Documento traducido de: Roddam, H., Skeat, J. (2010).

Embedding Evidence-Based Practice

in Speech-Language Therapy. Willey-Blackwell. United Kingdom. pp 9-13. Sólo con fines
docentes.
Flgo. Camilo Morales Cárdenas.

¿Qué significa ‘Práctica Basada en Evidencia’

para los Terapeutas del Habla y el Lenguaje?

La Práctica Basada en la Evidencia (PBE) ha sido el mantra creciente en los servicios de salud
desde principios de la década de 1990. La mayoría de nosotros sentimos que tenemos una
percepción de lo que esto significa, pero ¿con qué confianza podemos demostrar que esto
se ha convertido en un elemento fundamental de nuestra identidad profesional? ¿La PBE
parte integral de nuestra rutina diaria, y no simplemente un lujo para ser contemplado
cuando tenemos el tiempo y la energía al final de nuestras ocupadas labores clínicas?
Creemos que es esencial comenzar este libro con algunas definiciones claramente
articuladas de lo que se acordó ser PBE y lo que no es. También presentaremos un modelo
de etapas bien establecido para implementar un enfoque PBE en la práctica clínica. A
medida que lea los capítulos contribuidos en cada sección de este libro, podrá ver cómo
estos ejemplos de la vida real se relacionan con las definiciones presentadas aquí.
Apreciamos que para algunos lectores los temas cubiertos en este capítulo serán más
familiares que para otros. Hay un espacio limitado en este capítulo para un examen
exhaustivo de todos los temas relevantes, pero esperamos que nuestros comentarios
proporcionen un marco estructurado para reflexionar sobre todos los mensajes posteriores
de este libro.

Definición de PBE

Al hablar con colegas, hemos notado que todavía existe un grado de incertidumbre y
ambigüedad en torno a la distinción entre ser un profesional basado en la evidencia y ser
activo en la investigación. A lo largo de este libro mostraremos cuánto depende nuestra
profesión de una investigación de alta calidad que tenga aplicaciones directas en nuestra
práctica clínica. Necesitamos clínicos experimentados que colaboren estrechamente con los
investigadores para contribuir a nuestra base de investigación colectiva, y algunos de ellos
se convertirán en investigadores independientes confiables y consumados. Pero el
propósito de este libro no es alentar a los terapeutas del habla y del lenguaje (SLT) a
considerar si ese será su camino: nuestro objetivo es enfatizar que es esencial que nos
mantengamos actualizados con la investigación en nuestro propio campo y para garantizar
que lo usemos para respaldar nuestra toma de decisiones clínicas. Nos haríamos eco de la
afirmación hecha en las recomendaciones del grupo de trabajo de Culyer al Departamento
de Salud del Reino Unido sobre este tema: que no se espera que todo el personal de
atención médica sea activo en la investigación, pero se considera que deberían ser usuarios
activos de la investigación (Culyer, 1994). Ahora que hemos hecho una distinción entre
hacer investigación y usar investigación, queremos pasar a aclarar lo que queremos decir
con PBE. La definición más ampliamente citada de PBE es la publicada por Sackett et al.
(1996, p. 2):

‘La medicina basada en evidencia es el uso concienzudo, juicioso y explícito de la

mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre pacientes individuales. La
práctica de la medicina basada en la evidencia significa integrar la experiencia clínica
individual con la mejor evidencia disponible de la investigación sistemática’.

Autores posteriores han ampliado la aplicación de esta definición de medicina basada en la

evidencia a otros profesionales de la salud (Bury y Mead, 1998), así como a otros aspectos
de la salud, las compras o implementación, la gestión de políticas y las elecciones propias
de los pacientes (Muir - Gray, 2001 ; Stewart, 2002). Sackett enfatizó que el uso de evidencia
de investigación tenía como objetivo apoyar el juicio clínico experto (Sackett et al., 1996),
para contrarrestar las críticas de que la PBE se percibía como demasiado prescriptiva y
amenazaba la autonomía profesional y clínica (Bury y Mead, 1998; Closs y Cheater, 1999).

Nos gustaría destacar la diferencia entre PBE y la Utilización de la Investigación (UI). UI se

