DESARROLLO, CIERRE Y SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA FAMILIAR

Intervención en Trastornos Alimentarios: Anorexia y Bulimia

Isabel Pérez de Lazarraga

I Jornadas de la Asoc. de T.F. de Asturias, 1996

Introducción

La intervención en trastornos alimentarios supone la intervención sobre un

fenómeno complejo debido a:

 cúmulo de factores que pueden incidir en su aparición y mantenimiento,

 áreas a las que afecta y compromete el desarrollo en sí mismo del trastorno
(síndrome de desnutrición, alteraciones psicológicas y físicas, etc...).

En estos problemas, como ya lo han descrito distintos autores, confluyen e

interactúan distintos niveles de realidad:

 nivel cultural: presión por la delgadez, culto a la imagen, contexto de

bienestar, etc.
 nivel familiar: familia con características particulares y recurrentes
 nivel individual: psicológico y biológico, edad en profunda transformación
psíquica y somática.

En mi opinión, todos estos niveles o factores, pueden interactuar y

complejizarse en un momento de cambio y crisis como es la adolescencia que
requiere reorganizaciones relacionales.

Sitúo la adolescencia como un proceso que afecta a toda la familia y que

podríamos definir como una etapa de transición y cambio en las relaciones del
sistema familiar, tendente a conseguir una autonomización progresiva de los
adolescentes VIS a VIS de sus padres y viceversa, es decir, una
autonomización progresiva de los padres VIS a VIS de sus hijos.

No hay un acuerdo entre los autores en aceptar tipologías familiares en este

tipo de trastornos. Está sin responder si determinadas características
estructurales son causa o consecuencia del trastorno, aduciendo que los
estudios desde la óptica familiar arrojan resultados contradictorios y algunos
carecen de rigor metodológico (Vandereycken y Col; 1991).

No obstante y desde mi experiencia clínica, considero que suele ser habitual

encontrar, y no siempre con la misma intensidad, algunas de las características
en el plano de la estructura familiar descritas por Minuchin y Col. (1978), que
de forma recurrente y previas a la aparición del trastorno alimentario, van
ligadas a la historia del sistema familiar: dificultad para afrontar cambios y
separaciones; fronteras internas débiles con fronteras intergeneracionales a
veces inexistentes; escasa diferenciación y autonomía o lo que Scheflen define
como “demasiada vinculación y escasa interacción”; y subsistemas parentales
y conyugales con deficiencias, que pongo en relación con el concepto de
“impasse de la pareja” descrito por M. Selvini (1991).
Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

Todo esto hace que puedan llegar a un momento de emancipación con

equilibrios relacionales muy precarios, donde es fácil que el síntoma se inserte
como una demanda de cambio y una señal de atasco.

Sitúo la comprensión del fenómeno anoréxico desde dos coordenadas:

estructura y tiempo. Determinadas características estructurales de estos
sistemas hacen que afronten situaciones de cambio en el tiempo de una forma
disfuncional y estos cambios no resueltos de forma funcional, inciden a su vez
en acentuar dichas características. Como refiere M. Selvini (1989), “el aquí y
ahora de un sistema sigue siendo extremadamente válido con tal de que
nosotros lo pongamos en diálogo con los datos históricos”.

A esta visión hay que añadir las consecuencias a nivel interaccional e individual
que aporta el desarrollo del problema anoréxico-bulímico, con los consiguientes
riesgos desde un punto de vista físico.

Por todo ello, creo que la resolución de estos trastornos tiene que contemplar
un control del mismo y un trabajo a nivel individual y con el sistema familiar que
favorezca un proceso de autonomía y crecimiento atascados, con
establecimiento de unos objetivos generales operativizados en determinadas
metas y estrategias terapéuticas y en el uso de ciertas técnicas habituales.

Pienso que la intervención familiar en fases tempranas puede ser un

instrumento de evaluación privilegiada y un motor de cambio importante.

OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS

1. OBJETIVOS

 Abordaje y control del trastorno alimentario.

 Modificación de la estructura familiar con límites adecuados al momento
evolutivo, con especial hincapié en el establecimiento adecuado de
fronteras intergeneracionales.
 Recuperación del potencial evolutivo del sistema familiar, para lograr un
proceso de separación y autonomía adecuado. (Proceso de separación
de los padres e individuación de la paciencia).

