DIAGNÓSTICO DE RIESGOS VIALES

CUESTIONARIO Fecha: DD/MM/AAAA

1. INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres y Apellidos Documento Identidad

Jornada
Cargo en la empresa Diurna Nocturna Mixta
Laboral

Género Edad en años

Masculino Femenino Entre 18-25 26-40 41-50 más de 50

Grupo de trabajo al que pertenece

Administrativo de
Contratista Operativo Técnico Conductor Otro:
planta

Si es contratista describa el Tipo de

Administrativo Operativo
nombre del convenio contratista

Seleccione dos (2) de los roles que cumple con frecuencia en la vía

Peatón Pasajero Ciclista conductor de automóvil Conductor de motocicleta

Conduce un vehículo automotor: Experiencia en la conducción en años: Tipo vehículo que conduce actualmente:
Si No 0-5 06-10 11-15 Motocicleta Motocarro Maquinaria
16-21 más de 22 Pesado Tractocamión Liviano

Seleccione tres (3) acciones o situaciones que ponen en riesgo la seguridad vial de los peatones

Uso de auriculares al caminar Uso de anteojos oscuros Pasar la calle corriendo Jugar en la vía de los carros

Presencia de bicicletas o motos en la acera Desnivel del piso Cruzar la calle por medio de los autos

Cruzar la calle sin mirar Cruzar la calle hablando o mirando el celular Caminar por la vía de los carros

Salida de autos sin señalización Piso mojado (o resbaloso) Otros:_________________________________________

Seleccione tres (3) acciones o situaciones que ponen en riesgo la seguridad vial de los pasajeros

Poco uso de los cinturones Hablarle al conductor Apresurar al conductor Dormirse de copiloto

Darle malas indicaciones al conductor Mal estado de la vía Señalización Otro: __________________________________

Seleccione tres (3) acciones o situaciones que ponen en riesgo la seguridad vial de los conductores de autos

Exceso de velocidad Uso de celular Poco uso del cinturón Estado de la vía

Falta de señalización Distraer al conductor Estar bajo los efectos del alcohol Clima Escuchar la radio fuerte

Cruzar en lugares indebidos No mantener la distancia entre autos No utilizar los espejos

Girar sin poner las direccionales Otro : ________________________________

Seleccione tres (3) acciones o situaciones que ponen en riesgo la seguridad vial de los conductores de motocicletas

Estar bajo efectos de alcohol Exceso de velocidad No mantener la distancia Perdida de concentración

Adelantar indebidamente Hacer Zig -Zag No utilizar los espejos Arrancar sin precaución

Girar sin poner direccionales Parar de repente Falta de experiencia para conducir

Otro : ________________________________

Seleccione tres (3) acciones o situaciones que ponen en riesgo la seguridad vial de los conductores de ciclistas

Distracción Uso de celular Cicloruta con huecos Cicloruta resbalosa No respetar la señalización

No hacer uso del casco Atravezar la calle sin precaución Transitar por la vía de los carros

Otro : ________________________________

2. MOVILIZACIÓN EN FUNCIONES EMPRESARIALES O INSTITUCIONALES

Que tipo de conductor es usted?
Conductor en misión (actividades de la empresa) Ninguna de las anteriores
Conductor In-tinere (desplazamiento casa - trabajo)

Por sus funciones debe movilizarse en El vehículo en el cual se desplaza es de: Frecuencia de la movilización:
vehículo: Si No Propio Empresa Contratado Permanente Diaria
Semanal Mensual

Categoría Licencia de Conducción Fecha vencimiento DD/MM/AAAA

Ha tenido accidentes de tránsito: Tipo de accidente más grave que ha tenido: Usted resultó lesionado?
Si No Solo daños Con lesionados Con homicidios Si No

Ha tenido infracciones en el ultimo año? Si No

Quién planifica los desplazamientos a su trabajo

Yo mismo La empresa de transporte El generador de la carga El dueño del vehículo

Cuantos kilometros recorre por su trabajo

Menos de 2000 kms 2000 - 5000 kms Entre 5000 - 7000 kms Más de 10000 kms

Conduce por su trabajo más de 6 días a la semana

Si No

Cuantas horas conduce al día

Menos de 3 horas De 6 a 9 horas Mas de 10 horas

Cada cuanto inspecciona el vehículo

Todos los días (inicio) En cada parada Todos los días (finalizar) Cada semana Nunca inspecciona

Que factores inspecciona en el vehículo?

Llantas y presión Niveles de fluidos Cinturón Indicadores y luces Frenos Otro:________________

Donde realiza el mantenimiento

Taller de confianza Taller de la empresa Donde indique el dueño del vehículo Otro:_______________________________

Que consideraciones de lugar tiene en cuenta para parquear su vehículo?

Parqueadero seguro De confianza Parqueadero de la empresa Calle Otro:_______________________________

Hace usted pausas activas durante el recorrido? Si No

En viajes largos se detiene a descansar

Cada (2) horas Cada (3) horas Cada (4) horas Otro:_______________________________

Con que frecuencia recibe capacitaciones

Nunca Semanalmente Quincenalmente Mensualmente Otro:_______________________________

Que capacitaciones ha recibido de la empresa:

Fatiga visual Legislación distracciones Volcamiento Manejo defensivo Emergencias

Inspección preoperacional Otro: ______________________________________________________________

3. MOVILIZACIÓN HACIA O DESDE LA EMPRESA

Medio de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo:

A pie Bicicleta Moto Automóvil Transporte Público Transporte Empresarial

Kilómetros diarios por recorrido (ida y vuelta) Tiempo promedio diario de trayecto en horas (ida y vuelta)
0-10 11-20 21-30 31-40 más de 41 0-1 2-3 4-5 6-7 más de 8

5. PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO

Propuestas de mejoramiento externas (Seleccione solo una):

Implementar leyes más severas para los ciudadanos infractores
Mayor control en las vías por parte de las autoridades
Mayor educación e información vial para todos los ciudadanos por parte del Estado
Mayor control de las autoridades en la expedición de licencias de conducción
Construir más vías
Imponer restricciones a la venta de motos y automóviles
Ninguna de las anteriores

Propuestas de mejoramiento internas (Seleccione solo una):

Educación vial para los empleados
Establecer estándares de seguridad vial
Procesos disciplinarios por incumplimiento de normas de seguridad vial
Seguimiento interno a la siniestralidad
Seguimiento programas de mantenimiento vehicular
Campañas de seguridad vial