto vocal supraglótico). Los lectores deben tener en cuenta que el enfoque es un
enfoque exitoso para los trastornos de la voz más allá de la disfonía de la tensión muscular. Las
personas con distonías secundarias a parálisis unilateral de cuerdas vocales, o disartria
espástica y disartria atáxica, han empleado este enfoque con éxito para equilibrar la resonancia
oral-faríngea para el habla conversacional (ver Capítulo 5). Aspectos de procedimiento del
enfoque 1. Una explicación del enfoque se facilita al hacer que el paciente revise la Figura 7.2
con el médico. Primero se determina qué tipo de enfoque correctivo se necesita: ¿la voz está
demasiado adelantada, demasiado alejada o suena profundamente en la garganta? (Aunque
se menciona en el dibujo lineal de la Figura 7.2, un foco nasal no se presenta en este capítulo
como un problema de foco)

. 2. Para el enfoque anterior, el médico señala el lado izquierdo, etiquetado como "A - frente"
en la Figura 7.2, y le dice al cliente: "Parece que su voz suena demasiado hacia adelante en la
boca. Esto parece ser causado por llevar tu lengua alta y hacia adelante en tu boca. Esto hace
que la voz suene infantil o delgada ". Si es posible, el clínico debe imitar una voz delgada y que
suena al frente, comentando luego: "Hice la voz delgada con mi lengua hacia adelante". a. El
enfoque frontal de la boca a menudo se puede corregir produciendo sonidos de la boca en
rápida sucesión. Le pedimos al paciente que repita "kuh-kuh-kuh-kuh" en una serie rápida,
haciendo hincapié en la consonante posterior / k / y otros sonidos de vocales bajas como
"kah," guh "y" gah ". B. Compare el vieja y delgada voz con la voz de fondo, utilizando algún
tipo de retroalimentación de audio inmediata 3. Para la voz con enfoque posterior, el clínico se
inclina hacia el lado derecho, etiquetado como "B = de regreso en la Figura 7.2. Le decimos al
paciente: "Su voz suena de nuevo en su boca, que parece provenir de su lengua colocada
demasiado atrás. Podemos llevar su lengua hacia adelante practicando algunos sonidos al
frente de la boca". a. Parece que obtenemos un cambio de enfoque posterior a anterior más
rápido cuando solo se usa el susurro en las primeras palabras de práctica. Se le indica al
paciente que repita las palabras de frente de la boca como pío, pipa. Cada palabra se dice
rápidamente cuatro o cinco veces, como "peep-peep-peep-peep-peep".

si. Sin voz o palabras como esta o que se susurran en rápida sucesión, cuatro o cinco veces c. /
s / palabras como ver y sentarse se susurran en una serie rápida. re. La serie susurrada para
cada palabra se repite con una voz ligera. Los ejercicios de enfoque posterior se pueden
encontrar en Boone (1997, págs. 80-81) 4. Un enfoque vertical deficiente, con la voz sonando
como si estuviera enfocada en lo profundo de la garganta, produce una calidad vocal
deficiente. De los tres problemas de enfoque (frente, espalda y garganta), la voz de enfoque de
garganta es el problema más común visto en la clínica de voz. Sacar la voz de la garganta es un
problema de imágenes mentales. Aunque el médico y el paciente pueden escuchar el enfoque
de la voz de garganta baja, no es posible encontrar un sitio anatómico exacto donde se
produzca la voz baja. Más bien, usamos las imágenes de "colocar la voz en la máscara facial" o
en el medio de la cara. O le decimos al paciente, mientras nos referimos a la Figura 7.2, "Su voz
debe sonar como si viniera de la X, donde se cruzan las dos líneas, o de la superficie de su
lengua". a. Se debe dedicar tiempo a desarrollar las imágenes de sacar la voz de la garganta y
"colocarla" en la parte frontal de la cara, o la máscara facial (Verdolini, 2000). Muchos clínicos
y científicos de la voz profesan escepticismo sobre la construcción del enfoque;
funcionalmente, sin embargo, un cambio de enfoque puede producir un cambio inmediato y
dramático en el sonido de la voz. Si bien no podemos demostrar el enfoque fisiológicamente,
sus efectos de sonido inmediatos producen cambios apreciables en la voz (menos
perturbación, cambios de formantes, diferencias de calidad). si. Dedique el mayor tiempo
posible al paso a. Una buena manera de comenzar un enfoque más alto es con una mayor
nasalización. Haga que el paciente diga "uno a uno" con una nasalidad exagerada. Coloque los
dedos a lo largo del puente y los lados de la nariz para sentir las vibraciones sonoras en la nariz.
Use otras palabras nasales monosilábicas como mamá, yo y muchos, y exagere su nasalidad c.
Si el paciente confirma que siente las vibraciones de las consonantes nasales y las vocales
nasalizadas, practique la lectura de oraciones nasales cortas con resonancia nasal exagerada,
como "muchos hombres quieren algo de dinero", practique la lectura / m-n-ng / frases y
oraciones. Contraste la sensación de la voz nasal enfocada más alta con la voz de la garganta
inferior. Las dos voces deben sonar y sentirse diferentes. re. Si las consonantes nasales han
facilitado un enfoque más alto desde el enfoque de la garganta, introduzca algunas vocales
frontales altas y palabras como bebé, playa y toma, enfatizando la resonancia en la máscara
facial. mi. Este es un buen momento para escuchar críticamente la resonancia de mayor
enfoque. Use la reproducción de audio o escuche el yoice y observe los trazados en el Visi
Pitch. Contraste el viejo foco inferior con el foco de boca más alto, contrastando el sonido y la
"sensación" de las dos voces. La lectura oral y la conversación en la clínica de voz deben
enfatizar la sensación de mayor concentración y el "conjunto que el paciente asume para
lograrlo".

12. Posicionamiento de la cabeza

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. La interpretación vocal básica a buena
(actuación, conferencias, canto) incluye una buena postura y posicionamiento de la cabeza.
Además, cambiar la posición de la cabeza puede facilitar una mejor voz en pacientes con varios
tipos de problemas de voz (Aronson, 1990). En su estudio sobre las intervenciones para reducir
la hiperfunción vocal moderada a grave, Van Lierde y colegas (2004) incluyeron la corrección de
la posición de la cabeza antes de introducir enfoques de intervención posteriores. Estos
investigadores proporcionaron una tabla de varios músculos y grupos musculares influenciados
por los cambios de posición de la cabeza. Los pacientes con parálisis unilateral de cuerdas
vocales a veces demuestran una voz más fuerte al lateralizar la posición de la cabeza, con o sin
presión digital en la lámina lateral del cartílago tiroideo ( ver VFA # 7, manipulación digital). Se
ha encontrado que el posicionamiento óptimo de la cabeza es útil para masticar y tragar con
pacientes con diversos trastornos neurológicos (McFarlane y colegas, 1998). Los síntomas de
disartria que involucran tanto el habla como la voz pueden minimizarse en un paciente en
particular mediante una posición específica de la cabeza. Encontramos que un paciente con
síntomas de hiperfunción vocal a menudo puede experimentar una voz mejor y más relajada
colocando la cabeza en una posición diferente.

Se pueden probar varias posiciones distintas de la cabeza en la terapia en un intento por

encontrar una que facilite una mejor voz:

1. Normal, recto

2. Cuello extendido hacia adelante con la cabeza inclinada hacia abajo, la cara mirando hacia
arriba
3. Cuello flexionado hacia abajo con la cabeza inclinada hacia abajo, cara mirando abajo

4. Cuello flexionado unilateralmente con la cabeza inclinada hacia la izquierda o hacia la

derecha, con la cara inclinada mirando hacia adelante

5. Cabeza erguida y girada hacia la izquierda o la derecha, con la cara mirando en esa dirección

Cualquier posición de la cabeza puede cambiar las estructuras de resonancia faríngeo-oral de

modo que puede ocurrir un cambio en la calidad vocal (ya sea mejor o peor).

1. Presente el enfoque demostrando varias posiciones de la cabeza, ya sea por fotografía,

video o demostración en vivo. Una explicación simple de la técnica debería acompañar
la demostración: "A veces, cambiar las posiciones de nuestras cabezas puede mejorar
el sonido de nuestras voces. La cabeza puede inclinarse hacia abajo o hacia atrás, o
hacia la izquierda o hacia la derecha. A veces podemos mejorar el sonido de nuestras
voces simplemente girando nuestras cabezas hacia un lado u otro. Ninguna posición de
la cabeza parece ayudar a todos. Probemos algunos y escuchemos cualquier cambio en
la voz que escuchamos ".

Aspectos de procedimiento del enfoque

2. La mejor tarea de voz para buscar la influencia de la posición de la cabeza es la prolongación

de las vocales, como / i /, / 1 /, / ae /, / o / o / u /. Una vez que se descubre una posición útil,
se puede utilizar cualquier tipo de material de práctica de voz.

3. Son posibles muchas gradaciones de posicionamiento entre la posición normal de la cabeza

y una de las posiciones extremas de la cabeza descritas anteriormente. Por ejemplo, al
flexionar el cuello y bajar la cabeza en un movimiento gradual, tal vez al comienzo del
movimiento, se puede notar un cambio de voz. Tan pronto como se pueda notar un cambio (si
ocurre), la cabeza debe mantenerse en esa posición sin pasar al rango completo del
movimiento.