ha definido como "la aplicación clínica de una parte de la investigación de forma similar a la
utilizada en el estudio original" (Polit y Hungler, 1999). En contraste, la PBE es el proceso
más extenso de incorporar la evaluación de una variedad de fuentes de evidencia para
informar explícitamente la práctica clínica diaria (Taylor, 2000). Por esta razón, es
importante que los términos UI y PBE se usen con prudencia y no se perciban como
intercambiables. Compartimos las preocupaciones de Papps (2003) de que hasta que la
terminología sea transparente en toda la profesión, la PBE no se aceptará completamente.
Si queremos convencer a nuestros colegas para que se vuelvan más "basados en la
evidencia", entonces debemos ser capaces de comunicarnos claramente sobre lo que todos
deberíamos estar apuntando, y ser capaces de tener una forma de comparar nuestro
progreso hacia eso, de lo contrario ¿Cómo sabremos cuándo lo lograremos?
¿Cuáles son las bases para la PBE?
La PBE creció del movimiento de Medicina Basada en Evidencia (MBE) en los años 1970 y
1980. Durante este tiempo, la autoridad de los profesionales de la salud para definir una
buena atención al paciente se había debilitado, ya que los estudios mostraron que incluso
los 'expertos' en atención médica no estaban de acuerdo sobre cómo se debería practicar
la atención médica (Enzmann, 1997) y el conocimiento público de la salud había aumentado
(Wessen, 1999). Terceros, como los gobiernos y los proveedores de seguros de atención
médica, comenzaban a exigir evidencia objetiva, en lugar de sabiduría clínica, como base
para tomar decisiones sobre una atención efectiva (Starfield, 1985; Hansen, Mior y Mootz,
2000). Las afirmaciones sobre competencia y efectividad requerían datos creíbles (Hansen
et al., 2000). La MBE era ahora un "elemento fundamental en la medicina clínica de estilo
occidental" (Reilly, Douglas y Oates, 2004, p. 4).
La MBE contrasta con los enfoques tradicionales en la práctica clínica que anteriormente se
habían basado en gran medida en antecedentes históricos y opiniones sin fundamento,
perpetuadas a través de la “formación basada en la experiencia”: "la mayoría de lo que
hacemos, lo hacemos porque lo hacemos" (Baker, 1998, p. 35) También se ha contrastado
con la toma de decisiones por anécdota, por corte de prensa o por opinión de expertos
(Greenhalgh, 1997); Todo lo cual puede verse ahora que comprende debilidades
significativas en términos de garantizar la seguridad del paciente, así como la calidad de la
atención estandarizada.
El crecimiento de la MBE en medicina clínica se ha reflejado en los grupos de Profesionales
de la Salud Aliados (PSH) donde también se ha puesto cada vez más énfasis en que la base
de la toma de decisiones clínicas debe centrarse explícitamente más en evidencia de alta
calidad que en la experiencia clínica y la intuición. (Enderby y Emerson, 1995; Bury y Mead,
1998; Reilly et al., 2004). Los Terapeutas del Habla y del Lenguaje (Speech and Language
Therapists – SLT), al igual que otros profesionales de la salud, están experimentando
presiones para demostrar que brindan servicios efectivos y eficientes, y mostrar un fuerte
compromiso con la PBE es parte integral de esto. Las asociaciones profesionales han
promovido activamente el uso de PBE durante la última década y esto está relacionado
tanto con los requisitos reglamentarios para el Desarrollo Profesional Continuo (DPC) como
con la efectividad clínica (Yorkston et al., 2001).Muchas de las asociaciones de SLT en todo
el mundo ahora tienen estándares profesionales que hacen referencia a PBE: por ejemplo,
en el contexto del Reino Unido, el Royal College of Speech and Language Therapists declaró
la aspiración de que la PBE debería 'integrarse en la terapia del habla y lenguaje en todos
los niveles' (RCSLT, 2003, p. 2). Se especificó además que cada servicio de SLT debe tener
"un enfoque estratégico y sistemático dentro de cada equipo clínico para establecer un
recurso basado en evidencia como la base para la provisión de atención clínica, organización
de servicios y desarrollo de servicios" (RCSLT, 2006, p. 116).
¿Qué constituye la "evidencia" y dónde debemos buscarla?
Ha habido amplios debates sobre lo que constituye evidencia (Bury y Mead, 1998). El
objetivo de PBE es comprender tres líneas distintivas: la base de evidencia de investigación,
nuestra experiencia clínica, más una consideración de las circunstancias o preferencias
únicas del usuario del servicio con respecto a su atención (Sackett et al., 1996). Varios
autores han sugerido una cuarta categoría: información relevante del contexto local
(Schlosser, 2003; Rycroft - Malone et al., 2004). Por lo tanto, la definición de "evidencia" es
mucho más amplia que solo los datos de investigación. También abarca la evaluación del
paciente y los datos de resultados, las opiniones y preferencias de los usuarios de nuestro
servicio, información sobre la complejidad del contexto y nuestras propias opiniones
clínicas (Sackett et al., 1996; DH, 1997; McCormack et al., 2002; Schlosser, 2003). De hecho,
se puede mantener que podría haber poca justificación para excluir cualquier tipo de
información en la toma de decisiones en la atención clínica, siempre que se haya realizado
una evaluación de su relevancia y validez.
También debemos recordar que la evidencia de investigación varía, y si bien ha habido un
enfoque tradicional en priorizar el valor de la evidencia de investigación experimental, no
podemos permitirnos ignorar todas las fuentes de evidencia de investigación que no sean
ensayos clínicos aleatorizados. Por ejemplo, Enderby y Emerson (1995) destacaron que
necesitamos emprender estudios de métodos mixtos donde se puedan combinar las
ventajas de los enfoques cualitativos y cuantitativos. Así como la "evidencia" que utilizamos
debe ser amplia, también nuestras búsquedas de evidencia deberían serlo. Por otro lado,
dadas las presiones de tiempo que son una parte inevitable de nuestro trabajo, es esencial
que los SLT puedan acceder a esta evidencia de la manera más efectiva y eficiente posible.
El uso de fuentes de evidencia previamente evaluadas, como las revisiones sistemáticas,
incluidas las publicadas por la Colaboración Cochrane, son esenciales para apoyar a los SLT
a utilizar la evidencia en la práctica. Las revisiones sistemáticas bien realizadas presentan
una síntesis de estudios que han sido evaluados por la calidad del diseño y el rigor de la
conducta y, por lo tanto, pueden proporcionar una base sólida para apoyar a los clínicos.
No podemos finalizar esta sección sin una nota sobre cuestiones relacionadas con la base
de evidencia actual para fonoaudiólogos. Sigue habiendo cierta variabilidad tanto en el
volumen como en la calidad de la evidencia de la investigación entre las especialidades
clínicas (Enderby y Emerson, 1995; Reilly et al., 2004) y esta es una preocupación que los
terapeutas han informado con frecuencia (Metcalfe et al. , 2001). Por otro lado, haber
incluido ejemplos de autores de todo el mundo en este libro nos ha recordado que existen
bases de evidencia sustanciales en otros idiomas que no todas han sido traducidas al inglés
o español. Aquí hay otro desafío para todos nosotros para ser más conscientes de reconocer
que puede haber otras bases de evidencia muy relevantes a las que no estamos accediendo
actualmente (Reynolds, 2009).
Será inevitable que todos enfrentemos desafíos clínicos donde haya una aparente escasez
en la literatura de investigación. Pero eso de ninguna manera es una razón para sentirse
reacio a participar en PBE. A medida que crezca la base de evidencia, habrá cada vez más
fuentes relevantes. Sin embargo, mientras tanto, esperamos que se aliente a los SLT a tomar
lo que existe y usarlo para informar su tratamiento, junto con las opiniones de los pacientes
y su propia experiencia clínica. Por esta razón, Roddam (2004) sugirió que deberíamos
considerar describir nuestras opciones de gestión de casos como "informadas en la
evidencia" en lugar de "basadas en evidencia".
No podemos enfatizar lo suficiente la importancia de considerar la PBE como algo más que
"usar la investigación". Simplemente hacer referencia a la investigación para la eficacia del
tratamiento no constituye en sí PBE sin la debida consideración de los otros hilos. De hecho,
Schlosser y Sigafoos (2008) argumentaron que es solo al aplicar enfoques de evaluación o
tratamiento a la atención de un paciente en particular, y teniendo en cuenta nuestro propio
conocimiento clínico y las preferencias de los pacientes, que estos enfoques pueden
denominarse 'basados en evidencia '. Sugieren que deberíamos pensar en los modos de
evaluación o tratamiento que han demostrado su eficacia a través de investigaciones
rigurosas como "empíricamente respaldados" o "empíricamente validados".