2. METAS Y ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

 Creación de una relación empática de confianza, cooperación y trabajo

mutuo, con información pormenorizada de las características,
problemas, consecuencias de los problemas de alimentación, así como
las líneas básicas del tratamiento.
 Evaluación sistémica del trastorno alimentario.
 Establecimiento de una estrecha relación terapéutica de colaboración
entre padres y terapeutas enfocada, inicialmente a pautas de control
alrededor del trastorno alimentario y posteriormente, al desarrollo de
pautas más adaptativas a nivel interaccional, responsabilizando e
implicando a los padres en la terapia como factor privilegiado de

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

curación y motor de cambio, evitando en todo momento la

culpabilización.
 Establecimiento de límites definidos entre subsistemas, que faciliten la
autonomía, el derecho a la intimidad y la individuación, con implantación
de entrevistas individuales con la paciente desde el comienzo de la
terapia y de forma paralela a las entrevistas familiares, contextualizadas
como el derecho y la necesidad de la paciente a desarrollar un espacio
íntimo e individual par lograr la resolución de sus problemas.
 Refuerzo del subsistema parental (mayor ejecutividad y cohesión), y
subsistema conyugal (mayor centralización en ellos mismos tanto como
individuos que como pareja capaces de fijarse nuevos objetivos de vida).
“El esposo más padre y l madre más esposa”.
 Crear o recuperar cohesión en el subsistema fraternal.
 Establecimiento de límites flexibles y adecuados en las relaciones
intergeneracionales con las familias de origen.
 Facilitar la expresión y resolución de conflictos para promover mayores
niveles de diferenciación e individuación, favoreciendo una
comunicación más clara y positiva.
 Estimular relaciones sociales fuera del sistema familiar, con objetivos
lúdicos que reintroduzcan el placer y el disfrutar como parte importante
de cualquier relación humana, tan importante como las conductas de
dedicación, solidaridad, deber, sacrificio y preocupación por los demás
que estas familias ya poseen.
 Promover la independencia y responsabilidad del subsistema filial,
paciente y hermanos, con disminución de las conductas de
sobreprotección.
 Posibilitar un mayor grado de flexibilidad en las relaciones, que faciliten
los cambios de relación que demanda la época adolescente y que se
concretan en un permiso para una mayor apertura al mundo externo de
la familia y, dentro del sistema familiar en un mayor respeto hacia un
espacio íntimo individual.

3. TÉCNICAS DE INTERVENCION

Entre las técnicas de intervención habituales destacamos:

a) Uso de técnicas activas: ESCENIFICACIONES Y ECULTURAS.

b) PRESCRIPCIÓN DE LAS DESAPARICIONES Y PRESCRIPCIÓN
DEL FUTURO.

La consecución de estos objetivos a través del desarrollo de estrategias

terapéuticas configuran un proceso terapéutico por etapas, pero en mi opinión
a veces no es fácil el paso entre ellas, sobre todo cuando tenemos que hacer
extensibles a todo el sistema familiar aspectos ligados con diferenciación,
desinclusión, afrontamiento de cambios y autonomía.

Como el título de mi ponencia es “Desarrollo, Cierre y Seguimiento de la

Terapia Familiar”, me ha parecido útil ejemplificar el desarrollo entero de un
caso con uso de técnicas y estrategias que pueden favorecer este proceso y

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

que nos permite ver, por una parte, la evolución de la paciente y de la familia y,
por otra, mi forma de trabajo.

Considero mi forma de trabajo ecléctica integrando elementos de distintos

modelos y utilizando de forma flexible y pragmática conceptos y estrategias que
provienen de diversas escuelas de Terapia Familiar.