4. Los pacientes con discapacidad neurológica pueden experimentar cierta asimetría oral-
faríngea debido a su enfermedad; es decir, un lado de la cavidad bucal u oral puede funcionar
mejor que el otro lado. Un movimiento lateral particular de la cabeza puede hacer una mejora
repentina y notable en la voz en tales pacientes. Si es así, pídale al paciente que practique
material de voz con la cabeza en posición lateral. El posicionamiento de la cabeza,
particularmente hacia un lado, a menudo se combina efectivamente con presión digital lateral
(VFA # 7) en la lámina tiroidea. Busque con el paciente para encontrar la posición que parece
aumentar la presión subglótica, lo que resulta en una fonación más fuerte y funcional
(McFarlane y colegas, 1998).

5. Los pacientes con hiperfunción vocal, es decir, los pacientes que usan demasiado esfuerzo
para hablar, a menudo se benefician más de la flexión del cuello con la barbilla doblada hacia el
pecho. Tal transporte hacia abajo de la cabeza parece promover una mayor relajación del
tracto vocal. Si se logra una voz fácil y objetivo con la flexión del cuello, esta posición de cabeza
hacia abajo debe mantenerse durante los intentos de práctica de la voz.

14. Fonación por inhalación

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Los pacientes con afonía funcional y
disfonía funcional a menudo se benefician de la fonación por inhalación. Esta puede ser una
técnica útil para el paciente que persevera utilizando la fonación ventricular y que a menudo
demuestra dificultad para "salir de ella". Del mismo modo, puede ser útil para el paciente con
disfonía funcional que ha desarrollado una voz desadaptativa que parece resistir el cambio. En
la videoendoscopia, cuando se le pide al paciente de voz que produzca una voz de inhalación,
vemos los pliegues verdaderos en una posición estirada (alargada en su longitud respiratoria)
repentinamente aducida y activada por vibración. Es la relativa delgadez de los pliegues en la
inspiración lo que parece producir la voz aguda. La facilidad con que la mayoría de los
pacientes pueden producir la técnica (inhalar con voz y exhalar con una voz casi similar) hace
que el enfoque sea fácilmente útil para establecer o restablecer la verdadera vibración de las
cuerdas vocales. La fonación por inhalación como técnica terapéutica para la fonación
hiperfuncional ha sido explorada por Kelly y Fisher (1999), Orlikoff y colegas (1997) y Lehman
(1965). Robb y colegas (2001) sugirieron que la articulación vocal asociada con la fonación
inversa no difería de la fonación espiratoria para la producción de / i /, aunque se vio afectada
por la producción de las vocales altas y bajas. Por lo tanto, se sugiere que el entrenamiento se
realice con el //. Vea la protuberancia de la lengua de VFA i para conocer los beneficios
adicionales de la posición de la parte superior de la lengua en la terapia de la voz.

Aspectos previos del enfoque

1. Este enfoque particular, que es similar al enmascaramiento, es quizás mejor demostrado que
explicado. Demuestre la fonación por inhalación al emitir un sonido agudo con las palmas
hacia arriba. Es importante cronometrar las iniciaciones de la inhalación con las palmas hacia
arriba. Gírelos para que pueda marcar para el paciente el contraste entre la inhalación (palmas
hacia arriba) y la exhalación (palmas hacia abajo)

2. Después de demostrar varias inhalaciones separadas con fonación, diga: "Ahora, igualaré la
voz de inhalación aguda con voz de expiración. Inhale y luego exhale en un tono alto varias
veces

3. Pídale al paciente que haga una fonación por inhalación. Debe repetir la fonación por
inhalación varias veces. Ahora repita nuevamente la fonación combinada de inhalación-
exhalación, teniendo cuidado de haga los movimientos asociados con las palmas hacia arriba y
hacia abajo

4. Después de que el paciente haya producido el zumbido correspondiente, diga: "Ahora,

extendamos la espiración de esta manera". Demuestre una continuación del tono alto,
barriendo desde su falsete. registre en su cofre regular registre en una espiración larga y
continua. Repita esto varias veces. Luego dígale al paciente: "Una vez que he juntado mis
cables VOcal en el tono alto, luego los arrastro, manteniéndolos juntos, hasta e nivel de tono
de mi voz habitual ".

S. Si el paciente no puede producir este cambio de alto a bajo, repita los primeros cuatro pasos.
Si el paciente puede hacer el cambio al registro de habla regular, diga: "Ahora está juntando sus
cuerdas vocales para una voz que suene bien". Tenga cuidado en este punto de no apresurar al
paciente a usar la "nueva" voz funcionalmente, más bien, haga que el paciente practique
algunas fonaciones de zumbido similares. Después de alguna práctica simplemente foneando
el zumbido, dele al paciente una lista de palabras que contenga palabras monosilábicas simples
para la práctica de voz "verdadera" 6. Una vez que el paciente pueda producir inspiración-
espiración sin dificultad, se le debe indicar que deje de usar los pronunciados movimientos de
las palmas hacia arriba y las palmas hacia abajo 7. Permanezca en el nivel de práctica de una
sola palabra hasta que se establezca la voz normal. A menudo pasamos varios períodos de
terapia practicando la nueva fonación como práctica motora taladre sin intentar hacer que la
voz sea funcional desde el punto de vista conversacional. Podría decir: "Ahora estamos uniendo
las cuerdas vocales como queremos". Esto atribuye a la afonía anterior o la fonación ventricular
"la culpa "en el mecanismo más que en el paciente. La asesoría con el paciente en este
momento es importante. La práctica del motor le da al paciente tiempo para adaptarse a la
forma más óptima de fonación.

15. Masaje laríngeo LISTO

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Este enfoque particular sigue los
procedimientos, ligeramente modificados, para la terapia circunlaríngea manual, tal como los
presentó por primera vez Aronson (1990), y posteriormente organizados por Roy (2008) y Van
Lierde y colegas (2004), entre otros. El masaje laríngeo implica la manipulación suave y el
masaje de la laringe. El enfoque se recomienda para usar con pacientes con trastornos de la
voz funcrional en los que no se pueden identificar factores causales estructurales o
neurogénicos. Si bien el término profesional más utilizado para tales trastornos de la voz es
disfonía funcional, algunos autores han recomendado que estos trastornos funcionales se
clasifiquen como disfonía psicógena (Aronson, 1990) o disfonía de tensión muscular (Mor rison
y Ramnmage, 1994). Como se presentó en el Capítulo 3, usamos el término disfonía funcional
genéricamente para incluir ronquera sin causa estructural u orgánica identificada, disfonía
ventricular, puberfonía, falsetro y voz con molestias (dolor, picazón en la garganta, etc.). El
estrés, el conflicto psicológico y la tensión sistémica general a menudo parecen empeorar los
síntomas de la disfonía funcional. La terapia circunlaríngea manual ofrece una manipulación y
masaje laríngeos suaves, lo que da como resultado un transporte laríngeo inferior y una mayor
relajación muscular laríngea intrínseca-extrínseca. Varios estudios en la literatura informan
reducciones de los síntomas de la voz hiperfuncional y la calidad vocal normal después de una
sola sesión de terapia utilizando esta laringea

1. El primer paso es una pantalla para una laringe alta y una tensión muscular excesiva en
el cuello de la laringe. Si ninguno de estos está presente, se utilizan otros VEAS. Si uno
o ambos están presentes, continuamos con los
Aspectos de procedimiento del Enfoque
1. Primero se intenta el suspiro de bostezo (ver VFA 25). Si se logra una laringe más
baja y una mayor relajación muscular utilizando el suspiro de bostezo, no aplicamos
manipulación y masaje laríngeo. 3. Seguimos los procedimientos de Aronson (1990)
para reducir la "tensión musculoesquelética asociada con la hiperfunción vocal":
a. Rodea el hueso hioides con el pulgar y el dedo medio. Trabaje de manera posteriora
hasta sentir los cuernos principales. si. Aplique una ligera presión con los dedos con
movimientos circulares sobre las puntas del hueso hioides. C. Repita este
procedimiento con los fiebres de la muesca tiroidea, trabajando posteriormente d.
Encuentre los bordes posteriores del cartílago tiroideo (medial a los músculos
esternocleido-mastoideos) y repita el procedimiento. mi. Con los dedos sobre los
bordes superiores del cartílago tiroides, comience a trabajar la laringe suavemente
hacia abajo y lateralmente a veces. F. Pídale al paciente que prolongue las vocales
durante estos procedimientos y observe los cambios en la calidad o tono. Una calidad
de voz más clara y un tono más bajo indican alivio de la tensión. Debido a la posible
fatiga, se deben proporcionar períodos de descanso. sol. La mejora en la voz se
refuerza de inmediato. Debe practicarse la producción de voz en vocales, palabras,
frases y oraciones. h. Discuta con el paciente cómo se ha reducido la tensión de la voz.
Repita los procedimientos. ¿Puede el paciente maniobrar su propia laringe a una
 posición más baja? 4. Descubrimos si el paciente puede experimentar la misma
disminución de la laringe con la relajación muscular al producir un suspiro de bostezo
(VFA25). Discutimos cómo se pueden usar ambos cuando se experimenta una tensión
laríngea excesiva.