Practicar PBE: el modelo de etapa PBE

El modelo más utilizado para PBE es el publicado por Sackett et al. (1997) Su modelo fue
presentado como un ciclo de cinco etapas, para guiar a los clínicos a lo largo de todo el
proceso. Estos pasos dirigen al clínico a:

1) Formular una pregunta clínica, ya sea sobre un paciente individual o un grupo de clientes
2) Buscar evidencia relevante de alta calidad
3) Evaluar críticamente la evidencia del rigor del diseño y la conducta
4) Implementar cambios en la práctica clínica si es apropiado
5) Evaluar la práctica y difundir los hallazgos.
Es necesario aceptar que esto será necesariamente una tarea iterativa y cíclica, por dos
razones. Primero, existe la necesidad de mantenerse al día con la generación de nuevos
conocimientos; que para algunas áreas clínicas puede estar cambiando más rápidamente
que otras. En segundo lugar, debemos protegernos de la complacencia en nuestra propia
práctica: habiendo adoptado nuevas prácticas basadas en evidencia de investigación
relevante, debemos asegurarnos de mantener esos estándares y no volver a las formas de
trabajo anteriores.

Implementar PBE: ¿cuáles son los desafíos?

Se ha demostrado que la expectativa de que habrá un efecto en cascada inevitable del
conocimiento de la investigación en la práctica clínica es excesivamente simplista y
esencialmente impredecible (Dopson et al., 2002). Los desafíos inherentes de PBE para
todos los profesionales de la salud comprenden la necesidad de una base de evidencia de
investigación de calidad, además de las habilidades y el apoyo organizacional para utilizar
esos resultados de investigación. La PBE representa un desafío para todos nosotros, y
debemos considerar la mejor manera de enfrentar este desafío al asegurarnos de que
estamos adecuadamente capacitados y equipados, con culturas y contextos que adopten
PBE.

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