DESARROLLO DEL CASO PRÁCTICO

I. DURACIÓN Y DESARROLLO
II. PLANTEAMIENTO DE CARACTERÍSTICAS GENERALES
III. COMPOSICIÓN FAMILIAR
IV. ETAPAS:

1ª ETAPA:
Evaluación Sistémica del Trastorno Alimentario
Establecimiento de pautas ligadas al control del síntoma
Sesiones subsistema parental. “Coterapeutas iniciales”
Prescripción de las desapasiones
Técnica Activa: Esculturas
2ª ETAPA:
Refuerzo de Subsistema fraternal
Utilización del Genograma
Escenificación
Prescripción del futuro
Reforzamiento del subsistema conyugal
3ª ETAPA:
Evaluación de cambios
Autonomía
Despedida

I. DURACIÓN Y DESARROLLLO DE LA TERAPIA FAMILIAR

La terapia se desarrolló durante un año y medio.

Número de sesiones realizadas: 21

 13 sesiones con el sistema familiar conjunto.

 5 sesiones con los padres.
 3 sesiones con los hermanos.

Periodicidad: semanal / quincenal, durante la fase inicial, dependiendo del

trabajo en curso o momento, para deslizarse a periodicidad
abierta durante las fases media y final del tratamiento.

Desde un punto de vista didáctico podemos dividir el tratamiento en 3 etapas:

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1ª Etapa:

Enfocada a control del trastorno con modificación de pautas de interacción

familiar alrededor de éste. Aquí se englobarían las 4 primeras sesiones
familiares conjuntas y las 3 primeras con el subsistema parental.

2ª Etapa:

Trabajo más incisivo sobre aspectos de diferenciación, individuación y

autonomía dentro del sistema familiar. Aquí quedarían incluidas 5 sesiones
familiares conjuntas intercaladas con 2 con el subsistema parental y 3 con el
subsistema fraternal.

3ª Etapa:

Encaminada al refuerzo de los cambios globales e individuales conseguidos en

el tratamiento, con especial hincapié en el desarrollo de conductas de
crecimiento y autonomía. Aquí se hace referencia a las 4 últimas sesiones
familiares conjuntas.

II. PLANTEAMIENTO DEL CASO

Paciente de 17 años de edad, remitida por el endocrino al Centro de Salud

Mental para valoración y tratamiento por sospecha de diagnóstico de anorexia
nerviosa, con continuación de valoración y control físico desde su ámbito.

Pérdida de 10 Kg y amenorrea secundaria desde hace 10 meses, con

exclusión de patología orgánica; actualmente y desde hace nos meses la
restricción de alimentos ha alternado con episodios de bulimia y vómitos.

Mide 1,70 y pesa 40 Kg. No conciencia de delgadez, con alteración de la

percepción en su imagen corporal.

III. COMPOSICIÓN FAMILIAR

La familia está compuesta por los dos padres, la paciente y un hermano mayor.

Los padres son oriundos de Castilla y proceden del ámbito rural; se sienten
bien integrados y no refieren problemas de adaptación; hay otros miembros de
la familia de origen que también viven en esta ciudad y con los que mantienen
relaciones satisfactorias y de forma habitual.

Padre: 53 años; albañil de profesión; en situación de Incapacidad

Laboral Permanente consecuente con traumatismo craneal en accidente
de trabajo, sin secuelas físicas invalidantes para las Actividades de la
Vida Diaria (ADV); tendencia a permanecer en el domicilio familiar con
disminución de las relaciones sociales.

Madre: 45 años; ama de casa; desde hace un año desarrolla actividad

laboral a tiempo parcial fuera del hogar.

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

Hermano mayor: 23 años; diplomatura; ha comenzado a trabajar

recientemente y tiene una relación sentimental estable desde hace un
año.

IV. ETAPAS

1ª ETAPA

 EVALUACIÓN SISTÉMICA DEL TRASTORNO ALIMENTARIO

Las dos primeras sesiones de terapia familiar revelan un sistema familiar

atascado en una reorganización posterior al traumatismo del padre que no ha
evolucionado y que resulta disfuncional para afrontar una etapa de autonomía
como es la adolescencia de los hijos.

Ambiente depresivo con pautas de protección hacia el padre al que se le oculta

las situaciones de tensión, es la madre apoyada en el hijo mayor la que ha
llevado las riendas. Situación de soledad del padre con disminución de
relaciones externas y escasa implicación parental.

La paciente siempre ha estado cercana al padre, en la actualidad son los dos

miembros del sistema familiar que más tiempo pasan en casa (él por su
situación y ella por sus problemas actuales alrededor de la comida).