16. Enmascaramiento

de tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Los pacientes con afonía funcional a
menudo pueden producir fonación normal en condiciones de enmascaramiento auditivo. El
uso de enmascaramiento con pacientes que tienen disfonía funcional a menudo revela una
"ventana" de fonación mejorada. Parece que muchos de estos pacientes producen voces
defectuosas debido a la pobre monitorización auditiva en tiempo real. El uso del
enmascaramiento tanto en las pruebas de diagnóstico como en la terapia a menudo revela
estados de fonación cambiados que luego pueden grabarse y usarse como modelos de voz en
la terapia posterior. El VFA de enmascaramiento utiliza una prueba de reflejo de voz, que los
audiólogos administran como la prueba de Lombard (Newby, 1972). Se cree que el efecto
Lombard es un reflejo inconsciente que ocurre cuando un hablante está tratando de hacerse
más inteligible al volverse (inconscientemente) más fuerte para los oyentes en una situación de
habla con un fondo ruidoso, como un restaurante ruidoso (lLau, 2008). El paciente con
audición normal aumenta el volumen de la voz de manera reflexiva cuando escucha un ruido
de enmascaramiento. De hecho, la prueba de Lombard se introdujo por primera vez como un
método para encontrar la voz en pacientes con afonía funcional. Cuando se les pidió que
llamaran por teléfono con un ruido fuerte, los pacientes con afinidad funcional a veces usaban
una voz ligera. En la situación de reflejo de voz, el paciente usa auriculares y se le pide que lea
un pasaje en voz alta. A medida que el paciente lee, se alimenta un ruido de enmascaramiento
en los auriculares. Cuanto más fuerte es el enmascaramiento, más fuerte es la voz del
paciente. A niveles de enmascaramiento fuertes, el paciente no puede monitorear bien el
volumen o la claridad de su voz. Algunos pacientes con disfonias funcionales en realidad
experimentan voces más claras cuando no pueden monitorear sus producciones debido al
enmascaramiento fuerte. Se debe tener cuidado con la cantidad de intensidad de
enmascaramiento que se usa, particularmente cuando se usa el enmascaramiento de ruido
blanco o rosado (American Speech-Language-Hearing Association, 1991). El uso del
enmascaramiento del rango de voz permite un enmascaramiento efectivo a niveles de
intensidad relativamente bajos. Los dispositivos de enmascaramiento incluyen la opción de
enmascaramiento de onda sinusoidal en la Casa Futura y el Computerized Speech LabTM (CSL)
de KayPENTAX Corp.

Aspectos precurales del enfoque.

El enfoque de enmascaramiento se utiliza mejor sin ninguna explicación previa. El aumento de

la voz que se experimenta en condiciones de enmascaramiento se produce de forma retórica y
no volitiva. 1. El enmascaramiento debe presentarse con el paciente usando auriculares y no
presentado en un campo al aire libre. El paciente está sentado junto a una fuente de
enmascaramiento, como el ruido blanco de un audiómetro o el enmascaramiento del habla del
facilitador. Se le pide al paciente que lea en voz alta y que siga leyendo sin importar qué tipo
de interrupción pueda escuchar. Por lo general, el paciente lee (o se pide a los niños muy
pequeños que cuenten) unos 10 segundos, introduce el enmascaramiento durante cinco
segundos, vuelve a leer sin enmascarar y luego vuelve a introducir el enmascaramiento.
Grabamos la lectura oral del paciente, y en la reproducción podemos escuchar los cambios en
la voz que se introducen cuando se produce el enmascaramiento. 2. Se debe hacer una
grabación mientras el paciente lee en voz alta. El susurro de un paciente afónico puede
cambiar a voz bajo condiciones de enmascaramiento. Es importante haber registrado la
aparición de la voz, que el paciente puede usar en el paso 5. El paciente disfónico (funcional,
ventricular o puberfónico) también debe registrarse mientras se utiliza el enfoque de
enmascaramiento. Las diferencias marcadas en la calidad de la voz entre la ausencia y la
presencia de condiciones de enmascaramiento probablemente serán evidentes. 3. Las
exposiciones de cinco o diez segundos al enmascaramiento se introducen bilateralmente en el
paciente. Los niveles de intensidad deben superar el nivel de presión sonora SPL de 70 dB, que
es lo suficientemente alto como para enmascarar los intentos de voz del paciente. Cada vez
que un paciente específico escucha el enmascarado fuerte, puede intentar una vocalización
débil. Bajo el enmascaramiento, un paciente disfónico producirá una voz más alta y, a menudo,
también una voz con una calidad vocal más normal. 4. No utilice el método de
enmascaramiento más allá de la etapa de prueba con aquellos pocos pacientes con voz que no
demuestran el efecto reflejo de la voz. Si funciona bien y produce una mejora de la voz, el
método puede usarse como parte de cada período de terapia. Entonces se podría
experimentar haciendo que el paciente escuche grabaciones de sí mismo para ver si el paciente
puede igualar volitivamente su voz en condiciones de enmascaramiento. Las grabaciones se
pueden hacer contrastando la voz sin enmascarar (intentando recrear la misma voz que se
escuchó bajo la máscara) y la voz con la máscara. Intenta que las voces suenen igual. 5. Un
paciente puede beneficiarse de leer en voz alta en condiciones de enmascaramiento, y luego
hacer que el enmascaramiento termine abruptamente para ver si puede mantener la mejor
voz. Los especialistas en inventiva pueden iniciar muchas otras variaciones utilizando el ruido
de enmascaramiento.

17. Estimulación del deslizamiento nasal

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Los médicos frecuentemente notan que
en la terapia de voz, ciertos sonidos de estímulo parecen facilitar una voz más fácil de producir
y, a menudo, de mejor sonido. Si nos remontamos a nuestros libros de texto de fonética,
recordamos que los nasales y los deslizamientos se clasifican como sonorantes. Los sonorantes
implican poca o ninguna obstrucción de la energía sonora en las cavidades nasales y orales;
por lo tanto, estos sonidos son muy fáciles de producir. Esto es particularmente cierto con
niños y adultos que tienen problemas de hiperfunción vocal. Watterson y sus colegas (1993)
descubrieron, al estudiar a 15 pacientes adultos con voz con hiperfunción vocal y 15 sujetos de
control pareados, que las consonantes nasales y de deslizamiento facilitaron mejores patrones
de voz y fueron juzgados por los sujetos hiperfuncionales como "más fáciles" de producir. El
concepto de diferencias en el esfuerzo vocal también ha sido investigado por Bickley y Stevens
(1987) y Baken y Orlikoff (1988), encontrando generalmente que las posturas supraglóticas de
resonancia articulatoria tienen una relación directa con la fisiología y la función laríngeas. El
uso de palabras que contienen muchas consonantes nasales y de deslizamiento, generalmente
junto con otras técnicas de terapia, a menudo ayuda al paciente a producir las vocalizaciones
"rarget" deseadas. El uso de las consonantes de deslizamiento nasal como estímulos
terapéuticos es particularmente útil para pacientes con disfonía funcional, disfonía
espasmódica y disfonias relacionadas con engrosamiento de pliegues, nódulos y pólipos.
Aspectos procesales del enfoque. La mayoría de las técnicas de terapia requieren que el
paciente diga algo. Por ejemplo, en el enfoque de boca abierta o en la práctica del enfoque, el
paciente recibe algunas palabras de estímulo para decir. Las palabras que contienen
consoladores nasales o de deslizamiento a menudo producen la voz que suena mejor o la voz
que aparece hecha con la menor cantidad de esfuerzo (en comparación con las palabras que
contienen otras consonantes).

1. El clínico puede encontrar una cantidad de palabras monosilábicas y polisilábicas que

contienen consonantes nasales para que el paciente practique decir como la respuesta
cuando usa varios VFAS. Aquí hay algunos ejemplos: hombre, luna, muchos, mañana,
muchos hombres hombre luna, cortacésped manual. Millonario de Miami, canto
matutino. 2. Una variación de la técnica es usar palabras monosilábicas nasales e
introducir un la / entre cada palabra. Pídale al paciente que diga tres palabras seguidas
con el neutro / a / entre cada palabra. Por ejemplo, "hombre, hombre, hombre" o ala,
ala, ala. 3. Utilizamos el mismo procedimiento para palabras que contienen
consonantes de deslizamiento. Sin embargo, se ha encontrado que las consonantes
nasales se combinan muy bien con los // y / r / phonemes, y muchas de nuestras
palabras deslizantes contienen consonantes nasales: loll, lil, rare, rah, lilly, arrow,
marrou, married , mujeres casadas, un recuerdo solitario, Laura corrió alrededor
recuerda a muchos legisladores 4. Usando palabras // y / r / monosilábicas con un / a /
entre ellas, como "lee a lee a lee" o "rah a rah a rah, "parece producir buena voz.

18. Enfoque de boca abierta

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Algunas personas pueden
subestimar hasta qué punto la boca necesita estar abierta para hablar. Animar al paciente
a desarrollar más apertura oral a menudo reduce la hiperfunción vocal generalizada. El
aumento de la apertura de la boca también puede reducir la resistencia oral y aumentar la
resonancia oral (Kummer, 2001). El enfoque de la boca abierta promueve ajustes de masa-
tamaño más naturales y una aproximación más óptima de las cuerdas vocales, y esto ayuda
a corregir problemas de volumen, tono y calidad. . También se recomienda abrir más la
boca para aumentar la resonancia oral y mejorar la calidad general de la voz.

