INVESTIGACIÓN DEL ORIGEN DE LA INCAPACIDAD

Diligenciar solamente si presentó un accidente, lesión, golpe, herida, esguince, contusión, traumatismo, lumbago, quemadura,
esfuerzo, fractura, luxación, desgarro, cuerpo extraño, retiro de material de osteosíntesis, trauma craneoencefálico, latigazo,
punciones, barotrauma, dengue, malaria, envenenamiento, intoxicación aguda, estrés postraumático o secuela de las anteriores.

I. INFORMACIÓN DEL AFILIADO

Nombre completo Documento de identificación
Danna Valentina Cadena Lozano Tipo

C.C.
Dirección de domicilio Número de teléfono domicilio Número de celular / otro núm
Calle 3 sur #70-25 casa 72 N/A
II. INFORMACIÓN LABORAL
Dependiente x Independiente
Sí No
Número de teléfono de la empresa
Getcom // WebHELP
Ciudad Cargo
Bogota Analista de calidad

Dolor de estómago, diarrea, vómito.

III. CUESTIONARIO DE INVESTIGACIÓN

DD MM AAAA

Firma o nombre de quien suministra la información Observaciones

 Estimado Usuario: La información que se aporte para diligenciar este documento constituye soporte legal para la determinación del origen de la incapacidad y por ta
VERIFICABLE, por lo que al ser presentada como soporte de la incapacidad se garantiza el carácter de auténtico a los datos que se provean en el momento de su pre
CENTRAL DE INGENIERÍA DE PROCESOS Sólo original - Prestaciones Económicas
"
go, quemadura, Fecha de diligenciamiento
lico, latigazo, DD MM AAAA
de las anteriores.
11 9 2023

ocumento de identificación
Número

1001184785
úmero de celular / otro número de contacto
3012053056

empresa

Analista de calidad
de la incapacidad y por tanto deberá ser VERAZ y
en el momento de su presentación.
Marzo de 2016