El repliegue del padre, el inicio de relaciones del hijo mayor junto a su actividad
laboral –inicios de independencia-, y el comienzo del trabajo de la madre fuera
de casa, nos parece que conforman un momento de inestabilidad familiar que
requiere una reorganización más funcional que no se está dando.

Sin excluir los aspectos individuales, el trastorno de la paciente confronta a la

madre con el fracaso (al padre se le ha ocultado todo esto hasta hace muy
poco), le acercan más al padre y puede frenar los movimientos de salida y
emancipación del hermano mayor.

Aparte de su trastorno la paciente nunca ha dado problemas, ha sido muy

buena en todos los aspectos; actualmente no se evidencian problemas
individuales importantes.

A destacar como factor de buen pronóstico la presencia de calidez afectiva en

las relaciones, con conductas de sostén, apoyo y cercanía.

Objetivos iniciales:

Nos planteamos devolver la ejecutividad a este fragilizado subsistema

parental con el consiguiente refuerzo de fronteras entre subsistemas.

A través de la utilización de la coterapia heterosexual pensamos como

estrategia el apoyo masivo a la figura del padre y sus capacidades

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

desde el terapeuta masculino, con posterior aumento de claridad en

comunicación y explicitación de sentimientos.

 ESTABLECIMIENTO DE PAUTAS LIGADAS AL CONTROL DEL

SÍNTOMA

INFORMACIÓN: a la paciente y a la familia de las características, problemas y

consecuencias del trastorno alimentario y de la necesidad de
establecer un control del mismo con la ayuda de todos.

INTERVENCIÓN:
@ peso semanal de la paciente por parte de los padres y
registro del mismo para aportar a la siguiente sesión,

@ prohibición a la paciente de intervenir en la elaboración de

la comida y cenar con los padres en lugar de hacerlo sola (con
indicación expresa a todos los miembros de no hablar sobre la
comida),

@ abandono de las conductas de vigilancia intensiva e

ineficaz de la madre e implantación de control firme que
favorezca el autocontrol de la paciente pactándose con los
padres que si baja al peso establecido a través de las tablas
como “crítico” ingresa y análogamente, si no hay una subida
progresiva del mismo.

Este encuadre, con las variaciones que requiere cada caso,

solemos incluirlo de forma habitual ya que nos parece útil para
cambiar patrones de sobreprotección y vigilancia por otros que
favorezcan conductas de autocontrol.

Con respecto al autocontrol y espacio individual de la paciente

se establecen entrevistas individuales de forma sistemática y
que en este caso van a ser llevadas a cabo por el coterapeuta
masculino; ella va a empezar a efectuar un registro donde va
a apuntar en qué comento siente más ganar de comer,
cuándo lo hace y si vomita.

Este encuadre incide no solamente en el control del síntoma sino también

busca modificar la escasa ejecutividad del subsistema parental al darles la
responsabilidad a los dos padres, incluyendo y enfatizando la intervención del
padre desde el principio en esta labor conjunta, marcando también límites
intergeneracionales al dejar al hijo mayor fuera de este planteamiento de
control.

En este caso reforzamos las intervenciones terapéuticas con la utilización de

una PRESCRIPCIÓN ESCINDIDA, ante el incremento de conductas impulsivas
y descontroladas por parte de la paciente como respuesta al establecimiento de
límites firmes por parte del subsistema parental.

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

 SESIONES SUBSISTEMA PARENTAL. “COTERAPEUTAS INICIALES”

Las tres sesiones con el subsistema parental en esta etapa fueron

encaminadas a cuestiones de control de autoridad con el objetivo conjunto de
ayudar a la paciente a autocontrolarse. Estas sesiones se encuadraron en un
contexto de colaboración y cooperación, lo que facilitó tener información
sincera del funcionamiento de los padres y de sus dificultades.

Establecimiento de límites enérgicos y papel mucho más activo y directivo del

padre en relación a la paciente, que va a ser el encargado de transmitirle con
firmeza pero sin agresividad; las consecuencias positivas y negativas
acordadas previamente por los padres en relación a sus pautas de
comportamiento (trabajadas en sesión con los terapeutas).