Aspectos de procedimiento del enfoque 1. Haga que el paciente se vea a sí mismo en un espejo
(o en una reproducción de video, si es posible) para observar la presencia y ausencia de
comportamiento de boca abierta. Identifique cualquier opresión en los labios, restricción
mandibular o movimiento muscular excesivo del cuello para el paciente

2. Los niños parecen comprender rápidamente los puntos de referencia de abrir más la boca
para producir voces que suenen mejor. En nuestro programa de voz para niños (Boone, 1993),
utilizamos una breve historia que ilustra dos hovs, uno que habla con la boca cerrada y otro
que habla con la boca abierta. Luego presentamos un títere de mano y le preguntamos al niño
si alguna vez ha sido ventrílocuo. El ventrílocuo se describe como alguien que no abre la boca,
en contraste con el títere, que hace aberturas exageradas de boca ancha 3. La analogía
ventrílocuo-títere también funciona bien con los adultos. Deje que el paciente observe el
marcado contraste entre hablar con la boca cerrada y hablar con la boca abierta. Pídale al
paciente que se mire a sí mismo hablar las dos formas diferentes en un espejo. Indique al
paciente que lo que está intentando al principio se sentirá extraño e inapropiado. Las etapas
iniciales de dejar que la mandíbula se relaje son con frecuencia cualquier cosa menos relajadas.
4. Para establecer aún más esta apertura oral, pídale al paciente que baje la cabeza hacia el
pecho y deje que se separen los fips y que la mandíbula se abra. Una vez que el paciente
pueda hacer esto, haga que practique algunos sonidos relajados / a /. Cuando la cabeza está
inclinada hacia abajo y la mandíbula está ligeramente abierta, a menudo se puede lograr una
fonación más relajada (Boone y Wiley, 2000). 5. Para que los pacientes desarrollen una
sensación de apertura al escuchar, y como preajuste para hablar, primero deben desarrollar
una conciencia consciente de la frecuencia con la que se encuentran con la boca cerrada y
apretada. Una forma de desarrollar esta conciencia es hacer que los pacientes marquen, en las
orejas que llevan consigo, cada vez que se dan cuenta de que sus bocas se cierran
innecesariamente. La tarea de marcado en sí misma suele ser suficiente para aliviar la
conciencia del paciente. Durante un período de una semana, la cantidad de cierres bucales
debería disminuir notablemente. Otra forma de desarrollar una conciencia de mayor alidad es
hacer que los pacientes coloquen en sus entornos de vida (en un tocador, sk o tablero de
instrumentos del automóvil) una pequeña señal que diga "ABIERTO" o tal vez tenga un doble
nombre de cualquier otro código que pueda servir como recordatorio Una mayor apertura oral
requiere mucha práctica personal para superar el hábito de hablar a través de una mandíbula
restringida. Los pasos 3 y 4 facilitan una mayor apertura de la boca y son buenas prácticas.
Después de un poco de práctica en el uso de una mayor apertura de la boca. El paciente debe
confirmar cómo se ve al reproducir videos en la práctica. n Los materiales de práctica para
mejorar la mayor apertura oral se pueden encontrar en kits de ractice para niños (Blomigen,
1994; Boone, 1993) y en libros de voz como Andrews (2006), Boone ( 1997), Brown (1996),
Case (2002), Colton y colegas 2011), y Stemple y colegas (2010). Él

19. Inflexiones de tono

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Los patrones prosódicos y de estrés de
la voz normal se caracterizan por cambios en el tono, el volumen y la duración. En algunos
individuos, la falta de variación de tono es notable porque la voz resultante es monótona y
aburrida para los oyentes. Hablar en el mismo nivel de tono con poca variación, que para el
hablante promedio es imposible de mantener, requiere la inhibición de la inflexión natural. Por
lo general, se observa en personas excesivamente controladas que muestran muy poco efecto
manifiesto. Fairbanks (1960), quien describe la variación del tono como una parte vital de la
fonación normal, define la inflexión y el cambio: "Una inflexión es una modulación del tono
durante la fonación. Un cambio es un cambio de tono desde el final de una fonación hasta el
comienzo del siguiente "(p. 132). La terapia de voz para pacientes con tono monotónico busca
no solo establecer niveles de tono más óptimos, sino también aumentar la cantidad de
variabilidad del tono. Cualquier paciente con un nivel de tono sordo y monótono se
beneficiará al intentar aumentar las inflexiones de tono. Muchos pacientes con disfonía
funcional relacionada con la hiperfunción vocal parecen hablar con poca fluctuación de tono, a
menudo parte de un patrón de opresión oral y mandibular, con los labios y la mandíbula en un
patrón fijo e inmóvil. El SLP generalmente combina el trabajo para aumentar el volumen
(intensidad) con los esfuerzos para aumentar la variabilidad del tono; trabajar solo en tono es
difícil sin influir en las variaciones de volumen. Otra población que puede beneficiarse de la
intervención de inflexión de tono son los transexuales de hombre a mujer que buscan un
profesional de la voz experimentado para aumentar

La naturalidad de su prosodia. Wolfe et al. (1990) descubrieron que las mujeres que comen
tenían un mayor porcentaje de entonación ascendente y cambios descendentes en el habla
internacional. Aspectos de procedimiento del enfoque 1. El paciente primero debe ser
consciente de su monotonía vocal a través de la reproducción digitalizada en una grabadora o
audiovisual instrumento. Reproduzca muestras que no tengan variabilidad de tono y siga con
muestras de buena variabilidad de tono, según lo provisto por el clínico. Siga la escucha con
comentarios evaluativos. 2 Comience a trabajar en cambios de inflexión hacia abajo y hacia
arriba de la misma palabra, exagerando al principio el alcance del tono charige. Se pueden
encontrar fuentes útiles para aumentar la variación de tono en Boone (1997), Boone y Wiley
(2000), Brown (1996), McKinney (1994), Morrison y Rammage (1994) y Stemple y Holcomb
(1988), entre muchos otros. 3. Usando los mismos materiales de práctica, haga que el paciente
practique introduciendo cambios inflexionales dentro de palabras específicas, manteniendo
niveles de volumen casi iguales. 4, las inflexiones de tono se pueden mostrar gráficamente en
muchos instrumentos, como Visi-Pitch IV o Sona Speech (KayPENTAX Corp., Montvale, Nueva
Jersey). Configure las inflexiones de alquitrán para que el paciente vea si el paciente puede
hacer que su nivel de tono alcance las mismas excursiones o movimientos que el modelo de
destino en el monitor. 5 Grabe y reproduzca para el paciente varias lecturas orales y muestras
de conversación, analizando críticamente producciones para el grado de variabilidad del tono
Historia de caso típica que muestra la utilización del enfoque. Tyrone, un profesor de
economía de 51 años, recibió evaluaciones severas de los cursos de sus estudiantes, quienes se
quejaron de su voz "monótona". En una evaluación de voz posterior, tanto durante la
conversación como en la lectura oral, utilizó "la misma frecuencia fundamental con una mínima
excursión de frecuencia". Su voz era realmente monótona, no solo en tono sino también en
volumen. También usó las mismas características de duración para la mayoría de las vocales.
Tyrone estaba muy motivado para mejorar su voz y su forma de hablar. La terapia posterior se
centró en aumentar las inflexiones de tono y mejorar las variaciones de volumen. Le
proporcionaron grabaciones digitales, que practicaba a diario, combinando las producciones
del modelo objetivo con sus propios intentos de voz. Después de seis semanas de terapia de
voz y práctica intensiva, Tyrone demostró una mejoría tanto en sus voces de conversación
como en sus conferencias. Desafortunadamente, su falta de animación general y su afecto
aburrido todavía resultaron en malas evaluaciones del curso. Sin embargo, su voz
conversacional con inflexiones de tono crecientes pareció causar una impresión mucho más
favorable en quienes lo rodeaban.

20. Fonación redirigida

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Algunos niños y adultos con problemas
de voz experimentan dificultades para "encontrar" sus voces. Esto es particularmente más
común entre pacientes con afonía funcional o disfonía funcional en sus intentos de encontrar
fonación interactiva. En la fonación redirigida, el SLP busca con el paciente algún tipo de
fonación vegetativa (tos, gárgaras [Boone, 1983], risa, carraspeo) o algún tipo de voz
intencional ("tocar" el peine o kazoo, tararear, cantar , trilling [Colton y Casper, 1996], o decir
"um-hmm" [Cooper, 1990). Si el paciente tiene la capacidad de expresar uno o más de estos
sonidos no comunicativos (que no sean "um-hmm"), los sonidos pueden ser redirigidos a la
producción de la voz hablada. Después de escuchar la voz involuntaria por hablar, el clínico
aconseja al paciente: "Ahora sus cuerdas vocales suenan como si se unieran bien cuando hace
ese sonido en el kazoo (u otra producción sonora)". Esto generalmente es seguido por la
grabación del fonación, como el gárgaras o el "um-hmm", y luego usarlo como el modelo de
voz intencional inicial del paciente. busque fonaciones clave que puedan ser redituadas a la voz
hablada para pacientes con funciones funcionales La afonía o disfonía funcional es obviamente
muy individualizada. Mientras que algunos pacientes "descubrirán" la fonación en tareas que
no hablan, muchos pacientes nunca pueden revelar ninguna fonación, sin importar cuál sea la
tarea. Porque parece que no hay preferencia por la introducción de comportamientos
particulares que pueden revelar la fonación, estamos enumerando alfabéticamente nueve
comportamientos fonatorios que se han reportado como útiles para redirigir la fonación a la
voz que habla
: 1. Coug Hing. Hace mucho tiempo que pedirle al paciente funcional afónico que tosa
descubra una fonación vegetativa que podría ser redirigida a la voz que habla "perdida" (Van
Riper e Irwin, 1958). El paciente produce tos por orden y luego se le indica que prolongue la
tos con una vocal extendida. Consulte el Capítulo 3 para obtener una descripción más
detallada de las formas de utilizar la tos para buscar la voz en la afonía funcional.

