INVESTIGACIÓN DEL ORIGEN DE LA INCAPACIDAD

Diligenciar solamente si presentó un accidente, lesión, golpe, herida, esguince, contusión, traumatismo, lumbago, Fecha de diligenciamiento
quemadura, esfuerzo, fractura, luxación, desgarro, cuerpo extraño, retiro de material de osteosíntesis, trauma DD MM AAAA
craneoencefálico, latigazo, punciones, barotrauma, dengue, malaria, envenenamiento, intoxicación aguda, estrés
postraumático o secuela de las anteriores.

I. INFORMACIÓN DEL AFILIADO

Nombre completo Documento de identificación
Nombre(s) Apellidos Tipo Número

Dirección de domicilio Número de teléfono domicilio Número de celular / otro número de contacto

II. INFORMACIÓN LABORAL

Tipo de afiliación Dependiente Independiente
¿Está afiliado a una ARL? Sí No CUAL?
Nombre de la empresa Número de teléfono de la empresa

Ciudad Cargo

Diagnóstico motivo de la incapacidad

III. CUESTIONARIO DE INVESTIGACIÓN

El diagnóstico por el cual se generó ésta incapacidad se deriva de un ACCIDENTE DE TRABAJO ? SI ____ NO ____

Si se trata de un accidente de trabajo registre la fecha y hora en que se presentaron los hechos, en caso contrario deje estos espacios en blanco
DD MM AAAA
Fecha del accidente de trabajo (DD/MM/AAAA) Hora del accidente de trabajo (cuando aplique) AM PM

Si se trató de un ACCIDENTE DE TRABAJO por favor describa brevemente cómo se presentaron los hechos que dieron origen a su incapacidad:

Firma o nombre de quien suministra la información Observaciones

Estimado Usuario: La información que se aporte para diligenciar este documento constituye soporte legal para la determinación del origen de la incapacidad y por tanto deberá ser
VERAZ y VERIFICABLE, por lo que al ser presentada como soporte de la incapacidad se garantiza el carácter de auténtico a los datos que se provean en el momento de su
presentación.
CENTRAL DE INGENIERÍA DE PROCESOS Sólo original - Prestaciones Económicas Marzo de 2016
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Dia Mes ID Hora
01 01 C.C. 1:00
02 02 T.I. 1:30
03 03 C.E. 2:00
04 04 P.A. 2:30
05 05 3:00
06 06 3:30
07 07 4:00
08 08 4:30
09 09 5:00
10 10 5:30
11 11 6:00
12 12 6:30
13 7:00
14 7:30
15 8:00
16 8:30
17 9:00
18 9:30
19 10:00
20 10:30
21 11:00
22 11:30
23 12:00
24 12:30
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