La puesta en marcha de estas medidas con buen resultado aumentó la

sensación de eficacia de los padres y la autoestima del padre (“ella antes iba
floja, sabía que yo estaba fuera”).

 PRESCRIPCIÓN DE LAS DESAPARICIONES (M. SELVINI-

PALAZZOLI; G. PRATA)

Además del establecimiento de límites que supuso este encuadre, se efectuó

una técnica de intervención que nos resulta útil en nuestro quehacer
terapéutico y que es la prescripción de las desapariciones a los padres (busca
reforzar límites entre subsistemas). La operativizamos de dos formas
dependiendo de los casos:

1. Para activar de forma indirecta la independencia y la apertura social

de la paciente.
2. Para balancear las conductas de control alrededor del tema
alimentario, con conductas de autonomía. Los padres tienen su
espacio incuestionable y ella, puede y debe tener el suyo.

De forma paralela fueron surgiendo temas más ligados a la vida de pareja

(subsistema conyugal), como reclamación de más tiempo por parte del marido
hacia la mujer y enfrentamientos más abiertos entre ellos, aspectos ligados a la
intimidad.

 TÉCNICA ACTIVA: ESCULTURAS

Instrumento diagnóstico y técnica terapéutica con la que se puede visualizar y

experimentar espacial y concretamente, las configuraciones relacionadas de la
familia (Simon F.B. y Col.; 1981).

Se convierte en una fotometáfora de la estructura familiar que introduce

diferenciación y controversia y que es útil a la hora de ampliar el foco
terapéutico, ya que a veces es difícil en estas familias pasar al aspecto
relacional general.

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

Lo más destacable en esta familia es la aceptación por parte del padre y del
hijo mayor de una situación de distancia tras enfrentamientos no resueltos en
relación con salidas y comienzos de autonomía.

Respecto a la paciente, conductas más controladas, aumento de peso, aunque

persisten vómitos y atracones.

 APOYO A LA COMUNICCIÓN MEDIANTE TÉCNICA AUDIOVISUAL

Visualización de un vídeo didáctico de una escena simulada

del trabajo con esculturas.

2ª ETAPA

La Segunda Etapa supone un trabajo más incisivo sobre aspectos de

diferenciación, individuación y autonomía, no sólo por lo trabajado en las
sesiones sino también por la realización separada de entrevistas con el
subsistema fraternal y con el subsistema parental ya más centrado en aspectos
de pareja.

 REFUERZO DEL SUBSISTEMA FRATERNAL

Las sesiones con el subsistema fraternal buscaron, como viene siendo habitual,
reforzar la cohesión entre los hermanos facilitando las conductas de
cooperación, ayuda y resolución de rivalidades y complicidad (utilización del
humor). Coincido con Minuchin cuando afirma que, el subsistema fraternal es el
laboratorio primitivo para desarrollar y aprender relaciones adecuadas entre
iguales.

Los hermanos realizaron de forma conjunta el genograma que más tarde se

trabajó en sesiones familiares. Acentuamos el compartir y la ayuda mutua
como hermanas disminuyendo conductas de control. Reequilibrar estas
relaciones es algo vivido por todas las pacientes de modo satisfactorio a largo
plazo, ya que estas relaciones suelen estar marcadas por situaciones de
desencuentro y rivalidad.

 UTILIZACIÓN DEL GENOGRAMA

El manejo conjunto del genograma en las sesiones familiares facilitó la reflexión

sobre aspectos de diferenciación y la necesidad y el derecho de encontrar cada
uno un equilibrio entre las necesidades individuales (calificadas inicialmente por
los padres como egoísmo), y lealtad a las reglas familiares. En este sentido, el
hijo mayor comenta en un momento determinado al padre: “yo no te digo que
yo no vaya a hacer lo mismo que tú pero lo haré porque quiera pero tú ni te
planteas la duda, es lo que te han enseñado y así actúas).

Considero muy importante poder trabajar a nivel transgeneracional, con las

creencias y lealtades de estos sistemas familiares, que como ya han destacado
otros autores tienen un impacto relevante sobre las relaciones, en la línea del
“ser para los demás” referido por M. White; de “la actitud sacrificial de las

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

madres” descrita por M. Selvini Palazzoli; del concepto de C. Gammer de

sistemas familiares como “reinos de la lealtad y del deber, donde los individuos
desaparecen”.