2. Gárgaras La voz utilizada en las gárgaras a menudo se puede extender después de que cesa
la gárgaras. Durante la gárgaras, el paciente coloca la solución de gárgaras en la boca, inclina la
cabeza hacia atrás y agita la solución en la parte posterior de la garganta haciendo una
fonación espiratoria prolongada. Se le pide al paciente que mantenga la expiración de la
gárgaras durante cinco segundos. Las vocales posteriores / k / y / g / se introducen "encima"
de la gárgaras. Manteniendo la misma posición de la cabeza inclinada hacia arriba, se le pide al
paciente que produzca un sonido de gárgaras prolongado "seco", utilizando estos fonemas
posteriores. La voz de gárgaras se redirige a materiales de práctica de fonación comunicativa.
3. Tarareando. Un paciente disfónico ocasional puede desarrollar una voz con menos
perturbación tarareando una canción. El clínico le explica al paciente que "vamos a escuchar
una canción que tal vez conozcas y, a medida que la escuchemos, tararearemos la melodía que
escuchamos". Si el paciente puede tararear, se debe registrar el zumbido y

utilizado como una posible voz objetivo. Al buscar la mejor voz del paciente, en ocasiones
hemos encontrado la voz durante el tarareo (e inmediatamente después) como la mejor
manera de construir en la terapia

, Laughing. El humor y la risa pueden jugar un papel importante en la terapia de voz,

particularmente con el paciente que muestra una tensión muscular excesiva mientras expresa.
El paciente típico no se da cuenta de que su risa es una forma de voz. El augh está grabado;
presentado en reproducción; y discutido desde los puntos de vista de pitsh, volumen y calidad.
La risa espontánea suele ser relajada y puede proporcionar al paciente un fuerte contraste con
una voz hiperfuncional, tanto en el sonido como en la tensión corporal general. 5. Jugar el
peine o kazoo. Ocasionalmente, un paciente con afonía funcional puede producir voz mientras
juega con un peine o toca una melodía a través de un kazoo. El paciente afónico puede no ser
consciente de que sus intentos musicales al tocar el peine o el kazoo están produciendo
vibraciones de cuerdas vocales, por ejemplo, la voz. El experto St.P no confronta al paciente
con la discrepancia de un sonido musical (voz) sin voz. Además, se le indica al paciente que
articule una palabra (usando palabras de deslizamiento nasal) sobre "la melodía que se está
reproduciendo. Si esto puede hacerse, se hacen intentos para producir los mismos sonidos sin
la melodía del peine o el kazoo

". 6. Canto. El canto a veces puede ser redirigido como fonación de voz hablada. Algunos
pacientes con disfonía funcional presentan voces más claras con menos perturbación mientras
cantan. Si esto puede demostrarse, una tarea de terapia carly es combinar cantar y hablar
cantando oraciones de práctica. Similar a los procedimientos utilizados durante la charla, el
objetivo es eliminar gradualmente el canto como preludio del uso de la voz hablada.Sin
embargo, se deben hacer esfuerzos para continuar utilizando el control de la respiración
mejorado, la facilidad de producción y una mejor voz. calidad que se usaba al cantar

7. Aclaración de la garganta. Muchos pacientes con voz se limpian la garganta continuamente

en busca de una fonación más clara. De hecho, los programas típicos de higiene vocal eliminan
la aclaración habitual de la garganta como parte el programa. Sin embargo, para el paciente
funcional afónico, podemos utilizar el aclaramiento de garganta en nuestra búsqueda de una
voz hablada. Si los pacientes afónicos pueden aclararse la garganta, les pedimos que lo hagan
con intención. Hacia el final del aclaramiento de la garganta, se le pide al paciente que
continúe el esfuerzo prolongando una vocal baja de la espalda. Esta vocalización se usa luego
como un "sonido de inicio" para la producción de palabras monosilábicas que comienzan con
vocales bajas. Hemos redirigido una fonación vegetativa a una voz que habla.

8. Trilling Para la persona típica, producir un trino es una tarea difícil. Si un paciente con voz
lopuede producir el trino, puede ser la técnica más útil para desarrollar una mejor voz. El trino
es producido por la punta de la lengua en la cresta alveolar con la lengua anterior oscilando en
la corriente de aire saliente. Colton y Casper (1996) han escrito: "El trino parece impulsar el
comportamiento vibratorio de las cuerdas vocales" (p. 289). Para la mayoría de los pacientes
con voz, el trino parece producir la mejor voz que son capaces de producir y, por lo tanto, es
útil en la terapia de voz para la disfonía funcional y para mejorar el sonido de la voz lesionada.
9. Um-hmm. Llamamos a um-hmm la voz del acuerdo. Cuando la persona A está escuchando a
la persona B en una conversación, la persona A puede estar de acuerdo con el hablante B al
decir "um-hmm de forma automática y natural. Gran parte de la rehabilitación y capacitación
directa de la voz de Cooper (1990) se enfoca en redirigir la emisión de um del paciente -hmm
en una voz fácil y mejorada para hablar. Se informa la voz producida por la voz um-hmm por
Cooper para ser pronunciado en un nivel de tono apropiado con buena resonancia de máscara
facial. Redirigimos esta fonación automática con pacientes disfónicos, usando um-hmm como
una fonación de inicio, seguida de otras palabras nasalizadas, como um-hmm one, unt-hmm
man, um-hmm many, en la misma respiración. Deje que el paciente tenga una
retroalimentación auditiva inmediata de sus producciones de um-hum utilizando un sistema de
reproducción digitalizado. Introduzca frases y oraciones, controlando las producciones del
paciente para que se escuche el mismo tono y calidad en las palabras individuales.

21. Relajación

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Para la mayoría de los estudiantes,
adultos que trabajan y jubilados no es posible tener un mundo libre de tensiones. Como ha
escrito Eliot (1994) al describir la necesidad de relajación y una reducción del estrés de la vida,
"Cuando no puedes cambiar el mundo, puedes aprender a cambiar tu respuesta a él" (p. 87).

Debido a que encontrar estrés es parte de la condición humana, lo que se vuelve importante es
cómo reaccionamos al estrés. Nuestros pacientes con voces hiperfuncionales a menudo
desarrollan síntomas wical como parte de su reacción al estrés. Entre los síntomas de voz
particulares Boone (1997) relacionados con el estrés están la diplofonia, la garganta y la boca
secas, la dureza, el tono devastado, la disfonía funcional y la falta de aliento. En consecuencia,
un tratamiento frecuente en la terapia de la voz es eliminar el trabajo de la fonación mediante
el uso de técnicas de terapia de la voz, como los enfoques de boca abierta y bostezo junto con
la relajación sintomática. Los métodos de relajación sintomática pueden relajar bien los
componentes del tracto vocal, pero pueden no conducir a la relajación general de la reducción
del estrés (Feldman, 1992). Por lo general, es inútil implicar a los pacientes de voz que si
"simplemente se relajaran", sus síntomas de voz disminuirían y sus voces mejorarían. Si
nuestros pacientes pudieran relajarse, ¡lo harían! El clínico debe reconocer que una cierta
cantidad de tensión psíquica y tono muscular es normal y saludable; sin embargo, algunos
individuos reaccionan de forma exagerada a sus tensiones ambientales y viven con "una
inactividad rápida", gastando mucha más energía y esfuerzo de lo que una situación requiere.
Cuando dicho esfuerzo psíquico es causativo o se combina con síntomas de la voz, es necesario
un cierto estímulo para aumentar las capacidades de relajación del paciente. Por relajación,
nos referimos a una respuesta realista al medio ambiente con un mínimo de energía
innecesaria gastada. 1. Para los niños, desarrollamos una comprensión de los principios de
relajación, siguiendo algunas de las recomendaciones y materiales ofrecidos por Wilson (1987)
o Andrews y Summers (2002). Para los adultos, es útil que los pacientes con voz lean los
capítulos sobre el manejo del estrés y los métodos para reducir el miedo escénico en Boone
(1997) o lean sobre la postura y la liberación en Brown (1996) Aspectos de procedimiento del
enfoque 2. Presente al paciente el concepto de relajación diferencial como lo describe
Feldman (1992). El método clásico de relajación diferencial podría explicarse al paciente y
aplicarse. Bajo relajación diferencial, el paciente se concentra en un sitio particular del cuerpo,
relajando y tensionando deliberadamente ciertos músculos, discriminando entre la contracción
muscular y la relajación. El procedimiento típico es hacer que el paciente comience
distalmente, lejos del cuerpo, con los dedos de las manos y los pies Una vez que el paciente
siente la tensión de la contracción y la pesadez de la relajación en el sitio inicial, él o ella mueve
"hacia arriba" la extremidad ( en los pies o manos, y desde allí en las piernas o brazos),
repitiendo en cada sitio la discriminación de rigidez y pesadez. Una vez que se alcanza el torso,
el paciente con voz debe incluir el tórax, el cuello, la "caja de la voz", la garganta, y la boca y
partes de la cara. Con algunos pacientes, comenzamos el análisis distal con la cabeza,
comenzando con el cuero cabelludo y luego pasando a la frente, los ojos, los músculos faciales,
los labios, la mandíbula, la lengua, el paladar, la garganta, la laringe, el cuello, etc. Alguna
práctica en esta técnica de relajación progresiva puede producir estados notablemente
relajados en dispositivos de biorretroalimentación de pacientes muy tensos.

2. Varios dispositivos de biorretroalimentación pueden ayudar al paciente a desarrollar

una sensación de relajación. La retroalimentación, como la respuesta galvánica de la
piel, la frecuencia del pulso, la presión arterial y la capacidad de respuesta muscular a
través de trazados electromiográficos, parecen correlacionarse bien con los
sentimientos de ansiedad y tensión de los pacientes. Al realizar un comportamiento
relajado particular, como bostezar, un paciente puede confirmar su estado de
excitación particular mediante los datos de biorretroalimentación. Al usar tales
dispositivos de biorretroalimentación, el paciente pronto puede aprender cómo se
siente estar relajado o libre de tensión.

Obtención 4We1 con análisis hieranchy. El paciente despliega CDs de tensiones particulares
con una respuesta suave, como si sintiera una fuerte carga de un cuerpo particular, señor, y
mantiene una respuesta relajada. El paciente en cambio desarrolla una especificación de
jerarquía situacional e intenta intentar asemejar una voz relajada. Sorprendentemente, ree los
niveles de los hieranhs, como se indica en el programa de voz para adultos de Beone y Wiley
1200m S La rotación de la cabeza podría introducirse como una técnica para relajar los
componentes de la voz. El paciente se sienta en una silla sin respaldo y deja caer la cabeza
hacia el pecho. Luego, el paciente "deja caer la cabeza hacia el tirador derecho, luego lo deja
caer, luego vuelve a dejarse caer (el cuello está extendido) a lo largo de la espalda y a través
del hombro izquierdo Él o ella vuelve a la posición anterior sobre el pecho con la cabeza hacia
abajo y repite el ciclo, girando la cabeza de forma circular. Algunos pacientes no encontrarán la
rotación de la cabeza relajada, pero la mayoría sentirá la pesadez del movimiento y
experimentará una relajación definitiva en el cuello. Una vez que un paciente de este último
grupo informa que se relajó el cuello, se le debe pedir que llame con un "ah" mientras se gira la
cabeza. La fonación relajada puede registrarse y luego analizarse en términos de cómo suena
en comparación con las otras fonaciones del paciente.6 También se puede utilizar la relajación
de garganta abierta. Haga que el paciente baje la cabeza ligeramente hacia el pecho y haga un
bostezo fácil, abierto y prolongado, concentrándose en cómo se siente el bostezo en la
garganta. El bostezo debe producir sensaciones conscientes de una garganta abierta durante la
inhalación prolongada. Si el paciente informa que él o ella puede sentir esta sensación de
garganta abierta, pídale que prolongue un "ah". capturando y manteniendo el mismo
sentimiento experimentado durante el bostezo. Cualquier fonación relajada producida bajo
estas condiciones debe registrarse y usarse como modelos de voz objetivo para el paciente.
Anime al paciente a comentar y pensar sobre las sensaciones relajadas de la garganta
experimentadas durante el bostezo. 7. Wilson (1987) incluye una excelente presentación sobre
varios procedimientos de relajación para su uso con niños, que parecen tener la misma
aplicabilidad en adultos. La mayoría de los procedimientos descritos pueden aumentar
inmediatamente la relajación y reducir la tensión asociada con el habla S. Pídale al paciente
que piense en un entorno que él o ella haya experimentado, o tal vez imaginado, como lo
último en relajación. Diferentes pacientes usan diferentes tipos de imágenes aquí. Por
ejemplo, un paciente pensó en acostarse en una hamaca, pero otra persona reaccionó a
acostarse en una hamaca con un conjunto de respuestas ansiosas. Los entornos que
generalmente se consideran relajantes son acostarse sobre una alfombra por la noche frente a
un fuego ardiente, flotar en un lago, pescar mientras se está acostado en un bote de remos,
acostarse en la cama, etc. El entorno en el que piensa el paciente debe estudiarse y analizarse;
eventualmente, el paciente debería tratar de capturar los sentimientos relajados que él o ella
imagina que podrían ser el resultado de, o que en realidad podrían haber experimentado en tal
entorno. Con un poco de práctica y cierta tolerancia al fracaso inicial en la recuperación del
estado de ánimo relajado, el paciente promedio puede encontrar un entorno o dos que puede
recrear en su imaginación para usar en situaciones de tensión futura.

22. Entrenamiento de respiración

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Los profesores de canto y los
entrenadores vocales a menudo ponen más énfasis en el entrenamiento de la respiración para
cantantes y actores que los patólogos del habla y el lenguaje para pacientes con trastornos de
la voz. Si bien el entrenamiento en soporte respiratorio es vital para los extremos del
rendimiento juvenil producido por cantantes y actores, el paciente típico con un trastorno
funcional de la voz puede necesitar solo alguna instrucción para desarrollar el control
espiratorio (como evitar "exprimir" las palabras finales de un enunciado por falta de aliento
adecuado). Hoit (1995), en un excelente artículo que resume los estudios de la fisiología del
músculo diafragmático-abdominal, hace un punto fuerte para reconocer la diferencia en la
función muscular específica de si el cuerpo del estudiante o del paciente es supino o vertical.
Parece que aumentar la participación del músculo abdominal mientras el paciente está sentado
o de pie tiene cierta relevancia para el paciente con hiperfunción vocal. El tratamiento de las
limitaciones respiratorias relacionadas con los trastornos de la voz neurogénica y la
enfermedad pulmonar se discuten en los Capítulos 5 y 8 de este texto. Los siguientes
procedimientos son útiles con los trastornos funcionales de la voz cuando existe una necesidad
demostrada de mejorar la función respiratoria de la voz.

Aspectos de procedimiento del enfoque 1. Proporcione al paciente una demostración simple

de cómo el aire espiratorio puede provocar una vibración. Por ejemplo, coloque sus labios
suavemente juntos y sople a través de ellos, preparando una demostración visual-auditiva. Si
el clínico tiene dificultades para hacer esto, humedecer los labios a menudo facilita la vibración
y su sonido audible. Continúe con la explicación discutiendo con el paciente cómo pasa el aire
saliente entre las cuerdas vocales, convirtiéndolas en vibraciones, que escuchamos como voz.
2. Después de que el paciente es consciente de que la corriente de aire saliente establece las
cuerdas vocales en vibración para producir voz, se presenta una breve explicación de la
fisiología respiratoria en palabras que el paciente puede entender. Por ejemplo, Case (2002)
comienza diciendo que, a medida que el cofre se hace más grande, el aire entra a los
pulmones. A medida que el cofre se hace más pequeño, sale el aire, pasando a través de la
laringe. Luego se describen los pasos para "hacerse más grande" y "hacerse más pequeño", a
menudo combinados con demostraciones, con el paciente practicando la respiración y dejando
salir la respiración lentamente 3. Demuestre una respiración ligeramente exagerada, como se
usa para suspirar. El suspiro comienza con una inhalación un poco más grande de lo habitual
(como un bostezo) seguido de una exhalación prolongada con la boca abierta, generalmente
con una voz ligera y respirable. Describa el tipo de respiración utilizada para producir el suspiro
como la "respiración de bienestar", el tipo de respiración fácil que uno puede tomar cuando se
siente cómodo o feliz: el suspiro de satisfacción. Uno de los autores (DRB) le dice a sus padres
que repitan "el tipo de ruido que haces cuando ves el Gran Cañón por primera vez". 4.
Demuestre la inhalación rápida y la exhalación prolongada necesarias para una tarea de habla
normal. Respire normalmente y cuente lentamente de uno a cinco en una exhalación. Vea si el
paciente puede hacer esto; si él o ella puede, extienda el recuento en un número a la vez, a
razón de aproximadamente un número por medio segundo. Esta actividad puede continuar
hasta que el paciente pueda usar la "mejor" fonación lograda durante el recuento de números.
Se debe evitar cualquier sacrificio de la calidad de la voz, y el recuento de números nunca debe
extenderse más allá del punto en el que se puede mantener la buena calidad (Boone, 1997). 5.
Diversas tareas de duración, como prolongar las vocales, proporcionan una excelente práctica
en el control espiratorio. Prolongar un / s /, / z /, / a /, / a, / el, o por el mayor tiempo posible,
proporciona una medida espiratoria que puede usarse para la comparación. Realice una
medición de referencia al principio, como el número de segundos que se puede mantener una
fonación en particular, y vea si esto se puede extender con la práctica. Evite pedirle al paciente
que "respire hondo"; más bien, pídale que tome un aliento normal de bienestar, iniciando un
suspiro ligeramente sonado al exhalar. Vea si el paciente puede extender esto por cinco
segundos. Si él o ella puede, aumente progresivamente la extensión a ocho, 12, 15 y
finalmente 20 segundos. El paciente de voz que puede mantener una fonación extendida de
una vocal durante 20 segundos ciertamente ha exhibido un buen control de la respiración a los
efectos de la voz. Tal paciente no tendría que trabajar en el control de la respiración per se,
pero es posible que desee combinar el trabajo en el control de la exhalación con enfoques
como el análisis de jerarquía (para ver si puede mantener ese buen control de la respiración en
diferentes momentos). de estrés) o la coordinación de la frase respiratoria (es decir, asegurar
que el hablante tome suficiente aire para soportar una frase típica sin presionar la glotis hacia
el final). Puede ayudar al paciente saber que las frases habladas promedio son de
aproximadamente ocho palabras (Goldman-Eisler, 1968). 6. De varios libros de voz y
articulación, seleccione materiales de lectura diseñados para ayudar a desarrollar el control de
la respiración. Prestar especial atención al comienzo del paciente.