 ESCENIFICACIÓN

En este caso, escenificamos una situación de desacuerdo con los padres en

relación a pautas del vestido. Utilizamos la escenificación para negociar
aspectos prácticos y habituales en la adolescencia: horarios de salidas y
entradas, dinero, tareas de la casa, estilo en el vestir, derecho a espacios
íntimos (habitación, correspondencia...), etc. Favorece la expresión y resolución
de conflictos.

 PRESCRIPCIÓN DEL FUTURO

Para incidir de una forma más directa en aspectos ligados a la autonomía

nosotros hemos encontrado muy útil desde nuestra experiencia la introducción
del futuro a través de la utilización de lo que nosotros llamamos la prescripción
del futuro, y que consiste en pedir a la familia que piensen y traigan escrito
cómo se imaginan a ellos y a los demás dentro de diez años, insistiendo en que
lo hagan no como les gustaría o lo desearían, sino teniendo en cuenta sus
características y tendencias, cómo creen que será su vida dentro de diez años.
Creemos que es muy útil confrontar estos sistemas familiares con una situación
de futuro, que supone salir de la inmediatez e incluir estos problemas en un
contexto más amplio, viendo las consecuencias, la responsabilidad y la
incidencia de las interrelaciones en los proyectos y conductas individuales. A
veces también lo hacemos en forma de esculturas de futuro, de manera similar
a como trabaja L. Onnis (1991).

Destacamos en esta familia:

- la percepción pesimista del hijo mayor con respecto a la futura vid de

pareja de sus padres: “Con respecto a aspiraciones, ilusiones, logros,
me los imagino igual que ahora o con menos ya que nosotros
estaremos viviendo nuestras vidas”. Como detalle anecdótico y
repetitivo en estas pacientes, la paciente se ve por fin vegetariana.

- la negativa del padre a imaginarse él mismo en un futuro. Se connota

positivamente la ausencia de planes por parte del padre ya que quizás
sea la persona más realista puesto que reclama organizar y cambiar el
presente para poder mirar el futuro, frente a las expectativas de futuros
viajes que hace su mujer él denuncia las escasas salidas actuales; por
todo ello prescribimos la necesidad de que los padres por primera vez
desde hace años organicen un viaje ellos.

 REFUERZO DEL SUBSISTEMA CONYUGAL

En esta etapa las sesiones con el subsistema parental alrededor de la

preparación de su viaje están mucho más centradas en ellos como pareja, con
verbalización más abierta del impacto que ha tenido la situación de invalidez

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

del padre en su vida, con expresión de sentimientos de vergüenza e inutilidad

que antes estaban negados (“con el mal de la chavala al venir a estas charlas y
unirnos entonces me he dado cuenta no sólo de su mal sino del mío también”).

Transmiten un cambio importante en la paciente, más confianza en ellos, no

miente, vomita escasamente aunque persisten atracones aislados y no solo no
esconde comida, sino que está sacando de forma espontánea la que tenía
escondida. Esto nos parece una bonita metáfora del funcionamiento actual
familiar ya que “se están sacando los sentimientos y sufrimientos que antes
estaban escondidos”.

También a nivel parental encuadramos este viaje como un signo de confianza

en la capacidad de autonomía de las hijas que promoverá su responsabilidad
(tema que les preocupaba).

3ª ETAPA

 EVALUACIÓN DE CAMBIOS

La 3ª Etapa extendida en el tiempo constituida por cuatro sesiones familiares

conjuntas, va encaminada al refuerzo de los cambios conseguidos en el
tratamiento y a la preparación del alta.

Destacamos la entrada a esta etapa a través de la sesión donde visionamos

secuencias del vídeo de la 1ª sesión que nos sirven para analizar de forma
conjunta los cambios establecidos y los aspectos que quedan por trabajar para
cerrar el tratamiento.