tan pronto después de la inhalación como sea posible para evitar desperdiciar una gran
cantidad de fugas de aire de la corriente de aire antes de la fonación. Aliente al paciente a
practicar inhalaciones rápidas entre frases y oraciones, procurando no "respirar hondo". Con
niños pequeños que necesitan trabajo de respiración, comience con exhalaciones no verbales
Una forma de trabajar en la exhalación de respiración con niños pequeños es usar un molinete,
que se presta naturalmente al juego "¿Cuánto tiempo puede mantener la rueda giratoria
girando? Con práctica, un niño podrá extender la longitud de sus alaciones (el tiempo que gira
el molinete). Otro método para mejorar el control es colocar un trozo de papel de seda contra
la pared, comenzar a soplar la exhalación para mantenerlo adentro. colóquelo cuando retire
los dedos, y siga soplándolo sobre cuánto tiempo puede mantenerse en su lugar. Tanto el
molinete como los ejercicios de papel de seda se adaptan a las medidas de tiempo. Estas
medidas deben hacerse y asignarse gráficamente para el niño; se alcanza cierto tiempo
objetivo, la actividad se puede detener 8. Cuando trabaje con un cantante, actor o profesor
que necesite un entrenamiento formal de respiración, puede tomar los siguientes pasos: a.
Evite que el paciente l es decir, en decúbito supino para observar la protrusión abdominal al
inhalar y la retracción abdominal al expirar. Como Hoit (1995 resumió, los movimientos de los
músculos abdominales de la pared torácica mientras está en posición supina no son los mismos
que cuando está sentado o de pie en posición vertical. La única vez que recomendamos
observar los movimientos abdominales en posición supina es cuando el paciente parece estar
muy tenso; el paciente tenso puede beneficiarse de observar los movimientos pasivos del
abdomen porque el desplazamiento del diafragma que se mueve hacia los pies trabaja para
sobresalir de la pared abdominal. b. El trabajo formal sobre la respiración requiere una buena
postura del paciente. Haga que el paciente se pare contra una pared, con las nalgas y los
hombros haciendo contacto con la pared. Haga que el "pie alto", con la barbilla ligeramente
doblada como si la parte superior de la cabeza estuviera suspendida por una soga al techo c.
Haga que el paciente coloque una mano sobre el abdomen central y luego una mano aliada
sobre el abdomen. caja torácica (novena y segunda duodécima costillas), Indique al paciente
que sienta que el abdomen y la caja torácica se agrandan con la inhalación. Al exhalar, haga
que sientan el abdomen tensarse y la caja torácica g Etting más pequeño. Este ejercicio debe
repetirse según sea necesario para dar al paciente la conciencia de que el cofre se agranda con
la inhalación y se vuelve más pequeño con la exhalación. re. Se alienta al paciente a sentir el
abdomen apretarse al expirar. Se debe dar cierta práctica al seguimiento de la inhalación
(logrado principalmente a través de la expansión de la pared torácica) mediante un ajuste
gradual (contracción) de los músculos abdominales. Tan pronto como el paciente demuestre
cierta capacidad para contraer los músculos abdominales al expirar, agregue actividades de
fonación. El paciente de voz que ha estado hablando desde el nivel de la garganta, sin un
apoyo respiratorio adecuado, sentirá la diferencia que hace una respiración más grande cuando
se desea la fotografía. El paciente con voz que necesita entrenamiento de respiración en
primer lugar debe combinar la respiración y la fonación en las actividades de práctica lo antes
posible. mi. Pídale al paciente que prolongue los sonidos de las vocales junto con consonantes
de tipo continuo con y sin soporte muscular abdominal. Brinde retroalimentación auditiva
inmediata, como mediante el uso de una grabadora digital, para que el paciente pueda
contrastar las diferencias de voz producidas con y sin soporte abdominal.

F. Desarrolle con el paciente el concepto de aumentar el volumen de aire aumentando la

expansión torácica. Explique que con un mayor volumen de aire disponible para la fonación
por caducidad, será posible decir o cantar más palabras por respiración sin apretar o forzar al
final de una frase u oración. Se ha demostrado (Plassman y Lansing, 1990) que los sujetos con
señales perceptivas (como sentir la expansión de la pared torácica) pronto pueden desarrollar
estrategias para reproducir los volúmenes pulmonares deseados y mayores. 9. Para problemas
serios en la respiración, que a menudo están relacionados con enfermedades como el enfisema
o el asma bronquial, el médico debe solicitar la ayuda de otros especialistas para ayudar al
paciente a mejorar la eficiencia. Los fisioterapeutas, los terapeutas respiratorios y los
especialistas médicos pulmonares pueden tener la experiencia y los medios farmacológicos
necesarios para ayudar al paciente. El médico de voz a menudo puede ofrecer al paciente
formas de redacción y uso de control espiratorio para mejorar la correspondencia con lo que el
paciente está tratando de decir y, por lo tanto, puede complementar la intervención de estos
otros especialistas. Por ejemplo, hemos coordinado un programa de respiración para el habla
para pacientes cuadripléjicos, en el que el patólogo del habla y el fisioterapeuta trabajan
estrechamente con el paciente para mejorar tanto la respiración general como el control
espiratorio para la redacción del habla y una mejor voz.

24. Retroalimentación visual

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. Con la llegada de la retroalimentación
de audio y video digitalizada, existe una gran confianza en la pantalla del dispositivo como
dispositivo de retroalimentación. Por ejemplo, el paciente puede tener una línea Fo objetivo
fijada en la pantalla, y la tarea de la terapia es intentar hacer coincidir la línea con su misma
producción Fo. La convergencia de las líneas es el refuerzo visual de una producción
"correcta". Cuando utilizamos varias formas de retroalimentación auditiva como un VFA,
reconocimos que el sistema auditivo bien puede depender de la retroalimentación auditiva
como un modo primario para modificar los comportamientos de habla, lenguaje y voz. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes con voz también se benefician al recibir
retroalimentación visual en relación con la fisiología respiratoria, los parámetros acústicos de la
voz y varios valores de retroalimentación digital (volúmenes de aire, flujo de presión, Fo,
porcentaje de resonancia nasal, etc.). Por ejemplo, los pacientes que trabajan en problemas de
desequilibrio a menudo se benefician del uso del NasometerTM (KayPENTAX Corp., Montvale,
Nueva Jersey), que proporciona retroalimentación audiovisual en tiempo real en relación con el
equilibrio acústico entre la resonancia oral y nasal: los datos generados por el NasometerM II
puede proporcionar retroalimentación visual específica para el éxito de aumentar o disminuir
la resonancia nasal. La retroalimentación visual puede proporcionar al paciente datos
específicos para sus mediciones de voz, en comparación con los datos encontrados sobre los
mismos comportamientos vocales en la población normal. La retroalimentación visual es
valiosa en la terapia de voz con cualquier tipo de paciente que esté trabajando para mejorar u
optimizar vocalización. Cualquiera de los instrumentos de evaluación que utilizamos en
nuestras evaluaciones de diagnóstico de voz que tienen pantallas visuales, líneas de referencia
o lecturas se puede utilizar para la retroalimentación visual. Además, con el permiso del
cliente, filmamos regularmente la parte terapéutica de la sesión usando una cámara digital o
nuestras computadoras portátiles o teléfonos inteligentes, y

enviamos la sesión a casa con el cliente a través de un DVD o un video de YouTubeM. El

acceso audiovisual a la sesión de intervención proporciona buenos comentarios para el
paciente o para los padres de un niño con un problema de voz que puede ver el progreso de la
voz del niño como se muestra visualmente. Proporcionar retroalimentación visual para el
paciente puede desempeñar un papel destacado en la terapia de voz. La retroalimentación
visual ha sido estudiada científicamente por varios investigadores y está dando resultados
prometedores. Van Leer y Connor (2011) encontraron un aumento en la autoeficacia del
cliente y el cumplimiento de la intervención empleando video aumentativa

Aspectos de procedimiento del enfoque 1. Se deben presentar al paciente instrumentos de

retroalimentación visual. Para la respiración, cualquiera de los dispositivos de medición del
volumen de aire y el flujo de presión descritos en el Capítulo 6 puede ser útil, particularmente
al comparar el desempeño temprano con el desempeño después de la terapia. Las mediciones
de la respiración en tiempo real, como cuánto tiempo se puede prolongar / s /, pueden ser
útiles. La videoendoscopia flexible puede proporcionar al paciente una confirmación visual de
la idoneidad del cierre velofaríngeo, la participación faríngea y supraglótica durante la voz y / o
la visualización detallada de los movimientos de las cuerdas vocales. Detener y reiniciar la
reproducción de video proporciona información visual de la fisiología orofaríngea real.