Como información relevante extraemos los siguientes comentarios:

1. Por parte del padre: “yo es que no lo sé explicar pero al ver el video
veo que había algo raro y eso se ha suelto, la idea que tengo es que
el camino que teníamos era..., no sé... ahora estamos más sueltos”.
2. La percepción de delgadez por parte de la paciente (cambio en la
percepción de la imagen corporal), y lo que transmite sobre el
proceso terapéutico: “yo no sé ni por dónde empezar, a pesar de
que al principio no me gustaban nada estas terapias, creo que no
han sido sólo para mí, han salido cantidad de cosas que si no
hubiéramos venido no hubiéramos hecho, creo sobre todo que ha
cambiado lo que vosotros pensáis (a los padres), como que nos
tomáis como si fuéramos más maduros y no sé, a mi me ha
ayudado mucho, es que ahora tengo más confianza en mí misma,
veo las cosas de otro modo, no sé... me interesa comunicarme con
vosotros, es que es diferente, no sé explicarme, no sé explicarlo,
veo más comunicación...; otra cosa, noto que tenéis más confianza
en mí, en la comida no me machacáis, me dejáis que me controle,
en las salidas, en la forma de vestir” (utilizamos de nuevo el humor
acordándonos de una anécdota relacionada con las pautas del
vestido y que en su momento generó tensión).

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

La madre nos regala a los terapeutas una caja de dulces y nos apunta, tal y
como les hemos venido diciendo a ellos dos a lo largo de las sesiones, “es para
compartirlo entre los dos”.

 AUTONOMÍA

En las dos sesiones siguientes decidimos de forma conjunta darnos un notable

y facilitar que la paciente lo admita ya que puede haber una huida hacia una
situación de negación de dificultades “estoy curada” (en la línea del
pensamiento dicotómico de estas pacientes: o todo o nada). No hay
preocupación por la comida, no vómitos, peso adecuado pero persisten ciertos
atracones aislados y amenorrea.

Incidimos como un factor asociado a un funcionamiento flexible y autónomo el

respeto por una comunicación clara. A pesar de que continúan ciertos
atracones solamente ayudarán a la paciente si ésta lo pide; si no es así, eso
querrá decir que ella puede resolver por sí misma esa situación.

Con este planteamiento se deja un lapso de tiempo amplio, llegando así a la

entrevista de alta.

 DESPEDIDA

Los padres están organizando otro viaje.

Establecimiento de clara mejoría; la paciente refiere encontrarse muy bien, la

comida ya no le preocupa interesándose por otro tipo de cosas, reiniciando
relaciones con chicos y situación satisfactoria con sus estudios que
compatibiliza con actividad laboral.

Recuperación psicológica y física clara aunque quizá haya una ingesta un poco
excesiva comentando que el endocrino le había dicho que tuviera cuidado.

Esta sesión concluye con el cierre del tratamiento familiar y el ofrecimiento a la

paciente de que decida si quiere continuar las entrevistas individuales como un
contexto de ayuda, y la advertencia de que la salud no es pasar de un control
de peso enfermizo a un olvido de su cuerpo y de su imagen, sino preocuparse
y responsabilizarse de una forma sana, teniendo en cuenta que su cuerpo es
también una parte de sí misma que debe querer y autocontrolar
correspondiéndole a ella mantener ese equilibrio por el que tanto ha luchado.

Al año y medio de finalizar el tratamiento nos ponemos en contacto de nuevo

con esta familia constatando una buena evolución de la paciente.

CONCLUSIÓN

La intervención precoz en estos trastornos no quiere decir resolución precoz.

Son problemas complejos que requieren tiempo, esfuerzo y la movilización de
todos los contextos de ayuda disponibles.

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Desarrollo cierre y seguimiento de la Terapia Familiar I. Pérez de Lazarraga

En mi opinión, el contexto familiar de estas pacientes es un instrumento de

ayuda y cambio muy importante. Si logramos disminuir las conductas de
sobreprotección, devolver confianza a la hora de afrontar los cambios e
introducir más autonomía, la preocupación e interés de todos es un buen
instrumento de relación.

La intervención familiar en fases tempranas puede además, facilitar un trabajo

individual posterior y / o simultáneo.

He intentado transmitir mi convicción de utilidad de la intervención a nivel

familiar, a través del uso más habitual de ciertas técnicas y de la apertura que
proporciona la comprensión sistémica del trastorno en este tipo de problemas y
a estas edades de cambio, pero que esto requiere a la hora de decidir el foco
de intervención más eficaz.

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