3. El término retroalimentación implica un monitoreo continuo de algún tipo, que

devuelve información sobre el desempeño al paciente mientras se desempeña. La
biorretroalimentación (monitoreo de la respuesta galvánica de la piel, presión arterial,
estrés, etc.) generalmente se retroalimenta al paciente visualmente, proporcionando
valores numéricos cambiantes o cambios en el tono y las huellas en la pantalla.
Algunas formas de biorretroalimentación incluyen el monitoreo prioceptivo táctil o
proamplitud, los cuales tienen poca relevancia para la retroalimentación de voz porque
la faringe y la laringe no están particularmente dotadas de receptores táctiles o
propioceptivos. El monitoreo de la fisiología acústica y laríngea, cuando se convierte
en imágenes visuales, puede proporcionar retroalimentación útil, particularmente
cuando se usa conjuntamente con otro VFA. Por ejemplo, observe los trazados de Visi-
Pitch y los valores numéricos de perturbación cuando realice un seguimiento visual de
la producción de voz bajo cambios deliberados de volumen (VFA número 2). Pídales a
los pacientes que hagan coincidir la retroalimentación visual que pueden estar viendo
con la retroalimentación auditiva de lo que acaban de decir. 3. La retroalimentación
visual en tiempo real de la postura del paciente, la posición de la cabeza, la apertura de
la boca y otras posiciones corporales se pueden ver en un espejo. Antes del
advenimiento de la retroalimentación digitalizada por computadora, se realizó mucha
terapia de voz con el médico y el paciente uno al lado del otro frente a un espejo. La
retroalimentación de la postura en tiempo real también se puede hacer con una
cámara de video con alimentación directa a un monitor de reproducción, tal vez con un
acercamiento de zoom o una vista lateral, lo que no podría lograrse mirando
directamente en un espejo. La mejor respuesta visual postural es la reproducción de
video. Las posiciones de postura particulares, como la verticalidad de la cabeza o el
grado de apertura de la boca, se registran y se reproducen inmediatamente o se
difieren como comentarios más adelante en la sesión de terapia. 4. Muchos programas
de software clínico asistido por computadora tienen información visual vital disponible
para pacientes de todas las edades. Por ejemplo, los módulos de software KayPENTAX
Corp. (Montvale, Nueva Jersey) proporcionan representaciones en tiempo real (digital,
trazados de línea y animaciones) para parámetros de voz como tono o volumen. Entre
muchos otros módulos acústicos está la retroalimentación visual disponible en los
programas de software Computerized Speech LabTM (CSL) (KayPENTAX, Montvale,
Nueva Jersey), que permiten ver 22 parámetros de una sola vocalización y luego
comparar los datos con los resultados de umbral incorporados . 5. El SLP puede
encontrar un sinfín de programas de software que brindan retroalimentación visual
sobre algún aspecto del desempeño de la voz. Sin embargo, intente usar solo aquellos
programas que brinden retroalimentación auditiva continua junto con
retroalimentación visual

25. Bostezo-suspiro LISTO

Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil. El bostezo-suspiro es una de las técnicas
terapéuticas más efectivas para minimizar los efectos de tensión de la hiperfunción vocal. En la
hiperfunción vocal, característicamente vemos el aumento de la laringe, la lengua elevada
hacia arriba y hacia adelante, los pliegues vocales fuertemente comprimidos y la faringe
contraída (Boone y McFarlane, 1993). El suspiro de bostezo proporciona un contraste
dramático: la laringe cae a una posición baja, la lengua está más hacia adelante, hay una ligera
abertura entre las cuerdas vocales y la faringe generalmente está dilatada. El suspiro de
bostezo se combina con frecuencia con otros enfoques terapéuticos para problemas como la
disfonía funcional; disfonía espasmódica; y disfonias relacionadas con engrosamiento, nódulos
de cuerdas vocales y pólipos. Cualquier paciente que pueda beneficiarse de un transporte de
la laringe más bajo y más relajado es un candidato para recibir masaje laríngeo como se
describe en VFA15 o para utilizar el enfoque de bostezo y suspiro. El enfoque de bostezo y
suspiro también permite que el paciente se vuelva más independiente en la reducción de la
hiperfunción vocal porque una vez que el cliente ha demostrado independencia con este
enfoque, él o ella no requieren intervención clínica, como lo hacen varias maniobras de masaje
laríngeo descritas anteriormente.

Aspectos de procedimiento del enfoque

1. Con los niños, explique este enfoque utilizando las imágenes y la narrativa de Boone (1993).
Al mostrarle a un niño las imágenes apropiadas, leemos: Esta niña generalmente tiene la boca
apretada. Ella usa demasiado esfuerzo cuando habla. Su voz no suena bien. (Demostrar) Esta
niña está abriendo mucho la boca y bostezando. Ella esta muy relajada. Cuando ella suspira al
final del bostezo, será su mejor voz. (pág. 141) 2. Con adolescentes y adultos, explique en
general la fisiología de un bostezo; es decir, un bostezo representa una inspiración prolongada
con un ensanchamiento máximo de las vías respiratorias supraglotales (caracterizado por una
apertura amplia y elástica de la boca). Luego demuestre un bostezo y hable sobre cómo se
siente el bostezo. 3. Después de que el paciente bosteza, siguiendo su ejemplo, pídale que
vuelva a bostezar y luego exhale suavemente con una ligera fonación. Al hacer esto, muchos
pacientes pueden sentir una fonación fácil, a menudo por primera vez.

4. Una vez que se logra fácilmente la fonación de bostezo, indique al paciente que
pronuncie palabras que comiencen con / h / o con vocales de boca abierta, una palabra
por bostezo al principio, eventualmente cuatro o cinco palabras en una exhalación.
Con clientes adolescentes y adultos, los ejercicios de bostezo y suspiro están
disponibles, con explicaciones que el paciente puede leer en Boone (1997, pp. 121-
126). 6 Demuestre al paciente la fase de suspiro del ejercicio, es decir, la exhalación
prolongada, fácil y con la boca abierta después del bostezo. Luego, omitiendo por
completo el bostezo, demuestre una inhalación rápida, normal y con la boca abierta,
seguida del prolongado suspiro con la boca abierta. 7. Tan pronto como el paciente
pueda producir un suspiro relajado, haga que diga la palabra hab después de comenzar
el suspiro. Siga esto con una serie de palabras que comienzan con el glótico / h /. Las
palabras adicionales para practicar después del suspiro deben comenzar con vocales
medias y bajas. Tenga cuidado de mezclar, hacia la mitad del suspiro, una fonación
fácil, relajada y relativamente suave. Esta combinación de la fonación en el suspiro a
menudo es difícil para el paciente inicialmente, pero es la parte más vital del enfoque
para la eliminación de los contactos glóticos duros. 8. Una vez que el enfoque de
bostezo y suspiro esté bien desarrollado, haga que el paciente piense en la sensación
oral relajada que proporciona. Eventualmente, él o ella podrán mantener una fonación
relajada simplemente imaginando el enfoque.
23. Protrusión de la lengua / i / Tipos de problemas para los cuales el enfoque es útil.
Muchos problemas de voz hiperfuncional se mejoran con el enfoque de protrusión de
la lengua. Este enfoque es especialmente útil para pacientes con fonación ventricular
(disfonía plicae ventricular) o "opresión" en la voz, como cuando se mantiene el aditus
laríngeo (collarín laríngeo)
en una posición algo cerrada Cuando la lengua se mantiene en una posición posterior
o los músculos constrictores faríngeos se contraen para contraer la faringe, la voz
suena tensa o "tensa". Se le pide a un paciente con tales síntomas que produzca / i /
con la lengua extendida fuera de la boca (pero no lo suficiente como para causar
molestias). Este enfoque de protrusión de la lengua / i / aprovecha la fisiología de la
producción de la / i /, mediante la cual la lengua se desplaza hacia adelante y se eleva
hacia el paladar duro (Edwards, 2003). Esto funciona para compensar el chirrido de la
faringe. La lengua no debe sobresalir tanto fuera de la boca que cause tensión
muscular en el área debajo de la barbilla. El / i / se produce en un tono alto, ya sea en
el extremo superior del rango de tono normal del paciente o en el extremo inferior del
registro de falsete. Este enfoque se puede usar simultáneamente con los alevines
glóticos o los suspiros de bostezo.

Aspectos de procedimiento del enfoque 1. Demuestre al paciente lo que se espera

abriendo la boca y sobresaliendo la lengua mientras produce un tono agudo, sostenido
/ i /. Enfatice que la mandíbula debe abrirse cómodamente y que la lengua debe
extenderse cómodamente. Muchos pacientes son reacios, al principio, a sacar la
lengua en presencia de un extraño, así que demuéstrales y asegúrales que esto es justo
lo que quieres. Puede tocar la barbilla del paciente con el dedo índice para alentar un
poco más la apertura de la mandíbula y decir: "Extienda la lengua un poco más". 2. El
paciente debe subir y bajar el tono mientras sostiene la vocal / i /, con la boca abierta y
la lengua afuera. Escuche para mejorar la calidad vocal. Cuando esto se logre, pídale
al paciente que mantenga el tono, 3. Haga que el paciente cante "mimimimi" a este
nivel con la lengua todavía fuera de la boca. Luego, indique al paciente que deslice
lentamente la lengua hacia la boca mientras continúa produciendo la "mimimimi". 4.
En este punto, el tono suele ser alto. La demostración de un sostenido / i / bajado en
tres pasos desde el tono que el paciente estaba produciendo a menudo logra una
buena calidad en el primer paso o en los primeros dos pasos, pero puede producirse
un retorno a la voz deficiente en el tercer paso. Repita el procedimiento, pero solo
baje dos pasos. Sostener el segundo paso. Repita hasta que se establezca el tono. Es
posible que deba volver a la protuberancia abierta original de boca y lengua si se
pierde el tono deseado. 5. Cuando se establece el nuevo tono, agregue gradualmente
palabras y frases, por ejemplo, be, pea, me, see the peach, y easy it it, al sostenido / i /.